Отек шейной складки у плода

Из журнала пользователя
Svetik

Воротниковая зона (воротниковое пространство, шейная прозрачность от англ. nuchal translucency) – полость, наполненная лимфой, с одной стороны ограниченная мягкими тканями, с другой – кожей шеи плода. При нормальном течении беременности образуется и остается только до конца формирования собственной лимфатической системы, после «запуска» которой весь излишний ликвор удаляется, и объем пространства уменьшается.

Измеренная с помощью УЗИ толщина воротникового пространства (ТВП) является одним из основных ранних маркеров хромосомных (и не только) аномалий во время проведения первого скрининга. Имеет диагностическое значение при выполнении следующих условий:

• срок гестации: 11+3 – 13+6 недель;
• КТР (копчиково-теменной размер): 45-84 мм.

Методика измерения толщины воротникового пространства:

• сканирование производится в сагиттальной плоскости (делит тело человека на две симметричные зеркальные части), плод должен «лежать» на спине;
• на экране должна помещаться только голова и верхняя часть грудной клетки плода;
• плод должен плавать в амниотической жидкости, а не быть прижатым к одной из стенок матки;
• изображение плода должно занимать не менее 60-70% площади экрана;
• голова плода не должна быть прижата к груди или откинута назад – в этих случаях итоговое значение ТВП будет соответственно меньше или больше, чем реальное;
• калиперы («крестики» на УЗИ-мониторе, с помощью которых производится измерение) устанавливаются по внутреннему краю кожи и внешнему краю мягких тканей;
• расстояние измеряется в самом широком месте полости;
• предпочтительно трансабдоминальное исследование, но при трансвагинальном точность несколько выше.

Врач, проводящий УЗИ, должен иметь большой опыт подобных измерений. Ведь не секрет, сколько нервов будущим мамам стоят лишние полмиллиметра, превращающие радостное ожидание в ужас неизвестности. А мнительным особам надо обязательно помнить, что увеличение толщины воротниковой зоны – лишь один из маркеров патологии, просто требующий дополнительных исследований.

Широкое распространение измерение ТВП получило в СНГ в середине 90-х годов. Вместе с несколькими другими показателями оно позволяет выявить от 87% хромосомных аномалий плода на 11 неделе до 82% на 13 неделе при 5% ложноположительных результатов.

Хромосомные аномалии, определяемые с помощью ТВП:

• трисомии (синдромы Дауна, Эдвардса, Патау);
• синдром Тернера.

Нехромосомные аномалии и дефекты развития, на которые может указывать увеличенный показатель ТВП:

• врожденная диафрагмальная грыжа;
• врожденные пороки сердца;
• омфалоцеле;
• скелетные дисплазии;
• синдром Смита-Лемли-Опица;
• ассоциация VACTERL.

Нормальным считается ТВП не более, чем 2,2 – 2,8 мм в зависимости от срока беременности. В настоящее время метод определения пограничных значений меняется с абсолютных величин (на территории СНГ это >3мм) на относительные. Современные УЗИ-аппараты идут в комплекте с программным обеспечением, которое учитывает накопленную статистику измерений в зависимости от КТР, срока гестации и возраста матери. Раса и национальность родителей не учитывается (для прогноза это неважно, хотя некоторые различия в средней толщине воротниковой зоны у разных народностей есть). Кроме абсолютных цифр программа сразу подсчитывает вероятность хромосомных аномалий в формате 1 : N, где N – количество плодов без отклонений при таких же показателях.

При дальнейшем развитии плода воротниковая зона либо регрессирует за счет оттока ликвора, либо превращается в отек ткани или шейную гигрому.

Кроме шейной прозрачности, входящей в план обследования в первом триместре, на 18-22 неделе проводят замеры толщины шейной складки (англ. nuchal fold thickness). Измерения проводятся в аксиальной плоскости (горизонтальной) на уровне зрительных бугров. Один калипер выставляется на поверхность кожи, второй – на внешнюю сторону затылочного бугра. Избыточные значения (больше 5-6 мм до 20,6 недели беременности) толщины шейной складки – самый определенный показатель синдрома Дауна второго триместра. Кроме этого, увеличенная шейная складка может свидетельствовать о проблемах  с сердцем, синдроме Тернера, Эдвардса и Патау.

Похожие названия показателей, прижившиеся в русском языке, часто вводят в заблуждение как саму пациентку, так и окружающих. Наиболее частый совет в случае увеличенной шейной складки, спутанной с ТВП: «Эта величина не информативна во втором триместре, не обращай внимания». К тому же измерение толщины шейной складки не так популяризировано, как измерение толщины воротниковой зоны, ставшее своеобразным жупелом у беременных. На самом деле это два независимых показателя, играющих большую роль в определении хромосомных аномалий. Поэтому не стоит отказываться от дополнительных исследований при превышении нормальных значений как в первом, так и во втором случае.

Итак, я наконец собралась с мыслями и решила написать этот пост. 

Много букв, сразу предупреждаю, да и целевая аудитория у поста специфическая; название специально сделала таким, чтобы вылетало в гугле повыше.

Надо признаться, я человек достаточно социопатичный, посему мне пришлось довольно долго уговаривать себя на это. Однако когда я вспоминаю, как я, узнав диагноз ребёнка, в панике собирала по крупицам любую информацию из сети, я понимаю, что не имею права не поделиться своей историей и не дать, возможно, кому-то такому же, как и я, отчаявшемуся, надежду. Поэтому в моём рассказе я постараюсь поделиться не только своей историей, но и знаниями, которые я почерпнула из различных медицинских докторских и диссертаций, которые я читала на протяжении всей беременности, стараясь узнать побольше о том, что может быть с моим ребёнком.

Собственно, начну с самого начала. Беременность моя была не запланированным, но радостным событием. Мы с мужем, будучи уверенными, что с нами что-то не так и, чтобы думать о детях, надо предварительно полечиться (ибо до этого спали 4 года без предохранения), узнали, что я беременна уже вот как 5 недель. В шоке были оба, конечно же. Но в радостном. 🙂 Я, офигевшая, сделала 8 тестов, которые показали ярчайшие 2 полоски, а после, ещё более офигевшая, побежала на УЗИ, где впервые услышала сердце своей дочери.  Доктор сказала, что ребёнок развивается хорошо, и распечатала картинку, где было странное пятнышко, при взгляде на которое мне, всегда холодной и довольно циничной, вдруг захотелось просто улыбаться и плакать.  Оно было похоже на ёжика. 🙂 

И всё было замечательно до 12ой недели, когда я пошла на первый скрининг. Пошла сразу в платную клинику, чтобы быть уверенной и в квалицикации специалистов, и в качестве оказываемых услуг. Поскольку на УЗИ я до этого была уже раза три (я ипохондрик и люблю проверять, всё ли в порядке, хы), я не готовилась как-то по-особенному к этому визиту, предполагая, что это будет лишь очередной поход к врачу. 

Но нет.

Доктор долго смотрела на изображение на экране. Слишком долго. Наконец я спросила, всё ли в порядке. В ответ она лишь указала мне на экран, ткнула в изображение кулачка ребёнка и сказала:

— Считай.

Я опешила. Что считать?

— Пальцы считай, — холодно добавила она.

Я пригляделась. От волнения не смогла сразу сообразить, что она хочет. Насчитала четыре, о чём и сообщила доктору.

— Вот, — довольно сказала она, будто убеждаясь в собственной правоте. 

И тут откуда-то из темноты на нас выплывает ладошка — здоровая такая пятерня. Пять пальцев. 🙂 

Однако идиотизм доктора был далеко не главной проблемой. У дочки нашли увеличенное ТВП: при норме до 3мм оно было 12мм. Доктор мрачно полистала учебник и сообщила, что, скорее всего, это хромосомное отклонение: 68% статистики указывают именно на это. 

Сказать, что в этот момент меня будто уничтожили — ничего не сказать. Давайте я не буду долго рассказывать о том, как вышла из кабинета, как дошла до дома, как уснула, ибо те, кто переживал нечто подобное, поймут меня, а тем, кто не переживал — хочу лишь пожелать и дальше не знать этого чувства всепоглощающей пустоты внутри.

В полном шоке и ужасе я на следующий день побежала к другому доктору на УЗИ.

Вердикт тот же, только хуже.

Гигрома (а это уже была гигрома шеи, а не просто увеличенное ТВП) разрослась до почти 3 сантиметров. Сантиметров. При норме в три миллиметра. 

Доктор, внимательно посмотрев ребёнка, сказал, что до 20 недели плод не доживёт, затем вздохнул и отправил ждать в коридор, пока он распечатает бумаги. Я прождала полчаса; наконец он вышел, отвёл меня в сторону и сказал, что почитал зарубежную литературу и узнал, что в некоторых случаях такие проблемы проходят. Сказал, чтобы я не отчаивалась. 

Ха, это забавно, что все они говорят так. Как можно не отчаиваться?

Однако я старалась. 

Я искала информацию в сети, я читала англоязычные докторские и диссертации. Однако везде я натыкалась на случаи, где ТВП было максимум 10 миллиметров; такого огромного, как у дочки, не описывал никто.  Однако даже эти тексты давали мне надежду, ибо я понимала, что проблема с увеличенным ТВП пока недостаточно изучена докторами — о чём они совершенно откровенно пишут в научных работах, — поэтому и точных прогнозов в любом случае (ВАЖНО: при отсутствии сопутствующих проблем. Потому что ТВП часто идёт именно что с факторами, откровенно указывающими на серьёзные проблемы у плода; я за объективную картину) не могут ставить.

Итак, сокращу историю: в итоге всех моих путешествий по докторам (а среди них были УЗИсты, гинеколог, несколько генетиков и так далее) меня отправили на «прокол», или, выражаясь серьёзно, забор амниотической жидкости, пункцию ворсин хориона, чтобы проверить, всё ли в порядке с хромосомами у дочки. Сама процедура, кстати, не страшная. Считаю, что при таких сомнениях её действительно необходимо делать.

Опять же, сокращу. Не буду говорить, что я пережила, пока ждала результатов. Однако результат пришёл быстро: 46ХХ. Девочка. Здоровая. Ну, по хромосомам — точно 🙂

Собственно, шейная гигрома — точнее, гигромы; они удобненько так расположились, гады, по бокам шеи дочки, — рассосалась сама собой примерно к 24ой неделе. То есть потихоньку её размер уменьшался, а лимфатическая жидкость, скопившаяся там, уходила, и в итоге эта гадость исчезла совсем. После того, как всё пропало, дочку особенно внимательно наблюдали по УЗИ именно в зоне сердца. Поскольку хоть шейные гигромы пока вообще мало изучены (просто мало докторов об этом говорят в открытую; дело в том, что само ТВП начали измерять и вообще предполагать как некий фактор для определения здоровья плода, совсем недавно, а аппаратура, которая может измерить ТВП достоверно, появилась вообще в последние 8 лет) и доктора сами не особо знают о причинах их возникновения, однако, если говорить именно о каких-то медицинских маркерах, то на первом месте всегда идёт хромосомная патология, и за ней на втором месте — сердечная недостаточность, чаще всего выражающаяся в пороках сердца и различных стенозах. Кстати, все подозрения (а именно стеноз лёгочной артерии) поставили только на 30й неделе и сняли буквально на 35ой, до этого доктора говорили, что с сердцем всё отлично, однако необходимо наблюдать его постоянно, поскольку некоторые проблемы становятся видны только по мере роста ребёнка.

В общем, эти подозрения в итоге тоже сняли. 

Что мы имеем сейчас. А сейчас Анька похрапывает в кроватке и видит, я надеюсь, какой-нибудь волшебный сон. Замечательный здоровый ребёнок. Единственная проблема — слабоватый плечевой пояс, который запросто исправляется курсом массажа. Вот сегодня научилась переворачиваться на пузо, выглядит невероятно забавно. 

Кстати говоря, к кардиологу мы даже после рождения ходили. Всё нормально, слава Богу)

Верьте и знайте, что чудеса бывают. Даже если вам сейчас плохо, страшно, даже если вы сейчас ни во что не верите, помните: всё ещё может быть хорошо. Не опускайте руки. 

Вот такие дела. Если вдруг вы захотите спросить меня о чём-то, пишите в комментарии или в ЛС, обязательно отвечу. Всем добра!