Отек одной ноги при саркоидозе

Medicine Volume 78 Number 2 March 1999

Îïóõîëåïîäîáíîå ïîâðåæäåíèå ìûøö ïðè ñàðêîèäîçå. Èñòîðèÿ áîëåçíè è îáçîð ëèòåðàòóðû.

Ñàðêîèäîç — ìóëüòèñèñòåìíàÿ ãðàíóëåìàòîçíàÿ áîëåçíü íåèçâåñòíîé ýòèîëîãèè ñ ðàçíîîáðàçíûìè ïðîÿâëåíèÿìè, êîòîðûå ìîãóò çàòðàãèâàòü ôàêòè÷åñêè ëþáîé îðãàí [6] [40]. Áåññèìïòîìíîå âîâëå÷åíèå ìûøö âñòðå÷àåòñÿ ó 20-75 % ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì [28] [40] [47] [58] [60] [65]. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå âîâëå÷åíèå ìûøö âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî è áûëî îòìå÷åíî ó 0.5 % ïàöèåíòîâ â 5 êðóïíûõ èññëåäîâàíèÿõ [14] [44] [58] [62] [67]. Áûëè îïèñàíû õðîíè÷åñêèå [14] [19] [26] è îñòðûå ìèîïàòèè [3] [4] [48] [58] à òàêæå êðóïíûå ìàññû è óçëîâûå ïîâðåæäåíèÿ [10] [11] [51]. Íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ ôîðìà âîâëå÷åíèÿ ìûøö — õðîíè÷åñêàÿ ìèîïàòèÿ, ñ ïðîãðåññèðóþùåé ñëàáîñòüþ ìûøö, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ â òå÷åíèå íåñêîëüêèõ ëåò [14] [19] [25] [26]. Îñòðàÿ èëè ïîäîñòðàÿ ìèîïàòèÿ ñî ñëàáîñòüþ ìûøö, áîëåçíåííîñòüþ, âûñîêèìè óðîâíÿìè êðåàòèíôîñôîêèíàçû, íåêðîçîì è âîñïàëåíèåì — ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêè [3] [4] [25] [29] [48] [50] [58] [68].  íåäàâíåì îáçîðå áûëî èäåíòèôèöèðîâàíî òîëüêî 18 ðàíåå îïóáëèêîâàííûõ ñëó÷àåâ ñèíäðîìà îñòðîãî ïîëèìèîçèòà, êîòîðûé îñëîæíèë òå÷åíèå ñàðêîèäîçà [48].

Ãðàíóëåìàòîçíûå ìàññû [10] [11] [51] èëè óçåëêè [50] [55] [68] â ñêåëåòíûõ ìûøöàõ — ðåäêèå îñëîæíåíèÿ ñàðêîèäîçà. Îïòèìàëüíîå ëå÷åíèå ãðàíóëåìàòîçíûõ ìàññ èëè óçåëêîâ íå èçâåñòíî. Áûëè îïèñàíû õèðóðãè÷åñêèå ñïîñîáû [11] è ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ [13] [15] [24] [30] [31] [45] [51] [54] [62].

Ìû ñîîáùàåì î ïàöèåíòå ñ ñàðêîèäîçîì ñ áîëüøèìè áîëåçíåííûìè ãðàíóëåìàòîçíûìè ìàññàìè, ïîëíîñòüþ çàìåñòèâøèìè ëåâóþ èêðîíîæíóþ ìûøöó, íåâîñïðèèì÷èâûå ê ïðåäíèçîíó. Ïîñëå ÷àñòè÷íîé ðåçåêöèè áûëà ïðîâåäåíà ìåñòíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ. Ïîñëåäóþùåå ëå÷åíèå àçàòèîïðèíîì è íèçêèìè äîçàìè êîðòèêîñòåðîèäîâ ÷åðåç äåíü, îáåñïå÷èëè ñóùåñòâåííîå êëèíè÷åñêîå è ñèìïòîìàòè÷åñêîå óëó÷øåíèå. Ïî íàøèì äàííûì, ýòî — ïåðâîå ñîîáùåíèå î ïðèìåíåíèè ìåñòíîé ëó÷åâîé òåðàïèè â ñëó÷àå ñàðêîèäîçà ìûøö. Èñïîëüçîâàíèå àçàòèîïðèíà äëÿ ëå÷åíèÿ ñàðêîèäîçà ìûøö òàêæå íå áûëî îïèñàíî. Ìû ïðîâåëè èñ÷åðïûâàþùèé îáçîð ëèòåðàòóðû íà÷èíàÿ ñ 1908 ã. è èäåíòèôèöèðîâàëè 59 äîïîëíèòåëüíûõ ñëó÷àåâ óçëîâîãî ñàðêîèäîçà, âîâëåêàþùåãî ìûøöû.

Èñòîðèÿ áîëåçíè

 1993 ã. ê íàì îáðàòèëàñü 46-ëåòíÿÿ ÷åðíîêîæàÿ æåíùèíà ñ áîëÿìè â ëåâîé èêðîíîæíîé ìûøöå. Ïðè ôèçèêàëüíîé ýêñïåðòèçå áûëî îáíàðóæåíî áîëüøîå ïîâðåæäåíèå íà çàäíåé ïîâåðõíîñòè ëåâîé èêðîíîæíîé ìûøöû. Ðåíòãåíîãðàììà ïîêàçàëà áîëüøîå ìÿãêîå îáðàçîâàíèå â òêàíè (Ðèñ 1). Ìàãíèòîðåçîíàíñíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÌÐÒ) ïîêàçàëà íåîäíîðîäíóþ ïî êðàÿì ìàññó (16õ6 ñì) ïðîíèêàþùóþ è çàìåùàþùóþ ìûøöó (Ðèñ 2). Õàðàêòåðèñòèêè ýòîé ìàññû áûëè ñîâìåñòèìû ñî çëîêà÷åñòâåííîé ñàðêîìîé. Áèîïñèÿ ïîêàçàëà îáøèðíûå îáëàñòè ñðîñøèõñÿ íåêàçåîçíûõ ãðàíóëåì, çàìåùàþùèõ ìûøöó. Îêðàøèâàíèå äëÿ ãðèáîâ è êèñëîòîóñòîé÷èâûõ áàêòåðèé áûëî îòðèöàòåëüíûì. Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ ïîêàçàëà äâóñòîðîííþþ âíóòðèãðóäíóþ ëèìôàäåíîïàòèþ, ñîâìåñòèìóþ ñî ñòàäèåé I ñàðêîèäîçà. Äîïîëíèòåëüíûå ëàáîðàòîðíûå òåñòû îáíàðóæèëè óìåðåííóþ ïåðèôåðè÷åñêóþ ýîçèíîôèëèþ (10 %), óâåëè÷åííûé óðîâåíü àíãèîòåíçèíïðåâðàùàþùåãî ôåðìåíòà (ÀÏÔ) 290 U/L (íîðìà 50-150 U/L).

Áûë ïðåäïîëîæåí ñàðêîèäîç, âîâëåêàþùèé ìûøöû è ëåãêèå. Èç-çà ïîñòîÿííîé áîëè è îïóõîëè ëåâîé èêðû, â àâãóñòå 1993 ã. áûëà íà÷àòà êîðòèêîñòåðîèäíàÿ òåðàïèÿ. Çà ñëåäóþùèå 2 ìåñÿöà, ïðèçíàêè íåìíîãî óëó÷øèëèñü, ñ óìåíüøåíèåì ïîâðåæäåíèÿ ñ 16 äî 11 ñì â áîëüøåì ðàçìåðå. Äîçèðîâêà ïðåäíèçîíà áûëà óìåíüøåíà äî 15 ìèëèãðàìì ÷åðåç äåíü. Ê ìàðòó 1995 ã. ïîâðåæäåíèå óâåëè÷èëîñü â ðàçìåðå äî 19õ8 ñì. Çà ñëåäóþùèå íåñêîëüêî ìåñÿöåâ, áîëü óñèëèëàñü íåñìîòðÿ íà ïðîäîëæåíèå êîðòèêîñòåðîèäíîé òåðàïèè ñ íèçêîé äîçèðîâêîé. Îñåíüþ 1995 ã. ðàçâèëèñü ïðèçíàêè êîìïðåññèè áîëüøåáåðöîâîãî íåðâà. ÌÐÒ â äåêàáðå 1995 ã. ïîêàçàëà óñèëåíèå áîëåçíè. Ïîâðåæäåíèå òåïåðü ïîëíîñòüþ îêðóæàëî íåéðîâàñêóëÿðíûé ïó÷îê çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû (Ðèñ. 3). Ìàññà óâåëè÷èëàñü â ðàçìåðå äî 22õ8 ñì.

×òîáû èñêëþ÷èòü çëîêà÷åñòâåííóþ îïóõîëü, áûëî ðåêîìåíäîâàíî õèðóðãè÷åñêîå âìåøàòåëüñòâî. Âî âðåìÿ îïåðàöèè áûëî îáíàðóæåíî, ÷òî ïðîíèêàþùàÿ ãðàíóëåìàòîçíàÿ ìàññà ïî÷òè ïîëíîñòüþ çàìåíÿëà èêðîíîæíóþ è êàìáàëîâèäíóþ ìûøöû è çàòðîíóëà áîëüøåáåðöîâûé íåðâ (÷òî ñäåëàëî íåâîçìîæíûì ïîëíóþ ðåçåêöèþ). Áûë ïðîâåäåí íåâðîëèç (îñâîáîæäåíèå íåðâà îò ðóáöîâûõ ñðàùåíèé) è óäàëåíèå ãðàíóëåìàòîçíîé ìàññû. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ñíîâà ïîêàçàëî ñðîñøååñÿ íåêàçåîçíûå ãðàíóëåìû ñ ìíîãîÿäåðíûìè ãèãàíòñêèìè êëåòêàìè, ÷òî ñîâìåñòèìî ñ ñàðêîèäîçîì (Ðèñ. 4 — 6). Èç-çà áîëüøîãî ðàçìåðà, ãðàíóëåìàòîçíîãî õàðàêòåðà ïîâðåæäåíèÿ è íåæåëàíèÿ ïàöèåíòà èñïîëüçîâàòü öèòîòîêñè÷åñêóþ òåðàïèþ, áûëà íà÷àòà ìåñòíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ (26 Gy) è ïðîäîëæåíî ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ ñ íèçêîé äîçèðîâêîé. ×åðåç ÷åòûðå ìåñÿöà ïîñëå èíèöèèðîâàíèÿ ëå÷åíèÿ, ÌÐÒ ïîêàçàëà íåáîëüùîå óìåíüøåíèå ïîâðåæäåíèÿ (Ðèñ. 7). Èç-çà ïîñòîÿííîé è ñåðüåçíîé áîëè, âòîðîé êóðñ ëó÷åâîé òåðàïèè áûë íà÷àò â èþëå 1996 ã. (36 Gy). Ê ñåíòÿáðþ 1996 ã. ìàññà ïðîäîëæàëà óìåíüøàòüñÿ â ðàçìåðå. Íåñìîòðÿ íà óìåíüøåíèå ðàçìåðà îïóõîëè, ïàöèåíò ïðîäîëæàë èñïûòûâàòü ñåðüåçíóþ áîëü è äèñåñòåçèþ (íåðâíîïàòè÷åñêàÿ áîëü îò áîëüøåáåðöîâîãî íåðâà), íåâîñïðèèì÷èâóþ ê àíàëãåçèðóþùèì ñðåäñòâàì. Èç-çà ýòîãî, àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå áûëî íåâîçìîæíûì.

Áûëî ïðåäëîæåíî èñïîëüçîâàíèå àçàòèîïðèíà, íî ïàöèåíò ñíîâà îòêàçàëñÿ. Èç-çà ñëàáîãî îòâåòà íà ëó÷åâóþ òåðàïèþ è íèçêèå äîçû êîðòèêîñòåðîèäîâ, äîçèðîâêà ïðåäíèçîíà áûëà óâåëè÷åíà äî 40 ìèëèãðàìì â äåíü. Ïðè ýòîì ïðèçíàêè óëó÷øèëèñü, ïîòðåáíîñòü â àíàëãåçèðóþùèõ ñðåäñòâàõ óìåíüøèëèñü è ïàöèåíò íà÷àë ëå÷èòüñÿ àìáóëàòîðíî. Äîçèðîâêà ïðåäíèçîíà ïîñòåïåííî ñíèæàëàñü ñ øàãîì ïî 10 ìèëèãðàììàì åæåìåñÿ÷íî ê ïîääåðæèâàþùåé äîçå 20 ìèëèãðàìì â äåíü. Ê àïðåëþ 1997 ã., áûë äîáàâëåí àçàòèîïðèí (100 ìèëèãðàìì â äåíü) è äîçèðîâêà ïðåäíèçîíà ïîñòåïåííî áûëà ñíèæåíà çà ñëåäóþùèå 3 ìåñÿöà äî ïîääåðæèâàþùåé äîçû 20 ìèëèãðàìì ÷åðåç äåíü. Ïðèçíàêè ïîñòåïåííî óëó÷øèëèñü. Ê íîÿáðþ 1997 ã., ïàöèåíò áûë ñïîñîáåí õîäèòü è âåðíóëñÿ íà ðàáîòó â äåêàáðå 1997 ã. Ïîâòîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà â íîÿáðå 1997 ã. ïîêàçàëà âíóòðèãðóäíóþ ëèìôàäåíîïàòèþ è î÷àãîâûå ïàðåíõèìàòîçíûå èíôèëüòðàòû ñîâìåñòèìûå ñî ñòàäèåé II ñàðêîèäîçà. Ïðèåì àçàòèîïðèíà è êîðòèêîñòåðîèäîâ ïî ñõåìå ÷åðåç äåíü áûë ïðîäîëæåí.

 ôåâðàëå 1998 ã., áûëî îòìå÷åíî óâåëè÷åíèå ïðàâîé îêîëîóøíîé æåëåçû (íàëè÷èå ñàðêîèäíûõ ãðàíóëåì íå áûëî ïîäòâåðæäåíî ãèñòîëîãè÷åñêè) è óðîâåíü ÀÏÔ îñòàëñÿ óâåëè÷åííûì — 306 U/L. Ïîâòîðíàÿ ÌÐÒ ïîêàçàëà èíôèëüòðàò â ìûøöå, ðàçìåðû êîòîðîãî íå èçìåíèëèñü ñ íîÿáðÿ 1996 ã.  äàëüíåéøåì ïðèçíàêè îñòàâàëèñü óñòîé÷èâûìè. Õîòÿ èñïîëüçîâàíèå àçàòèîïðèíà áûëî ñâÿçàíî ñ ñóùåñòâåííûì óìåíüøåíèåì áîëè, ïîñòîÿííî óâåëè÷åííûé óðîâåíü ÀÏÔ è óâåëè÷åíèå îêîëîóøíîé æåëåçû ãîâîðèò î òîì, ÷òî ñàðêîèäîç îñòàëñÿ àêòèâíûì.

Ãèñòîïàòîëîãè÷åñêèå ðåçóëüòàòû

Ïîâðåæäåíèÿ ñîñòîÿëè èç íåêàçåîçíûõ ãðàíóëåì (Ðèñ. 4 è 5). Ãðàíóëåìàòîçíûå îáëàñòè ñîñòîÿëè èç öèòîëîãè÷åñêè äîáðîêà÷åñòâåííûõ ìîíîíóêëåàðíûõ êëåòîê, ìíîãî÷èñëåííûõ ìíîãîÿäåðíûõ ãèãàíòñêèõ êëåòîê, âîñïàëèòåëüíûõ êëåòîê è ôèáðîçíîé òêàíè (Ðèñ. 6). Ñïåöèàëüíûå îêðàñêè äëÿ êèñëîòîñòîéêèõ (ïî Öèëþ–Íèëüñåíó), ãðèáêîâûõ (ïî Ãîìîðè) è áàêòåðèàëüíûõ (ïî Brown è Hopps) îðãàíèçìîâ áûëè îòðèöàòåëüíû.

Îáñóæäåíèå

Áåññèìïòîìíîå âîâëå÷åíèå ìûøö ÷àñòî âñòðå÷àåòñÿ ó ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì, îñîáåííî ó ïàöèåíòîâ ñ óçëîâàòîé ýðèòåìîé èëè ïîëèàðòðèòîì [28] [47] [60] [65]. Íåêàçåîçíûå ãðàíóëåìû áûëè îáíàðóæåíû â 20-75 % áèîïñèé ìûøö ó ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì, íåñìîòðÿ íà îòñóòñòâèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ [60] [65]. Ñèìïòîìàòè÷åñêîå âîâëå÷åíèå ìûøö, îäíàêî, ÿâëÿåòñÿ ðåäêèì è áûëî îáíàðóæåíî ó ìåíåå 0.5 % ïàöèåíòîâ â 5 áîëüøèõ èññëåäîâàíèÿõ [14] [44] [58] [62] [67]. Ñðåäè ñèìïòîìàòè÷åñêèõ ïàöèåíòîâ îáû÷íîé ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ ìèîïàòèÿ. Îñòðîå è ïîäîñòðîå âîâëå÷åíèå ïðîèñõîäèò ìåíåå îáû÷íî [44] [58] [62] [67]. Óçëîâîé ñàðêîèäîç, âîâëåêàþùèé ñêåëåòíûå ìûøöû ÷ðåçâû÷àéíî ðåäîê.  èññëåäîâàíèè áîëåå 1,300 ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì, î ìûøå÷íûõ óçåëêàõ óïîìèíàëîñü âñåãî â 3 ñëó÷àÿõ [58] [62]. Licharew [38] ñîîáùèë â Moscow Dermatological Society î ïåðâîì ñëó÷àå ñàðêîèäà ìûøöû óçëîâîãî òèïà ó 17-ëåòíåé äåâóøêå ñ îçíîáë¸ííîé âîë÷àíîêîé, ñïëåíîìåãàëèåé è ìíîæåñòâåííûìè óçåëêàìè â ìûøöàõ. Ïîñëå ýòîãî, ñîîáùàëîñü î 58 ïàöèåíòàõ ñ óçëîâûì ñàðêîèäîçîì, âîâëåêàþùèì ìûøöû. Ñîîáùàëîñü òîëüêî î 2 áîëüøèõ èññëåäîâàíèÿõ óçëîâîé ñàðêîèäíîé ìèîïàòèè [49] [51]. Íà÷èíàÿ ñ 1991 ã. áûëè îïèñàíû òîëüêî 17 ñëó÷àåâ óçëîâîãî ñàðêîèäîçà, âîâëåêàþùåãî ñêåëåòíûå ìûøöû [24] [30] [32] [35] [49].

Ñðåäè ýòèõ 59 ñëó÷àåâ, êëèíè÷åñêèå îïèñàíèÿ áûëè äîñòóïíû òîëüêî ó 39 ïàöèåíòîâ. Ñðåäíèé âîçðàñò ó ýòèõ ïàöèåíòîâ áûë 38 ëåò (äèàïàçîí 16-78 ëåò) ñ íåáîëüøèì ïðåîáëàäàíèåì ìóæ÷èí. Íàèáîëåå îáû÷íûìè æàëîáàìè áûëè ñëàáîñòü (70 %) è áîëü (60 %). Ìíîæåñòâåííûå óçåëêè áûëè îáíàðóæåíû ó 80 %; òîëüêî ó 20 % èìåëè åäèíñòâåííîå óçëîâîå ïîâðåæäåíèå [15] [24] [30] [32] [36] [37] [53]. Ó÷àñòêè âîâëå÷åíèÿ áûëè ðàçëè÷íû, íî íèæíèå êîíå÷íîñòè áûëè âîâëå÷åíû â 90 % è âåðõíèå êîíå÷íîñòè â 43 % ñëó÷àåâ. Òàêæå âîâëåêàëèñü ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ ìûøöà [38], ìûøöû øåè è ëèöà [61] [15] [54], ÷åðåïà (âèñî÷íàÿ ìûøöà) [36], ìûøöû ïîçâîíî÷íûõ è ïàõîâûõ îáëàñòåé [51]. Ðàçìåð ìàññ, íàõîäèëñÿ îò ðàçìåðîì ñ ãîðîøèíó’ [5] [8] [39] [46] [54] [61] äî îïóõîëè äëèíîé â 9 ñì [10]. Ïîâðåæäåíèå èêðîíîæíîé ìûøöû íàøåãî ïàöèåíòà, êîòîðîå èìåëî ðàçìåðû 22õ8 ñì, ÿâëÿåòñÿ ñàìûì áîëüøèì ãðàíóëåìàòîçíûì ïîâðåæäåíèåì, êîãäà-ëèáî îïèñàííûì ó ïàöèåíòà ñ ñàðêîèäîçîì.

Äâåíàäöàòü èç 15 ïàöèåíòîâ èìåëè õîðîøî î÷åð÷åííûå ïîâðåæäåíèÿ ïðè ïàëüïàöèè [8] [15] [31] [36] [37] [38] [39] [46] [51] [61]. Ïîâðåæäåíèÿ îáû÷íî áûëè íå ñïàÿíû ñ êîæåé è äâèãàëèñü ïðè ñîêðàùåíèè âîâëå÷åííîé ìûøöû [10] [33] [37] [39] [51]. Èíîãäà ïîâðåæäåíèÿ ñîïðîâîæäàëèñü êîíòðàêòóðàìè [11] [31] [59] [62], ãèïåðòðîôèåé [15] [24] [31] [37] [46] [62] è àòðîôèåé ìûøö [13] [46] [59] [61]. Äåñÿòü ïàöèåíòîâ èìåëè ôóíêöèîíàëüíûå îãðàíè÷åíèÿ ðàçëè÷íîé ñòåïåíè [11] [13] [15] [30] [31] [37] [38] [46] [51] [62] îò ïðîãðåññèðóþùåé àñòåíèè è îãðàíè÷åíèÿ äâèæåíèÿ [37] äî ïàðàïëåãèè [51]. Ïðè ñàðêîèäíîé îïóõîëåâîé ìèîïàòèè, ôóíêöèîíàëüíûå îãðàíè÷åíèÿ çàâèñÿò ñêîðåå îò ñòåïåíè âîâëå÷åíèÿ íåðíîé ñèñòåìû ÷åì íåïîñðåäñòâåííî îò îïóõîëè. Ïðåäûäóùèå ñîîáùåíèÿ ñâÿçàëè ôóíêöèîíàëüíîå îãðàíè÷åíèå ñ ïðèñóòñòâèåì àòðîôèè è ïîâðåæäåíèÿ íåðâîâ [51], ìûøå÷íîé ðåòðàêöèè [11] [31] [62], ñëàáîñòè [15] [31] [37] [38] [46] è áîëè [13] [30] [31] [62]. Ïåðâîíà÷àëüíî ïðåäïîëàãàëîñü, ÷òî ó íàøåãî ïàöèåíòà ñåðüåçíàÿ áîëü èìååò íåâðîëîãè÷åñêîå ïðîèñõîæäåíèå.

Îïóõîëè ÷àñòî ñîïðîâîæäàþò ñèñòåìíûå ïðèçíàêè. Ëèõîðàäêà áûëà îòìå÷åíà ó 8 èç 17 ïàöèåíòîâ [5] [9] [21] [23] [31] [38] [39] [54], óñòàëîñòü ó 9 èç 12 [9] [23] [31] [33] [37] [39] [54] [61] è ïîòåðÿ âåñà ó 4 èç 8 [23] [33] [39] [61].

×àñòî îòìå÷àëèñü ñâèäåòåëüñòâà âíåìûøå÷íîãî ñàðêîèäîçà. Íàèáîëåå îáû÷íûì ïðîÿâëåíèåì áûëà ïåðèôåðè÷åñêàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, îòìå÷åííàÿ ó 16 ïàöèåíòîâ [5] [8] [10] [15] [23] [31] [37] [39] [51] [54] [61] [62]. Êîæíûé ñàðêîèäîç íàáëþäàëñÿ ó 12 ïàöèåíòîâ [8] [9] [23] [31] [38] [46] [54] [58] [61] [62] [63]. Ïîäêîæíûå óçåëêè, ãðàíè÷àùèå ñ óòîëùåíèÿìè ìûøö áûëè îáíàðóæåíû ó 12 ïàöèåíòîâ [9] [10] [15] [23] [35] [39] [46] [54] [58] [62]. Óâåèò íàáëþäàëñÿ ó 9 ïàöèåíòîâ [5] [15] [21] [24] [35] [54] [61].Òàêæå âîâëåêàëàñü îêîëîóøíàÿ æåëåçà ó 5 ïàöèåíòîâ [5] [21] [23] [54] [61], ïå÷åíü ó 4 [23] [45] [54] [63], ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà ó 3 [15] [23] [39], ñóñòàâû ó 3 ïàöèåíòîâ [5] [23] [35], ãåïàòîñïëåíîìåãàëèÿ ó 2 [9] [51], êîñòè ó 2 [9] [61] è ñåðäöå ó 2 ïàöèåíòîâ [5] [13]. Ñîîáùàëîñü î ñëó÷àÿõ âîâëå÷åíèÿ ÿçûêà [63], ïåðèôåðè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû [51], îòâîäÿùåãî íåðâà [23], ëèöåâîãî íåðâà [35], óõà [33], æåëóäêà è ïîäæåëóäî÷íîé æåëåçû [51], êîíúþíêòèâû [21] è øåéêè ìàòêè [51].

Äèàãíîç ñàðêîèäîç áûë óñòàíîâëåí ïîñëå áèîïñèè ìûøöû, ïîêàçûâøåé õàðàêòåðíîå íåêàçåîçíîå ãðàíóëåìàòîçíîå âîñïàëåíèå ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ. Ëàáîðàòîðíàÿ îöåíêà äàëà äîïîëíèòåëüíóþ äèàãíîñòè÷åñêóþ èíôîðìàöèþ. Ãèïåðãàììàãëîáóëåìèÿ íàáëþäàëàñü ó 8 èç 10 ïàöèåíòîâ [5] [9] [10] [13] [15] [24] [37] [45] [51] [62], óâåëè÷åííàÿ ñêîðîñòü îñåäàíèÿ ýðèòðîöèòîâ ó 11 èç 15 ïàöèåíòîâ [5] [10] [13] [15] [23] [24] [30] [33] [37] [45] [51] [54] [63] è óâåëè÷åíèå èíäåêñà ýîçèíîôèëîâ ó 7 ïàöèåíòîâ [8] [15] [38] [39] [46] [51] [61]. Êðîìå íàøåãî ïàöèåíòà, îá óâåëè÷åíèè óðîâíåé ÀÏÔ ñîîáùàëîñü òîëüêî ó 3 ïàöèåíòîâ [24] [30] [35]. Óðîâíè êðåàòèíôîñôîêèíàçû (CPK) [13] [24] [30] [35] [45] [51] [62] è êàëüöèÿ [10] [11] [15] [31] [35] [51] [54] [62] áûëè íîðìàëüíû.

Âñïîìîãàòåëüíûå èññëåäîâàíèÿ ìîãóò ïîìîãàòü â îïðåäåëåíèè ýòèîëîãèè îïóõîëè. Ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ ÷àñòî ïàòîëîãè÷åñêàÿ, è åñëè ïðèñóòñòâóåò äâóõñòîðîííÿÿ âíóòðèãðóäíàÿ ëèìôàäåíîïàòèÿ, òî ñàðêîèäîç äîëæåí áûòü ðàññìîòðåí â êà÷åñòâå âîçìîæíîé ïðè÷èíû. Ðåíòãåíîãðàììû áûëè ïàòîëîãè÷åñêèìè ó 23 èç 31 ïàöèåíòà. Åùå ó 4 ïàöèåíòîâ ðåíòãåíîãðàììû áûëè íîðìàëüíûìè â íà÷àëå, íî âïîñëåäñòâèè ñòàëè ïàòîëîãè÷åñêèìè [10] [24] [30] [45]. Ñòàäèÿ I (ëèìôàäåíîïàòèÿ áåç ïàðåíõèìàòîçíûõ èíôèëüòðàòîâ) áûëà ó 12 ïàöèåíòîâ [10] [11] [15] [24] [30] [35] [45] [51] [59] [64], ñòàäèÿ II (ëèìôàäåíîïàòèÿ ïëþñ ïàðåíõèìàòîçíàÿ áîëåçíü) ó 8 ïàöèåíòîâ [8] [15] [23] [39] [54] [62] è ñòàäèÿ III (ïàðåíõèìàòîçíàÿ áîëåçíü áåç ëèìôàäåíîïàòèè) ó 4 [5] [15] [21] [46]. Íåñïåöèôè÷åñêèå ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèå íåíîðìàëüíîñòè íàáëþäàëèñü ó 3 ïàöèåíòîâ [15] [33] [63].

Ýëåêòðîìèîãðàôèÿ ðåäêî áûëà ïîëåçíà, íî ïîçâîëèëà èäåíòèôèöèðîâàòü ïåðèôåðè÷åñêóþ íåâðîïàòèþ ó 1 ïàöèåíòà [13] è èçìåíåíèÿ, ñóããåñòèâíûå äëÿ ìèîçèòà ó äðóãîãî [31]. Íàïðîòèâ, ñöèíòèãðàôèÿ ñ öèòðàòîì ãàëëèÿ-67 (Ga67) áûëà âûïîëíåíà ó 22 ïàöèåíòîâ è ïîêàçàëà íàêîïëåíèå â ïîâðåæäåíèÿõ ó âñåõ [24] [32] [35] [49]; îäíîâðåìåííî ïîãëîùåíèå â ëåãêèõ áûëî îòìå÷åíî ó 1 ïàöèåíòà [35]. Otake [49] ñîîáùèë î ïðîâåäåíèè ñöèíòèãðàôèè Ga67 ó 17 ïàöèåíòîâ ñ óçëîâûì ñàðêîèäîçîì ìûøö. Âî âñåõ ñëó÷àÿõ íàáëþäàëîñü óâåëè÷åííîå ïîãëîùåíèå â ïîâðåæäåíèÿõ âäîëü ìûøå÷íûõ âîëîêîí. Ññöèíòèãðàôèÿ ñ Ga67 áûëà îñîáåííî ïîëåçíà ó ïàöèåíòîâ ñ ìóëüòèñèñòåìíûì âîâëå÷åíèåì.

Kobayashi [32] âûïîëíèë ñöèíòèãðàôèþ ñ Ga67 è äèìåðêàïòîñóêöèíîâîé êèñëîòîé, ïîìå÷åííîé òåõíåöèåì-99 ó 2 ïàöèåíòîâ ñ ìûøå÷íûìè ïîâðåæäåíèÿìè. Ïîñëåäíèé ìåòîä îêàçàëñÿ ïîëåçíûì äëÿ îáíàðóæåíèè îïóõîëåé ìÿãêèõ òêàíåé àãðåññèâíîãî õàðàêòåðà.  ñëó÷àÿõ ìûøå÷íîãî ñàðêîèäîçà, ïîãëîùåíèå Ga67 áûëî íàìíîãî âûøå, ÷åì ïîãëîùåíèå äèìåðêàïòîñóêöèíîâîé êèñëîòû. Áûëî ñäåëàíî çàêëþ÷åíèå, ÷òî ñöèíòèãðàôèÿ ñ èñïîëüçîâàíèåì ýòèõ ñðåäñòâ ìîæåò áûòü ïîëåçíà äëÿ äèôôåðåíöèðîâàíèÿ ìûøå÷íîãî ñàðêîèäîçà îò çëîêà÷åñòâåííûõ íîâîîáðàçîâàíèé.

ÌÐÒ è êîìïüþòåðíàÿ òîìîãðàôèÿ (ÊÒ) — ïîëåçíûå ìåòîäû ïðè äèàãíîñòèðîâàíèè ñàðêîèäîçà ìûøö.  íàøåì îáçîðå, ÌÐÒ áûëà ïðîâåäåíà ó 25 ïàöèåíòîâ ñ âîâëå÷åíèåì ìûøö. Ïðè îöåíêå óçëîâîé ñàðêîèäíîé ìèîïàòèè, ÊÒ áûëà ìåíåå ÷óâñòâèòåëüíà, ÷åì ÌÐÒ. Ïðè ÊÒ áûëî çàìå÷åíî ìåíüøåå êîëè÷åñòâî óçåëêîâ ÷åì ïðè ÌÐÒ [49]. Ó ÷åòûðåõ ïàöèåíòîâ ïðîâîäèëàñü àíãèîãðàôèÿ. Ó 2 ïàöèåíòîâ àíãèîãðàììà ïîêàçàëà îáðàçîâàíèå íîâûõ ñîñóäîâ è îêðàøèâàíèå óçåëêîâ, ïðèíèìàÿ âî âíèìàíèå, ÷òî ó 2 äðóãèõ ïàöèåíòîâ, àíãèîãðàôèÿ íå ïîêàçàëà ãèïåðâàñêóëÿðèçàöèþ ïîâðåæäåíèé [10] [11] [49]. Ýõîãðàôèÿ ïîêàçàëà óçåëêè ó âñåõ 6 ïàöèåíòîâ.

Îïòèìàëüíîå ëå÷åíèå ãðàíóëåìàòîçíûõ ìàññ èëè óçåëêîâ íå èçâåñòíî. Áûëè îïèñàíû õèðóðãè÷åñêèå ñïîñîáû [11] è ïðèìåíåíèå êîðòèêîñòåðîèäîâ [13] [15] [24] [30] [31] [45] [51] [54] [62]. Òàêæå áûë îïèñàí ñïîíòàííûé ðåãðåññ îïóõîëè [23] [63].  íàøåì îáçîðå ëèòåðàòóðû îòâåò íà êîðòèêîñòåðîèäû ðàçëè÷àëñÿ ó ðàçíûõ ïàöèåíòîâ [13] [15] [24] [30] [31] [35] [45] [51] [54] [62]. Ýôôåêòèâíîñòü êîðòèêîñòåðîèäîâ òðóäíî óñòàíîâèòü èç-çà ðàçëè÷èé â äîçèðîâêàõ, ïðîäîëæèòåëüíîñòè è ñïîñîáå èñïîëüçîâàíèÿ (íàïðèìåð ïàðåíòåðàëüíûé èëè âíóòðü ïîâðåæäåíèÿ). Íàø ïàöèåíò èìåë ÷àñòè÷íûé îòâåò íà ñèñòåìíûå êîðòèêîñòåðîèäû (ïðåäíèçîí). Ìû âïåðâûå ñîîáùèëè î èñïîëüçîâàíèè ëó÷åâîé òåðàïèè è àçàòèîïðèíà ó ïàöèåíòà ñ ñàðêîèäîçîì ìûøöû. Îáëó÷åíèå ãîëîâû è ñïèííîãî ìîçãà èñïîëüçîâàëèñü â ñëó÷àÿõ íåéðîñàðêîèäîçà, íåâîñïðèèì÷èâîãî ê êîðòèêîñòåðîèäàì [7] [16] [18] [20] [22] [43] [56]. Îáëó÷åíèå äàëî õîðîøèé îòâåò ó ïàöèåíòà ñ íåéðîñàðêîèäîçîì, ðåçèñòåíòíîãî ê âûñîêèì äîçàì êîðòèêîñòåðîèäîâ è öèêëîôîñôàìèäó [2]. Ñîîáùàëîñü î ïðèìåíåèè ëó÷åâîé òåðàïèè ïðè ñàðêîèäîçå ãîðòàíè [12] [17] ñî ñëàáîé ýôôåêòèâíîñòüþ.

Ó íàøåãî ïàöèåíòà ïðè ìåñòíîé ëó÷åâîé òåðàïèè áûëî äîñòèãíóòî ëèøü íåáîëüøîå óëó÷øåíèå êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Ñóùåñòâåííîå óëó÷øåíèå áûëî ïîëó÷åíî ïðè äîïîëíèòåëüíîé ôàðìàêîëîãè÷åñêîé òåðàïèè àçàòèîïðèíîì è íèçêèìè äîçàìè ïðåäíèçîíà. Ñîîáùàëîñü îá îòâåòå íà àçàòèîïðèí ïðè îòêàçå îò èñïîëüçîâàíèÿ êîðòèêîñòåðîèäîâ èç-çà îòñóòñòâèÿ ýôôåêòà èëè ñóùåñòâåííûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ [1] [27] [52] [57]. Ïåðâîå ñîîáùåíèå î ïðèìåíåíèè àçàòèîïðèíà ïðè ñàðêîèäîçå áûëî îïóáëèêîâàíî â 1971 ã. [57]. Õîòÿ ýòî èññëåäîâàíèå íå áûëî ðàíäîìèçèðîâàíî, 3 èç 10 ïàöèåíòîâ ñ ñàðêîèäîçîì, ó êîòîðûõ ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäàìè èëè õëîðîõèíîì íå äàëî ðåçóëüòàòà, îòâåòèëè íà àçàòèîïðèí (100 ìèëèãðàìì â äåíü).

 íåäàâíåì èññëåäîâàíèè ïðîâîäèëîñü ëå÷åíèå 21 ïàöèåíòà ñ õðîíè÷åñêèì ëåãî÷íûì èëè âíåëåãî÷íûì ñàðêîèäîçîì àçàòèîïðèíîì (100 ìèëèãðàìì â äåíü) è ïðåäíèçîíîì [27]. Ïîëíîå ðàçðåøåíèå íàáëþäàëîñü ó 10 ïàöèåíòîâ ñ âíåëåãî÷íûì âîâëå÷åíèåì. Ñðåäè ïàöèåíòîâ ñ âîâëå÷åíèåì ëåãêîãî, 58 % èìåëè óëó÷øåíèå, ïî êðàéíåé ðåíòãåíîãðàôè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ. Èíòåðïðåòàöèÿ ðåçóëüòàòîâ ýòîãî èññëåäîâàíèÿ îãðàíè÷åíà ñîïóòñòâóþùèì èñïîëüçîâàíèåì ïðåäíèçîíà, îòñóòñòâèåì ãðóïïû êîíòðîëÿ, ðàçëè÷èåì â äîçèðîâêå è ïðîäîëæèòåëüíîñòè òåðàïèè. Òåì íå ìåíåå, ýòè ðåçóëüòàòû ïîäòâåðæäàþò, ÷òî àçàòèîïðèí ìîæåò áûòü ïîëåçåí êàê ñðåäñòâî ïîçâîëÿùåå óìåíüøèòü äîçèðîâêè ñòåðîèäîâ.

Äðóãèå èììóíîñóïðåññèâíûå ñðåäñòâà (íàïðèìåð ìåòîòðåêñàò) ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â ðåçèñòåíòíûõ ê êîðòèêîñòåðîèäàì ñëó÷àÿõ ñàðêîèäîçà [40] [41] [42]. Ó íàøåãî ïàöèåíòà, àçàòèîïðèí, ïîçâîëèë óìåíüøèòü äîçèðîâêó ñòåðîèäîâ è áûë ñâÿçàí ñ ñóùåñòâåííûì êëèíè÷åñêèì è ñèìïòîìàòè÷åñêèì óëó÷øåíèåì. Óâåëè÷åíèå îêîëîóøíîé æåëåçû è ïîñòîÿííî ïîâûøåííûé óðîâåíü ÀÏÔ ãîâîðèò î òîì, ÷òî èñïîëüçîâàíèå àçàòèîïðèíà è íèçêèõ äîç ïðåäíèçîíà óìåíüøèëî ïîâðåæäåíèå, íî ñèñòåìíàÿ áîëåçíü îñòàëàñü àêòèâíîé. Òåì íå ìåíåå, ìû ïîëàãàåì, ÷òî èñïîëüçîâàíèå àçàòèîïðèíà â ýòîì ñëó÷àå áûëî îïðàâäâííûì.

Ðåôåðàò

Ñàðêîèäíàÿ ìèîïàòèÿ, êîòîðàÿ ÿâëÿåòñÿ ïîâðåæäåíèì, ïîõîäÿùèì íà îïóõîëü — ÷ðåçâû÷àéíî ðåäêîå ïðîÿâëåíèå ñàðêîèäîçà. ×àñòî ïðîèñõîäèò ïàðàëëåëüíîå âîâëå÷åíèå äðóãèõ îðãàíîâ. Åñëè ðåíòãåíîãðàììà ëåãêèõ èìååò ïàòîëîãèþ, ýòî ìîæåò ïîäòâåðæäàòü äèàãíîç. ÌÐÒ — íàèáîëåå ïîëåçíîå èññëåäîâàíèå äëÿ èäåíòèôèêàöèè ñàðêîèäíîé ìèîïàòèè. Îïòèìàëüíàÿ òåðàïèÿ íå èçâåñòíà. Ñîîáùàëîñü î áëàãîïðèÿòíûõ ðåçóëüòàòàõ ïðè õèðóðãè÷åñêèõ îïåðàöèÿõ è èñïîëüçîâàíèè êîðòèêîñòåðîèäîâ (ïî îòäåëüíîñòè èëè â êîìáèíàöèè). Àçàòèîïðèí èëè äðóãèå àëüòåðíàòèâíûå èììóíîñóïðåññèâíûå ñðåäñòâà (íàïðèìåð ìåòîòðåêñàò) ìîãóò èñïîëüçîâàòüñÿ â ðåçèñòåíòíûõ ê êîðòèêîñòåðîèäàì ñëó÷àÿõ. Ìåñòíàÿ ëó÷åâàÿ òåðàïèÿ äîëæíà ñîõðàíÿòüñÿ äëÿ ñåðüåçíîé áîëåçíè, íåâîñïðèèì÷èâîé ê àãðåññèâíîé ëåêàðñòâåííîé òåðàïèè.

Ðèñ. 1. Áîêîâàÿ ðåíòãåíîãðàììà ëåâîé íîãè 46-ëåòíåé æåíùèíû ñ ñàðêîèäîçîì ëåâîé èêðîíîæíîé ìûøöû. Áîëüøåáåðöîâàÿ êîñòü è ìàëîáåðöîâàÿ êîñòü êàæóòñÿ íîðìàëüíûìè, íî èìååòñÿ áîëüøàÿ òåíü â òêàíè (ñòðåëêà).

Ðèñ. 2. ÌÐÒ ïîêàçàëà íåîäíîðîäíóþ ïî êðàÿì ìàññó, ïðîíèêàþùóþ â ìûøöó è ÷àñòè÷íî çàìåùàþùóþ åå. Áûëà ïðîâåäåíà îòêðûòàÿ áèîïñèÿ ïîâðåæäåíèÿ.

Ðèñ. 3. ×åðåç äâà ñ ïîëîâèíîé ãîäà, óñèëèëèñü áîëè è ïîÿâèëèñü ïðèçíàêè íå÷óâñòâèòåëüíîñòè â ïëàíòàðíîé îáëàñòè ëåâîé íîãè. ÌÐÒ ïîêàçàëà óñèëåíèå áîëåçíè, êîòîðàÿ òåïåðü ïîëíîñòüþ îêðóæàëà íåéðîâàñêóëÿðíûé ïó÷îê çàäíåé áîëüøåáåðöîâîé ìûøöû. Ïîâðåæäåíèå óâåëè÷èëîñü â ðàçìåðå äî 22õ8 cm. Ðàçìåð ëåâîé êîíå÷íîñòè çíà÷èòåëüíî áîëüøå ïðàâîé.

Ðèñ. 4. Ãèñòîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ïîêàçàëî ñðîñøååñÿ íåêàçåîçíûå ãðàíóëåìû ñ ìíîãîÿäåðíûìè ãèãàíòñêèìè êëåòêàìè (îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, óâåëè÷åíèå õ220).

Ðèñ. 5. Íà ïåðèôåðèè ïîâðåæäåíèÿ, îáëàñòè âîñïàëåíèÿ âòîðãëèñü â âîëîêíà ñìåæíûõ ñêåëåòíûõ ìûøö (ñòðåëêà) (îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, óâåëè÷åíèå õ220).

Ðèñ. 6.  ïîâðåæäåíèè áûëè îáíàðóæåíû ãèñòèîöèòû è ìíîãîÿäåðíûå ãèãàíòñêèå êëåòêè (îêðàñêà ãåìàòîêñèëèíîì è ýîçèíîì, óâåëè÷åíèå õ220).

Ðèñ. 7. ×åðåç ÷åòûðå ìåñÿöà ïîñëå íà÷àëà ìåñòíîé ëó÷åâîé òåðàïèè, ÌÐÒ ïîêàçàëà íåáîëüøîå óìåíüøåíèå ïîâðåæäåíèÿ.  ïîäêîæíîé òêàíè âèäåí îòåê èç-çà äåéñòâèÿ ðàäèàöèè.