При асците сильно отек ног
Основные методы лечения неосложненного асцита — умеренное ограничение соли в пище и диуретики (Таблица 4). Соль не следует строго ограничивать, но следует избегать ее избытка. Ограничение соли важно, потому что 1 г избытка соли в пище удерживает около 200 мл жидкости. Чрезмерное ограничение соли также опасно, так как оно ухудшает пищевой статус и может привести к побочным эффектам, вызванным диуретиками — почечной недостаточности, гипонатриемии, мышечным спазмам.
Ограничение содержания соли
Ограничение соли в рационе помогает в 10% случаев скорректировать накопление асцита, особенно во время первого эпизода асцита. Профилактическое ограничение соли пациентам без асцита не рекомендуется.
Препарат первой линии для лечения асцита I-II степени — спиронолактон (50-100 мг/день). Его назначают с фуросемидом или без него.
- Монотерапия спиронолактоном рекомендуется при первом эпизоде асцита. Эффект спиронолактона наступает через 72 часа, поэтому дозу нельзя увеличивать до этого времени.
- Комбинация с фуросемидом показана при повторяющемся скоплении жидкости в брюшной полости, развитии гиперкалиемии с недостаточной потерей веса. В этом случае требуется частый контроль биохимических показателей (электролитов, функции почек) в течение первых недель терапии диуретиками.
Диуретики рекомендуется назначать в самых низких эффективных дозах. Диуретики не рекомендуются или должны применяться с осторожностью у пациентов с тяжелой печеночной энцефалопатией.
Прием диуретиков в самых низких эффективных дозах
При тяжелой гипонатриемии (Na + <120-125 ммоль/л) диуретики отменяют хотя бы ненадолго. При тяжелой гипокалиемии (K + 6 ммоль/л) отменяют прием фуросемида.
Диуретики противопоказаны при развитии ИА (повышение сывороточного креатинина на 50% в течение 7 дней или абсолютное повышение креатинина >26,5 мкмоль/л за 48 часов), прогрессировании печеночной энцефалопатии и мышечных спазмах, ограничивающих движения.
При назначении диуретиков сильно ухудшают качество жизни мышечные судороги. Исследования показали, что симптомы облегчают инфузии альбумина и баклофена (10 мг/день с шагом от 10 мг/день до 30 мг/день).
Таблица 4. Основные меры лечения неосложненного асцита в соответствии с рекомендациями EASL
| Общие меры | Медикаментозное лечение |
| Среднее ограничение содержания соли в пище до 4,6-6,9 г / сут. (80–12 ммоль / сутки). Адекватная белковая диета и витаминная терапия: общая суточная калорийность – 2000 ккал; белок – 40-50 г, достаточное количество витаминов. Электролитный баланс (правильная гипокалиемия, гипомагниемия). Достаточное потребление жидкости: неограниченно при отсутствии электролитного дисбаланса. Ежедневное взвешивание (или контроль потребления жидкости и диуреза). Максимальная потеря веса:
| Асцит от легкой до умеренной (степени (I-II) Антагонисты альдостерона: спиронолактон 50–100 мг/день. (максимальная доза до 400 мг) ± петлевые диуретики: фуросемид 20-40 мг (максимальная доза 160 мг). Тораземид (10-40 мг) при отсутствии ответа на фуросемид. Дистальные диуретики: амилорид 5-20 мг/сут.; триамтерен 100 мг 2 р./сут. (только при непереносимости антагонистов альдостерона). Диуретики комбинируют по следующему принципу: спиронолактон 50-100-200-3-3-4 мг/сут. (с шагом 100 мг) + фуросемид 20-40-80-120-160 мг/сут. (увеличение на 40 мг) (или адекватные дозы других диуретиков). Тяжелый асцит (степень III)
|
Лечение асцита высокой степени (III)
Лечение первой линии при асците высокой (3 степени) – терапевтический абдоминальный парацентез. Процедура проводится в стерильных условиях под контролем УЗИ при отсутствии выраженных нарушений коагуляции.
Парацентез — безопасная процедура, риск постоперационных осложнений невелик. Даже при плохих параметрах коагуляции (МНО >1,5; количество тромбоцитов ≤50 x 109/л) незначительное кровотечение из места пункции происходит только в 2 из 142 случаев.
Парацентез
Чтобы предотвратить постпарацентезный синдром дисфункции кровообращения (ГИСО, гипонатриемия, печеночная энцефалопатия), который приводит к снижению выживаемости, следует использовать внутривенное введение альбумина (8 г на 1 л асцита) в течение первых 6 часов после парацентеза.
При асците менее 5 л риск постпарацентеза низкий, но инфузия альбумина рекомендуется во всех случаях. Альбумин увеличивает объем плазмы и защищает от осложнений (гиповолемический шок, гипотензия, олигурия, уремия, печеночная энцефалопатия). При необходимости парацентез повторяют каждые 2–3 недели.
После парацентеза пациентам следует назначать минимально возможную дозу диуретиков, чтобы предотвратить рецидив асцита.
Противопоказания к парацентезу:
- Пациент, не сотрудничающий с врачом;
- Инфекция кожи брюшной полости в предполагаемом месте пункции;
- Беременность;
- Тяжелая коагулопатия (ускоренный фибринолиз, диссеминированное внутрисосудистое свертывание);
- Сильный отек кишечника.
Препараты противопоказанные при асците
Пациентам с асцитом не следует назначать нестероидные противовоспалительные препараты, поскольку они увеличивают риски задержки натрия, гипонатриемии и др.осложнений.
Также следует избегать применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), антагонистов рецепторов ангиотензина II и α1-блокаторов, поскольку эти препараты снижают артериальное кровяное давление и повышают риск почечной недостаточности.
Больным противопоказаны аминогликозиды, потому что они нефротоксичны. Они используются в качестве дополнительных антибиотиков, если развивается тяжелая бактериальная инфекция, которую нельзя лечить другими антибиотиками.
Введение контрастного вещества в рентгенологических исследованиях у пациентов с асцитом и почечной недостаточностью не связано с повышенным риском поражения почек, но при введении контрастного вещества после исследования рекомендуется инфузионная терапия.
Лечение рефрактерного асцита
Рефрактерный асцит встречается в 4–15% случаев. Годовая летальность от развития рефрактерного асцита составляет более 40%, поэтому рефрактерный асцит является показанием для включения пациента в список реципиентов трансплантата печени.
Наиболее частые причины рефрактерности:
- слишком много натрия в пище;
- прием некоторых лекарств (антибиотиков, антацидов, нестероидных противовоспалительных средств) или нарушение выведения натрия;
- нарушение функции печени;
- почечная недостаточность;
- кровотечение из желудочно-кишечного тракта.
Лечение первой линии рефрактерного асцита — это парацентез большого объема. Он может быть полным (удаление ≥6 л асцита за один раз) или частичным (удаление 4-6 л асцита). Внутривенная заместительная альбуминовая терапия назначается после >5 л асцита.
При развитии рефрактерного асцита прием диуретиков следует прекратить. Возобновление рассматривается, если экскреция натрия превышает 30 ммоль/сут и препарат хорошо переносится.
Методы лечения рефрактерного асцита согласно рекомендациям EASL
- Частичный парацентез и парацентез большого объема + внутривенная заместительная терапия альбумином. Прекращение приема диуретиков.
- Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт.
- Лекарства (мало доказательств):
- агонисты α1-адренорецепторов – мидодрин 7,5 мг 3 м.т./день;
- аналог вазопрессина терлипрессин 1-2 мг в/в;
- агонисты α2-адренорецепторов – система клонидина Alfapump® (насос для асцитной жидкости).
- Трансплантация печени.
Трансплантация печени
Данные об использовании неселективных бета-адреноблокаторов (NBAB) противоречивы. Следует избегать высоких доз NBAB (> 80 мг пропранолола). Карведилол не рекомендуется.
Перспективные препараты помимо диуретиков: клонидин и мидодрин, но они пока не могут быть рекомендованы из-за отсутствия исследований.
Трансъюгулярный внутрипеченочный портосистемный шунт (TIPS)
Это лечение второй линии при рефрактерном асците. TIPS рекомендуется, когда функция печени все еще сохраняется (общий билирубин >50 мкмоль/л, Na +> 130 ммоль/л, ДЕТЯМ > 12 баллов, MELD> 18 баллов), пациентам в возрасте до 70 лет, без печеночной энцефалопатии, гепатоцеллюлярной карциномы или сердечно-легочных заболеваний.
Внутрипеченочный портосистемный шунт
TIPS разгружает портальную систему, соединяя внутрипеченочную портальную ветвь с печеночной веной. Эффект наступает через 4-6 недель. TIPS помогает контролировать накопление асцита более эффективно, чем парацентез, снижает количество рецидивов, улучшает состояние питания и выживаемость, но способствует развитию печеночной энцефалопатии в 30-50% случаев. Хороший эффект достигается примерно у 70% пациентов.
Для предотвращения дисфункции TIPS (в основном из-за тромбоза) и снижения риска печеночной энцефалопатии рекомендуется использование стентов с покрытием из политетрафторэтилена (ПТФЭ) небольшого диаметра (8 мм). После TIPS можно продолжать диуретики и ограничение соли. TIPS выполняется только очень тщательно отобранным пациентам.
Критерии исключения для TIPS:
- Возраст старше 70 лет, печеночная энцефалопатия II-III степени.
- Гипербилирубинемия >51,3-85,5 микромоль/литр (3-5 мг/дл).
- Тяжелое внепеченочное заболевание.
- Гепатоцеллюлярная карцинома.
- Тромбоцитопения.
- Кровотечение из варикозно расширенных вен в течение последних 15 дней.
- Легочная гипертензия.
- Бактериальная инфекция.
- Тяжелая алкогольная инфекция гепатит.
- Тромбоз воротной или печеночной вены.
- ADR (креатинин> 150,8 мкмоль / л).
- Обструкция желчных путей.
- Асцит, сохраняющийся после парацентеза в большом объеме, необходимость в парацентезе> 1 мт / нед.
- Тяжелая печеночная недостаточность.
- Сердечная недостаточность (тяжелая систолическая или диастолическая дисфункция).
- Тяжелые сопутствующие заболевания, неизлечимая онкология, выживаемость менее 1 года.
Насос для асцитной жидкости
Это хирургически имплантированное подкожное устройство для постоянного удаления асцита, который накапливается из-за цирроза печени. Устройство передает жидкость, скопившуюся в брюшной полости, в мочевой пузырь, и асцит устраняется с помощью мочеиспускания. Это альтернативный, новый и эффективный метод лечения рефрактерного асцита, на долю которого приходится 85% случаев.
Такое лечение снижает потребность в парацентезе и количестве повторных госпитализаций, улучшает качество жизни и статус питания, но не влияет на выживаемость пациентов. Возможные нежелательные явления возникают в 30-50% случаев. Наиболее частыми инфекционными осложнениями являются имплантация системы (требуется антибиотикопрофилактика), окклюзия катетера, отслойка, ФАД, гипонатриемия. Процедура проводится только в специализированных центрах.
Продолжение статьи
- Асцит: первопричины, классификация — часть 1.
- Асцит: лечение асцита от легкой, умеренной (I-II) степени. Лечение асцита высокой степени (III) – часть 2.
- Асцит: бактериальная асцитная жидкостная инфекция, злокачественный, хилиотический, нефрогенный, геморрагический, поджелудочный — часть 3.
Поделиться ссылкой:
Источник
Лечение и питание при асците, вызванном циррозом печение тесно связаны между собой. Асцит – следствие патологии жизненно важного органа. При заболеваниях печени всегда назначается строгая диета. Этот орган способен к быстрому восстановлению. Иногда только правильного питания достаточно, чтобы устранить проблему. Цирроз печени – тяжелая патология. Одним режимом питания тут не обойтись. Нужно проходить обследование и лечиться в больнице.
Что такое асцит
Асцит, или водянка – не болезнь, а сопутствующее состояние. Что же такое асцит? Жидкость в животе скапливается и сдавливает сосуды. К избытку влаги проводят воспалительные процессы. Причиной отека живота бывает повышенное давление и гинекологические заболевания. Самая частая причина водянки – цирроз печени. Суть явления в том, что нарушается циркуляция воды. Собравшись в полости живота, она не находит выхода.
Проходит ли асцит сам? Водянка, вызванная различными болезнями,
имеет разные последствия. Иногда влага уходит одновременно с выздоровлением. Чаще
асцит нужно лечить.
Причины заболевания
Чтобы разобраться в патогенезе асцита при
циррозе печени, нужно представить органы, расположенные в животе. Справа находится
печень. Левую часть занимает желудок. Между ними скрывается желчный пузырь.
Непосредственно к желудку примыкает двенадцатиперстная кишка. Она связана с тонким
кишечником. Тонкий кишечник переходит в толстый. Пищеварительная система
заканчивается прямой кишкой.
Часть органов брюшной полости покрыты
оболочкой. Она называется брюшиной. Брюшина состоит из двух частей. Одна часть
примыкает к органам, защищая их. Другая часть – наружная. Внешняя и внутренняя
оболочки образуют своеобразный мешок. В нем всегда находится жидкость. Некоторое
ее количество необходимо. Она играет роль смазки, предохраняя внутренние органы
от трения и слипания.
Причины скопления жидкости следующие. Движение влаги в сосудах возможно благодаря давлению. Решающую роль в процессе играет белок, вырабатываемый печенью. Больная печень вырабатывает белка меньше. При патологиях почек он выходит с мочой. Регулировка давления нарушается. Тургор повышается. Влага выдавливается сквозь стенки кровяного русла и концентрируется в забрюшинном пространстве. При циррозе печении к водянке приводят и другие причины.
Портальная гипертензия
Портальная гипертензия – результат повышенного прессинга
в печеночной вене. Она расположена рядом с печенью. В нее стекается кровь из
органов живота. Давление повышается из-за замены здоровой ткани фиброзными
разрастаниями. Они сдавливают кровяное русло, увеличивая в нем давление. При
потальной гипертензии наблюдается отечность.
Синдром способствует нарушению пищеварения. Вены пищевода
и желудка расширяются. Возможны сильные отеки нижних конечностей и аномальное
увеличение селезенки. Осложнением заболевания является асцит.
Вторичный гиперальдостеронизм
Кора надпочечников образует альдостерон.
Альдостерон участвует в регулировании артериального давления. Если гормона
образуется много, кровяное давление повышается. К повышенной выработке гормона
надпочечниками приводят:
- хроническая сердечная недостаточность;
- хронический нефрит;
- цирроз печени.
Иногда причиной чрезмерной выработки
альдостерона становится беременность.
Гипоальбуминемия
Альбумин – белок, растворимый в
воде. Альбумин содержится в сыворотке крови. Уменьшение его концентрации
приводит к патологии, которая называется гипоальбуминемия. Снижению альбумина предшествуют:
- воспаления;
- перебои в
работе почек; - нефротический
синдром; - алиментарная
дистрофия; - печеночная
недостаточность.
Главное отличие гипоальбуминемии – генерализованные отеки и асцит брюшной полости.
Из вышесказанного следует вывод, что происходит
асцит по-разному, несмотря на основную болезнь – цирроз печени. Он вызывается:
- Увеличение давления в печеночной вене, являющееся следствием цирроза и образования фиброзной ткани в печени.
- Усиленное образование альдестерона надпочечниками, как результат изменения функциональной деятельности печени.
- Недостаток альбумина, возникающий при функциональных расстройствах печени.
Почему при циррозе печени растет живот
Цирроз печени – болезненное состояние. Его причина – сбой в кровоснабжении печени. Все это способствует быстрой гибели органа. Способность к ускоренному восстановлению играет отрицательную роль. В печени разрастаются гепатоциты. Но они отличаются от здоровой ткани. Она больше не выполняет возложенные на нее функции.
В результате ухудшается кровоток в печени. Давление внутри сосудов возрастает. Нормальные ткани замещаются фиброзными. Увеличение живота при циррозе печени происходит по двум причинам. Печень уже не очищает кровь. Желчный пузырь не справляется с желчегонной функцией. Пища не переваривается полностью. Остатки начинают разлагаться в кишечнике. В результате гнилостных процессов возникает брожение и повышенное газообразование. Результат – вздутие живота.
Высокий тургор в кровеносной системе стимулирует просачивание влаги в полость и скопление ее в брюшине. По мере накопления влаги мышечная ткань растягивается, а живот увеличивается. Это основные причины, почему при циррозе печени растет живот.
Основные симптомы
Главный признак водянки – большой
живот. Он выглядит, как воздушный шарик, наполненный водой. Это естественно.
Сначала в животе собираются газы, а потом брюшина заполняется влагой. Живот
растет пропорционально постоянно увеличивающемуся количеству жидкости. Но
скопление влаги в животе при циррозе следует отличать от жировых отложений.
Главное отличие в том, что влага перемещается по полости живота, а жир
стабилен.
В положении стоя наполненный жидкостью живот опустится вниз. Если
больного положить на спину, то живот распластается по бокам. Этого не произойдет
с жировыми отложениями. Есть простой тест, который проводят на ранних стадиях
асцита. Врач укладывает больного на спину. Прижимает ладонь правой руки к его
левому боку. Ладонь левой руки фиксирует на правом боку. Легкие постукивания,
произведенные с правой стороны, создают волновые движения, которые передаются
на левую сторону.
Тест не даст результата на поздних стадиях. От скопившейся влаги брюшина сильно напряжена. Волновое движение заметить тяжело. Другие симптомы асцита при циррозе печени:
- боль за
брюшиной; - тяжесть;
- одышка.
По совокупности всех симптомов судят о состоянии
человека.
Сколько живут с асцитом при циррозе печени
Сколько живут с водянкой живота, вызванной циррозом? Продолжительность жизни обусловлена стадией заболевания. От асцита никто не умирает. Смерть наступает от цирроза печени. Различают три стадии:
- Ранняя
стадия. Малый асцит. Объем содержимого не превышает 3 литров. Поддается
консервативному лечению Прогноз благоприятный. - Вторая стадия.
Средний асцит. Объем влаги достигает 10 литров. Отмечается прогрессирующая
печеночная недостаточность. Возможны необратимые процессы. Прогноз нестабилен. - Поздняя
стадия. Объем жидкости в брюшной полости при водянке достигает 20 литров. Живот
сильно увеличен и приподнимает диафрагму. Больного мучает одышка. Нарушается
работа сердца. Прогноз неутешительный.
На ранней стадии вояднка поддается лечению. Длительность терапии зависит от многих причин. Срок жизни – 8-10 лет. Строго соблюдая рекомендации терапевта, человек способен прожить дольше.
Перспективы больного при декомпенсированной форме цирроза ограничиваются 5 годами. Если водянка не поддается лечению, а объем влаги неуклонно увеличивается, заболевший умирает не позднее, чем через 12 месяцев с момента возникновения декомпенсации.
На периоде жизни с асцитом, спровоцированным циррозом печени, отражаются осложнения. Портальная гипертензия осложняется:
- перитонитом;
- печеночной
энцефалопатией; - кровотечениями;
- кистами
на печени; - опухолью больного
органа.
Онкология осложняет течение болезни. При раке
печение люди редко проживают два года.
Питание и диета при циррозе печени с асцитом
При заболеваниях печение большое значение
имеет диета. Цирроз печени – серьезная проблема, требующая комплексного
подхода. Цель диеты при циррозе печени с
асцитом – разгрузка больного органа. Из пищи исключаются тяжелые для
переваривания продукты. Но питание должно обеспечивать большое количество
витаминов и микроэлементов. Предпочтение отдается белковой пище и углеводам.
Диета при водянке, вызванной циррозом, предполагает сокращение жиров.
Возникает вопрос, что конкретно можно есть при асците? Больным с циррозом печени назначается диета №5. Следует придерживаться основных правил питания:
Диета №1. Шестиразовое питание маленькими порциями. Пораженная циррозом печень не в состоянии обеспечить должное количество желчи для успешного переваривания пищи.
Диета №2. Количество жидкости сводится к минимуму – 1 литр в сутки.
Диета №3. Снижение количества соли, а лучше полный отказ от соленой пищи. Соль задерживает влагу, препятствуя ее выходу.
Диета №4. Уменьшить количество употребляемого белка до 70 граммов в сутки.
Диета №5. Принимать блюда из мягких или измельченных продуктов.
Диета №6. Употребление только теплой пищи. Горячая и холодная еда не допустимы.
Диета №7. Полный отказ от жареной, жирной и острой пищи.
Лучший завтрак при циррозе – овсянка на воде без соли. Ее варят до скользкого состояния. На обед – картофельный суп и кусочек постного мяса. На полдник приемлем омлет из одного белка куриного яйца. Ужин вегетарианский: хлеб без соли, овощи на пару. Из-за скопления большого количества жидкости стоит ограничить жидкие блюда. Не допустимо использовать в питании:
- сырые
яйца; - редис;
- щавель;
- грибы;
- бобы;
- репа;
- редька.
Какие фрукты можно есть при асците? Разрешены
сладкие и спелые фрукты. С ними варят кисели. Готовят морсы и желе. Недопустимо
употребление кислых фруктов.
Лечение
Лечение асцита при циррозе печени,
предполагает различные методы лечения.
Медикаментозное лечение
В лечении цирроза печение применяются
препараты, которые восстанавливают поврежденные клетки. С этой целью назначают
Эссенциале и Фосфоглив. Если заболевание возникло на почве поражения вирусами,
то применяют противовирусные медикаменты, например, Рибаверин. Возникшее
воспаление снимают ПНС. Наиболее подходящий – Преднизолон.
При асците обязательны диуретики. В качестве
мочегонного средства подходят Лазикс и Альдактон. Обменные процессы улучшают Орнитин,
Метионин. Альбумин нормализует коллоидное давление. Самостоятельный прием
сложных лекарств недопустим. Как лечить асцит, вызванный циррозом, решает терапевт
на основе проведенных исследований.
Хирургические методы лечения
Хирургия идет в ход тогда, когда асцит
брюшной полости не поддается терапии. Наиболее распространенный хирургический
метод, позволяющий избавиться от асцита – лапароцентез. Это прокол стенки
брюшины с целью откачки излишков влаги. В полость вводится дренажная трубка,
через которую влага выходит в специальную емкость.
Единовременный отток жидкости, превышающий 5 литров, не допускается. Решение о применении лапароцентеза принимает лечащий врач. Хирургические методы лечения
Народная медицина
Народные средства используются при лечении асцита как вспомогательные. При врачевании водянки народными средствами применяются растительные компоненты, обладающие мочегонным и противовоспалительным эффектом:
- петрушка;
- укроп;
- стручковая
фасоль; - мать-и-мачеха;
- спорыш.
Травы применяются в виде отваров и настоев.
Возможно использование сборов. Настои пьют в течение дня вместо чая. Народные
средства при асците, вызванном циррозом печени, не являются основным видом
лечения. Они только дополняют медикаментозную терапию.
Заключение
Возможно ли вылечить асцит, вызванный циррозом печени? Асцит – только осложнение заболевания. Он проходит по мере исчезновения причины, его спровоцировавшей. Цирроз печени – серьезная болезнь. Асцита свидетельствует о том, что болезнь достигла в тяжелой стадии. Вылечить его полностью вряд ли удастся. Но соблюдение диеты и рекомендаций врача способно существенно улучшить состояние больного и продлить ему жизнь.
Я пишу статьи по различным направлениям, которые в той или иной степени затрагивают такое заболевание как отек.
Источник