При развитии отеков лодыжек связанных с приемами фелодипина

лин/сульбактам.

Хинолон II–III (ципрофлоксацин, левофлоксацин + линкозамид, метронидазол. Моксифлоксацин).

Б. При тяжелом поражении, бактериемии: тикарциллин/клавуланат.

Имипенем, меропенем, эртапенем. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин + метронидазол, линкозамид. Цефалоспорин III–IV + метронидазол. Цефоперазон/сульбактам.

Послеоперационная раневая инфекция (без сепсиса)

А. После операций на ЖКТ и малом тазу: амоксициллин /клавуланат,

ампициллин/сульбактам. Тикарциллин/клавуланат. Цефалоспорин III–IV

+ метронидазол. Линкозамид + аминогликозид. Цефоперазон/сульбактам. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) + метронидазол, линкозамид. Имипенем, меропенем, эртапенем.

Б. После других операций: цефалоспорин I–II. Цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефепим). Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Хинолон II (ципрофлоксацин, офлоксацин). Имипенем, меропенем, эртапенем.

метронидазол. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин) + метронидазол. Моксифлоксацин. Имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем.

Перитонит при перитонеальном диализе: ванкомицин+аминогликозид,

цефтазидим, ципрофлоксацин.

Холецистит/холангит Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/ сульбактам. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин + метронидазол. Цефоперазон, цефотаксим + метронидазол. Цефоперазон/сульбактам. Тикарциллин/клавуланат. Имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем.

(омепразол и др.). Амоксициллин + метронидазол + ИПП. При неэффективности: кларитромицин, амоксициллин + тетрациклин + висмута трикалия дицитрат + ИПП.

Метронидазол п/о. Ванкомицин п/о.

Эшерихиоз

11

При холероподобном течении – регидратационная терапия в/в, п/о.

При дизентериеподобном течении – хинолоны II (ципрофлоксацин,

офлоксацин, пефлоксацин и др.), цефтриаксон, котримоксазол.

При энтерогеморрагическом варианте: симптоматическая терапия, АБС не показаны.

Сальмонеллез

При гастроинтестинальной форме антибиотикотерапия не показана.

При генерализованной форме: ципрофлоксацин, цефотаксим, цефтриаксон.

Брюшной тиф, паратиф А, паратиф Б

Цефтриаксон, цефепим, ципрофлоксацин.

Холера

Ципрофлоксацин. Доксициклин.

Инфекции костей и суставов

Артрит бактериальный острый Оксациллин ± аминогликозид.

Цефазолин ± аминогликозид. Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Хинолон III–IV (левофлоксацин, моксифлоксацин).

Артрит послеоперационный, постинъекционный или после протезирования

Ванкомицин, линезолид + ципрофлоксацин. Хинолон II + рифампицин, фузидовая кислота.

Остеомиелит

Оксациллин, цефазолин ± аминогликозид. Линкозамид ± аминогликозид. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) + рифампицин. При подозрении на MRSA – линезолид, ванкомицин.

Остеомиелит посттравматический, послеоперационный

Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) + рифампицин, ванкомицин, линкозамид, линезолид. Тикарциллин/клавуланат. Имипенем.

Сепсис

Начальная эмпирическая терапия Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + аминогликозид. Цефалоспорин III–IV + аминогликозид. Цефоперазон/сульбактам. Хинолоны II (ципрофлоксацин, пефлоксацин, офлоксацин). Тикарциллин/клавуланат. Имипенем, меропенем, эртапенем.

Послеродовый

Цефалоспорин III–IV+метронидазол, линкозамид. Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам + аминогликозид. Цефоперазон/сульбактам. Тикарциллин/клавуланат. Имипенем, меропенем, эртапенем.

Катетероассоциированный Ванкомицин, даптомицин.

После спленэктомии Бензилпенициллин, цефотаксим, цефтриаксон.

Оппортунистические инфекции

Кандидоз

При локализованных поражениях кожи: противогрибковые средства (ПГС)

12

д/нар. прим. (бифоназол, изоконазол, кетоконазол, клотримазол, миконазол, эконазол, нистатин, натамицин, нафтифин, амфотерицин В, циклопирокс) в течение 7–14 сут; флуконазол по 150 мг 1 р/нед в течение 2 нед; кетоконазол по 400 мг/сут в течение 7–14 сут.

При локализованных поражениях слизистых оболочек: флуконазол 100

мг/сут в течение 3–14 сут; ПГС д/местн. прим.: нистатин (сусп. 100 000 ЕД/мл по 5–10 мл 4 р/сут), леворин (сусп. 20 000 ЕД/мл по 10–20 мл 3–4 р/сут), натамицин (сусп. 2,5% по 1 мл 4–6 р/сут), клотримазол (р-р 1% по 1 мл 4 р/сут) или амфотерицин В (сусп. 100 мг/мл по 1 мл 4 р/сут) в течение 7–14 сут; антисептические средства: гексэтидин (р-р 0,1%, спрей 0,2%) в течение 7–14 сут. При неэффективности лечения флуконазолом – увеличение его дозы до 200 мг/сут, полиеновые ПГС д/местн. прим. (нистатин, леворин, натамицин, амфотерицин В) или итраконазол по 200–400 мг/сут. При резистентном к другим ПГС кандидозе: в/в амфотерицин В по 0,3 мг/кг/сут в течение 3–7 сут.

При кандидозе пищевода, бронхов, легких: флуконазол по 100–200 мг/сут в

дозе 6 мг/кг 2 р/сут, затем в ПД 4 мг/кг в/в 2 р/сут; амфотерицин В 0,6– 1,0 мг/кг/сут в/в 10–14 сут. Поддерживающая терапия (при поражениях ЦНС проводится пожизненно): флуконазол 0,2–0,4 г/сут, амфотерицин В 0,6–1 мг/кг 1–3 р/нед в/в, итраконазол 0,2–0,4 г/сут.

Тесты для контроля конечного уровня знаний Выберите один или несколько правильных ответов

1.РЕКОМЕНДУЕМОЙ ТЕРАПИЕЙ ТРИХОМОНИАЗА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)нистатин

2)метронидазол

3)пенициллин

4)тинидазол

2.АНТИБИОТИКОТЕРАПИЕЙ ПРИ ЛЕЧЕНИИ СЕПСИСА ЯВЛЯЕТСЯ:

1)азитромицин

2)пимафуцин

3)тетрациклины

4)ампициллин+сульбактам

3.ЛЕЧЕНИЕМ ВУЛЬВИТА, ВЫЗВАННОГО ГРИБАМИ, ЯВЛЯЕТСЯ:

1)пенициллин

2)клотримазол

3)эритромицин

4)миконазол

13

4.ИМИПЕНЕМ ВЫПУСКАЕТСЯ В КОМБИНАЦИИ С ЦИЛАСТАТИНОМ, ДЕЙСТВИЕ КОТОРОГО НАПРАВЛЕНО НА:

1)ингибирование В-лактамазы микроорганизмов

2)подавление активности почечной дегидропептидазы

3)создание кислотоустойчивости препарата, что делает возможным его применение при ацидозе

4)снижение инактивации имипенема

5.ВСЕ В-ЛАКТАМНЫЕ АНТИБИОТИКИ ЭФФЕКТИВНЫ, В ТОЙ ИЛИ ИНОЙ СТЕПЕНИ, В ОТНОШЕНИИ ГРАМ+ МИКРООРГАНИЗМОВ, КРОМЕ:

1)незащищенных пенициллинов

2)цефалоспоринов 4 поколения

3)монобактамов

4)карбапенемов

6.АНТИБИОТИКИ, ДЕЙСТВУЮЩИЕ НА МЕТИЦИЛЛИН РЕЗИСТЕНТНЫЕ СТАФИЛОКОККИ:

1)азтреонам

2)линезолид

3)цефотаксим

4)ванкомицин

7.ЛЕЧЕНИЕ СЕПТИЧЕСКОГО ШОКА:

1)цефиксим

2)сульбактам+ампициллин

3)меронем

4)тиенам

8.ЛЕЧЕНИЕ КАНДИДОЗНОГО БРОНХИТА:

1)ванкомицин

2)пенициллин

3)гентамицин

4)флуконазол

9.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПНЕВМОНИИ У БЕРЕМЕННЫХ ПРИМЕНЯЮТ:

1)гентамицин

2)пимафуцин

3)тетрациклин

4)цефотаксим

10.ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ ПИЕЛОНЕФРИТА У БЕРЕМЕННЫХИСПОЛЬЗУЮТ:

1)гентамицин

2)цефуроксим

3)линезолид

4)ампициллин

Эталоны ответов

1 – 2,4; 2 – 4; 3 – 2,4; 4 – 2,4; 5 – 3; 6 – 2,4; 7 – 1,2,3,4; 8 – 4; 9 – 4; 10 – 2,4

14

Ситуационные задачи

1.К хирургу обратился больной, 26 лет, с жалобами на головную боль, ухудшение обоняния, болезненность и тяжесть по обеим сторонам от носа, гнойные выделения из носа, повышенную температуру. По словам больного заболевание началось с простуды. Поставьте диагноз и назначьте лечение.

2.В отделение урологии поступил больной, 35 лет, с жалобами на повышение температуры до 39оС, боль в поясничной области. При осмотре — положителен симптом поколачивания справа. В моче – лейкоцитурия и бактериурия, в крови – лейкоцитоз со сдвигом влево, ускорение СОЭ. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

3.В хирургическом отделении больная, 28 лет, проходит лечение по поводу парапроктита. Больной был назначен амоксициллин/клавуланат. Через день у больной развилась аллергическая реакция. Какие препараты можно использовать вместо амоксициллина/клавуланата?

4.В хирургическое отделение поступил больной, 34 лет, с жалобами на повышение температуры, одышку, отхождение гнойной мокроты в большом количестве при перемене положения туловища. На рентгенограмме – полость в легком с уровнем жидкости. Поставьте диагноз, назначьте лечение.

5.Какой препарат нельзя назначать во всех сроках беременности, т.к. данная группа имеет высокую степень токсичности, ухудшает функцию печени, вызывает отрицательный азотистый баланс, вызывает дисбактериоз?

6.У больного 49 лет развился острый посттравматический остеомиелит большеберцовой кости. Бактериологическое исследование выявило чувствительность стафилококка к оксациллину, в ответ на введения которого у больного развилась аллергическая реакция. Назначьте препарат, хорошо проникающий в костную ткань, не дающий перекрестной аллергии с β–лактамным антибиотиками.

7.У больного 64 лет с заглоточным абсцессом развился сепсис. Из крови был высеян стафилококк. Назначенные ампициллин, а затем – уназин эффекта не дали. Назначьте препарат, эффективный при терапии инфекций, вызванных метициллинрезистентным стафилококком.

8.Больному с перитонитом в качестве эмпирической терапии назначена комбинация цефуроксима с гентамицином. Мед. сестра вводила препараты в одном шприце. Какие были допущены ошибки?

9.Больному 35 лет с синегнойным сепсисом, находящемуся на аппарате ИВЛ, получающему гентамицин, врач для лечения присоединившегося урогенитального кандидоза назначил амфотерицин В. Целесообразно ли

назначение данного антигрибкового препарата? К каким нежелательным последствиям может привести назначение этих двух препаратов?

10.Больной 43 лет после перенесенной травмы длительное время находился на аппарате ИВЛ. Развилась вентиляционная пневмония. Из крови высеян энтерококк. Какой антибиотик может применяться у данного больного?

15

Эталоны ответов

1.Острый верхнечелюстной синусит. Амоксициллин. Амоксициллин/клавуланат. Ампициллин/сульбактам. Цефуроксима аксетил. Азитромицин, кларитромицин. Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин.

2.Пиелонефрит. Хинолон II– III (ципрофлоксацин, левофлоксацин), амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам в/в с переходом на прием п/о, цефуроксим, цефотаксим, цефтриаксон, цефепим в/в 10–14 сут

3.Цефалоспорин III–IV+метронидазол. Линкозамид + аминогликозид. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) + метронидазол, линкозамид. Имипенем, меропенем, эртапенем.

4.Абсцесс легкого. Ингибиторозащищенный β-лактам (амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефоперазон/сульбактам, тикарциллин/клавуланат); цефалоспорин III–IV (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим, цефепим и др.) + метронидазол; хинолон II– IV (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин) + метронидазол; имипенем, меропенем, эртапенем

5.Антибиотики из группы тетрациклина.

6.Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин) + рифампицин, ванкомицин, линкозамид, линезолид.

7.Ванкомицин в/в капельно 1,0 в течение 60 минут на изотоническом растворе каждые 12 часов или линезолид.

8.Цефалоспорины и аминогликозиды нельзя вводить в одном шприце вследствие их химической несовместимости. Следовало назначить 1 из вариантов: Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам. Цефоперазон/сульбактам. Тикарциллин/клавуланат. Цефалоспорин III–IV + метронидазол. Хинолон II–III (ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, левофлоксацин + метронидазол. Моксифлоксацин. Имипенем, меропенем, эртапенем, дорипенем

9.Более эффективным в отношении грибов рода Candida является флуконазол. Комбинация гентамицина с амфотерицином В усиливает ото — и нефро-

токсичные эффекты. 10.Оксациллин.

16

2.КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ, ВЛИЯЮЩИХ НА СОСУДИСТЫЙ ТОНУС.

КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ.

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Артериальная гипертензия (АГ) — самое распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы и важнейший фактор инвалидизации и смертности населения. АГ относится к числу модифицируемых факторов риска атеросклероза. В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения, Международного общества по изучению АГ отмечено, что достаточный контроль артериального давления имеется менее, чем у 30% больных АГ. По данным Р.Г. Оганова и М.Г. Бубновой (2009) в России целевой уровень артериального давления наблюдается только у 13,5% женщин и 9,4% мужчин.

Знание фармакодинамики, фармакокинетики, взаимодействия, побочных эффектов антигипертензивных средств, показаний, противопоказаний позволит правильно выбрать лекарственное средство в конкретной клинической ситуации, добиваясь оптимального соотношения эффективности и безопасности.

Согласно результатам международного эпидемиологического исследования Interheart, в котором участвовали пациенты из 52 стран мира, включая Россию, основным фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза является повышение в плазме крови уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП).

Внедрение в клиническую практику ингибиторов синтеза холестерина — статинов позволило существенно повлиять на негативные показатели, связанные с высокой смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний. Результаты клинических исследований с «твердыми» конечными точками со статинами явились обоснованием для расширения показаний к их назначению у больных с острым коронарным синдромом, артериальной гипертензией (АГ), сахарным диабетом (СД) 2 типа, у лиц, перенесших транзиторную ишемическую атаку или инсульт, у пожилых больных.

Впоследние годы были пересмотрены целевые уровни ХС-ЛПНП в сторону их снижения (<1,8 ммоль/л) у больных с высоким и очень высоким риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний.

ВРоссиии гиполипидемическая терапия остается основным неиспользованным резервом в решении задач первичной и вторичной профилактики ишемической болезни сердца.

Вопросы для самоподготовки

1.Классификация лекарственных средств, влияющих на сосудистый тонус. 2.Классификация диуретиков, фармакокинетика, фармакодинамика тиазидных, петлевых диуретиков, антагонистов альдостерона.

17

3.Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика β-адреноблокаторов

4.Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика блокаторов кальциевых каналов.

5.Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика ингибиторов АПФ.

6.Классификация, фармакокинетика, фармакодинамика блокаторов АТ1 рецепторов.

7.Клиническая фармакология дополнительных классов антигипертензивных средств.

8.Показания, противопоказания к назначению антигипертензивных средств.

9.Взаимодействие антигипертензивных средств.

10.Комбинированная антигипертензивная терапия.

11.Выбор антигипертензивных средств при различных состояниях и сопутствующих заболеваниях.

Выписать рецепты:

фенилэфрин, торасемид, гидрохлортиазид, дилтиазем, нифедипин, бисопролол, эсмолол, каптоприл, периндоприл, лозартан, небиволол, индапамид, верапамил, спиронолактон, метилдопа, амлодипин, эналаприлат, фуросемид, клонидин, нитроглицерин

Тесты для контроля исходного уровня знаний Выбрать 1 правильный ответ

1.ПОБОЧНЫЙ ЭФФЕКТ КЛОНИДИНА ПРИ ВНУТРИВЕННОМ ВВЕДЕНИИ:

1)тахикардия

2)брадикадия

3)снижение слуха

4)атония мочевого пузыря

2.ВСАСЫВАНИЕ ЭНАЛАПРИЛА ПРИ ОДНОВРЕМЕННОМ ПРИЕМЕ С ПИЩЕЙ:

1)повысится на 30-40%

2)снизится на 30-40%

3)не изменится

4)эналаприл вводится исключительно внутривенно

3.ОСНОВНОЙ ПУТЬ ЭКСКРЕЦИИ ПЕРИНДОПРИЛА:

1)через почки

2)через желудочно-кишечный тракт

3)через легкие

4)через кожу

4.К БЛОКАТОРАМ МЕДЛЕННЫХ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ ОТНОСИТСЯ:

1)алискирен

2)моксонидин

3)фелодипин

4)клонидин

18

5.ПРОТИВОПОКАЗАНИЕ К НАЗНАЧЕНИЮ ЗОФЕНОПРИЛА:

1)AV-блокада II степени Мобитц II

2)сахарный диабет 2 типа

3)острый период инфаркта миокарда

4)стеноз почечной артерии единственной почки

6.НЕБИВОЛОЛ БЛОКИРУЕТ:

1)β1-адренорецепторы

2)ά1-адренорецепторы

3)β2-адренорецепторы

4)ά2-адренорецепторы

7.ГИДРОХЛОРОТИАЗИД НА ВЫВЕДЕНИЕ МОЧЕВОЙ КИСЛОТЫ:

1)не влияет

2)увеличивает экскрецию мочевой кислоты почками

3)уменьшает экскрецию мочевой кислоты почками

4)увеличивает экскрецию мочевой кислоты через ЖКТ

8.ДЛИТЕЛЬНОСТЬ ГИПОТЕНЗИВНОГО ЭФФЕКТА ЛОЗАРТАНА ПРИ ОДНОКРАТНОМ РЕГУЛЯРНОМ ПРИЕМЕ:

1)1-2 часа

2)6 часов

3)12 часов

4)24 часа

9.ПРИ РАЗВИТИИ ОТЕКОВ ЛОДЫЖЕК, СВЯЗАННЫХ С ПРИЕМОМ ФЕЛОДИПИНА:

1)назначить спиронолактон 75 мг/сутки

2)отменить фелодипин

3)назначить гидрохлоротиазид в дозе 25 мг утром

4)увеличить дозу препарата

10.КРАТНОСТЬ ПРИЕМА АМЛОДИПИНА:

1)1 раз в сутки

2)2 раза в сутки

3)3-4 раза в сутки

4)кратность приема зависит от возраста и веса пациента

Эталоны ответов

1 — 2; 2 — 3; 3 — 1; 4 — 3; 5 — 4; 6 — 1; 7 — 3; 8 — 4; 9 – 2; 10 -1

Информационный блок Фармакодинамические эффекты преимущественной блокады β1- адренорецепторов:

уменьшение частоты сердечных сокращений; снижение артериального давления; замедление атриовентрикулярной проводимости; снижение возбудимости миокарда;

19

снижение сократительной способности миокарда; снижение давления в системе воротной вены; уменьшение образования внутриглазной жидкости

Основные показания к применению β-адреноблокаторов:

артериальная гипертония стабильная стенокардия напряжения безболевая ишемия миокарда наджелудочковые тахиаритмии желудочковые аритмии перенесенный инфаркт миокарда

перенесенная чрезкожная реваскуляризация миокарда нестабильная стенокардия острый инфаркт миокарда расслаивающая аневризма аорты

гипертрофическая кардиомиопатия гипертрофия миокарда левого желудочка тахиаритмия при гликозидной интоксикации пролапс митрального клапана

синдром удлиненного интервала QT тетрада Фалло митральный стеноз

хроническая сердечная недостаточность тахикардия у плода нейроциркуляторная дистония профилактика мигрени (пропранолол) эссенциальный тремор (пропранолол)

ситуационные тревожные расстройства (пропранолол, метопролол) детский аутизм тиреотоксикоз, гиперпаратиреоз (пропранолол)

глаукома (тимолол, бетаксолол)

Основные фармакодинамические эффекты ингибиторов АПФ

1.Кардиопротективные эффекты: восстановление баланса между потребностью и обеспечением миокарда кислородом, снижение пред — и постнагрузки, уменьшение объемов и массы левого желудочка, замедление ремоделирования левого желудочка, уменьшение симпатической стимуляции, антиаритмический эффект.

2.Вазопротективные эффекты: антиатерогенный; антимиграционный эффект в отношении гладкомышечных клеток, моноцитов, нейтрофилов; улучшение функции эндотелия, антитромбоцитарный эффект, усиление эндогенного фибринолиза, улучшение податливости артерий и снижение их тонуса.

3.Почечные эффекты: увеличение натрийуреза, диуреза, калийсберегающий эффект.

20