Отек легких при глпс

ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ – СЛУЧАЙНОСТЬ ИЛИ ЗАКОНОМЕРНОСТЬ?

• Авторы
• Резюме
• Файлы
• Ключевые слова
• Литература

Геморрагическая лихорадка с почечным синдромом (ГЛПС) — острая вирусная зоонозная природно-очаговая болезнь, характеризующаяся системным поражением мелких кровеносных сосудов, геморрагическим диатезом, гемодинамическими расстройствами и поражением почек с развитием острой почечной недостаточности [1]. Республика Башкортостан (РБ) является эндемичным очагом ГЛПС,  ежегодно заболеваемость почти в 10 раз превышает показатели заболеваемости ГЛПС в Российской Федерации. Возбудители ГЛПС — вирусы Пуумала, Хантаан, Сеул и Добрава, относятся к роду Хантавирус, который включает в настоящее время более 30 различных серотипов или генотипов. Заболеваемость ГЛПС в РБ обусловлена вирусом Пуумала [2]. Клиническая картина ГЛПС, при несомненном сходстве основных проявлений болезни,  имеет некоторые отличительные особенности в зависимости от принадлежности к одному из вышеуказанных серотипов. Основными  клиническими синдромами заболевания являются: общетоксический, гемодинамический, почечный, геморрагический, абдоминальный, нейроэндокринный [7].

В истории изучения заболевания долгое время существовала точка зрения, что: «в клинической картине ГЛПС патология органов дыхания не занимает большого места, в отличие от поражения других органов и систем… При более значительных морфологических изменениях в бронхолегочной системе клинические проявления, во-первых, не столь выражены, а во-вторых, на фоне поражения других органов и систем они менее заметны» [6]. Выявленные в ряде случаев изменения в легких у больных ГЛПС объяснялись наличием острой почечной недостаточности (ОПН) с характерным для нее отеком легких, избыточным использованием инфузионных растворов или присоединением бактериальной инфекции.

В настоящее время установлена особая клиническая форма  хантавирусной инфекции — хантавирусный пульмональный синдром (ХПС), регистрируемый с 1993 года в странах Северной и Южной Америки. В отличие от ГЛПС в клинической картине ХПС ведущим является тяжелое поражение легких (интерстициальная пневмония), в 40-50 % случаев заканчивающееся летальным исходом.

Следует отметить, что, по литературным данным, поражение легких у больных ГЛПС наблюдается при всех серотипах, однако, с различной частотой. Более того, обращает внимание и тот факт, что нет единой терминологии для обозначения патологии легких при ГЛПС различными исследователями.  Патогенетически единые клинико-рентгенологические изменения трактуются как «респираторный синдром» [4], «легочно-ренальный синдром» [9], «отек легких начального периода, нефрогенный отек легких» [5], «хантавирусный пульмональный синдром при Пуумала-инфекции» [8].

Цель исследования — изучить частоту поражения легких у больных ГЛПС в Республике Башкортостан и сравнить полученные результаты с литературными данными.

Материал и методы. Для оценки частоты поражения легких у больных ГЛПС нами проведен ретроспективный анализ медицинских карт больных ГЛПС за 2004-2010 гг., находившихся на лечении в терапевтических отделениях г. Уфы. Методом случайной выборки отобраны и проанализированы 280 медицинских карт пациентов с серологически подтвержденным диагнозом ГЛПС. Возраст пациентов составил от 18 до 65 лет, средний возраст 38,2±4,5 лет;  среди пациентов преобладали мужчины — 211 (75,4 %), женщин — 69 (24,6 %). В соответствии с классификацией по форме заболевания ГЛПС легкой формы констатирована у 57 (20,4 %) пациентов, среднетяжелая — у 174(62,1 %), тяжелая форма заболевания  — у 49(17,5 %)  больных. Обследование пациентов проведено в соответствии с медико-экономическими стандартами, включающими общий и биохимический анализы крови, анализы мочи (общий, по Нечипоренко,  по Зимницкому), электрокардиографию (ЭКГ), рентгенографию органов грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек (УЗИ), серологическое исследование  методом РНИФ (реакция непрямой иммунофлюоресценции).

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью методов параметрической и непараметрической статистики. При сравнении количественных величин в группах использовали критерий Стьюдента; при сравнении качественных признаков пользовались критерием хи-квадрат (χ2). Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты и обсуждение. По результатам ретроспективного анализа медицинских карт больных ГЛПС, поступивших в терапевтические отделения, следует отметить, что  первичный клинический диагноз совпал с заключительным в 74,3 % случаев.  Наибольшие трудности в дифференциальной диагностике на догоспитальном этапе были с внебольничной пневмонией, первоначально данный диагноз был выставлен 45 (16,1 %) больным. В тоже время, после проведенного полного клинического и серологического обследования сопутствующий диагноз «внебольничная пневмония» был выставлен 10 % пациентов с ГЛПС.

Частота основных клинических симптомов поражения легких составила:

• кашель  —  у 54 (19,3 %),
• одышка  — у 30 (10,7 %),
• жесткое дыхание  — у 23 (8,2 %),
• ослабленное везикулярное дыхание  — у  38 (13,6 %),
• крепитация — у 31 (11,1 %).

Основные клинические симптомы поражения легких у больных ГЛПС отмечались с различной частотой в зависимости от формы заболевания: при легкой форме сухой кашель выявлен в единичных случаях (3,5 %), при среднетяжелой и тяжелой формах непродуктивный кашель наблюдался практически с равной частотой  — 22,4 % и 26,5 %, соответственно (χ2 =0,169; р=0,681).  При этом одышка в начальном периоде чаще (χ2 =10,72; р=0,001) беспокоила больных  при тяжелой форме заболевания (28,6 %), чем при среднетяжелой (9,2 %), и отсутствовала при легкой форме заболевания. В олигоурическом периоде на первый план выходили симптомы поражения почек, у 2-х больных с тяжелой формой ГЛПС на фоне ДВС-синдрома наблюдалось кровохарканье. При аускультации со стороны органов дыхания у больных ГЛПС жесткое дыхание определялось  в единичных случаях (3,5 %) при легкой форме, у 9,7 %  пациентов — среднетяжелой и 8,2 % пациентов -тяжелой формой заболевания; ослабленное везикулярное дыхание с большей частотой (χ2 =6,812; р=0,009) отмечалось у больных с тяжелой формой (24,5 %), чем при среднетяжелой форме ГЛПС (9,2 %).  Крепитация как один из ведущих симптомов, отражающих поражение легочной паренхимы, также значительно чаще в начальном периоде наблюдалась при тяжелой форме заболевания (26,5 %; χ2=6,884; р=0,009).

Важно отметить, что клинические симптомы респираторных нарушений  у больных ГЛПС констатированы  в медицинских картах реже, чем рентгенологические признаки. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки было проведено у 245(87,5 %) больных ГЛПС. При рентгенологическом исследовании выявлены три основных синдрома:  усиление легочного рисунка (35,1 %), инфильтрация легочной ткани (21,6 %), плевральный выпот (4,9 %). Анализ рентгенологической картины у больных ГЛПС показал, что  объем поражения легочной ткани и выраженность рентгенологических изменений зависят от степени тяжести ГЛПС (таблица 1).

Таблица 1. Изменения рентгенологической картины в легких в зависимости от степени тяжести ГЛПС

Усиление легочного рисунка практически с одинаковой частотой встречалось при всех формах ГЛПС (χ2=0,217; p=0,897); на фоне усиленного билатерально легочного рисунка при среднетяжелой и тяжелой формах ГЛПС определялась инфильтрация легочной ткани, различия статистически достоверны (χ2=15,37; p<0,001); плевральный выпот наблюдался, в основном, при тяжелой форме ГЛПС (χ2=10,35; p=0,001) и несколько чаще диагностировался при УЗИ в сравнении с рентгенологическим исследованием.

По данным литературы, симптомы поражения легких при ГЛПС, вызванных различными серотипами хантавирусов, значительно варьируются. Сухой кашель наблюдается при среднетяжелых формах  Hantaan-   и  Seoul-инфекции в 46,9 %  и 74,4 % случаев, соответственно[4]. O.Vapalahti  приводит несколько иные данные частоты кашля при разных серотипах: 31 % — при Hantaan-,  14 % — Seoul-,  6-32%  — Puumala-инфекции [10].

По данным  Д.С. Сарксян (2007г.), при легком течении ГЛПС симптомы поражения органов дыхания встречались у 19,6 % больных, среднетяжелом — у 31,3 %, тяжелом — у 43,9 % больных [5].

Поражение легких при тяжелом течении ГЛПС отмечают и ряд исследователей в Республике Башкортостан [3]. Согласно их данным, отек легких развился у 12,5 % пациентов, выпот в плевральную полость — у 31 % больных с тяжелой формой ГЛПС, находившихся на гемодиализе. У 64 %  пациентов отмечены рентгенологические изменения в легких в виде полнокровия и усиления легочного рисунка, сливных очаговых теней преимущественно в средних и нижних долях, расцениваемые как  «влажные легкие». У 2 больных развилась дыхательная недостаточность, вызвавшая необходимость применения ИВЛ.  Применение экстракорпорального диализного лечения таких больных не всегда приводило к быстрому купированию всех легочных изменений. Замедление нормализации нарушений в легких при комплексном лечении у больных тяжелой формой ГЛПС с применением гемодиализа свидетельствует о том, что данная ситуация связана не только с избыточным использованием инфузионных растворов и препаратов крови, что развитие расстройств дыхательной системы имеет и другие патогенетические механизмы. По мнению авторов, у подобных больных имеются начальные стадии респираторного дистресс-синдрома взрослых из-за первичного вирусного поражения микроциркуляторного русла  легочной ткани.

Заключение. Таким образом, по результатам полученных нами данных около 20 % больных ГЛПС, обусловленной серотипом Пуумала, имеют клинико-рентгенологические признаки поражения легких, частота и выраженность которых зависит от степени тяжести заболевания. Учитывая наши данные вкупе с литературными, поражение легких при ГЛПС следует рассматривать как закономерный, патогенетически обусловленный синдром.

Рецензенты:

• Фархутдинов У.Р.,  д.м.н., профессор, заведующий пульмонологическим отделением Городской клинической больницы № 21 ГО,  г. Уфа;
• Сыртланова Э.Р., д.м.н., главный врач Муниципального бюджетного учреждения здравоохранения Поликлиника №33 ГО,  г. Уфа.

Библиографическая ссылка

Мухетдинова Г.А., Фазлыева Р.М., Загидуллин Ш.З., Хунафина Д.Х. ПОРАЖЕНИЕ ЛЕГКИХ ПРИ ГЕМОРРАГИЧЕСКОЙ ЛИХОРАДКЕ С ПОЧЕЧНЫМ СИНДРОМОМ – СЛУЧАЙНОСТЬ ИЛИ ЗАКОНОМЕРНОСТЬ? // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 1.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=5398 (дата обращения: 29.12.2020).