Отек легкого клиника неотложная помощь

Отеком легких называют патофизиологический процесс, при котором жидкая часть крови в результате застоя в сосудах малого (легочного) круга кровообращения начинает поступать в интерстициальную ткань или непосредственно в дыхательные альвеолы.

Возникновение отека легких означает развитие острой левожелудочковой недостаточности, при которой левый желудочек сердца не способен обеспечить адекватный выброс крови в сосуды большого круга кровообращения, и кровь «застаивается» в легочных сосудах под увеличивающимся давлением.

Отек легких может возникнуть у любого человека, поэтому важно знать все о его клинике (симптомах), причинах и тактике неотложной помощи при этом состоянии — вы можете спасти чью-то жизнь.

Патофизиология процесса

При застое крови в капиллярах легких начинают происходить особые изменения, ведущие к увеличению проходимости мембраны, созданной клетками альвеолярной и сосудистой стенок. Из-за накопления большого количества жидкости в капиллярах увеличивается гидростатическое давление крови, в то время как онкотическое падает.

Оба патофизиологических фактора, объединяясь, способствуют «просачиванию» плазмы (жидкой части крови) через ставшую проницаемой мембрану либо в интерстиций легочной ткани (интерстициальный отек), либо в альвеолы (альвеолярный отек). Таким образом, в тканях оказывается жидкость, остро нарушающая нормальный газообмен.

Патогенез: от чего происходит

Чаще причинами являются острые и хронические декомпенсированные заболевания сердечной мышцы. К ним относятся:

• Инфаркт миокарда, сопровождающийся значительной площадью поражения тканей или полным разрывом сердечной стенки.
• Различного рода нарушения сердечного ритма (экстрасистолии наджелудочковые или желудочковые, брадикардия, блокады синоатриального или атриовентрикулярного узлов проводящей системы).
• Сердечные пороки (митральный и аортальный стеноз – сужение – или недостаточность).
• Увеличение размера правых камер сердца – «легочное» сердце.
• Острый миокардит.
• Кардиомиопатия с гипертрофией сердечной мышцы.
• Гипертонический криз с резким повышением уровня артериального давления.
• Сердечная тампонада.
• Механическая травма сердца.
• Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

Также причинами отека могут выступать такие состояния, как анемия, симптоматическая артериальная гипертензия как проявление гломерулонефрита, тиреотоксикоз с повышенным выбросом тиреоидных гормонов в кровь, токсическое влияние на альвеолярную мембрану. К отеку может привести травма грудной клетки, пневмоторакс, пневмонии, плевриты, цирроз печени.

Классификация: виды и стадии

Как упоминалось выше, отек может быть либо интерстициальным, либо альвеолярным. В действительности эти оба вида являются последовательно сменяющимися стадиями общего патофизиологического процесса.

Вполне возможно, что жидкая часть крови останется только в интерстиции (межклеточном веществе) легочной ткани, тогда течение отека легких будет куда более легкое, чем при попадании жидкости в альвеолы. В этом и состоит главное отличие указанных разновидностей отека легких.

Наряду с вышеописанной патофизиологической существует этиологическая классификация:

1. Кардиогенный отек легких на фоне низкого или высокого выброса крови сердечной мышцей, то есть развивающийся по причине изменений в сердце.
2. Некардиогенный отек легких, чья причина кроется в нарушении работы других органов и систем (токсический, воспалительный, аллергический, в результате введения в организм значительных объемов парентеральных растворов).

Насколько опасно

Отек легких представляет смертельно опасный патофизиологический процесс, осложняющий течение ряда заболеваний других органов человека и требующий оказания неотложной медицинской помощи.

Его высокая опасность обусловлена кислородной недостаточностью организма вследствие нарушения нормального транспорта газов через альвеолярно-капиллярную мембрану.

Вследствие этого все органы и ткани не получают достаточных количеств кислорода и не могут вывести углекислый газ, вступая в состояние ишемии. Первыми органами-мишенями становятся жизненно важные: головной мозг, сердце, почки, надпочечники, печень.

Из-за ишемии их функции могут быть нарушены настолько, что летальный исход становится неизбежным без своевременной помощи.

Кроме того, отек легких может привести к изменениям в самой дыхательной системе, к которым относятся:

• Ателектаз легкого (легочная ткань спадается из-за частичного или полного замещения в ней воздушных масс жидкостью);
• Эмфизема (увеличение объема концевых бронхиол и авльвеол с разрывами стенки последних);
• Склеротические изменения паренхимы легких (замещения нормальной легочной ткани на соединительную, неспособную к осуществлению газообмена с кровью);
• Пневмония на фоне застоя жидкости.

Основные симптомы

Больные с развившимся отеком визуально цианотичные («синюшные»).

Дыхание их шумное с различимыми на расстоянии пузырчатыми хрипами, кожа влажная и холодная, положение – ортопноэ (человек вынужденно сидит, часто упирается руками в сидение стула, чтобы облегчить попытки вдоха).

В дыхании участвуют не только те мышцы, что обычно производят этот акт, но и вспомогательная мускулатура. Это проявляется визуально заметным втяжением межреберных промежутков, над- и подключичных ямок, усиленной работой мышц брюшного пресса в соответствии с учащенным ритмом дыхания.

Отмечается инспираторная (с затрудненным вдохом воздуха) одышка, сопровождающаяся паникой больного и страхом смерти.

Говоря об интерстициальном отеке, стоит отметить наличие преимущественно свистящих хрипов на фоне иных симптомов, редко выслушиваются мелкопузырчатые. При альвеолярном же отеке хрипы средне- и крупнопузырчатые, громкие, больной интенсивно кашляет с отхождением большого количества пенистой розовой (или с кровяными прожилками) мокроты.

Какой врач поможет

Чаще всего при возникновении отека неотложная медицинская помощь оказывается терапевтами, кардиологами, докторами, входящими в состав бригады скорой медицинской помощи, анестезиологами-реаниматологами.

При возникновении симптомов следует немедленно вызывать скорую помощь.

Однако врач любой специальности обязан знать, как оказать адекватную помощь пациенту с отеком легких, ведь такая ситуация может произойти не только в домашних условиях или больничных отделениях соответствующего профиля.

Как лечить до и после приезда «скорой»

Еще до прибытия бригады врачей окружающие пациента люди должны помочь ему принять такое сидячее положение, при котором бы его ноги были спущены вниз. Это действие снизит венозный возврат к правым отделам сердца, что «разгрузит» малый круг кровообращения, уменьшив преднагрузку на сердечную мышцу.

Если во рту больного находится обильное количество пенистой мокроты, удалите ее, освобождая дыхательные пути. Для этого можно использовать собственные пальцы, обернутые в ткань или носовой платок. Обязательно откройте форточку и расстегните стесняющую тело человека одежду, чтобы максимально увеличить кислородный приток на данный момент времени.

С приездом врачей оказание первой помощи берут на себя именно они. Для купирования отека легких проводятся следующие мероприятия:

1. Подача кислородной смеси (100%) через маску на скорости от 6 до 8 литров за минуту. Зачастую при отеке легких вместе со смесью вводятся так называемые пеногасители, способные устранить пенистую мокроту (пары этилового спирта с обычной концентрацией в 70%).
2. Внутривенное введение морфина (от 2 до 5 мг), который избирательно воздействует на дыхательный центр в продолговатом мозге и уменьшает прилив венозной крови к сердечной мышце, снижая давление в легочном круге кровообращения.
3. Применение диуретиков (мочегонных средств), которые уменьшат объем циркулирующей крови в организме и так же снизят венозную нагрузку. Вводят препараты внутривенно, обычно применим препарат «Лазикс» (фуросемид) в дозе от 40 до 100 мг.
4. Внутривенное струйное введение преднизолона в дозе 60-90 мг для снятия бронхоспазма и уменьшения транссудации жидкости через альвеолярно-капиллярную мембрану.
5. Для увеличения артериального давления применяют кардиотоники (стимуляторы сердечной мышцы), такие как допамин или добутамин.
6. Если систолическое артериальное давление составляет более 100 мм рт. ст., то внутривенно капельно производится инфузия нитропруссида натрия (или раствора нитроглицерина) для снижения постнагрузки на сердце.
7. Накладываются венозные жгуты на три конечности (четвертая конечность без жгута предназначена для внутривенных инфузий лекарственных средств) для обеспечения меньшего венозного возврата.

Дальнейшее лечение

Следующие терапевтические мероприятия проводятся в палатах интенсивной терапии под строгим контролем гемодинамических показателей (артериальное давление, частота сокращений сердца), сатурации газов крови, полноценности акта дыхания.

По необходимости продолжают введение сердечных и диуретических средств, учитывая наличие сопутствующей патологии у больного. В случаях, если отек развился на фоне инфекционного процесса, назначаются антибактериальные средства в соответствии с их спектром активности.

Отек легких, являясь серьезным и даже смертельным в некоторых случаях осложнением других не менее серьезных заболеваний, требует высокого профессионализма от врачей всех специальностей и внимательности со стороны близких пациента.

В большинстве своем он развивается на фоне острой или декомпенсированной сердечной патологии. При первых же симптомах вызывайте скорую помощь и начинайте оказывать неотложные мероприятия.

Отек легких – это патологическое состояние, которое обусловлено пропотеванием невоспалительной жидкости из легочных капилляров в интерстиций легких и

альвеолы, приводящее к резкому нарушению газообмена в легких и развитию кислородного голодания органов и тканей – гипоксии.

Причиной отека легких могут стать: болезни, сопровождающиеся выделением эндогенных или экзогенных токсинов (попадание в кровоток инфекции (сепсис), воспаление легких (пневмония), передозировка лекарственных средств (Фентанил, Апрессин), радиационные поражения легких, прием наркотических веществ – героина, кокаина; токсины нарушают целостность альвеолокапиллярной мембраны, вследствие чего повышается ее проницаемость, и жидкость из капилляров выходит во внесосудистое пространство; заболевания сердца в стадии декомпенсации, сопровождающиеся левожелудочковой недостаточностью и застоем крови в малом круге кровообращения (инфаркт миокарда, пороки сердца); легочные заболевания, приводящие к застою в правом круге кровообращения (бронхиальная астма, эмфизема легких); тромбоэмболия легочной артерии (у лиц, предрасположенных к тромбообразованию (страдающих варикозным расширением вен, гипертонической болезнью и т. д.) возможно формирование тромба с последующим отрывом его от сосудистой стенки и миграцией с кровотоком по организму; достигая ветвей легочной артерии, тромб может закупорить ее просвет, что вызовет повышение давления в этом сосуде и ответвляющихся от него капилляров – в них нарастает гидростатическое давление, что приводит к отеку легких); болезни, сопровождающиеся снижением содержания белка в крови (цирроз печени, патология почек с нефротическим синдромом и т. д.); при перечисленных состояниях снижается онкотическое давление крови, что может стать причиной отека легких; внутривенные вливания (инфузии) больших объемов растворов без последующего форсированного диуреза приводят к повышению гидростатического давления крови и развитию отека легких.

Основными признаками отека легких являются: интенсивная одышка в состоянии покоя; дыхание частое, поверхностное, клокочущее, его слышно на расстоянии; внезапно возникшее чувство резкой нехватки воздуха (приступы мучительного удушья), усиливающееся при положении больного лежа на спине; такой больной принимает так называемое вынужденное положение – ортопноэ – сидя с наклоненным вперед туловищем и опорой на вытянутые руки; давящая, сжимающая боль в грудной клетке, вызванная недостатком кислорода; выраженная тахикардия (учащенное сердцебиение); кашель с дистанционными хрипами (слышными на расстоянии), выделением пенистой мокроты розового цвета; бледность или посинение (цианоз) кожных покровов, обильный липкий пот – результат централизации кровообращения с целью обеспечить кислородом жизненно важные органы; возбуждение больного, страх смерти, спутанность сознания или полная потеря такового – кома.

НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩ

больному придают полусидячее положение; оксигенотерапия при помощи кислородной маски или в случае необходимости интубация трахеи и искусственная вентиляция легких; таблетка нитроглицерина сублингвально (под язык); внутривенное введение наркотических анальгетиков (морфина) – с целью обезболивания; диуретики (Лазикс) внутривенно; чтобы снизить приток крови к правым отделам сердца и предотвратить повышение давления в малом круге кровообращения, на верхнюю треть бедер больного накладывают венозные жгуты (не допуская исчезновения пульса) на время до 20 минут; снимают жгуты, постепенно ослабляя их.

При отеке легких могут быть использованы препараты следующих групп: для гашения пены, образующейся в легких, – так называемые пеногасители (ингаляции кислорода + этиловый спирт); при повышенном давлении и признаках ишемии миокарда – нитраты, в частности нитроглицерин; для выведения избытка жидкости из организма – мочегонные препараты, или диуретики (Лазикс); при пониженном давлении – препараты, усиливающие сокращения сердца (Дофамин или Добутамин); при болях – наркотические анальгетики (морфин); при признаках ТЭЛА – препараты, препятствующие чрезмерной свертываемости крови, или антикоагулянты (Гепарин, Фраксипарин); при замедленных сердечных сокращениях – Атропин; при признаках бронхоспазма – стероидные гормоны (Преднизолон); при инфекциях – антибактериальные препараты широкого спектра действия (карбопенемы, фторхинолоны); при гипопротеинемии – инфузии свежезамороженной плазмы.