Отек после ампутации фаланги

Лечение травматических ампутаций пальцев кисти — принципы, рекомендации

Среди повреждений, сопровождающихся частичным отрывом дистальной фаланги, наиболее часто наблюдается отрыв ногтевого отростка концевой фаланги или разрушение его вместе с мягкими тканями. Лечение таких повреждений заключается в укорочении пальца или же замещении дефекта перемещенным лоскутом кожи.

Если при укорочении ногтевой фаланги остается ее основание менее 5 мм, то концевая фаланга становится неподвижной и культя всего пальца будет «слишком длинной» при выполнении работы, так как при захвате рукоятки любого инструмента она сгибается вместе с остальными пальцами. Предложение Верта сохранять основание ногтевой фаланги ввиду прикрепления к нему сухожилий сгибателей и разгибателей считается не только устарелым, но и вредным.

Если от ногтевой фаланги сохраняется только короткий участок, то палец необходимо укоротить до головки средней фаланги, причем с удалением мыщелков. Обработка ногтя хирургами часто не производится, хотя функциональная способность кончика пальца во многом зависит от его состояния. Если концевая фаланга укорочена больше чем наполовину длины ногтя, то последний следует удалить вместе с ногтевым ложем и корнем ногтя с целью профилактики деформации ногтя.

Оттягивание ногтевого ложа в волярную сторону для покрытия культи пальца является недопустимым и приводит к неправильному росту ногтя. Напротив, при переломе дистальной части фаланги ноготь следует сохранять ввиду того, что он оказывается хорошей шиной для сломанной кости.

а-б — обработка раны при травматической ампутации ногтевой фаланги:

а) Схема образования культи: матрикс полностью удаляется; конец кости закругляется; мягкие ткани в окружности надкостницы отсепаровьшаются.

б) Рубец располагается на дорзальной поверхности, швы накладываются без натяжения

в-г — правильное и неправильное дренирование после вычленения поврежденной или инфицированной фаланги.

Выведение тонкого дренажа через отдельное отверстие, созданное в здоровых тканях (в) не мешает процессу заживления в такой степени, как дренирование через рану (г) (по схеме Уалтон—Гревса)

д — закрытие дефекта после травматической ампутации пальца волярным кожным лоскутом на уровне средней фаланги. Боковые выпячивания оставлены для создания закругленной формы культи (по схеме Никольса)

Вопросы ампутации средней фаланги те же, что и концевой. Если основание фаланги подвижно и имеет достаточную длину, то оно сохраняется, при небольшой длине — подлежит удалению. В противном случае средний сустав окажется неподвижным, а культя «слишком длинной».

Сохранение основной фаланги чрезвычайно важно с точки зрения каждой отдельной рабочей кисти (Ланге). Неподвижность основной фаланги легко приводит к ограничению функции и остальных пальцев, в то время как сохраненная подвижная основная фаланга увеличивает силу кисти. Неподвижная основная фаланга, находящаяся в положении сгибания, подлежит вычленению.

При ампутации пальца, выполненной на уровне, выбранном хирургом, предпочитается образование ладонного кожного лоскута. При этой операции наиболее современным способом разреза является так называемый «двойной разрез», то есть проведение дорзального разреза в виде полукруга и выкраивание волярного лоскута. Дорзальный разрез распространяется на 2/3 окружности пальца, а волярный лоскут имеет длину 1,5—2 см.

Целью такого разреза является соответствие длины циркулярного разреза длине лоскута. Если основание лоскута шире 1/3 окружности пальца, то по обеим сторонам образуется выпячивание. На рисунке показано неправильное направление разреза, приводящее, ввиду несоразмерности двух разрезов, к неудовлетворительным результатам. При ампутации фаланги головка ее должна быть укорочена до такой степени, чтобы длина ее вместе с покрывающей культю кожей не превышала длину фаланги.

Боковые выступы головок фаланг удаляются, головки округляются, предупреждая этим утолщение кончика пальца.

— Также рекомендуем «Ампутации кисти на уровне пястных костей — показания, рекомендации»

Оглавление темы «Лечение травм кисти»:

1. Лечение вывихов пальцев кисти и пястных костей
2. Лечение переломов и вывихов ладьевидной кости
3. Лечение переломов и вывихов полулунной кости
4. Принципы ампутации пальцев кисти и костей запястья
5. Лечение дефекта кончика пальца
6. Методы пластики дефекта кончика пальца и их результаты
7. Лечение травматических ампутаций пальцев кисти — принципы, рекомендации
8. Ампутации кисти на уровне пястных костей — показания, рекомендации
9. Техника ампутации кисти
10. Прогноз ампутации кисти — результаты

Лечение болей после ампутации кисти

Чувствительные нервные окончания передают возбуждения по спиноталамическим путям и через симпатическую нервную систему. Роль чувствительной зоны коры больших полушарий таламуса и психики больного в возникновении фантомных болей в достаточной мере пока еще не изучена, поэтому трудно ответить на вопрос, почему некоторые больные с ампутацией конечности ощущают, а другие не ощущают фантомных болей.

О фантомных болях можно говорить в том случае, когда боли появляются вне области культи и в их основе не лежат органические изменения. Однако если боли возникают в ампутационной культе, то следует искать местные причины, то есть наличие невромы или же вовлечение в рубец других тканей. Такие боли в ампутационной культе обладают местным характером. При фантомных болях у больных возникает чувство, будто бы их пальцы были фиксированы в неестественном положении.

Если после заживления раны фантомные боли не имеют тенденции к снижению, а даже усиливаются, то возникает вопрос о ревизии культи. При этом первичная задача хирурга состоит в удалении рубцов и освобождении из рубцов кожи, мышц, фасции, сосудов и нервов (Нигст). Следует удалять невромы.

Обработка нервных окончаний спиртом, формалином или же погружение их в костномозговой канал (Изелен—Болдри) не всегда являются успешными. Покрытие культи нервного ствола полиэтиленом по Дикману дает хороший результат.

Оперативное вмешательство по Изелену при наличии ампутационной невромы. Нерв освобождается от сращений мягких тканей до невромы и резецируется до места, отмеченного прерывистой линией (а). Затем в дистальной части фаланги создается поперечный канал, в который вводится конец нерва при помощи нити (б)

В отношении прогноза ревизии ампутационной культи хорошие результаты дает предварительная новокаиновая инфильтрация нервного ствола или ампутационной культи. Если имеют место сильные каузалгические боли, прекращающиеся под действием новокаиновой блокады, то можно ждать улучшения от симпатэктомии. После хордотомии конечность теряет чувствительность, в таких случаях больной не может носить протезы, и культи теряют способность дополнительной функции. Поэтому хордотомия противопоказана.

Нигст пишет о том, что при наличии нестерпимых болей он производит эксцизию чувствительной зоны коры больших полушарий, что приводит к различным результатам.

Помимо жгучих болей при каузалгии наблюдается спастическое состояние сосудов, что обусловлено возбуждением симпатической нервной системы. По сути дела, каузалгия наступает при повреждении тех нервов, в составе которых проходит наиболее значительное количество симпатических волокон (на верхней конечности — срединный нерв).

Если такой нерв претерпевает частичное повреждение (ушиб, прокалывание, вовлечение его в рубец), то наступает гиперфункция симпатических волокон. Лабильность психики при этом значительной роли не играет. Характерно, что каузалгия наступает только при наличии частичных повреждений нерва. В тяжелых случаях клетки симпатических ганглиев претерпевают дегенеративные изменения.

Сохранение основания фаланги короче 5 мм, как правило, сопровождается неподвижностью сустава. Таким образом культя пальца оказывается длиннее, чем остальные пальцы на уровне соответствующей фаланги, то есть она будет «длинной» и «колбообразной».

У пострадавшего молодого рабочего основание средней фаланги среднего пальца и хрящевой покров головки основной фаланги безымянного пальца не были удалены (а).

Больной в течение продолжительного времени находился на стационарном лечении по поводу неврастении, наступившей вследствие болей в культе пальца.

После проведенной нами реампутации (б) — удаление неподвижного короткого основания средней фаланги, снятие хрящевого покрова головки, удаление невромы, создание подкладки культи пальца — жалобы больного прекратились, он вылечился от «неврастении» и смог продолжать работать

Если больной из-за болей не пользуется конечностью, то, как правило, ухудшается и его общее состояние. Такие больные склонны привыкать к наркотикам.

Большинство авторов для лечения каузалгии предлагали симпатэктомию, так как предполагалось, что афферентные болевые импульсы проходят по симпатическим волокнам. Однако Барне установил, что болевые импульсы проходят не по симпатическим, а по чувствительным путям. Но эти импульсы берут начало не в афферентных чувствительных нервах, а в симпатических окончаниях. Это доказано тем, что после блокады симпатического нерва боли прекращаются. Если блокада оказывается эффективной, то показана симпатэктомия.

Барне предполагает, что после повреждения между восходящими симпатическими и чувствительными волокнами возникает синапс при сохранении проводниковой способности поврежденного нерва. Короткое замыкание, возникающее между симпатическими и чувствительными нервами, создает условия для прохождения импульсов по симпатическим нервам как центростремительно, так и центробежно.

Резекция поврежденного отдела нервного ствола часто полностью снимает боль.

— Также рекомендуем «Как снять кольцо с пальца при его сдавлении?»

Оглавление темы «Повреждения кисти»:

1. Лечение болей после ампутации кисти
2. Как снять кольцо с пальца при его сдавлении?
3. Отрыв пальца кисти — причины, лечение
4. Повреждения кисти вальцовкой отжимочной и стиральной машин
5. Лечение повреждения кисти укусом человека
6. Лечение повреждений кисти смазочными маслами и жирами
7. Лечение инородных тел кисти
8. Лечение ожогов кисти
9. Лечение отморожения кисти
10. Хронический отек тыла кисти после травмы — причины, лечение