Введение преднизолона при отеке легких
Лечение отека легких (ОЛ). Общие положения
Лечение отека легких (ОЛ) направлено, прежде всего, на возможную нормализацию гидростатического давления в сосудах МКК. Терапия направлена;1/ на подавление пенообразования, 2/коррекцию вторичных ГД расстройств (усиление сократительной способности миокарда, снижение
пред – пост — нагрузки),3/ уменьшение ОПСС, ОЦК,4/ на КЩР.
Разгрузка МКК осуществляется путем улучшения насосной функции ЛЖ и уменьшения
притока крови к сердцу. Увеличение насосной функции за счет улучшения сократительной способности миокарда и уменьшения преднагрузки достигается путем снижения АД, ОПСС.
Целесообразно внутривенное введение нитроглицерина в виде постоянной инфузии, пока
не будет достигнут эффект снижения АД, давления заклинивания ЛА, увеличение сердечного выброса, уменьшение ЦВД.
После инфузии назначают нитраты внутрь. ИАПФ:
капотен 6-25 мг каждые 8 часов, эналаприл 5-20 мг 2 раза в день.
Отек легких (ОЛ) – клинический синдром острой лево-желудочковой недостаточности,
обусловленный повышенной гидратацией ткани легких и снижением их функциональных возможностей.
В кардиологии ОЛ чаще является осложнением ОСН и ХСН. Круг заболеваний сердечно-сосудистой системы и легких довольно широк: ОИБС, ХИБС, артериальная гипертензия (ЭАГ,
САГ), миокардиты и кардиомиопатии, пороки сердца, легочная гипертензия.
По современным данным, гиперкатехоламинемия увеличивает ОПСС и создает трудности
работе ЛЖ. Тахикардия, уменьшение времени диастолического наполнения ЛЖ, периферическая
вазоконстрикция увеличивает давление в ЛП. Ухудшается отток крови по легочным венам. Увеличивается венозный приток к ПЖ и кровенаполнение легких.
Основной причиной повышения гидростатического давления в капиллярах легких служит
недостаточность сократительной функции ЛЖ, что сопровождается увеличением диастолического
объема/ ДД ЛЖ.
Этиология
Наиболее частыми причинами отека легких являются:
1) кардиальные:
- артериальные гипертензии;
- аортальные, митральные пороки сердца;
- нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда;
- миокардиты, кардиомиопатии;
- аритмии сердца;
2) некардиальные:
- трансфузионная гиперволемия;
- гипопротеинемия
- почечная, печеночная недостаточность;
- шок анафилактический, септический;
- острый панкреатит, жировая эмболия;
- тяжелая травма грудной клетки;
- ТЭЛА, геморрагический шок;
- тяжелая пневмония, инородное тело ВДП;
- утопление;
- отравление газами;
- ЧМТ, ОНМК;
- ОЛ на высоте;
3) введение медпрепаратов с отрицательным инотропным действием, вазотонических
средств.
Классификация гемодинамических механизмов развития сердечной недостаточности
- Систолическая дисфункция ЛЖ.Возникает при первичном поражении миокарда – при кардиосклерозе / атеросклеротическом, постинфарктном/ , миокардитах, дилатационной кардиомиопатии.
- Систолическая перегрузка ЛЖ – перегрузка давлением при АГ и аортальном стенозе.
- Диастолическая перегрузка ЛЖ – это перегрузка объемом – при недостаточности АоК,МК, ДМЖП, открытом боталлом протоке.
- Диастолическая недостаточность – снижение наполнения ЛЖ при гипертрофической кардиомиопатии, гипертоническом сердце без дилатации ЛЖ; стенозе МК, констриктивном перикардите.
- Высокий сердечный выброс при тиреотоксикозе, анемии, ожирении, циррозе печени.
- Нарушение водно-электролитного обмена при гормональных, метаболических нарушениях.
- Патогенез
В легких здорового человека в покое находится до 600 мл крови. Этот объем может увеличиваться в 3 раза, а затем в сосудах МКК начинает повышаться гидростатическое давление. Основной силой, удерживающей кровь в легочных капиллярах и не позволяющей ее жидкой части
выходить за пределы сосудистого русла, является коллоидно-осмотическое давление. Вследствие
резкого снижения сократительной функции ЛЖ (иногда ЛП) при удовлетворительной функции
ПЖ гидростатическое давление в легочных капиллярах превышает уже 30 мм рт. ст. и происходит
транссудация жидкой части крови в интерстициальное пространство легочной ткани. Слизистая
оболочка бронхиол набухает, и в просвете альвеол накапливается жидкость.
Параллельно активируются барорецепторы симпатоадреналовой системы. Увеличение концентрации катехоламинов вызывает периферическую вазоконстрикцию, что увеличивает поступление крови в МКК, повышая нагрузку на ослабленный ЛЖ.
Увеличение преднагрузки повышает потребность миокарда в кислороде и усугубляет снижение сократительной функции миокарда. Порочный круг замыкается.
Лечение отека легких (ОЛ)
Начинают с выполнения срочных универсальных мероприятий:
- Восстановление проходимости дыхательных путей. При тяжелых нарушениях дыхания, с ацидозом и артериальной гипотонией – инкубация трахеи.
- Оксигенотерапия – ингаляция 100 % увлажненного кислорода через носовые капюли или масочным методом.
- При обильном выделении пены производится пеногашение: ингаляция кислорода через 960 раствор этилового спирта. В исключительных случаях – введение двух мл 30% раствора спирта в трахею или внутривенно 5 мл 96* спирта с 15-ю мл 5 % раствора глюкозы.
ОЛ при артериальной гипертензии
При артериальной гипертензии наступает систолическая перегрузка ЛЖ.
Лечение
- Срочные универсальные мероприятия.
- Усадить больного с опущенными ногами.
- Нитроглицерин сублингвально или внутривенно. При тяжелом ОЛ – нитропруссид натрия, 30 мг препарата растворяют в 300 мл физиологического раствора натрия хлорида. Для защиты от света флакон помещают в черный пакет. Начальная скорость введения 6 кап/мин (30 мкг), с увеличением каждые 15 мин. на 10 кап/мин до снижения АДс не менее 90 мм рт. ст. на фоне стабилизации состояния больного.
- Ганглиоблокатор пентамин 1-2 мл 5% раствора в 20 – ти мл физиологического раствора фракционно внутривенно струйно по 3-5 мл смеси с интервалом в 5-10 минут под контролем АД – каждые 2-3 минуты — на другой руке.
- При выраженной АГ и умеренных клинических проявлениях ОЛ — клофелин 1 мл 0,01 % раствора внутривенно струйно.
- Дроперидол 2-4 мл 0,25 % раствора или диазепам до 10 мг, или морфин до 10 мг, внутривенно струйно.
- ОЛ при нормальном артериальном давлении (АД)
Выполнение срочных универсальных мероприятий.
- Усадить больного с опущенными ногами для уменьшения венозного возврата. С этой же целью возможно наложение жгутов на проксимальные отделы 3–х конечностей. Степень сжатия должна соответствовать промежуточному значению между диастолическим и систолическим давлением. Жгуты накладываются на 15 см ниже паховой области и на 9 см ниже плеча. Каждые 1515-20 минут один из жгутов необходимо снимать и накладывать его на свободную конечность.
- Метод противопоказан при наличии тромбофлебита или варикозного расширения вен.
- Для уменьшения венозного возврата крови и снижения преднагрузки – нитроглицерин по1 таблетке 0,5 мг сублингвально каждые 5 минут или внутривенно капельно 10 мг под контролем АД. Снижать на 10-15 %, но ниже АДс Можно – изокет 0,1% раствор 20-40 мг в 15-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно за 10 минут. Перлинганит 20-40 мг в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно до снижения АД на 15 мм рт. ст. или улучшения состояния.
- Для разгрузки МКК – диуретики. Лазикс 40-80 мг внутривенно струйно в течение 1-2 минут. При отсутствии эффекта – повторить введение через 1 час, равное 80 – 160 мг. Диуретический
эффект развивается через несколько минут и продолжается 2-3 часа с выделением до 2-х литров
мочи, что сопровождается уменьшением объема плазмы и повышением коллоидно-осмотического
давления за счет сгущения крови. Последнее способствует переходу отечной жидкости в сосудистое русло, снижению кровенаполнения легких и уменьшению давления в легочной артерии. Необходимо избегать артериальной гипотензии ниже 90 мм рт. ст. Не рекомендуется использовать
осмотические диуретики, так как в первую фазу своего действия они могут увеличивать ОЦК; что
повышает нагрузку на МКК и может способствовать прогрессированию ОЛ. - Для нормализации эмоционального статуса, купирования болевого синдрома, устранения
гиперкатехолемии и гипервентиляции вводят морфин 1 мл 1% раствора в 10 –ти мл физиологического раствора внутривенно медленно по 2 мл данной смеси каждые 7-10 минут под контролем
ЧД, АД.
Дроперидол 2 мл 0,25% раствора в 10 мл физиологического раствора или диазепам 2 мл
0,5% раствора в 10 мл физиологического раствора. Через 1 час: повторить лазикс 80 – 160 мг
внутривенно струйно, изокет внутривенно струйно. - Преднизолон 90-120 мг внутривенно струйно – устраняет резко повышенную проницаемость сосудистых стенок и других барьеров в легочном интерстиции.
- ОЛ при умеренной гипотензии (АДс=90 мм рт. ст.)
1 Срочные универсальные мероприятия.
2 Уложить пациента, приподняв изголовье.
3 Добутамин (добутрекс): 250 мг препарата растворить в 250-ти мл физиологического раствора. Препарат избирательно стимулирует b — А – рецепторы миокарда без периферической вазодилатации. Начальная доза – 2,5 – 10 мкг /кг/мин. Дозу увеличивают на 2,5 мкг /кг/мин до достижения эффекта. Максимальная доза – 40 мкг /кг/мин, поддерживающая – 10 мкг /кг/мин.
Избегать попадания препарата под кожу. Препарат несовместим со щелочными и спиртосодержащими растворами.
Побочные эффекты:
— тахикардия;
— резкое повышение АД;
— ЖЭС;
— флебиты;
— ангинозные боли.
4 Фуросемид 40 мг внутривенно струйно после стабилизации АД.
ОЛ при выраженной артериальной гипотензии
(АДс
сосудов, усиление диуреза, выведение Na. В больших дозах – 3-10 мкг /кг/мин – стимулирует a и
b — А – рецепторы, и, следовательно, увеличивает сократимость СВ, рост ЧСС,увеливает коронарный кровоток и
ОПСС. Это инотропное положительное действие, за счет повышения Е затрат.
Начальную дозу 5-10 мкг /кг/мин увеличивают на 5-10 мкг, при необходимости — до 20-50
мкг /кг/мин. Ограничение: ЧСС больше или равно 110, Действие затухает через 3-5 минут.
Побочные эффекты:
— тахикардия экстрасистолия;
— одышка;
— стенокардия;
— головные боли;
— тошнота, рвота;
— некроз в месте укола.
ОЛ при нарушениях ритма сердца
- При тахиаритмиях – кардиоверсия. Медикаментозное антиаритмическое лечение менее
показано в связи с отрицательным инотропным и гипотензивным действием большинства антиаритмических препаратов. С осторожностью вводят лидокаин внутривенно струйно 100 мг за
1минуту или новокаинамид 10 мл 10% раствора с 0,2 мл раствора мезатона в 10 мл физиологического раствора под контролем АД, ЧСС. - При брадиаритмиях – электрокардиостимуляция. При невозможности: внутривенно
струйно атропин 1 мл 0,1% раствора или алупент 1 мл 0,05 * раствора в 20 мл физиологического
раствора под контролем АД, ЧСС.
ОЛ при митральном стенозе (диастолическая недостаточность)
- Промедол 2 % 1,0 мл внутривенно струйно.
- Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.
- Эуфиллин 2,4% 10 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно.
- Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно струйно.
- Подача кислорода и 96* этилового спирта
Таблица 1
Интервал введения препаратов | Наименование препаратов | Дозировка препаратов | Способ применения | |
| Через 30 минут | Дроперидол | 0,25% 2 — 6,0 мл | внутривенно струйно | |
| Через 60 минут | Лазикс | 80 — 120 мг | внутривенно струйно | |
Пентамин | 5% 1,0 мл в 10,0 мл физиологического раствора | внутривенно струйно | ||
| Через 2 часа | Дроперидол | 0,25% 2,0 мл | внутривенно струйно | |
Промедол | 2% 1,0 мл | внутривенно струйно | ||
ОЛ при поражении ЦНС (инсульт)
- Лазикс 80-120 мг внутривенно струйно.
- Эуфиллин 2,4% 10 – 20,0 мл в 10,0-ти мл физиологического раствора внутривенно струйно.
- Дроперидол 0.25% — 2,0 мл внутривенно струйно.
- Строфантин 0,05% 0,5 мл в 10,0 мл физиологического раствора внутривенно
струйно при наличии МА и ХСН. - Реополиглюкин 400,0 мл внутривенно капельно.
- Пентамин 5% 1,0 мл при АГ внутривенно капельно.
- Фентанил 0,005% -1,0 мл внутривенно струйно, нельзя при нарушении дыхания. Через 60 минут – маннитол 30 – 60 г в 200 – 400,0 бидистиллированной воды.
Метод положительного давления в конце выдоха
Увеличивает противо-давление фильтрации в альвеолах и затрудняет переход в них транссудата из капилляров МКК. Кроме того, дыхание с сопротивлением на выдохе уменьшает венозный возврат крови к сердцу и разгружает МКК.
Для осуществления метода больной производит выдох через трубку, опущенную на 6 – 8
см в воду. При этом создается положительное давление на выдохе от 1 до 5 см водяного столба.
ИВЛ в режиме положительного давления может быть достигнута созданием в конце выдоха с помощью мешка или меха аппарата ИВЛ / с ручным приводом/ давления 5 – 6 см водяного
столба.
Критерии купирования ОЛ и транспортабельности больного
- Уменьшение одышки менее 22 в минуту.
- Исчезновение пенистой мокроты.
- Исчезновение влажных хрипов по передней поверхности легких.
- Уменьшение цианоза.
- Отсутствие рецидива ОЛ при переводе больного в горизонтальное положение.
- Стабильная гемодинамика: АД, ЧСС.
Валерий Раповец
Смотрите также:
У нас также читают:
Источник
Неотложная помощь
Интенсивная терапия отека легких складывается из срочных универсальных мер жизнеобеспечения и специальных мер, зависящих от его патофизиологических особенностей.
Срочные универсальные меры жизнеобеспечения включают оксигенотерапию, борьбу с гиперкатехоламинемией, пеногаше-ние, проведение спонтанной вентиляции легких в режиме
пдкв.
Оксигенотерапию осуществляют путем ингаляции 100 % увлажненного кислорода через носовые канюли. Масочная методика оксигенотерапии позволяет достичь более высокой концентрации кислорода, но обычно тяжелее переносится больными, страдающими от удушья.
Для устранения гиперкатехоламинемии используют внутривенное введение нейролептиков (дроперидол) или транквилизаторов (диазепам). Высокоэффективны наркотические анальгетики (особенно морфин).
Пеногашение проводят с помощью ингаляции 30 % раствора этилового спирта. Применяют и внутривенное введение 5 мл 96 % этилового спирта с 15 мл 5 % раствора глюкозы. Терапевтическая ценность указанных методов сомнительна. Более действенно введение 2-3 мл 96 % раствора этилового спирта непосредственно в трахею, для чего производят ее пункцию тонкой иглой. Из-за опасности осложнений (ожог слизистой оболочки и др.) применение этого способа пеиогашения допустимо лишь в исключительных (!) случаях, при неэффективности других методов лечения и бурном, обильном выделении пены.
Для спонтанной вентиляции легких в режиме ПДКВ больной осуществляет выдох через трубку, опущенную на 6-8 см (не больше!) под воду. Такая несложная процедура способствует
увеличению противодавления фильтрации в альвеолах, затрудняет пропотевание транссудата, увеличивает функциональную остаточную емкость легких, снижает кислородную «цену» дыха-
нии, улучшает диффузию газов через альвеоло-капиллярную мембрану. К сожалению, чем тяжелее состояние больного и, следовательно, больше потребность в проведении этой процедуры, тем сложнее больным ее выполнить.
По нашим данным [Голощекин Б. М. Руксин В. В. 1997], более эффективной процедурой, которую хорошо переносят больные с отеком легких, является ВЧ ИВЛ. Особенно важное значение имеет проведение ВЧ ИВЛ для оказания неотложной помощи при кардиогешюм отеке легких у больных с низким артериальным давлением, когда возможности применения других методов лечения существенно ограничены. Использование ВЧ ИВЛ у больных этой категории значительно снижает вероятность развития шока и летальность.
При кардиогенном отеке легких основу неотложной помощи составляют специальные, а не срочные универсальные методы лечения.
Специальные меры неотложной терапии при острой застойной сердечной недостаточности, кардиогенном отеке легких базируются на том, что указанные осложнения возникают в результате несостоятельности насосной функции сердца.
Насосная функция сердца зависит от трех основных факторов: сократительной способности миокарда, пост- и преднагрузки.
Воздействовать на первый фактор — сократительную способность сердца — следует не во всех случаях кардиогенного отека легких. Например, при митральном стенозе, гипертепзивном кризе, тахиаритмии, тиреотоксикозе показаний к стимуляции сократительной способности сердца, как правило, нет.
При остром нарушении сократительной функции сердца, обычно проявляющемся артериальной гипотензией, необходимо использовать препарат с положительным инотроппым действи ем — добутамин, а при резком снижении сократительной способности и тяжелой артериальной гипотепзии — дофамин.
Сердечные гликозиды при кардиогенном отеке легких не показаны. Положительное инотропное действие сердечных гли-козидов при острых состояниях (острая коронарная недостаточ ность, острый инфаркт миокарда. гипоксия, острые воспалительные заболевания сердца) не может реализоваться в полной мере. Напротив, аритмогенный и другие токсические эффекты при ишемическом, воспалительном поражении миокарда, гипоксии, гиперкатехоламипемии проявляются рано, даже при назначении
минимальных доз сердечных гликозидов, и могут привести к тяжелым нарушениям ритма вплоть до прекращения кровооб ращения. Применение сердечных гликозидов может быть оправданным лишь в случаях умеренной застойной левожелудочко-вой недостаточности, при тахисистолической форме мерцания или трепетания предсердий.
Вторым фактором, который влияет на насосную функцию сердца, является постнагрузка. При отсутствии клапанного порока постнагрузка определяется гидродинамическим сопротивлением большого круга кровообращения и зависит от податли вости аорты и ее ветвей, внутриартериалыюго объема и вязкости крови, но в основном — от тонуса периферических артерий (общего периферического сосудистого сопротивления).
Третий фактор, определяющий насосную функцию сердца, — преднагрузка, т. е. диастолическое наполнение левого желудочка, влияющее, по закону Франка-Старлинга, па сердечный выброс. Преднагрузка зависит от инотропного состояния миокарда, ОЦК, растяжимости и опорожнения левого желудочка, но главным образом — от венозного возврата крови к сердцу. Тонус периферических вен — основной фактор преднагрузки.
Воздействие на пост- и преднагрузку осуществляется посредством периферических вазодилататоров — препаратов, расширяющих периферические артерии или вены.
Классификация периферических вазодилататоров
1. Препараты, действующие преимущественно на тонус вен (нитроглицерин, корватон).
2. Препараты, действующие преимущественно на тонус артерий (апрессин, нифедипин).
3. Препараты, действующие на тонус артерий и вен (натрия нит-ропруссид).
Многие другие лекарственные средства, не относящиеся к периферическим вазодилататорам, оказывают выраженное действие на тонус периферических сосудов. Тонус периферических вен снижают диуретики (фуросёмид) и в меньшей степени транквилизаторы (диазепам); тонус периферических артерий — большинство гипотензивных средств (клонидин) и нейролептики (дроиеридол). Выраженное снижение тонуса периферических вен и артерий вызывает морфин и ингибиторы АПФ.
Так как в основе любого кардиогенного отека легких лежит несоответствие венозного возврата возможностям левого желудочка, очевидно, что определяющее значение для оказания неотложной помощи будут иметь препараты, уменьшающие пред-нагрузку (снижающие преимущественно тонус периферических вен), и прежде всего нитроглицерин и быстродействующие диуретики (лазикс), снижающие ОЦК.
Снижая тонус периферических вен, нитропрепараты и сидно-нимины уменьшают венозный возврат крови к сердцу, давление в легочной артерии, диастолическое и систолическое давление в левом желудочке, разгружают малый круг кровообращения и устраняют клинические проявления кардиогенного отека легких. В значительно меньшей степени нитраты и сиднонимины снижают тонус периферических артерий. Тем не менее применение нитроглицерина обычно позволяет получить надежный гипотензивный эффект при возникновении отека легких на фоне повышения артериального давления.
При существенном повышении постнагрузки, проявляющемся, как правило, артериальной гипертензией, показано назначение препаратов, преимущественно влияющих на тонус периферических артерий (гипотензивных средств), а в тяжелых случаях — периферических вазодилататоров, снижающих тонус как вен, так и артерий (натрия нитропрусеид).
Следует учитывать, что нитроглицерин и другие периферические вазодилататоры, а также препараты, оказывающие выраженное действие на тонус периферических вен, относительно противопоказаны больным с аортальным стенозом, гипертрофической кардиомиопатией, экссудативным перикардитом и тампонадой сердца.
Конкретная тактика оказания неотложной помощи и выбор лекарственных средств зависят от причины, а также от выраженности клинических проявлений отека легких и основных пара метров гемодинамики. Облегчает оказание помощи мониториро-вание ДЗЛА. Полезно и непрерывное неинвазивное наблюдение за насыщением крови кислородом с помощью пульсоксиметра. В большинстве же случаев оказывать неотложную помощь приходится, опираясь на клиническую картину и такие показатели, как артериальное давление, ЧСС и частота дыхания.
Условно можно выделить три основных варианта оказания неотложной помощи при кардиогенном отеке легких.
При отеке легких без выраженного изменения артериального давления определяющее значение имеет применение препаратов, снижающих преднагрузку (нитроглицерин, быстродействующие диуретики).
При отеке легких и выраженной артериальной гипертензии в дополнение к нитроглицерину и диуретикам могут быть назначены препараты, снижающие иостнагрузку (гипотензивные средства).
При отеке легких и артериальной гипотензии главным образом показаны препараты с положительным инотропиым действием (добутамин, а в тяжелых случаях — дофамин).
Оказание помощи при кардиогенном отеке легких начинают с того, что больного, если нет выраженной артериальной гипо тензии, удобно усаживают с опущенными ногами и дают 0,5 мг нитроглицерина сублингвально повторно. Надежнее использовать аэрозоль нитроглицерина или изосорбида динитрата (нит-ролингвал; изокет). Препараты распыляют в полости рта не вдыхая. При одном орошении полости рта пациент получает 0,4 мг нитроглицерина или 1,25 мг изосорбида динитрата. Если клинические проявления острой застойной сердечной недостаточности выражены умеренно и нет значительных изменений артериального давления, то неотложную помощь обычно удается ограничить повторным назначением нитроглицерина (или изосорбида динитрата), внутривенным или внутримышечным введением 40-80 мг лазикса, 5-10 мг диазепама (седуксен, релани-ум) и оксигепотерапией.
При возникновении отека легких на фоне выраженной артериальной гипертензии, помимо указанных лечебных мероприя тий, может понадобиться дополнительная гипотензивная терапия. Экстренное снижение артериального давления осуществляется разными способами, выбор которых зависит от выраженности артериальной гипертензии, учета сведений об эффективности и переносимости гипотензивных препаратов, а также от умения врача использовать их в критических ситуациях.
При нерезко выраженном застое в легких и умеренной артериальной гипертензии для нормализации артериального давления может быть достаточно сублингвальиого назначения 0,5-1 мг нитроглицерина и внутривенного введения 40 мг лазикса. При необходимости дополнительно назначают каптоприл. Первый раз дают внутрь или иод язык 6,25 мг каптоприла (пробная
доза). Далее, если артериальное давление остается повышенным,— по 25 мг каптоприла.
В большинстве случаев контролируемого снижения артериального давления при острой застойной сердечной недостаточ ности удается добиться с помощью внутривенного введения нитроглицерина (глава 6).
При выраженной артериальной гипертензии и тяжелом отеке легких, не поддающемся внутривенному введению нитроглицерина, препаратом выбора является натрия нитропруссид.
Натрия нитропруссид (нанипрусс, ниприд) — прямой вазоди-лататор, понижающий тонус периферических артерий и вен. Для внутривенного введения 30 мг натрия нитроируссида разводят в 300 мл 5 % раствора глюкозы. Раствор защищают от действия света, который вызывает разложение препарата с образованием цианидов. Начальная скорость введения натрия нитропруссида должна быть не более 0,3 мкгДкг X мин). Затем темп инфузии постепенно увеличивают до снижения систолического давления на 20 % от исходного, следя за тем, чтобы оно не стало ниже 90 мм рт. ст. диастолическое — ниже 60 мм рт. ст. ЦВД — ниже 70 мм вод. ст. При длительном лечении натрия нитропруссидом возможно возникновение тяжелых побочных эффектов: артериальной гипотензии, рвоты, болей в животе, нарушения функции щитовидной железы, печени, почек; развития метаболического ацидоза, аритмий. Натрия нитропруссид следует назначать только при тяжелых формах отека легких, при которых внутривенное введение нитроглицерина неэффективно. Введение препарата должно быть по возможности непродолжительным!
Отек легких на фоне артериальной гипотензии тем хуже про гностически и тем труднее поддается терапии, чем ниже артериальное давление, при котором он развивается. Больного следует уложить, приподняв изголовье кровати. Показаны оксигенотера-пия, ПДКВ, пеногашение. При умеренной артериальной гипотензии (систолическое давление около ЭОммрт. ст.) препаратом выбора является добутамин, при тяжелой — дофамин. Важно стабилизировать артериальное давление на минимальном (!) уровне. Обычно систолическое давление не должно превышать 90-95 мм рт. ст. Максимально ограничивают объем жидкости, вводимой внутривенно. Используют комплекс срочных универсальных мер жизнеобеспечения. Если по мере повышения артериального давления симптоматика отека легких нарастает, то парал-
лельно внутривенно капельно вводят нитроглицерин. Диуретики назначают только после стабилизации артериального давления.
Для профилактики тромбозов больным с отеком легких назначают малые (5000 ЕД через 6 ч) дозы гепарина подкожно.
Особо следует остановиться на целесообразности использования эуфиллина и глюкокортикоидных гормонов.
Эуфиллин при кардиогенном отеке легких является сугубо вспомогательным средством и применяется только при бронхо-спазме или выраженной брадикардии. Препарат вводят в дозе 240 мг (10 мл 2,4% раствора) внутривенно струйно медленно или капельно на фоне оксигенотерапии. Эуфиллин противопо казан при острой коронарной недостаточности, остром инфаркте миокарда и электрической нестабильности сердца.
Преднизолон и другие глюкокортикоидные гормоны при кардиогенном отеке легких, в том числе и с артериальной гипо-тензией, неэффективны. Назначение глюкокортикоидных гормонов уместно лишь в случае респираторного дистресс-синдро ма с резким повышением проницаемости альвеол о-капиллярных мембран при инфекции, травме, шоке, аспирации, ингаляции раздражающих веществ, панкреатите [Albert R. 1986].
Старые методы оказания экстренного пособия при кардиогенном отеке легких (горячие ножные ванны, наложение венозных жгутов) при всей их эффективности использовать вряд ли целесообразно. Так, кровопускание, с успехом применяемое в прошлом веке [Штрюмпель А. 1884], вытеснил морфин, приводящий к «бескровной флеботомии». Дробное (за 2-3 приема) медленное внутривенное введение до 5-10 мг морфина дает при отеке легких поразительный результат. С, Г. Вайсбейн (1962) отмечала, что врач, «наблюдавший это действие препарата, вспомнит о применении морфина в каждом случае сердечной астмы». В свою очередь нитроглицерин, воспроизводя часть гем о динамических эффектов морфина, в большинстве случаев отека легких позволяет обойтись без назначения наркотических анальгетиков.
При оказании экстренной помощи следует учитывать, что иногда отек легких развивается чрезвычайно стремительно (молниеносная форма). Поэтому лечебные мероприятия необходимо проводить не только последовательно, но и достаточно быстро, под прикрытием (если нет артериальной гипотензии) нитроглицерина. Лучше использовать аэрозоль нитроглицерина, который действует скорее и стабильнее.
Надежным показателем стабилизации состояния является способность больного перейти из вынужденного положения сидя в положение лежа.
Неотложная помощь при отеке легких
Причины возникновения отека легких:
- Гипертоническая болезнь.
- Пороки сердца.
- Инфаркт миокарда.
- Острое и хроническое легочное сердце.
- Отравления.
- Застой крови в большом кругу кровообращения.
Клиника:
Может возникнуть в любое время дня. Иногда развитию отека легких предшествует ощущение сдавленя за грудиной, боль в грудной клетке, сухой кашель. Дыхание больного затрудненное, требует больших усилий. Больной принимает вынужденное положение – сидит, наклоняясь вперед, ноги спущены. Дыхание переходит в клокочущее. Выделяется огромное количество розовой, пенистой мокроты. При аускультации выслушиваются влажные хрипы, вначале мелкопузырчатые в нижних отделах легких, затем средне- и крупнопузырчатые.
Артериальное давление зависит от причины, вызвавшей отек легких. При снижении артериального давления пульс слабый, при повышении – усиленный, напряженный.
Неотложная помощь при отеке легких со сниженным артериальным давлением:
- Покой.
- Удобное сидячее положение.
- Внутривенно капельно медленно коргликон 0,5 мл или 0.5 мл строфантина на глюкозе.
- Мезатон 1% 1 мл на 20 мл изотонического раствора внутривенно капельно.
- Лазикс 40 – 120 мг.
- Преднизолон 30-60 мг на глюкозе.
Неотложная помощь при отеке легких с повышенным артериальным давлением
- Покой.
- Удобное сидячее положение
- На три конечности поочередно накладываются жгуты.
- Кровопускание.
- 1 – 2 таблетки нитроглицерина под язык.
- Внутривенно пентамин на изотоническом растворе или бензогексоний.
- Лазикс, фуросемид.
Google+
Доврачебная и врачебная неотложная помощь при отеке легких
Отек легких представляет собой патологическое состояние, которое сопровождается скоплением в альвеолах водянистой жидкости. Он часто возникает как тяжелое осложнение при сердечной недостаточности, инфаркте миокарда, гипертонической болезни, воспалении почек и т.д. Иногда отек легких возникает в следствие долгого лежания больного в постели или воспаления легких.
Отек легких: диагностика
К основным признакам отека относятся: бледность кожи, учащенный пульс, выделение мокроты, одышка, удушье и хрипы в легких. Пациентам тяжело лежать, они вынуждены сидеть, ощущают общую слабость и сильно подавлены.
Доврачебная помощь
Первое, на что должна быть направлена доврачебная помощь – устранение удушья. Проходимость дыхательных путей нужно срочно восстановить. Для этого требуется перевести больного в сидячее положение. Если нет оснований опасаться коллапса или инфаркта миокарда, бывает полезно сделать кровопускание (до 300 мл взрослым пациентам и до 200 мл – детям).
Чем раньше будут начаты мероприятия по проведению доврачебной помощи, тем лучше для больного. Пациенту дают дышать смесью кислорода с парами спирта. Спирт в данном случае выполняет функцию противопенного средства.
Чтобы уменьшить кровенаполнение легких, можно наложить больному на конечности жгуты. Пережимать нужно лишь вены, сохраняя нормальный артериальный кровоток. Чтобы убедиться в этом, достаточно прощупать пульс на артерии, расположенной ниже жгута.
Также хорошие результаты дает наложение на ноги и руки горчичников. Дайте пациенту таблетку нитроглицерина и проследите, чтобы он положил ее под язык до полного рассасывания и не проглатывал. Если нитроглицерин не возымел действия, следующую таблетку можно принимать не раньше чем через 10 минут.
Врачебная помощь
Врачебная помощь при отеке легких заключается в применении препаратов из группы сердечных гликозидов, кровопускании (если оно уже не было проведено). Больному дают кислородную маску или маску, через которую он вдыхает пары спирта или спиртового раствора антифомсилана. Чтобы удалить из дыхательных путей жидкость, применяют катетер (его устанавливают через носоглотку). Хорошие результаты дает капельное введение раствора мочевины и гидрокарбоната натрия, медленное введение раствора пентамина. В случае выраженного болевого синдрома пациенту делают инъекцию анальгетика (допускается использовать анальгетики наркотического ряда) или проводят ингаляцию закисью азота.
Источник