При отеке легких для уменьшения пенообразования применяют

Отек легких может развиться при острой сердечной недостаточности, при поражениях легких химическими веществами, сильной интоксикации, при ряде инфекционных заболеваний, при заболеваниях почек и др. В результате застоя крови в легких происходит переход плазмы крови через стенки альвеол в просвет альвеол, где может скапливаться до 100-200 мл жидкости, которая при дыхании вспенивается (образуется до 3-4 л пены) и возникает гипоксия.

При отеке легких используются ЛС различных фармакологических групп.

1) Противовспенивающие средства (пеногасители). При ингаляционном введении они понижают поверхностное натяжение пузырьков пены и переводят ее в жидкость, при этом освобождают дыхательную поверхность альвеол.

Спирт этиловый, жидкость Антифомсилан вводят ингаляционно в смеси с кислородом. Антифомсилан оказывает более быстрый эффект, чем спирт и не обладает раздражающим действием.

2) для уменьшения отека легких при высоком артериальном давлении используются ганглиоблокирующие (бензогексоний и др.) и альфа-адреноблокирующие (фентоламин и др.) средства. Снижая давление, они способствуют уменьшению кровенаполнения легкого. При низком АД противопоказаны.

3) При отеке легких эффективны дегидратирующие средства. К ним относятся осмотические диуретики – Мочевина и Маннит. Эти ЛС при внутривенном введении повышают осмотическое давление в крови, что обуславливает активное поступление в кровоток жидкости из тканей и органов.

Способствуют выведению жидкости из организма, дегидратации тканей и уменьшению отека легких мочегонные средства. Используют быстродействующие диуретики – Фуросемид, Кислота этакриновая.

4) при сердечной недостаточности с отеком легких вводят Строфантин-К и Коргликон.

Контрольные вопросы

1. Какие фармакологические группы ЛС обладают бронхолитическим действием?

2 Какие ЛС используют для купирования приступа бронхоспазма? Особености их применения.

3. Какими свойствами обладают ЛС для профилактики приступов БА?

4. Какие группы ЛС применяются для лечения БА?

5. Как действуют маннит, фуросемид при отеке легких?

Тесты для закрепления

1. Отметить группы, обладающие бронхолитическим действием.

а) М — холиноблокаторы б) М — холиномиметики в) β — адреномиметики

г) β — адреноблокаторы

2. Указать ЛС для купирования приступов бронхоспазма.

а) Адреналина г/хл б) Кодеин в) Эуфиллин г) Либексин д) Атровент

3. Отметить спазмолитики миотропного действия.

а) Беротек б) Аминофиллин в) Эуфилонг г) Изадрин д) Теодур

4. Отметить дегидратирующие средства.

а) Маннит б) Бензогексоний в) Строфантин г) Мочевина

5. Указать группы ЛС, применяемые при отеке легких.

а) Симпатомиметики б) Отхаркивающие средства в) Дегидратирующие средства г) Пеногасители

Правильные ответы:

1 – а,в;

2 – а,в,д;

3 – б,в,д;

4 – а,г;

5 – в,г.

При отеке легких, вызванном любой причиной, развивается порочный круг, который удлиняет приступ. Высокое давление в легочных капиллярах ведет к транссудации и скоплению жидкости в альвеолах, образованию пены и возникновению местной аноксии. Все эти факторы способствуют усилению транссудации, образованию пены и аноксии. В то время как мероприятия, направленные на снижение давления в легочных капиллярах, несомненно, наиболее эффективны у больных первой группы, у больных второй группы они или недостаточны, или даже опасны.

В лаборатории одного из авторов, начиная с 1950 г., разрабатывается новый подход к лечению отека легких, состоящий в попытке разорвать порочный круг воздействием на сам процесс образования пены. Давно доказано, что скопление в воздухоносных путях большого количества жидкости может не представлять серьезной опасности для жизни. Однако как только поверхностное натяжение жидкости достигает критической точки, начинается процесс образования пены. Это приводит к исключительно тяжелым последствиям частично из-за резкого увеличения объема содержимого бронхов (пена), а частично вследствие изменения нормальной функции альвеол, которая основана на взаимодействии поверхностного натяжения между их влажными стенками и воздухом.

Нарушение нормального газообмена в легких приводит к гипоксии, которая в свою очередь способствует повышению проницаемости капилляров, поэтому процесс образования пены сам по себе может быть причиной продолжения приступа и привести к смерти. Если изменение поверхностного натяжения пены удается устранить, пузыри лопаются; жидкость, которая раньше состояла из отдельных пузырьков, будет занимать значительно меньший объем, чем пена.

Средства, препятствующие образованию пены или разрушающие ее, были испытаны в виде паров или аэрозоля при экспериментальном отеке легких четырех различных типов. В то время как применение высших спиртов, по-видимому, не улучшает исхода отека, эфир оказывает умеренное благотворное действие, а. этиловый спирт (этанол) дает отличные результаты. Вдыхание кислорода с высокой концентрацией паров этилового алкоголя приводило к уменьшению смертности, понижению индекса легкие — тело и к облегчению отхаркивания жидкости. Общее действие алкоголя вследствие его малого седативного и сосудорасширяющего эффекта, а также плохой всасываемости было слабо выраженным. Как показало наблюдение, при других способах введения алкоголя положительные результаты можно получить только тогда, когда он применяется в дозах, способных вызвать глубокий наркоз.

Рич и его сотрудники исследовали в эксперименте действие силикона, растворенного в эфире, или коллоидного раствора силикона в воде. Оба средства оказались полезными. В эксперименте на животных ученые сопоставили действие нескольких средств против образования пены, включая силиконовые смеси. Три из них — 10% коллоидный раствор силикона в воде, фреон и этиловый алкоголь — оказались определенно эффективными. Однако для клинического применения можно рекомендовать только алкоголь и силикон, так как фреон при длительном употреблении может представлять некоторую опасность.

Хотя алкоголь дает лучшие результаты при экспериментальном отеке легких, вызванном адреналином, он раздражает слизистую оболочку бронхов. Поэтому при тех формах отека легких, которые вызываются раздражающими легкие веществами (хлороформ и т. д.), следует отдавать предпочтение аэрозолям растворов силикона. Однако эксперименты в этом направлении показали, что меры против образования пены при отеке легких такого типа недостаточно эффективны. Эффективность силиконовых аэрозолей дает основание считать, что благотворное влияние паров алкоголя определяется не его общим действием, а в значительной мере его влиянием на поверхностное натяжение пены.

Опубликован ряд исследований о применении противопенных веществ у больных с отеком легких. Прежде всего на здоровых добровольцах, а также на лицах, страдающих заболеваниями сердца, но без отека легких, изучены толерантность к алкоголю и лучший способ его применения. Следующие два метода позволяли достичь лучших результатов: 1) применение маски и 20-30% раствора алкоголя (особенно удобно у больных в коматозном состоянии); 2) применение носового катетера и 95% раствора алкоголя (следует предпочитать у больных с сохраненным сознанием).

При обоих способах применения алкоголь наливают в обычную увлажнительную бутыль, соединенную с кислородным баллоном. В течение первых минут подают 2-3 л кислорода в минуту. Когда слизистые оболочки больного адаптируются к раздражающему действию смеси (местная анестезия?), скорость подачи кислорода постепенно увеличивают, пока через 10-12 минут она не достигнет 9 или 10 л в минуту, и затем поддерживают на этом уровне.

Пары алкоголя применялись с использованием описанной техники у 14 больных во время 17 тяжелых или исключительно тяжелых приступов отека легких. При 14 из этих приступов предыдущая терапия была неэффективной; при 3 приступах другая терапия не проводилась. Применение кислородно-алкогольных паров позволило получить исключительно хорошие результаты при 10 приступах; в 4 случаях оно оказалось определенно эффективным.

Отмечено, что больные с тяжелыми приступами хороню реагируют на лечение, а больные с кратковременными приступами быстрее выздоравливают после применения алкогольных паров. Обычно субъективное облегчение предшествует объективному улучшению, так что больной чувствует, что приступ у него закончился, хотя некоторое количество хрипов еще выслушивается.

Благоприятное влияние алкогольных паров отметили также Голдманн и Примиано у одной больной в акушерской клинике, Гутник с сотрудниками у 2 больных (у одного из них отек легких сочетался с шоком) и Вейл у 7 хирургических больных. Голдманн и Луизада обобщили результаты терапии алкоголем при 50 приступах отека легких, Садов применял несколько иной метод: 12% аэрозоль алкоголя вводил через маску. Его результаты были такими же хорошими.

Пролонгированный отек легких часто начинается внезапно, но имеет затяжное течение. Прогноз его менее благоприятен. Десять таких больных, все в тяжелом или терминальном состоянии, были подвергнуты лечению парами алкоголя, несмотря на то что всех их считали обреченными на смерть. У 7 больных наблюдалось улучшение, но оно наступало медленно и было не так отчетливо, как при острых приступах. Эффект был хорошим у 3 больных, умеренным — у 2 и минимальным — у 2 больных.

После опубликования этих сообщений лечение отека легких парами алкоголя было начато в различных больницах. К сожалению, хотя результаты лечения обычно расцениваются как хорошие, других детальных клинических сообщений не было опубликовано.

Рич с сотрудниками отметил хорошее действие другого противопенного вещества — 2-этилгексанола после применения его у 14 больных без специального подбора. Положительные результаты были отмечены у половины больных.

Женский журнал www.BlackPantera.ru: 
Альдо Луизада

Широкое применение при лечении отека легких получили препараты наркотических анальгетиков — морфин, фентанил, таламонал. Одно из объяснений эффективности наркотических анальгетиков при данной патологии сводится к следующему. Для уменьшения отека легких при высоком артериальном давлении одна из основных задач заключается в понижении артериального давления. С этой целью обычно применяют ганглиоблокирующие средства (гигроний, пентамин, бензогексонии), сосудорасширяющие средства миотропного действия (натрия нитропруссид), а также препараты, обладающие a-адреноблокирующей ак­тивностью (например, фентоламин, небольшие дозы аминазина, дипразин). Благодаря снижению этими препаратами артериального давле­ния нормализуется общая гемодинамика, повышается эффективность работы сердца, понижается давление в малом круге кровообращения. Уменьшить отек легких можно также за счет снижения объема циркули­рующей крови с помощью ряда активных и быстродействующих мочегонных средств (фуросемид, кислота этакриновая), которые обладают и гипотензивной активностью.

При отеке альвеол и образовании в их просвете пены возникает выражен­ная гипоксия, что требует экстренного вмешательства. Помимо уже указанных групп лекарственных веществ, можно воспользоваться так называемыми пеногасителями. К последним относится спирт этиловый, который при ингаляционном введении понижает поверхностное натяжение пузырьков пены и переводит ее в жидкость, занимающую небольшой объем (освобожда­ется дыхательная поверхность альвеол). Пары спирта этилового с кислородом вдыхают через носовой катетер или через маску. Частым компонентом в комплексе веществ, применяемых при лечении оте­ка легких, являются глюкокортикоиды, обладающие противовоспали­тельным и иммунодепрессивным действием.

Во всех случаях отека легких универсальным методом лечения является оксигенотерапия.

Кроме того, при определенных показаниях для устранения отека легких можно воспользоваться сердечными гликозидами (при явлениях сер­дечной недостаточности; следует, однако, учитывать, что при стенозе митрального клапана повышение работы сердца сердечными гликозидами может усу­губить застой в малом круге кровообращения и усилить отек легких)

Фуросемид, маннитол; добутамин, допамин, дигоксин; нитроглицерин, глюкокортикоиды, спирт этиловый.

ФУРОСЕМИД (Furosemidum). 4-Хлор-М-(2-фурилметил) -5-сульфамоилантраниловая кислота.

Синонимы: Лазикс, Фурантрил, Аfsamid, Arasemide, Diusemide, Diuzol, Dryptal, Edefrusex, Errolon, Franyl, Frugex, Frusemide, Frusolon, Furanthril, Furantral, Furfan, Furomex, Furosan, Furosemide, Fusid, Katlex, Kinex, Lasilix, Lasix, Nicorol, Profemin, Protargen, Rasisemid, Renex, Salix, Seguril, Trofurit, Uritol, Urosemid и др.

По химическому строению (наличие атома хлора и сульфанамидной группы при фенильном ядре) имеет элементы сходства с дихлотиазидом и близкими к нему соединениями.

Фуросемид является сильным диуретическим (салуретическим) средством. Эффективен при пероральном и парентеральном применении. Диуретический эффект связан с угнетением реабсорбции ионов N и Сl, причем это угнетение наблюдается не только в проксимальных, но и в дистальных извитых канальцах, и в области восходящего отдела петли Генле. Реабсорбция калия также угнетается, но в значительно меньшей степени. Заметного угнетения карбоангидразы не вызывает. Препарат одинаково эффективен в условиях ацидоза и алкалоза. Диуретический эффект наиболее выражен в течение первых 2 дней приема препарата, но не исчезает даже при длительном лечении.

Препарат действует быстро. После внутривенного введения диуретический эффект начинается через несколько минут, после приема внутрь — в течение первого часа. Продолжительность действия после однократного внутривенного введения 1, 5 — 3 ч, после приема внутрь — 4 ч и более. Быстрый эффект при внутривенном введении дает возможность использовать фуросемид в неотложных случаях (отек легких, мозга и др.).

Фуросемид применяют в качестве диуретика при застойных явлениях в малом и большом круге кровообращения, обусловленных сердечной недостаточностью, при циррозах печени с явлениями портальной гипертензии, хронической и острой почечной недостаточности, отеке легких и мозга, отравлениях барбитуратами, эклампсии.

В отличие от тиазидов, фуросемид не снижает клубочковой фильтрации, и его применяют в связи с этим при хронической почечной недостаточности (при наличии показаний к применению диуретиков).

В ряде случаев фуросемид оказывает диуретическое действие при недостаточной эффективности других препаратов.

Эффективность фуросемида при лечении больных с недостаточностью кровообращения связана не только с диуретическим эффектом, но и с непосредственным расширяющим действием на периферические сосуды. Первая (ранняя) фаза, развивающаяся в первые 30 мин после инъекции препарата, зависит от его влияния на периферические сосуды, а вторая (поздняя) фаза, развивающаяся через 1 — 2 ч после инъекции, связана с диуретическим действием.

Фуросемид оказывает также антигипертензивное действие.

Препарат эффективен при различных формах гипертензии, в том числе при тяжелых формах, при которых другие салуретики неэффективны. Механизм антигипертензивного действия в основном такой же, как при применении тиазидных диуретиков.

Применяют также фуросемид для купирования тяжелых гипертонических кризов.

Для длительной терапии больных с гипертензией рекомендуется дихлотиазид (в связи с его менее резким и более длительным эффектом).

Фуросемид можно применять в комбинации с другими антигипертензивными препаратами.

Назначают фуросемид внутрь до еды, внутривенно и внутримышечно, подбирая дозы в зависимости от тяжести заболевания и наблюдаемого эффекта.

После уменьшения отеков дают в меньших дозах с перерывом 1 — 2 дня.

При невозможности применения препарата внутрь (при потере сознания, затруднении всасывания из кишечника) и при необходимости получения быстрого эффекта фуросемид вводят внутримышечно или внутривенно. Вводят в вену медленно струйно. После наступления необходимого эффекта переходят на прием препарата внутрь.

При применении фуросемида возможны тошнота, понос, гиперемия кожи, зуд, гипотензия, обратимое ухудшение слуха, интерстициальный нефрит.

Вследствие усиленного диуреза могут возникать головокружение, депрессия, мышечная слабость, жажда. Могут развиться гипокалиемия, гиперурикемия, урикозурия, гипергликемия.

При появлении побочных реакций дозу следует уменьшить или отменить препарат.

Нецелесообразно сочетать фуросемид с цефалоспоринами, гентамицином и другими препаратами, оказывающими нефротоксическое действие. Лечение должно проводиться на фоне диеты, богатой калием.

Противопоказания: первая половина беременности, гипокалиемия, печеночная кома, терминальная стадия почечной недостаточности, механическая непроходимость мочевыводящих путей.

МАННИТ (Маnnitum).

Является шестиатомным спиртом; относится к группе сахаров.

Синонимы: Маннитол, Aerosmosol, Diosmol, Isotol, Manicol, Manitol, Mannidex, Mannigen, Mannistol, Mannitol, Mannyl, Osmitrol, Osmosal, Rectisol, Renitol.

Для медицинского применения выпускается маннит для иньекций (Маnnitum pro injectionibus).

Гипертонические растворы маннита оказывают сильное диуретическое действие. Эффект обусловлен повышением осмотического давления плазмы и понижением реабсорбции воды. Диуретический эффект характеризуется выделением большого количества свободной воды, что отличает маннит от других осмотических диуретиков, в частности мочевины. Препарат не влияет на клубочковую фильтрацию. Диурез сопровождается значительным выделением натрия без существенного влияния на выдедение калия. Эффект тем выше, чем больше концентрация препарата. При нарушении фильтрационной функции почек диуретический эффект может отсутствавать.

Применяют маннит в виде 10 — 15 — 20 % раствора для понижения внутричерепного давления и уменьшения отека мозга, при острой почечной или почечно-печеночной недостаточности с сохраненной фильтрационной способностью почек и при других состояниях, требующих усиления диуреза. При острой застойной глаукоме возможно применение маннита для дегидратации (см. Мочевина).

В связи с дегидратирующим действием и снижением внутричерепного давления назначают также при интенсивной терапии судорожного статуса.

Маннит рекомендован также для применения при операциях с искусственным кровообращением с целью предупреждения ишемии почек и связанной с ней острой почечной недостаточности. Препарат обеспечивает усиление выведения жидкости после перфузии, понижает сопротивление почечных сосудов и усилвает в них кровоток, способствует выведению нефротоксинов. Препарат эффективен также при отравлении барбитуратами.

Вводят маннит внутривенно (струйно медленно или капельно). Маннит растворяют в стерильной воде для инъекций или в 5 % растворе глюкозы. Растворы должны быть бесцветными, прозрачными, без запаха.

При операциях с искусственным (экстракорпоральным) кровообращением в аппарат непосредственно перед началом перфузии вводят 20 — 40 г маннита.

Противопоказания: нарушения выделительной функции почек и тяжелая недостаточность кровообращения. При избыточном введении в организм маннита могут появиться признаки обезвоживания (диспепсические явления, галлюцинации и др.). Во избежание обезвоживания необходимо введение в организм жидкости (см. Мочевина). Маннит должен повторно вводиться под контролем водно-солевого баланса.

Препарат неэффективен при азотемии у больных с циррозом печени и асцитом.

ДОБУТАМИН (Dobutaminum). (#) (4-[2-пара-Оксифенил)-1-метилпропил]-3, 4-диоксифенилэтиламин (гидрохлорид).

Синонимы: Добужект, Dobuject, Dobutaminе, Dobutrex, Inotrex.

По химической структуре является катехоламином и наиболее близок к дофамину (см.), от которого отличается тем, что один атом водорода аминогруппы замещен в нем на пара-оксифенилметилпропильный радикал.

Добутамин является представителем избирательных стимуляторов b 1 -адренорецепторов миокарда и оказывает в связи с этим сильное инотропное влияние на сердечную мышцу. Он действует непосредственно на рецепторы и отличается этим от дофамина, оказывающего непрямое действие (путем вытеснения норадреналина из гранулярных депо). Добутамин практически не влияет на адренорецепторы сосудов. Он мало влияет на автоматизм желудочков, обладает слабым хронотропным действием, в связи с чем при его применении меньше (по сравнению с другими катехоламинами) риск развития аритмий.

В отличие от дофамина добутамин не вызывает расширения сосудов почек, однако в связи с усилением сердечного выброса он может улучшить перфузию почек и усилить диурез у больных с заболеваниями сердца. В связи с инотропным эффектом увеличивается коронарный кровоток. Периферическое сосудистое сопротивление несколько уменьшается.

Применяют добутамин как кардиотоническое средство при необходимости кратковременно усилить сокращение миокарда: при декомпенсации сердечной деятельности, связанной с органическими заболеваниями сердца или с хирургическими вмешательствами на сердце. Применяют препарат только у взрослых (в связи с отсутствием достаточного опыта применения у детей).

Препарат разводят в стерильной воде для инъекций или в 5% растворе глюкозы Нельзя смешивать раствор добутамина с растворами щелочей). Скорость и длительность введения регулируют в зависимости от эффекта.

При применении препарата возможны тахикардия, повышение артериального давления, эктопические желудочковые аритмии, а также тошнота, головная боль, боль в области сердца. Эти явления проходят при уменьшении скорости введения.

Препарат противопоказан при идиопатическом гипертрофическом субаортальном стенозе.

ПРОКСОДОЛОЛ (Рrохоdоlоlum)

Оригинальный отечественный «гибридный» ( b + a ) -адреноблокатор.

Оказывает антигипертензивное и антиангинальное действие. Эффективно снижает внутриглазное давление при глаукоме.

Для длительной антигипертензивной и антиангинальной терапии назначают внутрь.

При открытоугольной глаукоме применяют в виде 1 % или 2 % раствора. Возможно сочетание с другими противоглаукоматозными препаратами.

Противопоказания — см. Лабеталол.

ДИГОКСИН (Digoxinum).

Гликозид, содержащийся в листьях наперстянки шерстистой (Digitalis lanata Ehrh.)

Cинонимы: C edoxin, Cordioxyl, Digolan, Digoxin, Dilanacin, Dixina, Lanacordin, Lanacrist, Lanicor, Lanoral, Lanoxin, Natidigoxine, Oxydigi toxin и др.

По действию на кровообращение близок к другим сердечным гликозидам.

Обладает высокой кардиотоническай активностью: 1 г препарата содержит 4000 (3277 — 4347) КЕД или 1950 — 2600 ГЕД. Оказывает сильное систоли ческое действие, относительно сильно замедляет сердечный ритм. Оказывает также относительно выраженный диуретический эффект. По сравнению с диги токсином быстрее выводится из организма и менее способен к кумуляции в организме. Дигоксин меньше, чем дигитоксин и другие гликозиды напер стянки, связывается с белками сыворотки крови и приближается в этом отно шении к строфантину.

Дигоксин хорошо всасывается при приеме внутрь. Кардиотонический эф фект наступает обычно через 1 — 2 ч и достигает максимума в течение 8 ч.

При введении в вену действие наблюдается через 20 — 30 мин и достигает максимума через 3 ч.

Применяют при хронической недостаточности кровообращения I — IIА и

IIБ степени, а также при тахиаритмической форме мерцания предсердий, пароксизмальной мерцательной аритмии, пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии.

Назначают дигоксин внутрь или внутривенно (струйно или капельно).

Быстрое всасывание и высокая активность дают возможность получить необходимый терапевтический эффект при приеме препарата внутрь. К внутри венным инъекциям прибегают при тяжелых нарушениях кровообращения.

ЭКГ, дыхания, диуреза. В зависимости от эффекта повторяют прежнюю дозу или ее постепенно уменьшают. Больной должен находиться под тщательным врачебным наблюдением.

После достижения необходимого терапевтического эффекта переходят на лечение поддерживающими дозами дигоксина. Обычно в течение 1 — 1, 5 нед (иногда раньше) удается подобрать нужную для больного поддерживающую дозу гликозида для длитель ного применения.

Дозы для детей подбирают строго индивидуально; ориентировочно для «насыщения» применяют.

При передозировке возможны замедление проводимости сердца, бигеминия, тошнота, рвота, потеря аппетита и другие побочные явления, наблюдаю щиеся при передозировке других сердечных гликозидов.

Применение дигоксина требует осторожности при острой коронарной не достаточности, особенно при остром инфаркте миокарда с желудочковой экстрасистолией, а также при активном миокардите и выраженной брадикардии.

Дигоксин противопоказан при блокадах сердца и интоксикации ранее при менявшимися препаратами наперстянки.

У больных с почечной недостаточностью дозу уменьшают (примерно в 2 раза).

Введение строфантина допускается при необходимости не ранее чем через 24 ч после отмены дигоксина.