Что такое эпидуральный отек
Спинальный эпидуральный абсцесс — это гнойное воспаление, которое возникает в эпидуральном пространстве позвоночника.
Это заболевание считается довольно редким в наши дни, но никто не застрахован от его развития.
Современные достижения медицины (в виде антибиотиков и нейрохирургического лечения) могут избавить от абсцесса и предотвратить появление осложнений.
Но это возможно только при своевременном обращении к специалисту.
Поэтому стоит повнимательнее рассмотреть симптоматику патологии, причины развития заболевания, а также способы избавления от него.
Что такое эпидуральный абсцесс?
Эпидуральный абсцесс — это гнойный воспалительный процесс локального характера, который возникает в эпидуральном пространстве позвоночного столба. Эпидуральное пространство в свою очередь представляет собой своеобразную щель, которая располагается между дуральной (твёрдой) оболочкой спинного мозга и стенками позвоночного канала.
Эпидуральное пространство полностью заполнено рыхлой клетчаткой и венозными сетками. Именно из-за этого гнойное воспаление может распространяться на множество сегментов позвоночника.
Иногда к словосочетанию «эпидуральный абсцесс» добавляют уточнение «спинальный», поскольку заболевание затрагивает позвоночный столб.
Распространенность и значимость
Эпидуральный абсцесс является редким заболеванием. В среднем это заболевание встречается в 1 случае на каждые 10-15 тысяч пациентов. Самым частым является абсцесс среднегрудного отдела позвоночника (где-то 50% всех случаев). Около 30-35% приходится на абсцесс поясничного отдела, в то время как самый малый процент — 15% — приходится на шейный отдел позвоночного столба.
Чаще всего заболевание фиксируют у людей в возрасте от 45 до 75 лет с низкими показателями иммунитета.
Клиническая картина
Первоочередными симптомами в случае с эпидуральным абсцессом являются острые и интенсивные боли в спине в зоне поражения, при этом у пациента держится высокая температура, его бьет постоянный озноб.
Болевые ощущения при этом отдают в нижние конечности, возникает ощущение онемения, потери чувствительности. Чем дальше будет развиваться болезнь, тем больше пациент будет ощущать слабость в конечностях, появится расстройство тазовых функций.
При исследовании выявляют такие изменения, как:
- Общемозговой синдром;
- Менингеальный синдром;
- Общеинфекционный синдром.
На локальном уровне выявляются отеки, гипертонус мышц в пораженной зоне. Может развиться парез нижних конечностей, дисфункция органов малого таза.
Видео: «Анатомия спинного мозга»
Причины развития заболевания
Эпидуральный абсцесс может возникнуть в любом отделе позвоночника. Хотя наиболее частыми случаями абсцесса являются поясничный и грудной абсцессы. Патология может иметь острый характер или же хронический.
Самыми частыми возбудителями эпидурального абсцесса являются патогенные микроорганизмы, т.е. стафилококки, стрептококки и т.д. Именно они вызывают гнойные воспаления в организме вне зависимости от тяжести и локализации. Инфекция попадает в эпидуральное пространство через кровь и лимфу или через ближайшие ткани.
Источники, способные вызвать острый эпидуральный абсцесс:
- Заболевания легких;
- Урогенные инфекции;
- Фурункулы и фурункулёз;
- Септикопиемия;
- Стоматологические заболевания.
Причиной возникновения хронической формы эпидурального абсцесса могут стать:
- Туберкулёз;
- Фарингеальная инфекция;
- Последствия травм и перелома позвоночника;
- Остеомиелит;
- Ретроперитонеальный абсцесс.
Острая форма эпидурального абсцесса отличается от хронической тем, что в случае с острым воспалением инфекция не может проникнуть в спинной мозг, поскольку ей преграждает путь твердая оболочка спинного мозга. Хроническая же форма способна разрушать эти твердые стенки и вызывать изменения в клетчатке эпидурального пространства.
Факторами риска развития эпидурального абсцесса можно считать:
- Алкоголизм;
- Употребление наркотиков;
- Гнойная инфекция в организме;
- Операционные вмешательства на спинном мозге;
- Сахарный диабет;
- Посттравматические проблемы спины;
- Возрастные изменения.
Последствия заболевания
Если болезнь была своевременно обнаружена, а лечение начато незамедлительно, то прогноз как правило благоприятен. Но как правило локализация абсцесса определяет остаточные последствия неврологического дефицита.
Размеры гнойной инфекции могут дать прогноз о вероятном летальном исходе. И хотя современные достижения медицины могут справляться даже с серьезным сепсисом, иммунная система пациента может не справиться с тем количеством стероидов, которым будут ее «кормить».
Если размеры сепсиса были не слишком большими, то шансы избавления от заболевания высоки. В медицинской практике имеются случаи рецидива абсцесса. Поэтому нужно внимательно относится к своему здоровью и проходить регулярное обследование, чтобы избежать повторной инфекции.
Симптомы и методы диагностики заболевания
Основными симптомами, служащими сигналом о наличии абсцесса, являются:
- Острая боль в зоне поражения, не затихающая и не прекращающаяся на протяжении нескольких недель;
- Высокая температура, также не спадающая на протяжении нескольких недель;
- Озноб;
- Болевые ощущения, распространяющиеся на нижние конечности;
- Гипертонус мышц в зоне поражения.
Эти симптомы характеризуют первую стадию заболевания.
Для второй стадии характерно развитие корешкового синдрома, что в свою очередь влечет за собой снижение сухожильных рефлексов в зоне поражения
На третьей стадии развиваются парезы нижних конечностей, возникает дисфункция малого таза.
Четвертая стадия характеризуется нарастаниями парезов, вплоть до полного паралича, потерей чувствительности в конечностях.
На внешнем уровне можно увидеть отечность тканей и гиперемию кожи в зоне поражения.
Острая форма эпидурального абсцесса характеризуется развитием параличей уже спустя несколько суток после первого симптома болезни. Хронической форме для этого требуется несколько недель (2-3).
Кода остра форма перерастает в хроническую, температура тела снижается, несколько снижается выраженность симптомов. Для хронической формы свойственно периодическое обострение и затухание симптомов заболевания.
Диагностика эпидурального абсцесса
Диагностировать эпидуральный абсцесс довольно непросто, поскольку симптоматика заболевания неспецифична.
Если у пациента имеется ярко выраженный инфекционный процесс в области позвоночника или очаг гнойной инфекции в удаленной от позвоночника области, то невролог или нейрохирург могут заподозрить спинальный эпидуральный абсцесс.
При наличии острого воспалительного процесса можно наблюдать изменения в анализе крови (лейкоцитоз, ускорение СОЭ). Хроническая форма не дает выраженных изменения в анализе крови.
Дополнительно к общему анализу крови назначается бакпосев крови, рентгенография позвоночника (для выявления остеомиелита и туберкулезного спонндилита).
Если врач заподозрил грудной или шейный эпидуральный абсцесс, то он может назначит люмбальную пункцию, которую можно совместить с миелографией. Миелография поможет выявить частичное или полное сдавливание спинного мозга.
Из стандартных мероприятий пациенту назначается КТ и МРТ позвоночника.
Видео: «Абсцесс мозга — что делать?»
Лечение эпидурального абсцесса
Диагноз «спинальный эпидуральный абсцесс» требует немедленного оперативного вмешательства. Только своевременно проведенная операция гарантирует избежание летального исхода.
Медикаментозное лечение
Прием антибиотиков начинается еще до получения результатов бакпосева, на стадии подготовки к операции. Препараты вводятся пациенту парентерально. Обычно назначаются такие препараты, как Амоксициллин, Рифампицин, Цефотаксим. Медикаменты могут вводиться как в индивидуальном порядке, так и в комбинации с другими антибиотиками.
После этого начинается пероральный прием препаратов. Лечение антибиотиками должно длиться около 2 месяцев.
Хирургическое вмешательство
Пациенту с эпидуральным абсцессом проводят декомпрессию спинного мозга при помощи ламинэктомии и дренирования субдурального пространства.
Если у пациента имеется остеомиелит, то по ходу операции хирург удаляет отмершие костные ткани и фиксирует позвоночник. Если операция была проведена своевременно, то это предотвратит развитие парезов или уменьшит их степень (если заболевание было запущено).
Прогноз лечения
Летальный исход в случае с эпидуральным абсцессом регистрируется в 15-20% случаев. Чаще всего в эти цифры входят пожилые люди с дооперационным параличом. Улучшение выраженного неврологического дефицита происходит редко, даже если операционное вмешательство было осуществлено в течение первых 6-13 часов после его появления.
Заключение
Спинальный эпидуральный абсцесс — это заболевание серьезное и опасное.
Поэтому каждому нужно помнить о некоторых особенностях этой патологии:
- Причиной возникновения эпидурального абсцесса может быть снижение иммунитета на фоне наличия инфекционного воспаления или гнойной инфекции. Возбудителями гнойной инфекции обычно являются различные «кокки»: стафилококки, стрептококки и т.д. Поэтому стоит внимательнее относиться к гигиене и питанию, чтобы поддерживать иммунитет в норме;
- Эпидуральный абсцесс имеет 4 стадии развития, а также две формы протекания: острую и хроническую. Хроническая форма отличается от острой по симптоматике и причинам возникновения;
- Лечение эпидурального абсцесса проводится только хирургическим путем и антибиотической терапией. При чем операцию нужно проводить как можно раньше, чтобы предотвратить риск развития паралича или летальный исход.
Комментарии для сайта Cackle
Источник
Алгоритм диагностики и лечения эпидуральной гематомы — Европейские рекомендации
Эпидуральная (или экстрадуральная) гематома (ЭДГ) представляет собой скопление крови в эпидуральном пространстве между внутренней стороной черепа и твердой мозговой оболочкой.
а) Патогенез эпидуральной гематомы. Дорожно-транспортные происшествия и падения являются основными причинами эпидуральных гематом (ЭДГ) среди взрослого населения. У детей около 50% повреждений приходится на падения.
В большинстве случаев основной причиной является перелом черепа в области средней менингеальной артерии или ее ветвей в лобно-височной области. В редких случаях перелом может быть связан с разрывом крупных вен или венозных синусов мозга. Это объясняет, почему большинство ЭДГ (>95%) расположены выше намета мозжечка. К редкой локализации относятся задняя черепная ямка (полушария или петрокливальная) и двусторонние супратенториальные гематомы. Примерно у 60-70% всех пациентов с ЭДГ она является единственным внутричерепным повреждением («чистая» ЭДГ), в 30-40% ЭДГ связана с другими внутричерепными поражениями, в основном с ушибами и внутримозговыми гематомами («сложная» ЭДГ).
У детей венозное кровотечение встречается примерно в трети случаев эпидуральной гематомы (ЭДГ), и еще в трети случаев источник кровотечения не выявляется во время операции. «Чистая» ЭДГ встречаются чаще у детей, чем у взрослых.
б) Эпидемиология. Истинная заболеваемость эпидуральной гематомой (ЭДГ) неизвестна. В больших сериях без отбора пациентов с черепно-мозговыми травмами частота варьирует в пределах от 2 до 4% и может составлять около 10% у коматозных пациентов. ЭДГ у очень молодых ( 65 лет) пациентов достаточно редки. Они преимущественно приходятся на вторую и третью декаду жизни. Это связано с тем, что оболочки у очень молодых и пожилых пациентов, как правило, плотно сращены с черепом.
в) Клинические признаки. При осмотре головы могут быть выявлены местные изменения в виде кровоподтеков и ссадин, а также подапоневротического отека как свидетельства удара. Оторрагия и ретро-аурикулярная гематома (симптом Баттла) могут указывать на височно-базальный перелом костей черепа.
Вторичное ухудшение после так называемого «светлого промежутка» является классическим клиническим течением посттравматической эпидуральной гематомы (ЭДГ). В настоящее время, однако, это «классическое» течение наблюдается менее чем в 30% всех случаев. Первоначальное воздействие на мозг при высокоскоростных авариях приводит к тому, что большинство пациентов поступает уже в коматозном состоянии с ухудшением до глубокой комы по причине развития объемного эпидурального повреждения. В некоторых случаях пациенты с ЭДГ остаются в сознании на протяжении всего предоперационного периода. Клиническое ухудшение обычно происходит в течение 4-8 часов после травмы при развитии гематомы. У пациентов с разрывом основного ствола менингеальной артерии вторичное ухудшение может развиться резко в течение 10-20 минут.
Местное давление на ипсилатеральные центральные извилины вызывает контралатеральный гемипарез. Из-за компрессии глазодвигательного нерва развивается ипсилатеральный мидриаз. При распространении гематомы до среднего мозга наблюдается трастенториальное вклинение с клиническими признаками дислокационного синдрома и последующей смертью мозга.
г) Диагностика эпидуральной гематомы (ЭДГ). КТ черепа—диагностический метод выбора. В типичных случаях выявляется гиперденсное объемное образование линзовидной формы под внутренней стороной черепа в лобно-височной области. Если КТ выполняется очень рано, компоненты гематомы могут еще не свернуться, в результате чего возникает смешанный гиподенсный/гиперденсный сигнал. ЭДГ в нетипичных местах показаны на рисунке ниже.
д) Операция при эпидуральной гематоме:
1. Показания. Естественное течение болезни не дает возможности провести рандомизированное контрольное исследование для сравнения хирургического лечения ЭДГ с нехирургическим. Таким образом, показания к операции главным образом складываются из клинического состояния, неврологического статуса и данных компьютерной томографии пациента. Хорошо известно, что некоторые факторы, такие как толщина гематомы, ее объем и степень смещения срединных структур связаны с исходом.
В принципе операция необходима при эпидуральной гематоме (ЭДГ) объемом более 30 см3 или гематоме толщиной более 15 мм, производящей к смещению срединных структур более чем на 5 мм, а также пациентам без сознания. Все случаи развития дислокационного синдрома должны рассматриваться как экстренная ситуация. Только в редких случаях (пациент в сознании, гематома толщиной менее 15 мм, смещение срединных структур менее 5 мм, гематома объемом менее 30 см3) может быть оправдано консервативное лечение (активное неврологическое наблюдение, повторные КТ). Старая нейрохирургическая поговорка «все сомнения в пользу операции» по-прежнему является надежным ориентиром для оперативного лечения ЭДГ. Даже у пациентов с фиксированными и расширенными зрачками хирургия ЭДГ может дать хорошие клинические результаты, особенно, если при предоперационной КТ не выявлено других повреждений головного мозга.
2. Общие хирургические принципы. В большинстве случаев удаление эпидуральной гематомы (ЭДГ) не представляет сложностей. Подробности операции описаны в других местах (см. рекомендуемую литературу). По личному опыту, вертикальные разрезы кожи с небольшими краниоэктомиями/краниотомиями оправданы только при очень ограниченных гематомах. В противном случае, кожный и костный лоскут должен позволить визуализировать всю гематому, чтобы иметь возможность определить все источники кровотечения (основной ствол менингеальной артерии, синусы).
В чрезвычайных ситуациях, когда необходима быстрая декомпрессия и снижение внутричерепного давления, разрезается кожа над областью максимального объема гематомы, удаляется небольшой фрагмент костей черепа и часть гематомы эвакуируется путем аспирации. Затем завершается разрез кожи головы, трепанация черепа и удаляется остальная часть гематомы. В случаях, когда гематома вызвана разрывом крупного синуса хирург (и анестезиолог) должны быть готовы к серьезной кровопотере. После удаления костного лоскута гематома эвакуируется аспирацией, ирригацией и с помощью пинцетов. Если ЭДГ является единственным внутричерепным повреждением, то операция завершается как обычно. Если твердая мозговая оболочка остается напряженной или имеет голубоватый цвет, имеет место субдуральная гематома, поэтому твердая мозговая оболочка должна быть вскрыта для ее удаления.
Необходимо добиться тщательного гемостаза путем подшивания ТМО по краю костного дефекта и коагуляцией сосудов твердой мозговой оболочки. В случаях, когда гематома вызвана повреждением основного ствола средней менингеальной артерии, гемостаз может быть легко достигнут лигированием сосуда. В некоторых случаях должно быть выявлено остистое отверстие и замазано воском. Мы обычно возвращаем костный лоскут, оставляя один или два (при больших гематомах) эпидуральных дренажа и один подкожный дополнительно. Ушивание мягких тканей выполняется в обычном порядке.
3. Послеоперационные меры предосторожности. Рутинную контрольную КТ следует проводить через 4-8 часов после операции, чтобы определить адекватность расправления головного мозга и полноту удаления гематомы. Повторная КТ особенно оправдана в тех случаях, когда ЭДГ связана с дополнительными внутричерепными повреждениями, так как даже небольшие ушибы могут увеличиться до огромных размеров после устранения сдавления.
4. Результаты. Как уже говорилось ранее, исход у пациентов с эпидуральной гематомой (ЭДГ) зависит от различных факторов (клиническое состояние, начальный неврологический статус, неврологический статус во время операции, длительность вклинения, сопутствующие внутричерепные повреждения). Это является причиной столь различных исходов. В целом у большинства пациентов с «чистой» ЭДГ может быть достигнут благоприятный исход, даже если они были в коматозном состоянии в периоперационном периоде. По оценкам, полученным в результате исследований больших групп пациентов, смертность при ШКГ 3-5 баллов составляет 35%, а при ШКГ 8-15 баллов хороший клинический результат достижим более чем в 90% случаев.
Компьютерная томография при типичной эпидуральной гематоме (ЭДГ, красные стрелки) в левой височно-теменной области,
вызывающей компрессию ипсилатерального желудочка и смещение средней линии.
А-Г. Атипичная локализация эпидуральной гематомы (ЭДГ):
А. Левая фронтальная эпидуральная гематома (ЭДГ) (красная стрелка).
Б. Левая затылочная эпидуральная гематома (ЭДГ) (красная стрелка).
В. ЭДГ в области вертекса.
Г. ЭДГ задней черепной ямки (красная стрелка) вызывает заметную компрессию (гиподенсная зона) ствола мозга (двойная красная стрелка).
Эпидуральная гематома (ЭДГ) малого объема (красная стрелка) в левой лобной области, которая может лечиться консервативно.
Такие небольшие гематомы, как правило, вызваны разрывом диплоитических вен с линейным переломом черепа.
A-В. Типичные находки во время операции по поводу правой височно-теменной эпидуральной гематомы.
А. После разреза кожи головы выявлен перелом черепа (белая стрелка).
Б. Эпидуральная гематома.
В. После удаления гематомы. Обратите внимание на ненапряженность твердой мозговой оболочки.
А, Б. Рост ушиба после удаления эпидуральной гематомы.
А. Первичная КТ демонстрирует ЭДГ левой теменно-затылочной области (стрелки).
Б. Рост ушиба после удаления эпидуральной гематомы.
Б. Послеоперационная КТ после удаления эпидуральной гематомы.
Сформированные очаги ушиба в правой лобно-височной области (одинарные красные стрелки), а также небольшая субдуральная гематома (двойные красные стрелки).
— Также рекомендуем «Алгоритм диагностики и лечения острой субдуральной гематомы — Европейские рекомендации»
Оглавление темы «Черепно-мозговая травма (ЧМТ).»:
- Алгоритм диагностики и лечения перелома кости черепа — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения ликворной фистулы (ликвореи) — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения проникающей травмы головы — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения эпидуральной гематомы — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения острой субдуральной гематомы — Европейские рекомендации
- Алгоритм диагностики и лечения паренхиматозного повреждения мозга — Европейские рекомендации
- Особенности черепно-мозговых травм у детей
- Виды травм головы при рождении у детей
- Особенности перелома черепа у новорожденных и грудных детей
- Черепно-мозговые травмы при жестком обращении с детьми
Источник