Отеки роговицы после фэк
Астахов С.Ю.
В России катаракта находится на первом месте среди заболеваний, ведущих к слепоте в пожилом возрасте (58%), и на третьем месте среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению (12%). Из 10000000 больных катарактой 3600000 пациентам проводится консервативное лечение, и только 400000 больным назначается консультация офтальмохирурга.
Почти во всех станах мира факоэмульсификация катаракты проводится амбулаторно с хорошими результатами. Осложнения операции в виде послеоперационной кератопатии могут быть связаны со следующим:
• выполнение операционных разрезов;
• воздействие ультразвука;
• появление агрессивного (токсического) эффекта пред — и интраоперационной подготовки, а также послеоперационной терапии;
• освещение микроскопа.
Проблемы с роговицей в послеоперационном периоде появляются, прежде всего, у пациентов с исходными роговичными изменениями (рис. 1). Наличие у пациентов рубцов после радиальной кератотомии, помутнения роговицы после травм или кератитов, клапана Ахмеда или Express —дренажей заставляют хирурга более осторожно готовиться к операции. Для того чтобы снизить риск послеоперационных осложнений, хрусталик должен иметь минимальное количество помутнений. При плотной катаракте время экспозиции и мощность ультразвука значительно возрастают, от чего, несмотря на протекторные свойства вискоэластиков, страдают окружающие ткани.
Повреждающее действие ультразвука может быть обусловлено квалификацией оперирующего хирурга, длительностью операции и глубиной работы в передней камере.
Следует помнить, что, планируя имплантацию переднекамерной ИОЛ или удаление хрусталика через большой разрез, мы также можем ухудшить состояние роговицы.
Серьезной проблемой, связанной в основном с большими разрезами, помимо астигматизма, является врастание эпителия в переднюю камеру (рис. 2). В эпоху бесшовной микроинвазивной хирургии количество осложнений, обусловленных операционными разрезами, значительно снизилось. По некоторым исследованиям, при сравнении разрезов различных размеров было выявлено, что результаты операции с основным доступом 3,0 и 2,75 мм были хуже, чем при разрезе 2,2 мм.
В то же время уменьшение его размера до 1,8 мм не дало никаких преимуществ. Однако в этом исследовании использовались стандартные модели ИОЛ, не всегда предназначенные для имплантации через подобный доступ. Вполне естественно, что в этом случае канал расширялся и травмировался при прохождении по нему интраокулярной линзы, и при этом утрачивались все преимущества микроразреза.
Уменьшение диаметра разреза при использовании специальных моделей ИОЛ в значительной степени уменьшает операционную травму. Но даже при проведении факоэмульсификации через разрез 1,8 мм чувствительность роговицы в височном квадранте, а также проба по Норну резко снижаются в первые сутки и восстанавливаются лишь через месяц. Плотность бокаловидных клеток конъюнктивы резко снижается в первые сутки и не возвращается к исходной даже спустя 3 мес. (отмечается высокая корреляция с длительностью операции).
Формирование операционных разрезов при помощи фемтосекундного лазера обеспечивает лучший профиль операционных разрезов и адаптацию краев раны, а так же меньший отек роговицы. Кроме того, снижение процента потери эндотелиальных клеток происходит опосредованно за счет меньшего количества манипуляций в передней камере, уменьшения энергии ультразвука и времени факоэмульсификации.
Так как факоэмульсификация всегда ведет к потере клеток эндотелия роговицы, при малейшем подозрении на эндотелиальную дистрофию необходимо проверить плотность эндотелиальных клеток. Современные ирригационные растворы (BSS —Plus и Ringer), так же как и вискоэластики, в значительной степени защищают эндотелиоциты, но, тем не менее, нужно помнить, что 1700 кл/мм² (в пожилом возрасте) является нижней границей нормы, а при плотности 600 —800 кл/мм² начинается декомпенсация процесса и отек роговицы. Такие пациенты должны быть осведомлены о возможности кератопластики после удаления катаракты.
Помимо эндотелиально —эпителиальной дистрофии роговицы после факоэмульсификации, хирург может столкнуться с различными индуцированными изменениями роговицы. К ним относятся поверхностный точечный кератит, эпителиопатия, ускорение времени разрыва слезной пленки, появление или усиление признаков синдрома «сухого глаза» (ССГ).
В процессе операции может возникнуть отслойка десцеметовой мембраны. При небольших ее отрывах происходит ее самостоятельное прилегание. При отслоении большого лоскута его необходимо уложить на место, оставив в передней камере пузырек воздуха.
В случае полной потери участка десцеметовой мембраны происходят грубые изменения эндотелия.
Минимальные проявления отслойки, а также изменения тканей в область формирующегося рубца роговицы, можно увидеть при помощи оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза.
Редким, но довольно тяжелым осложнением операции по поводу катаракты является TASS —синдром.
Это острое неинфекционное послеоперационное воспаление переднего отрезка, развивается в течение 12 —48 часов после проведения операции и клинически характеризуется резким снижением зрения, диффузным отеком роговицы, выпотом фибрина в переднюю камеру, иногда формированием гипопиона, возможным повышением ВГД (рис. 3).
Источниками токсической реакции могут быть:
• ирригационные растворы;
• вещества, вводимые внутрь глаза в ходе операции (анестетики, антибиотики и др.);
• детергенты и энзимы, оставшиеся на инструментах и в просвете наконечников для факоэмульсификации, а также канюль после обработки и стерилизации;
• остатки вискоэластиков и хрусталиковых масс;
• глазные капли и мази, попавшие внутрь глаза при плохой герметизации разрезов.
Спорным моментом является тенденция в некоторых странах внутрикамерного введения антибиотиков.
Токсическое действие на роговицу оказывают и почти все препараты, которые назначаются в послеоперационном периоде – антибиотики, антисептики, мидриатики, анестетики, НПВС и кортикостероиды. Их воздействие на роговицу усиливается содержащимися в них консервантами.
Положительные свойства консервантов:
• служат для поддержания стерильности и стабильности раствора;
• облегчают проникновение действующего вещества внутрь глаза.
Отрицательные свойства консервантов:
• дестабилизируют слезную пленку, разрушают ее липидный компонент, ускоряя испарение;
• разрушают межклеточные контакты;
• имеют цитотоксический эффект;
• вызывают аллергические реакции.
Нарушение барьерной функции эпителия ведет к отеку глубоких слоев роговицы. Считается, что бесконсервантные формы препаратов лучше, однако отсутствие консерванта не всегда является преимуществом. Лишение капель бензалкония хлорида приводит к росту пенициллин —резистентой микрофлоры, а золотистый и эпидермальный стафилококк являются основной причиной эндофтальмитов, очень трудно поддающихся лечению. Из фторхинолонов наименьшей токсичностью обладают Офтаквикс (левофлоксацин) и Флоксал (офлоксацин), наибольшую токсичность в этой группе препаратов имеет Ципромед (ципрофлоксацин) (рис. 4).
Последствием неблагоприятного действия на роговицу анестетиков и других препаратов с консервантами, а также избыточного освещения микроскопа во время операции после факоэмульсификации является возникновение или усиление проявлений ССГ, поэтому хирургу стоит выявлять группы риска и обеспечивать своевременное лечение ССГ на дооперационном этапе.
В послеоперационном периоде необходимо назначить препараты искусственной слезы. При персистирующем эпителиальном дефекте (рис. 5) в обязательном порядке назначается Корнерегель. Декспантенол, входящий в состав Корнерегеля, помимо стимуляции регенерации тканей, снижает активность воспалительного процесса и уменьшает отек роговицы, что облегчает процесс физиологической дислокации эпителия от периферии к центру роговицы. Применение этого препарата ускоряет зрительную реабилитацию пациентов, а более регулярная укладка коллагеновых волокон обеспечивает плотный контакт эпителия со стромой роговицы, то есть обеспечивает профилактику формирования хронической рецидивирующей эрозии.
Обычно параллельно со стероидами назначаются НПВС, а в случае возникновения проблем при использовании кортикостероидных препаратов возможен полный переход на НПВС (Индоколлир).
Изменения, индуцированные факоэмульсификацией:
• поверхностный точечный кератит, эпителиопатия (рис. 6);
• сквамозная метаплазия эпителиальных клеток конъюнктивы (особенно в нижнем своде);
• ускорение времени разрыва слезной пленки;
• изменение показателей теста Ширмера;
• появление признаков ССГ у пациентов с исходно нормальными показателями.
Несколько примеров до — и послеоперационного ведения пациентов с высоким риском развития или усиления кератопатии после факоэмульсификации.
Пациент А., атопический дерматит, розацеа, персистирующая эпителиопатия (рис. 7). За две недели до операции назначены Циклоспорин А, Хиломакс —Комод, Вит —А —Пос.После операции проведен короткий курс кортикостероидов (1 неделя), Индоколлира (2 недели) с возвращением к Циклоспорину.
Пациент Б., дистрофия роговицы Когана (рис. 8). Большое количество интраэпителиальных микрокист приводит к развитию неправильного астигматизма. В послеоперационном периоде после замены хрусталика больному была выполнена ФТК с хорошим рефракционным результатом.
Пациенты В., Г., стромальная облаковидная дистрофия Франсуа и дегенерация по типу «крокодиловой кожи» (рис. 9). Несмотря на настораживающий вид роговицы, этот тип дистрофии неопасен и противопоказаний к факоэмульсификации нет.
Пациент Д., периферическое истончение роговицы (рис. 10). До операции назначен циклоспорин А, в послеоперационном периоде применен короткий курс стероидов и три недели инстилляций Индоколлира. В качестве стимуляторов регенерации эпителия использовали Корнерегель и ВитА —Пос.
Пациент Е., стрии Haab’а (рис. 11).
Особенностью являются врожденные разрывы десцеметовой мембраны, не склонные к прогрессированию. Для таких больных необходим щадящий режим факоэмульсификации, а также назначение стимуляторов регенерации роговицы в послеоперационном периоде.
Источник
Малюгин Б.Э., Антонова О.П., Малютина Е.А.
Актуальность
В хирургии переднего отрезка глаза наличие первичной эндотелиальной патологии роговицы играет роль одного из наиболее значимых факторов риска развития послеоперационного отека роговицы. В наименее благоприятном варианте течения данного осложнения возможен его исход в помутнение роговицы, сопровождающееся стойким нарушением зрительных функций.
Известен факт, что возраст манифестации (5 декада жизни) самой распространенной формы первичной эндотелиальной дистрофии роговицы – дистрофии Фукса (ДФ) – совпадает с началом развития у пациентов возрастной катаракты [4, 15, 30, 31]. В случаях сочетанной патологии нередко возникает вопрос о выборе наиболее оптимальной тактики лечения таких пациентов.
На сегодняшний день не сформировано окончательного мнения о том, следует ли хирургу сначала удалять катаракту с последующей кератопластикой в случае развития декомпенсации роговицы либо придерживаться одномоментной тактики лечения. Напротив, это является предметом активной дискуссии среди офтальмохирургов. Ряд из них склоняется к проведению так называемой «тройной процедуры», т.е. выполнению эндотелиальной кератопластики одномоментно с удалением катаракты и имплантацией интраокулярной линзы, объясняя свой подход однократностью вмешательства, что обеспечивает ускоренное наступление зрительной реабилитации пациента, а также не требует дополнительных финансовых затрат, связанных с многократными госпитализациями [28]. В то же время существует альтернативное мнение, заключающееся в рекомендации по проведению последовательной хирургии. При этом этап эндотелиальной кератопластики может быть выполнен в различные сроки после экстракции катаракты либо, напротив, предшествовать таковой [5, 14, 22].
Исходные параметры состояния роговицы пациентов с катарактой и ДФ, включающие её толщину в центре (ЦТР), превышающую 640 мкм, а также плотность эндотелиальных клеток (ПЭК) ниже 500 кл/мм², свидетельствуют о пограничном состоянии роговицы [12, 27]. В таких случаях выбор хирургической тактики должен быть сделан в пользу комбинированного вмешательства. Тем не менее, хорошо известен факт, что даже у пациентов с пограничными показателями декомпенсация роговицы происходит далеко не всегда. Таким образом, существует категория больных, которым по ряду объективных причин выбор хирурга будет осуществлен в пользу исключительно удаления катаракты с имплантацией ИОЛ. В особенности это касается пациентов с катарактой, идущих на факоэмульсификацию (ФЭК) на фоне начальной стадии ДФ, характеризующейся наличием симптома капельной роговицы (сornea guttata), без явлений отека стромы роговицы, и снижением ПЭК, а в ряде случаев – с невозможностью подсчета количества эндотелиальных клеток на фоне отсутствия увеличения центральной толщины роговицы. Результативность оперативного лечения катаракты у данной категории пациентов и является предметом данного исследования.
Цель
Изучить клинико-функциональные результаты лечения пациентов с катарактой и начальной стадией первичной эндотелиальной дистрофии роговицы Фукса методом ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией эластичной интраокулярной линзы (ИОЛ).
Материал и методы
Исследуемая группа включала 23 пациентов с катарактой и ДФ: 6 мужчин (26,1%) и 17 женщин (73,9%), средний возраст которых составил 71,2±17,9 года (от 54 до 88 лет). Сроки развития ДФ к моменту первичного обращения известны лишь у 5-ти пациентов, они базировались на данных первичной диагностики по месту жительства и составили от 6-ти мес. до 4-х лет. Средняя исходная некорригированная острота зрения (НКОЗ) составила 0,13±0,07, корригированная острота зрения (КОЗ) равнялась 0,27±0,13.
Эндотелиальная микроскопия выявила снижение количества эндотелиальных клеток в сочетании с явлениями полимегетизма и полиморфизма, а также дефекты задней поверхности роговицы в виде гутт, представляющих собой локальные выпячивания десцеметовой мембраны в сторону передней камеры. Среднее исходное значение ПЭК составило 993±251 кл/мм². Толщина роговицы в центральной зоне до операции была в пределах нормы, среднее значение составило 568±52 мкм. Отек стромы роговицы и её эпителия по данным биомикроскопии у данной категории пациентов отсутствовал.
На всех глазах имелась катаракта различной степени твердости: на 7-ти глазах (30,4%) с ядром 2-й ст. (по Buratto L., 1999), на 12 глазах (52,17%), 3-й ст. и на 4 глазах 4-й ст. (17,4%).
Уровень внутриглазного давления (ВГД) перед операцией составил в среднем 15,0±4,5 мм рт.ст. На 5-ти глазах (21,7%) до проведения хирургического лечения диагностировали первичную открытоугольную глаукому различных стадий (от 1 до 3). У всех больных до операции была достигнута компенсация уровня ВГД инстилляциями гипотензивных препаратов либо посредством ранее выполненной антиглаукоматозной операции непроникающего типа (сроки п/о от 3-х мес. до 4-х лет). На 8-ми глазах (34,8%) по данным эхобиометрии выявлена осевая миопия, на 4-х глазах (17,4%) – осевая гиперметропия. На 3-х глазах (13%) имела место непролиферативная стадия диабетической ангиоретинопатии.
Учитывая отсутствие убедительных показаний к проведению эндотелиальной кератопластики, пациентам была рекомендована и проведена факоэмульсификация с имплантацией ИОЛ. Данное вмешательство выполняли на системе Stellaris (Baush&Lomb, США). При этом особое внимание уделяли выбору щадящих параметров факоэмульсификации. Настройки факоэмульсификатора были следующие: высота ёмкости с ирригационным раствором – 85 см, максимальная мощность УЗ – 30%, гиперпульсовой режим (80 имп/сек), двойной линейный контроль УЗ от ножной педали, максимальный вакуум в режиме УЗ – 500 мм рт.ст., в режиме ирригации-аспирации – 600 мм рт.ст.
Стоит подчеркнуть, что особое внимание в ходе операции обращали на протекцию монослоя эндотелиальных клеток роговицы, что включало в себя как минимум двукратное введение в переднюю камеру на этапе ультразвукового дробления и ирригации-аспирации хрусталика адгезивного вискоэластика Вискоат (Алкон, США), а также применение техники «phaco-chop» (факораскол) при дроблении ядра хрусталика, минимизирующей время использования активного ультразвука [8].
После завершения этапа ФЭК всем пациентам имплантировали заднекамерную гидрофобную ИОЛ в капсульный мешок. Имплантацию ИОЛ на завершающих этапах операции выполняли после заполнения капсульного мешка и передней камеры 1% раствором гиалуроната натрия – Провиск (Алкон, США). Выбор материала был сделан на основе исследований, по результатам которых доказана высокая вероятность кальцификации гидрофильной ИОЛ при её контакте с воздухом или пузырьком газа, введенным в переднюю камеру глаза при эндотелиальной кератопластике [17, 20].
Результаты
Распределение параметров ультразвуковой энергии в ходе факоэмульсификации в соответствии со степенью плотности катаракты (СПК) представлено в табл. 1.
Интраоперационных осложнений не наблюдали ни в одном случае. Наиболее частой послеоперационной находкой являлся отек роговицы с образованием складок десцеметовой оболочки, определяемый при биомикроскопии в 4-х случаях (17,4%). Во всех случаях отек купировали медикаментозно в течение первых 5-7 суток после операции.
Течение послеоперационного периода не сопровождалось инфекционными осложнениями. Пациенты получали стандартные назначения, включающие инстилляции капель антибиотика (в течение недели), стероидного и нестероидного противовоспалительных препаратов (в течение месяца), а также слезозаместителей или кератопротекторов в гелевой форме (в течение 1-2 мес.).
В 2-х случаях (8,7%), несмотря на первоначально полное восстановление прозрачности роговицы, спустя 3-6 мес. после операции отмечали развитие стойкого отёка роговицы и снижение остроты зрения до 0,2 (рис.). В связи с неэффективностью медикаментозного лечения этим пациентам провели трансплантацию десцеметовой мембраны. Оперативное вмешательство прошло без особенностей, и к 4 мес. послеоперационного периода достигнутая острота зрения составила 0,7 и 0,8 соответственно. Функциональные результаты этих пациентов исключены из представленных таблиц.
Оценка клинико-функциональных показателей проведенного лечения пациентов включала в себя анализ динамики остроты зрения, показателей толщины роговицы в центре по данным оптической когерентной томографии переднего отрезка глаза (Visante OCT, Carl Zeiss Meditec, Германия) и эндотелиальной микроскопии (Confoscan-4, Nidek, Япония).
У всех исследуемых пациентов после проведения стандартной методики ФЭК с имплантацией ИОЛ отмечали высокую корригированную остроту зрения на всех сроках наблюдения, которая варьировала от 0,7 до 1,0 (в среднем 0,8±0,11). Данные остроты зрения в динамике послеоперационного периода представлены в табл. 2.
При анализе кератопахиметрии (КПМ) отмечали незначительную динамику увеличения центральной толщины роговицы, средние значения которой составили 582±32 мкм к 6-му мес. послеоперационного периода (табл. 3).
Стоит отметить, что увеличение значений КПМ не коррелировало со степенью плотности катаракты и параметрами использованного ультразвука при факоэмульсификации. Объем используемой ирригационной жидкости при факоэмульсификации варьировал в диапазоне 78,2-80,4 мл.
В послеоперационном периоде выявили также снижение ПЭК. Потеря эндотелиальных клеток через 1 мес. после хирургического лечения составила 19%, к 6-ти месяцам после операции – 22,4%, к 12-ти – 22,9%, к 24-м – 24,9% (табл. 4). В последующие сроки наблюдения – от одного года после операции и далее – потеря ЭК составила 2,0%, что превышало стандартную физиологическую потерю клеток по данным литературы [1, 2, 13]. Несмотря на это, ПЭК ко 2-му году наблюдения составила 745±162 кл/мм² и не достигала критического уровня, равного 500 кл/мм².
Обсуждение
При оперативном лечении пациентов с катарактой, осложненной ЭДРФ, возможны три основных варианта хирургических вмешательств. К таковым относятся исключительно оперативное лечение катаракты, одномоментная операция – экстракция катаракты плюс эндотелиальная кератопластика, а также экстракция катаракты с центральным десцеметорексисом без эндотелиальной кератопластики [6, 19]. Как правило, экстракцию катаракты применяют у пациентов с ранними стадиями ЭДРФ либо с развитыми, при которых ещё не отмечается функциональная декомпенсация эндотелия роговицы, приводящая к её стромальному отеку. В последнем случае целесообразно ориентироваться даже не на плотность ЭК, а на центральную толщину роговицы как на индикатор функциональной активности её эндотелиального монослоя [26]. Результаты ФЭК у пациентов с ЭДРФ отличаются существенным разбросом ключевых параметров, что объективно связано как с разноплановостью исходных параметров глаза, таких, в частности, как стадия дистрофии роговицы, также как и с твердостью катаракты, выбором методики операции, наличием или отсутствием сопутствующей патологии. Процент выполненных кератопластик по причине стойкого отека у пациентов с артифакией и дистрофией роговицы Фукса по разным источникам варьирует от 3,7 до 39% [34].
В нашем исследовании получены функциональные результаты, которые следует считать высокими для данного контингента пациентов как по достигнутой остроте зрения, так и по количеству операционных и послеоперационных осложнений. В немаловажной степени это может быть объяснено тщательной протекцией эндотелия во время самой операции, в частности в процессе УЗ-фрагментации ядра хрусталика и последующей ирригации-аспирации хрусталиковых масс. Основными провокаторами декомпенсации эндотелия являются манипуляции в передней камере, объем используемой ирригационной жидкости и развитие асептического воспаления при наличии в капсульном мешке остатков кортикальных масс [11]. Повышение уровня секреции простагландинов и ряда других провоспалительных агентов, по мнению ряда авторов, может также негативно влиять на функциональную активность эндотелиоцитов [23, 25].
Среди интраоперационных факторов в аспекте наиболее щадящего воздействия на эндотелий изучались различные режимы ультразвука, в частности, торсионного и продольного. При этом отмечено более щадящее воздействие при торсионном движении ультразвуковой иглы [16, 24].
Известно, что одним из вариантов снижения УЗ-травмы эндотелия является применение фемтосекундного лазера для префрагментации ядра хрусталика. Так, Gavris M. с соавт. (2015) при применении данного метода у пациентов с ЭДРФ получили максимально высокие зрительные результаты, равные 1,0 в 100% случаев [9]. Следует отметить, что все пациенты имели катаракту 3-4 степени плотности, а среднее эффективное время УЗ (EPT) составило 4,58 сек. Это сравнимо с полученными нами результатами, при которых показатель ЕРТ составил 4,75 и 6,12 сек для дробления хрусталика 3-й и 4-й степеней твердости соответственно.
Следует подчеркнуть, что Gavris M. с соавт. не наблюдали ни одного случая декомпенсации роговицы в то время, как в нашем исследовании в 8,7% случаев (2 пациента) к сроку наблюдения 6 мес. имелась стойкая декомпенсация роговицы, потребовавшая проведения эндотелиальной кератопластики [9]. По данным Manning S. и соавт. при обследовании гораздо большей выборки пациентов, насчитывающей 2814 глаз, отек роговицы после фемтоассистированной факоэмульсификации встречался в большем проценте случаев, чем в группе стандартной методики [18]. В то же время Abell R. с соавт. отметили, что ЦТР на первые сутки была значимо выше после стандартной УЗ-факоэмульсификации по сравнению с фемтоассистированной факоэмульсификацией. Последняя также характеризовалась меньшим процентом потери эндотелиоцитов [3].
В исследовании Seitzman G. (2005) при проведении УЗ-факоэмульсификации катаракты у пациентов с ЭДРФ в 90% случаев была достигнута острота зрения 20/35 (по таблице Снеллена), что соответствует 0,7 (по таблице Сивцева-Головина), у остальных 10% (5 глаз) к году послеоперационного наблюдения потребовалось провести кератопластику [26, 27]. Следует подчеркнуть, что в данном исследовании 36,8% пациентов имели дооперационную толщину роговицы, равную или превышающую 600 мкм, в то время как средняя дооперационная кератопахиметрия в группе пациентов, обследованных нами, составила 568 мкм. Толщина роговицы в нашей группе пациентов превышала 600 мкм лишь в 25% случаев.
В группу риска развития декомпенсации эндотелия роговицы попадают пациенты с предоперационно значимым эпителиальным отеком и ЦТР более 640 мкм [7]. По мнению Seitzman G. пределом ЦТР для выполнения изолированной факоэмульсификации является 640 мкм. К низкому риску послеоперационной декомпенсации эндотелия является параметр менее 620 мкм. По статистике данного автора, проведение факоэмульсификации при ЦТР в диапазоне 620-640 мкм приводит ко второму этапу – эндотелиальной кератопластике – в 30,8% случаев сроком до 6 мес. после операции [27].
Ответ на вопрос целесообразности выполнения фемтоассистированной факоэмульсификации у пациентов с нарушениями эндотелия в настоящее время является не очевидным. Так, у пациентов, находящихся в группах низкого и среднего риска по развитию декомпенсации в послеоперационном периоде, преимущества использования фемтолазерных систем не доказаны. В частности, при анализе 1638 глаз пациентов с катарактой Day A. с соавт. было установлено отсутствие преимуществ фемтоассистированной ФЭК [7]. В ряде случаев выполнение операционных разрезов при помощи лазера приводит к повышенной потере ЭК [3].
Известно, что после проведения ФЭК у пациентов без патологии эндотелия роговицы потеря ЭК в среднем варьирует от 7,5 до 10,8% к месяцу после проведенной операции [10, 20]. По данным Walkov T. процент потери клеток через 12 мес. после операции в среднем составляет 8,5%. Разницы в соотношении потери ЭК и риска развития декомпенсации роговицы между группами фемтоассистированной ФЭ и стандартной УЗ ФЭ не отмечено [29]. Стоит, однако, подчеркнуть, что возникновение приходящего отека роговицы было выше в группе фемтоассистированной хирургии, хотя при этом он успешно купировался медикаментозно в срок, равный 1,3±0,7 мес. Полученные нами результаты потери эндотелиальных клеток у пациентов с ЭДРФ после проведения УЗ-факоэмульсификации показывают, что основное снижение связано с проведением хирургического вмешательства. В дальнейшем потеря ЭК существенно снижается, но все же превышает физиологическую.
В исследовании Hayashi K. (2011) величина потери эндотелиальных клеток к 3-му мес. после операции УЗ-факоэмульсификации у пациентов с ЭДРФ составила 5,1%. По данным Yamazoe K. (2011) и Xie L.X. (2003) на том же сроке наблюдения – 11,5 и 16,2% соответственно [32, 33]. Это меньше показателей, полученных нами (21%). Возможно, что такую разницу в результатах возможно объяснить спецификой исходного состояния оперированных глаз, а также методикой оперативного лечения пациентов. В то же время, мы считаем, что в целом более значимая потеря ЭК у пациентов с ЭДРФ после ФЭК связана с их исходным статусом и большей подверженностью негативным интра- и постоперационным факторам по сравнению со здоровыми эндотелиальными клетками.
Выводы
1. Анализируя полученные результаты лечения пациентов с катарактой и начальной стадией ЭДРФ, следует отметить, что у 91,3% (21 пациент) пролеченных больных отмечена высокая острота зрения на всех сроках наблюдения. Незначительная отрицательная динамика увеличения центральной толщины роговицы и потери эндотелиальных клеток не влияла на зрительный результат к сроку наблюдения до 2-х лет.
2. Представленные итоги клинического исследования дают основание утверждать, что проведение ФЭК с имплантацией гидрофобной модели ИОЛ является возможным и целесообразным для лечения пациентов с начальной стадией ДФ и катарактой. При этом необходимо применять наиболее щадящие УЗ и гидродинамические параметры, а также осуществлять максимальную протекцию эндотелиального слоя роговицы. В то же время следует иметь в виду, что пациенты с ЭДРФ относятся к группе риска по декомпенсации роговицы, что в нашем случае наблюдалось в 2 случаях, и это требует их динамического наблюдения в отдаленном послеоперационном периоде.
Источник