Рубец на матке отек
Рубец на матке — гистологически измененный участок маточной стенки, сформировавшийся после ее повреждения в ходе оперативных и диагностических вмешательств или травм. У небеременных женщин клинически не проявляется. При гестации и родах может осложниться разрывом с соответствующей симптоматикой. Для оценки состояния рубцовой ткани применяют гистерографию, гистероскопию, УЗИ тазовых органов. При угрожающем разрыве рекомендованы методы динамического наблюдения за состоянием плода (КТГ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, УЗИ плода). Патология не подлежит лечению, но является одним из ключевых факторов, влияющих на выбор естественного или оперативного родоразрешения.
Общие сведения
По различным данным, в последние годы число беременных с рубцом на матке увеличилось до 4-8% и даже более. С одной стороны, это связано с более частым родоразрешением методом кесарева сечения (в России так завершается до 16% беременностей, а в Европе и США — до 20%). С другой стороны, благодаря использованию современных хирургических техник улучшились репродуктивные возможности женщин с диагностированной миомой матки или анатомическими аномалиями этого органа. Кроме того, при наличии показаний гинекологи всё чаще решаются на вылущивание миомы на 14-18-й неделе беременности. Высокая вероятность осложнений беременности и родов при наличии рубца на маточной стенке требует особого подхода к их ведению.
Рубец на матке
Причины рубца на матке
Рубцевание маточной стенки происходит после различных травматических воздействий. Наиболее распространенными причинами замещения мышечных волокон миометрия рубцовой тканью являются:
- Кесарево сечение. Плановое или экстренное родоразрешение хирургическим путем завершается ушиванием разреза. На сегодняшний день это наиболее распространенная причина возникновения рубцов на матке.
- Гинекологические операции. Рубцовая ткань в стенке матки формируется после миомэктомии, тубэктомии при внематочной беременности, реконструктивной пластики с удалением рудиментарного рога двурогой матки.
- Разрыв матки в родах. Зачастую при разрыве тела или шейки матки с переходом за внутренний зев принимается решение о сохранении органа. При этом рана ушивается, а после ее заживления формируется рубец.
- Повреждение при инвазивных манипуляциях. Прободением стенки матки может завершиться хирургический аборт, диагностическое выскабливание, значительно реже — эндоскопические процедуры. После такого повреждения рубец обычно бывает небольшим.
- Травма живота. В исключительных случаях целостность маточной стенки нарушается при проникающих ранениях брюшной полости и малого таза во время ДТП, несчастных случаев на производстве и пр.
Патогенез
Формирование рубца на матке — естественный биологический процесс ее восстановления после механического повреждения. В зависимости от уровня общей реактивности и размера разреза, разрыва или прокола заживление маточной стенки может происходить двумя способами — путем реституции (полноценной регенерации) или субституции (неполноценного восстановления). В первом случае поврежденный участок замещается гладкомышечными волокнами миометрия, во втором — грубыми пучками соединительной ткани с очагами гиалинизации. Вероятность формирования соединительнотканного рубца возрастает у пациенток с воспалительными процессами в эндометрии (послеродовым, хроническим специфическим или неспецифическим эндометритом и т. п.). Для полного созревания рубцовой ткани обычно требуется не менее 2 лет. От типа заживления напрямую зависит функциональная состоятельность матки.
Классификация
Клиническая классификация рубцов на матке основана на типе ткани, которой был замещен поврежденный участок. Специалисты в сфере акушерства и гинекологии различают:
- Состоятельные рубцы — эластичные участки, которые образованы волокнами миометрия. Способны сокращаться в момент схватки, устойчивы к растяжению и значительным нагрузкам.
- Несостоятельные рубцы — малоэластичные участки, образованные соединительнотканными и недоразвитыми мышечными волокнами. Не могут сокращаться при схватках, неустойчивы к разрыву.
При определении плана обследования и акушерской тактики важно учитывать локализацию рубцов. Рубцово-измененными могут быть нижний сегмент, тело, шейка с участком, прилегающим к внутреннему зеву.
Симптомы рубца на матке
Вне беременности и родов рубцовые изменения маточной стенки клинически никак не проявляются. В позднем гестационном периоде и родах несостоятельный рубец может разойтись. В отличие от первичного разрыва клинические проявления в этих случаях являются менее острыми, у некоторых беременных симптоматика на начальном этапе может отсутствовать. При угрозе повторного разрыва в дородовом периоде женщина отмечает боль разной интенсивности в эпигастрии, нижней части живота и пояснице. На стенке матки может прощупываться углубление. По мере усугубления патологии повышается тонус маточной стенки, появляются кровянистые выделения из влагалища. Прикосновение к животу беременной резко болезненно. О свершившемся разрыве по рубцу свидетельствует резкое ухудшение самочувствия со слабостью, бледностью, головокружением вплоть до потери сознания.
Разрыв старого рубца во время родов имеет практически такие же клинические признаки, что и при беременности, однако некоторые особенности симптоматики обусловлены родовой деятельностью. При начавшемся повреждении рубцовой ткани схватки и потуги усиливаются или ослабляются, становятся частыми, неритмичными, прекращаются после разрыва. Боль, ощущаемая роженицей во время схваток, не соответствует их силе. Движение плода по родовым путям задерживается. Если матка разрывается по старому рубцу с последней потугой, признаки нарушения целостности ее стенки вначале отсутствуют. После отделения плаценты и рождения последа нарастает типичная симптоматика внутреннего кровотечения.
Осложнения
Рубцовое изменение маточной стенки становится причиной аномалий в расположении и креплении плаценты — ее низкого расположения, предлежания, плотного крепления, приращения, врастания и прорастания. У таких беременных чаще наблюдаются признаки фетоплацентарной недостаточности и гипоксии плода. При значительных размерах рубца и его локализации в истмико-корпоральном отделе повышается угроза отслойки плаценты, самопроизвольного аборта и преждевременных родов. Наиболее серьезной угрозой для беременных с рубцовыми изменениями маточной стенки является разрыв матки при родах. Такое патологическое состояние зачастую сопровождается массивной внутренней геморрагией, ДВС-синдромом, гиповолемическим шоком и в подавляющем большинстве случаев – антенатальной гибелью плода.
Диагностика
Ключевой задачей диагностического этапа у больных с предполагаемым рубцом на матке является оценка его состоятельности. Наиболее информативными методами обследования в таком случае считаются:
- Гистерография. О несостоятельности рубцовой ткани свидетельствует измененное положение матки в полости таза (обычно с ее значительным смещением вперед), дефекты наполнения, истончение и зазубренность контуров внутренней поверхности на участке возможного рубца.
- Гистероскопия. В области рубцевания может отмечаться втяжение, свидетельствующее об истончении миометрия, утолщение и белесоватая окраска при наличии большого массива соединительной ткани.
- Гинекологическое УЗИ. Соединительнотканный рубец отличается неровным или прерывистым контуром, миометрий обычно истончен. В маточной стенке определяется много гиперэхогенных включений.
Полученные в ходе исследований данные учитывают при планировании следующей беременности и разработке плана ее ведения. С конца 2-го триместра таким беременным раз в 7-10 дней выполняют УЗИ рубца на матке. Рекомендованы УЗИ плода, допплерография плацентарного кровотока. При подозрении на угрожающий разрыв по рубцу в родах с помощью наружного акушерского исследования оценивают форму матки и ее сократительную активность. В ходе УЗИ определяют состояние рубцовой ткани, выявляют участки истончения миометрия или его дефекты. Для наблюдения за плодом применяют ультразвуковое исследование с допплерометрией и кардиотокографию. Дифференциальную диагностику проводят с угрожающим абортом, преждевременными родами, почечной коликой, острым аппендицитом. В сомнительных случаях рекомендован осмотр уролога и хирурга.
Лечение рубца на матке
В настоящее время каких-либо специфических способов лечения рубцовых изменений на матке не существует. Акушерская тактика и предпочтительный способ родоразрешения определяются состоянием рубцовой зоны, особенностями течения гестационного периода и родов. Если при эхографии было определено, что плодное яйцо прикрепилось к стенке матки в области послеоперационного рубца, женщине рекомендуют прервать беременность при помощи вакуум-аспиратора. При отказе пациентки от аборта обеспечивается регулярный контроль над состоянием матки и развивающегося плода.
Самостоятельные роды при рубце на матке рекомендованы женщинам с одним ранее перенесенным кесаревым сечением, выполненным через поперечный разрез. Обязательными условиями для выбора в пользу естественного родоразрешения являются неосложненная беременность, состоятельность рубцовой ткани, нормальное функционирование плаценты и ее крепление вне зоны рубцовых изменений, головное предлежание плода, его соответствие размерам таза матери. В таких случаях беременную госпитализируют на 37-38 неделе беременности для комплексного обследования. Для улучшения прогноза с началом родов показано назначение спазмолитиков, антигипоксических и седативных препаратов, средств для улучшения фетоплацентарного кровотока.
Пациенткам с высоким риском повторного разрыва рекомендовано оперативное родоразрешение. Прямыми показаниями являются:
- Продольный рубец. Вероятность расхождения рубцовой ткани после рассечения маточной стенки в продольном направлении в разы выше, чем при поперечных разрезах.
- Наличие более одного рубца. Если женщина перенесла больше одного кесарева сечения, беременность завершают хирургическим способом.
- Некоторые гинекологические вмешательства. Консервативная миоэктомия узла на задней стенке матки, реконструктивная пластика при аномалиях развития матки и операция по поводу шеечной беременности являются противопоказаниями к естественным родам.
- Перенесенный ранее разрыв матки. Если прошлые роды осложнились разрывом маточной стенки, очередную беременность завершают кесаревым сечением.
- Несостоятельность рубца. При выявлении диагностических признаков преобладания в области рубца грубоволокнистой соединительной ткани выполняют операцию.
- Патология плаценты. Хирургическое родоразрешение показано при предлежании плаценты или ее расположении в зоне рубцевания.
- Клинически узкий таз . Нагрузки, возникающие при прохождении плода, размеры которого не соответствуют тазу роженицы, как правило, провоцируют повторный разрыв.
Если во время самопроизвольных родов у роженицы, имеющей рубец на матке, возникла угроза разрыва, кесарево сечение выполняется в экстренном порядке. После операции дефект маточной стенки ушивается. Экстирпацию матки осуществляют лишь при обширных повреждениях с невозможностью ушивания или возникновении массивных интралигаментарных гематом.
Прогноз и профилактика
Выбор правильной акушерской тактики и динамическое наблюдение за беременной сводит к минимуму вероятность осложнений во время беременности и в процессе родов. Женщине, перенесшей кесарево сечение или гинекологические хирургические вмешательства, важно планировать беременность не ранее чем через 2 года после хирургического вмешательства, а при ее наступлении регулярно посещать акушера-гинеколога и выполнять его рекомендации. Для профилактики повторного разрыва необходимо обеспечить грамотное обследование пациентки и постоянное наблюдение за рубцом, выбрать оптимальный способ родоразрешения с учетом возможных показаний и противопоказаний.
Источник
Структура матки в течение жизни женщины может изменять структуру, форму, размер. Также присутствует вероятность нарушения целостности детородного органа. В результате этого, образуется рубец на матке – он имеет разную локализацию, вид, толщину и структуру. Наличие этого дефекта может повлиять на функциональную способность органа. То, отразятся ли рубцовые изменения на маточной активности, определяют с помощью диагностических процедур. К ним относятся инструментальные и аппаратные виды обследования.
Классификация
Все рубцы делятся на состоятельный и несостоятельный вид. Определить этот фактор удается на основании выполненного УЗИ матки. Состоятельные рубцы содержат мышечную ткань: они способны растягиваться, характеризуются достаточным уровнем эластичности. Перечисленные свойства совместимы с возможностью адекватного сокращения матки во время родовой деятельности. Несостоятельные рубцы состоят из волокон недостаточно развитого миометрия и соединительной ткани. Такой участок не склонен к сокращению, что говорит о риске разрыве органа при родах.
Рубцовые изменения маточных тканей не проявляются конкретной симптоматикой. Признаков, которые указывали бы на наличие шрама – не существует. Но рубец может разойтись – происходит разрыв женского детородного органа по месту наложения шва. Этому способствует чрезмерная половая активность, излишества в интимной жизни, изнасилование; поднятие тяжестей, изнурительный физический труд.
Признаки расхождения маточных рубцов:
- Сильная тянущая боль внизу живота. Дискомфорт имеет настолько высокую степень выраженности, что пациентка может даже потерять сознание.
- Массивное вагинальное кровотечение.
- Спазмы и ощутимые маточные сокращения.
- Общее ухудшение самочувствия. Проявляется головокружением, тошнотой, бледностью, усиленным выделением пота. Перечисленные симптомы связаны со снижением показателей артериального давления.
По критерию возможного расхождения рубца, этот дефект делится на 3 вида: угрожающий разрыв, начавшийся и совершившийся.
Причины
Все факторы, приводящие к появлению рубцов, связаны с перенесенными лечебно-диагностическими процедурами на детородном органе. Также дефект рассматриваемого вида возникает вследствие проникающего повреждения. Это происходит из-за травм – случайных, профессиональных, спортивных.
Кесарево сечение
Наиболее распространенная причина появления рубцовых изменений тканей. Во время хирургического вмешательства разрез детородного органа осуществляют продольно или поперечно. После извлечения плода, рассеченные ткани послойно ушивают специальными нитями. Место наложения шва со временем подвергается эпителизации и превращается в рубец.
Нити удалять не нужно – они рассасываются самостоятельно с помощью физиологических способностей организма. О наличии такой особенности структуры детородного органа, как рубец, нужно сообщить гинекологу, становясь на учет в женской консультации. Специалист сделает пометку в обменной карте и впоследствии акушеру будет проще запланировать оптимальный вид родоразрешения для конкретной беременной.
Разрыв матки при родах
Повреждение матки – это состояние, которое иногда встречается во время проведения родов. Подобное возникает при многоплодии, небольшом размере таза женщины, из-за наличия рубца после предыдущей беременности, или вследствие других факторов. Например, если длительное время женщина находится в процессе физиологических (естественных) родов, отказывается от кесарева сечения. Рубец, возникший после родов – это последствие ушивания разрыва. Во всех случаях повреждения детородного органа можно избежать – для этого женщине следует прислушаться к мнению гинеколога и согласиться на прохождение кесарева сечения.
Выбрать специалиста, прочитать отзывы и записаться на прием к гинекологу онлайн
Миомэктомия
Иногда единственный возможный способ устранения доброкачественной опухоли матки – хирургическое удаление новообразования. Указанный вид лечения назначают при наличии крупной миомы, которая не подлежит ликвидации консервативным способом, но влияет на состояние здоровья женщины.
В частности:
- Препятствует наступлению беременности
- Способствует нарушению менструального цикла
- Вызывает болезненность в нижней части живота и в пояснично-крестцовом отделе спины
- Провоцирует снижение качества половой жизни
- Способствует развитию запора и других проблем со здоровьем, возникающих вследствие сдавливания опухолью органов. К таким состояниям относится нарушение мочеиспускания, недостаточное кровоснабжение кишечника или отделов урогенитальной системы
После удаления крупной доброкачественной опухоли на маточных стенках остается рубец. Зачастую он не оказывает неблагоприятного воздействия на сократительную способность женского детородного органа. После удаления миомы женщине следует в течение минимум полугода 1 раз в месяц наблюдаться у гинеколога. Пациенткам репродуктивного возраста после хирургического удаления миомы врачи не рекомендуют беременеть на протяжении 1 года. Этот срок может варьировать с учетом многих особенностей. Причина временного предохранения от зачатия – потенциально возможное негативное воздействие маточного шрама на плаценту, плодное яйцо и течение беременности в целом.
Реконструктивная пластика
Это операция, при которой происходит изменение формы женского детородного органа. Хирургическое вмешательство проводят при наличии определенных показаний. Они определяются посредством УЗИ матки, лапароскопии, информации из анамнеза пациентки. Распространенное показание для проведения реконструктивной пластики – выявление внутри матки наличия рудиментарного рога. Он препятствует наступлению беременности, противоречит полноценному вынашиванию плода. В этом случае пациентке предлагают провести хирургическое вмешательство, которое, завершается ушиванием рассеченных тканей, и, как следствие, приводит к появлению шрама на органе.
Аборт
Прерывание беременности на позднем сроке может завершиться формированием рубца на маточном эпителии. Причина – необходимость использования инвазивных (травмирующих) инструментов. На начальном сроке беременность прерывают путем проведения вакуум-аспирации. Эту процедуру выполняют с минимальным использованием инструментов. Плодное яйцо открепляют от матки с помощью специального шприца.
Но, начиная с 5 недели беременности и до 3 месяца, требуется использование менее щадящих медицинских инструментов. Врач-гинеколог проводит выскабливание маточной полости, и при неосторожном движении может произойти повреждение тканей органа. Их эпителизация (заживление) завершается образованием шрама. Чем раньше выполнен аборт – тем меньше риск развития повреждения маточной ткани и появления рубцовых изменений на ней.
Диагностическое выскабливание
Диагностическое выскабливание – один из методов обследования в гинекологии. Процедуру выполняют при подозрении на наличие гинекологических заболеваний опухолевого или иного типа. Неаккуратно выполненное выскабливание маточной полости может привести к повреждению ее стенок. На этом участке образуются рубцовые изменения. Впоследствии они могут влиять на сократительную способность детородного органа.
О повреждении тканей становится понятно по появлению у женщины болевых ощущений и нарастающему маточному кровотечению. Если ранее пациентка перенесла диагностическое выскабливание, которое осложнилось указанными симптомами, впоследствии нужно регулярно посещать гинеколога. Это позволяет выявить проблемы со структурой матки на ранней стадии развития.
Эндоскопические манипуляции
Перенесенные процедуры, независимо от того, с диагностической или с лечебной целью они выполнены, могут привести к повреждению. Повреждение маточной ткани в ходе лапароскопии или гистероскопии – редкое побочное явление. Вероятность его появления зависит от действий врача во время проведения манипуляции. Повреждения матки вследствие эндоскопических исследований можно избежать.
Возможные осложнения
Наличие маточного рубца создает сложности уже на раннем сроке беременности. Возрастает вероятность неправильной локализации и прикрепления плаценты, что по мере увеличения срока вынашивания плода может привести к таким осложнениям, как:
- Внутриутробная гипоксия плода (кислородное голодание, вызванное недостаточным поступление крови к ребенку посредством плаценты).
- Фетоплацентарная недостаточность. Это комплексное нарушение состояния плаценты и плода. Приводит к появлению аномалий в строении ребенка, вызывает задержку его физического развития.
- Отслойка плаценты (ее отторжение от внутреннего маточного слоя).
- Выкидыш на раннем сроке беременности.
- Преждевременное начало родов.
Почти все перечисленные осложнения сопровождаются маточным кровотечением. Оно может привести женщину к летальному исходу и потере ребенка. Поэтому важность наличия рубца в акушерстве и гинекологии нельзя недооценивать.
Особенности ведения родов
Женщинам, у которых присутствует рубец, рекомендуют отказаться от естественных родов в пользу кесарева сечения. Другие показания для этого:
- Наличие более 1 рубца на маточных тканях
- Нарушения плаценты. Может произойти ее предлежание или приращение
- Наличие рубца продольного типа
- Перенесенные гинекологические операции по поводу шеечной беременности
- Несостоятельность рубца
Также прямое показание для хирургического, а не естественного родоразрешения – перенесенный ранее разрыв матки.
К какому врачу обратиться
Выявлением, определением характеристик и прочими вопросами, связанными с рубцом, занимается врач-гинеколог. Для установления критериев дефекта требуется содействие специалиста ультразвуковой диагностики. Врач общего профиля не занимается вопросами, относящимися к органам репродуктивной системы. Поэтому, женщине, которая планирует уточнить состояние рубцовых изменений маточной ткани, не требуется предварительно посещать терапевта.
Выбрать специалиста, прочитать отзывы и записаться на прием к гинекологу онлайн
Диагностика
Основная цель выполнения диагностики – определение его состоятельности. Для этого пациентке рекомендуют пройти:
- Гистероскопию. Метод эндоскопического исследования маточной полости.
- Гистерографию. Диагностическая процедура, широко применяемая в гинекологии для выявления изменений маточной ткани. Методика предполагает использование контрастного вещества.
- УЗИ. Во время ультразвукового исследования выявляют наличие неравномерного, размытого контура на участке рубцовых изменений, что говорит об их несостоятельности.
Если врач сомневается в достоверности диагноза, назначают дополнительные виды исследования. Например, проводят МРТ и КТ (методы сложной лучевой визуализации), если это требуется для получения более точной информации о состоянии маточных стенок. Лабораторная диагностика при оценке состояния шрама, расположенного на детородном женском органе, имеет второстепенное значение. Пациентке назначают анализ крови (клинический, биохимический) и мочи (общий, бактериологический).
Немаловажное значение имеет сбор анамнеза во время беседы с женщиной. Из опроса гинеколог узнает о многих факторах, среди которых:
- Перенесенные оперативные вмешательства, относящиеся к органам женской репродуктивной системы.
- Количество беременностей в анамнезе, вид родов (физиологические или хирургические).
- Перенесенные аборты. Имеет значение и срок прерванной беременности, а также вид манипуляции (вакуум-аспирация, инструментальное выскабливание).
При подозрении на разрыв маточного рубца, гинеколог уточняет у пациентки симптоматику, срок давности ухудшения самочувствия, методы, которые помогают облегчить состояние. Также специалисту важно понимать, какие обстоятельства послужили причиной появления болевого синдрома и остальных признаков.
Лечение
В современной акушерской практике не существует специфических методов лечения маточных рубцов. Кроме того, устранять этот дефект требуется не всегда. При нормальном заживлении ушитых тканей женщины живут с рубцовыми изменениями и не испытывают дискомфорта. Наличие этого дефекта не влияет на состояние менструального цикла.
Если у женщины есть рубцовые изменения маточных тканей, при этом она не планирует беременеть, шрам, присутствующий на детородном органе, не требует повышенного внимания. Если у пациентки имеется шрам на маточных стенках, его не нужно удалять лазером или путем операции, но при беременности за ним следует тщательно наблюдать. Для этого используют УЗИ.
Профилактика
Чтобы минимизировать вероятность появления рубцовых изменений в структуре матки, женщине следует:
- Выдерживать интервал между кесаревым сечением и новой беременностью сроком минимум в 2 года. Этого периода достаточно для полноценного заживления тканей детородного органа и восстановления его сократительной способности.
- При нежелании беременеть, нужно обратиться к гинекологу и совместно выбрать оптимальный вид контрацепции. Не воспринимать аборт как альтернативный способ регулирования рождаемости.
- Своевременно становиться на учет в женскую консультацию (до 12 недели). Это позволит контролировать состояние женщины, выявить наличие показаний для проведения хирургического родоразрешения.
- Сохранять половой покой после перенесенных эндоскопических вмешательств. Это поможет предотвратить появление воспалений и увеличение степени выраженности рубцовых изменений на маточных тканях.
Рубец на матке – это участок измененных тканей детородного органа женщины. Наличие дефекта не сопровождается конкретными признаками вплоть до расхождения шва. Подобному способствует физическое воздействие, оказываемое на матку. Признаки нарушения целостности шрама – боль и вагинальное кровотечение. Рубцовые изменения женского детородного органа – показание для проведения кесарева сечения. Акушеры предлагают беременным воздержаться от физиологических родов, чтобы избежать расхождения имеющегося шрама.
Видео: Рубец на матке после кесаревого сечения при последующей беременности
Источник