Отек при рваной ране

Доброго времени суток!

Разрешите и мне попросить совета.
(прочитал 37 страниц форума но подобного вопроса так и не нашел).

Мне 30 лет, М, 120кг, 2,10м, курю (пачка в день и более), прочих заболеваний и жалоб не имею.

Полтора месяца назад угораздило распороть на водоеме стопу стекляшкой.
Помимо того, что рана была глубокой (из нее брызгало струйкой), а водоем имел илистое дно, так и добирался до приемного ЦРБ столько времени, что и брызгать прекратило.

[Изображения доступны только зарегистрированным пользователям]
Траектория разреза

В ЦРБ мне очень грамотно обработали мою рану: накололи десяток наверное уколов с «заморозкой», от которых казалось, что стопа увеличилась в размера раза в два (терпел сквозь слезы, а что делать?), чем-то там очень хорошо промыли (но сообщили, что гарантий нет т.к. слишком поздно приехал и рана произошла в водоеме) и мастерски заштопали. Хирург — золотые руки.

Перевязали естественно.
Поинтересовались не мутит-ли меня и как я себя ощущаю!
На пальцах объяснили как поступать в таких случаях, что-бы не истечь кровью!

Попросили приходить в поликлинику (моя рядом с ЦРБ) в понедельник (а попал я в пятницу вечером).

Прихожу в поликлинику, а там мне в регистратуре, сообщают, что мою карту забрал не Дмитрий (тот, кто меня зашивал), а Ю. Скачу на третий этаж, и отстояв на одной ноге очередь в кабинете у Ю. узнаю от медсестры какой я нехороший — без карты пришел. Вежливо, но настойчиво прошу разобраться, позвонить (чтоб не скакать через всю поликлинику) в регистратуру и выяснить у них-ли моя карта (видимо ошибка — надо было сразу ползти в регистратуру). Выяснилось после пятиминутной перепалки МС с регистратурой, что да у них. Второй раз отстояв очередь (а как-же, калекой сделают, кому докажешь, что уже был) попадаю на прием.

Заводят в операционную. Показывай говорят.
Ю. мельком глянув говорит — Ого!
Делают перевязку и все.

Перевязка спадает, не успел я до дома добраться.
Собственно перевязываю сам, закидывая рану салфетками вымоченными в насыщенном растворе фурацилина.

Через три дня прихожу снова на перевязку.
На меня наезд, что мол чего жду почему не снял повязку (?????)
Попросил ножницы, хорошо, что дали.
Никто рану не осматривает, снова перевязывают, вроде как тоже салфетки вымоченные фурацилином.

В следующую перевязку то-же самое.
Еще в следующую — уже сам делаю себе там у них перевязку, т.к. МС — некогда (куда-то там срочно надо идти… за молоком?), да и к тому-же ее повязки спадают, в отличие от моих.

Рана не гноиться, что просто чудо (у меня дома нет условий стерильные перевязки делать). Замечательно зарастает.

Затем в пятницу — прошла ровна неделя прошу снять швы, т.к. все замечательно заросло. Мне говорят, что рано, может разойтись (????) и просят приходить в…. среду (???? 11 дней от наложения швов).

Хотел снова идти в приемное ЦРБ уже в воскресенье — стал выделятся гной у мест вхождения ниток в тело.

Дождался среды заливая рану зеленкой, предварительно прижигая места гноения перекисью. Боли в стопе адские, особенно ночью, как-бы рвет поверженные мышцы.

Слезно прошу Ю. вытянуть нитки.
МС вытягивает — они внутри практически сгнили, истончились донельзя!
Снова перевязка своими руками, тут я впервой позволил себе сделать замечание, что нитки я тоже и сам мог выдернуть. Снова сам перевязываю (неужели эта МС не может делать нормальные тугие не спадающие повязки?). До пятницы дома каждый вечер перекись на дырки от ниток, затем по полфлакона зеленки. В пятницу выписывают. Перекрестился, и зарекся больше в поликлиники не попадать (никакими ОРЗ и прочими не болею никогда).

Проходит полтора выходных дня.
Нога в покое.

Ужас!
Нога (вся стопа) отекает так что не могу пошевелить безымянным и мизинцем.
Адская боль в суставах у оснований пальцев.
Вечером воскресенья лечу в приемное ЦРБ.

Принимают, говорят, что все нормально — изначально рана была инфекционная а теперь остатки ткани рассасываются и инфекция себя проявила. Рекомендуют в поликлинику резать и вычищать. Я в шоке. По секрету советуют попробовать Диклофенак + Цифран 3 раза в день в течении недели +

тугую повязку

, и если не поможет, то в поликлинику — резать

Пью четыре дня, вижу что не помогает. Чуствую себя как разбитое корыто благодаря антибиотикам.
Очень тугую повязку делаю обычным бинтом.
Вспоминаю советы народной медицины (издевался над тещей одно время зачитывая вслух ее ЗОЖ, и сейчас мнения, что _очень_ вредное издание, его просто запрещать надо), рою тырнеты и прочее.

Вникаю, что бинт надо использовать эластичный, антибиотики можно подбирать только поняв, что за инфекция…. плюю на все и делаю повязку с медом (прополисный, второй выгонки). Ура! Действует!
Через неделю меда на ногу на ночь отека как и не было. Только кожа растянутая.

Вообще с тех пор периодически, особо как намочу даже чуть ногу снова возникает небольшая опухоль. Раз или два в неделю. Лечу тугой повязкой эластичным бинтом на ночь. Все пальцы функционируют суставы о себе не напоминают.

Вопрос — сколько мне мучатся с этой дурацкой повязкой, может быть было надо резать? Или полгодика и само все пройдет?

Готов оперативно отвечать на любые доп вопросы.
С уважением, Кузнецов Влад.

Рваная рана

Отличительными особенностями рваных ран являются лоскутные края неправильной формы, значительное повреждение тканей в стенках раневого канала, отслоения тканей, участки скальпирования кожи. Возможно образование дефекта тканей вследствие их полного отрыва. Глубина раневого канала, как правило, незначительная, при этом область поражения может достигать больших размеров в длину и ширину. Кровотечение меньше, чем при резаных ранах. Ткани нередко обильно загрязнены, чему способствует механизм травмы: повреждение грязным садовым инструментом, падение с велосипеда или мотоцикла на асфальт или гравий, падение на куски угля при работе в шахте и т. д.

Разновидностями рваных ран являются размозженные, ушибленные и скальпированные повреждения. При размозженных и ушибленных ранах наблюдается обширное разрушение и некроз тканей. Для скальпированных ран характерен частичный или полный отрыв кожи от подлежащих тканей без ее существенного разрушения. Скальпированные повреждения волосистой части головы могут возникать при попадании волос в движущиеся механизмы, скальпированные раны нижних и верхних конечностей – при попадании под колеса автомобильного транспорта или во вращающиеся механизмы. При травмах, обусловленных контактом с движущимися механизмами, также могут возникать открытые переломы и травматические ампутации.

Из-за большой зоны повреждения и некроза тканей рваные раны хуже заживают и чаще нагнаиваются в сравнении с резаными. Характерно заживление вторичным натяжением или под струпом. Заживление первичным натяжением возможно в благоприятных обстоятельствах: при небольшом объеме повреждения, относительно малой площади некроза, отсутствии грубых дефектов кожи и мягких тканей, незначительной микробной загрязненности и хорошем состоянии иммунной системы.

Инфекция в рваных ранах развивается быстрее, чем в колотых или резаных. Первые признаки инфицирования (отек, гиперемия краев, сукровичное или слизистое отделяемое) могут выявляться уже через несколько часов после травмы, тогда как в резаных ранах инфекция обычно развивается примерно через сутки с момента повреждения. Это обуславливает необходимость раннего обращения за медицинской помощью и еще больше ухудшает прогноз.

Раневой процесс протекает в три стадии. На стадии воспаления некротизированные ткани разрушаются и удаляются из раны вместе с гноем. Вначале окружающие ткани отекают, просвет канала сужается или исчезает, а сгустки крови и омертвевшие участки «выдавливаются» наружу. Затем воспаление приобретает характер гнойного. Оставшиеся мертвые ткани расплавляются. Вокруг зоны повреждения образуется демаркационный вал, отделяющий некротические ткани от здоровых.

После полного очищения начинается фаза регенерации (восстановления), в ходе которой на стенках канала образуется грануляционная ткань. Грануляции постепенно заполняют весь дефект и становятся более плотными. Затем наступает фаза эпителизации, завершающаяся формированием рубца. При обширных дефектах мягких тканей самостоятельное заживление становится невозможным, приходится закрывать грануляции при помощи кожной пластики. Продолжительность каждой фазы заживления зависит от размера повреждения, степени бактериального загрязнения, количества некротизированных тканей, наличия других травматических повреждений и соматических заболеваний и т. д.

При повреждении возникает боль. Степень нарушения функции зависит от размера, локализации и особенностей раны. При внешнем осмотре обнаруживается дефект неправильной формы с неровными, часто раздавленными краями. На дне дефекта видна жировая клетчатка, реже – мышцы и обрывки сухожилий. Возможно обильное загрязнение землей, гравием, углем и другими компонентами, контактировавшими с тканями в момент травмы. Иногда в ране видны кусочки одежды, металла, дерева и т. д.

В некоторых случаях образуются большие скальпированные кожные лоскуты (кожа свисает с края раны), наблюдается отслойка, полное раздавливание или отрыв отдельных участков. Вокруг рваной раны часто образуются кровоизлияния и гематомы. Кровотечение, как правило, капиллярное или смешанное, незначительное из-за раздавливания тканей. При повреждении крупных сосудов кровотечение обильное, кровь может изливаться не только наружу, но и в область отслойки.

При повреждении сухожилий выявляется выпадение функции соответствующих пальцев. При сдавлении или (реже) нарушении целостности нервов отмечаются расстройства чувствительности и движений. При открытых переломах обнаруживается деформация и патологическая подвижность, в ране иногда видны костные отломки. Особенно тяжелая картина наблюдается при травматических ампутациях: дистальная часть оторванного сегмента имеет неровные края со свисающими кусками кожи, торчащими фрагментами костей, мышц и сухожилий.

Общее состояние пациента зависит от характера рваной раны. При небольших травмах состояние остается удовлетворительным, при обширных повреждениях возможно развитие травматического шока, обусловленного как кровопотерей, так и связанным с травмой нервно-психическим стрессом, а также сильной болью, возникшей при повреждении значительных участков кожи. Характерно возбуждение, сменяющееся вялостью и апатией. Вначале больной тревожен, испуган, иногда агрессивен, плачет, кричит, жалуется на боль. Зрачки расширены, наблюдается тахикардия, учащенное дыхание, липкий пот, тремор и подергивания мышц. Затем пациент становится заторможенным, сонливым, безразличным. Кожа бледная, губы с синюшным оттенком, при сохранении тахикардии отмечается падение АД. В тяжелых случаях возможна потеря сознания.

Лечение небольших повреждений осуществляется в условиях травмпункта или амбулаторного хирургического приема. Свежие раны обильно промывают, по возможности иссекают нежизнеспособные ткани, накладывают швы и дренируют. При благополучном заживлении швы снимают на 8-10 день. Инфицированные раны промывают, при необходимости расширяют или вскрывают, удаляют гной и нежизнеспособные ткани и дренируют без накладывания швов.

Пациентов с обширными свежими рваными ранами госпитализируют в отделение травматологии и ортопедии. При травматическом шоке проводят противошоковые мероприятия. Тактику лечения выбирают с учетом особенностей повреждения. Если это возможно, проводят ПХО под местной анестезией или общим наркозом, если невозможно – промывают и накладывают повязки с фурацилином. Скальпированные участки кожи сшивают, предварительно нанеся перфорационные отверстия для лучшего оттока жидкости. При значительном натяжении краев по бокам выполняют послабляющие разрезы. Рану дренируют. В послеоперационном периоде назначают антибиотики и анальгетики.

При обширном нагноении показана госпитализация в хирургический стационар. Рану обрабатывают, при необходимости вскрывают гнойные затеки, иссекают некротические ткани, промывают и дренируют. Проводят антибактериальную терапию с учетом чувствительности возбудителя. Для стимуляции некролиза применяют протеолитические ферменты, которые также обладают противоотечным и противовоспалительным действием. Для ускорения очищения раны используют вакуумирование, обработку лазером и ультразвуком, криогенное воздействие и другие методы.

В фазе заживления назначают общеукрепляющее лечение, осуществляют бережные перевязки с применением антибактериальных и индифферентных мазей, улучшающих трофику тканей. При наличии большого дефекта после очищения раны и появления грануляций накладывают вторичные швы и осуществляют свободную кожную пластику или пластику перемещенным лоскутом.