Отек легких в анестезиологии
Отек легких – острая легочная недостаточность, связанная с массивным выходом транссудата из капилляров в легочную ткань, что приводит к инфильтрации альвеол и резкому нарушению газообмена в легких. Отек легких проявляется одышкой в покое, чувством стеснения в груди, удушьем, цианозом, кашлем с пенистой кровянистой мокротой, клокочущим дыханием. Диагностика отека легких предполагает проведение аускультации, рентгенографии, ЭКГ, ЭхоКГ. Лечение отека легких требует проведения интенсивной терапии, включающей оксигенотерапию, введение наркотических анальгетиков, седативных, мочегонных, гипотензивных средств, сердечных гликозидов, нитратов, белковых препаратов.
Общие сведения
Отек легких – клинический синдром, вызванный выпотеванием жидкой части крови в легочную ткань и сопровождающийся нарушением газообмена в легких, развитием тканевой гипоксии и ацидоза. Отек легких может осложнять течение самых различных заболеваний в пульмонологии, кардиологии, неврологии, гинекологии, урологии, гастроэнтерологии, отоларингологии. При несвоевременности оказания необходимой помощи отек легких может быть фатальным.
Причины
Этиологические предпосылки отека легких многообразны. В кардиологической практике отеком легких могут осложняться различные заболевания сердечно-сосудистой системы: атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз, острый инфаркт миокарда, инфекционный эндокардит, аритмии, гипертоническая болезнь, сердечная недостаточность, аортит, кардиомиопатии, миокардиты, миксомы предсердия. Нередко отек легких развивается на фоне врожденных и приобретенных пороков сердца – аортальной недостаточности, митрального стеноза, аневризмы, коарктации аорты, открытого артериального протока, ДМПП и ДМЖП, синдрома Эйзенменгера.
В пульмонологии отеком легких может сопровождаться тяжелое течение хронического бронхита и крупозной пневмонии, пневмосклероза и эмфиземы, бронхиальной астмы, туберкулеза, актиномикоза, опухолей, ТЭЛА, легочного сердца. Развитие отека легких возможно при травмах грудной клетки, сопровождающихся синдромом длительного раздавливания, плевритом, пневмотораксом.
В некоторых случаях отек легких выступает осложнением инфекционных заболеваний, протекающих с тяжелой интоксикацией: ОРВИ, гриппа, кори, скарлатины, дифтерии, коклюша, брюшного тифа, столбняка, полиомиелита.
Отек легких у новорожденных может быть связан с тяжелой гипоксией, недоношенностью, бронхолегочной дисплазией. В педиатрии опасность отека легких существует при любых состояниях, сопряженных с нарушением проходимости дыхательных путей — остром ларингите, аденоидах, инородных телах дыхательных путей и пр. Аналогичный механизм развития отека легких наблюдается при механической асфиксии: повешении, утоплении, аспирации желудочного содержимого в легкие.
В нефрологии к отеку легких может приводить острый гломерулонефрит, нефротический синдром, почечная недостаточность; в гастроэнтерологии – кишечная непроходимость, цирроз печени, острый панкреатит; в неврологии — ОНМК, субарахноидальные кровоизлияния, энцефалит, менингит, опухоли, ЧМТ и операции на головном мозге.
Нередко отек легких развивается вследствие отравлений химическими веществами (фторсодержащими полимерами, фосфорорганическими соединениями, кислотами, солями металлов, газами), интоксикаций алкоголем, никотином, наркотиками; эндогенной интоксикации при обширных ожогах, сепсисе; острого отравления лекарственными средствами (барбитуратами, салицилатами и др.), острых аллергических реакций (анафилактического шока).
В акушерстве и гинекологии отек легких чаще всего связан с развитием эклампсии беременных, синдрома гиперстимуляции яичников. Возможно развитие отека легких на фоне длительной ИВЛ высокими концентрациями кислорода, неконтролируемой внутривенной инфузии растворов, торакоцентеза с быстрой одномоментной эвакуацией жидкости из плевральной полости.
Патогенез
Основные механизмы развития отека легких включают резкое увеличение гидростатического и снижение онкотического (коллоидно-осмотического) давления в легочных капиллярах, а также нарушение проницаемости альвеолокапиллярной мембраны.
Начальную стадию отека легких составляет усиленная фильтрация транссудата в интерстициальную легочную ткань, которая не уравновешивается обратным всасыванием жидкости в сосудистое русло. Эти процессы соответствуют интерстициальной фазе отека легких, которая клинически проявляется в виде сердечной астмы.
Дальнейшее перемещение белкового транссудата и легочного сурфактанта в просвет альвеол, где они смешиваются с воздухом, сопровождается образованием стойкой пены, препятствующей поступлению кислорода к альвеолярно-капиллярной мембране, где происходит газообмен. Данные нарушения характеризуют альвеолярную стадию отека легких. Возникающая в результате гипоксемии одышка способствует снижению внутригрудного давления, что в свою очередь усиливает приток крови к правым отделам сердца. При этом давление в малом круге кровообращения еще больше повышается, а пропотевание транссудата в альвеолы увеличивается. Таким образом, формируется механизм порочного круга, обусловливающий прогрессирование отека легких.
Классификация
С учетом пусковых механизмов выделяют кардиогенный (сердечный), некардиогенный (респираторный дистресс-синдром) и смешанный отек легких. Термином некардиогенный отек легких объединяются различные случаи, не связанные с сердечно-сосудистыми заболеваниями: нефрогенный, токсический, аллергический, неврогенный и другие формы отека легких.
По варианту течения различают следующие виды отека легких:
- молниеносный – развивается бурно, в течение нескольких минут; всегда заканчиваясь летальным исходом
- острый – нарастает быстро, до 4-х часов; даже при немедленно начатых реанимационных мероприятиях не всегда удается избежать летального исхода. Острый отек легких обычно развивается при инфаркте миокарда, ЧМТ, анафилаксии и т. д.
- подострый – имеет волнообразное течение; симптомы развиваются постепенно, то нарастая, то стихая. Такой вариант течения отека легких наблюдается при эндогенной интоксикации различного генеза (уремии, печеночной недостаточности и др.)
- затяжной – развивается в период от 12 часов до нескольких суток; может протекать стерто, без характерных клинических признаков. Затяжной отек легких встречается при хронических заболеваниях легких, хронической сердечной недостаточности.
Симптомы отека легких
Отек легких не всегда развивается внезапно и бурно. В некоторых случаях ему предшествуют продромальные признаки, включающие слабость, головокружение и головную боль, чувство стеснения в грудной клетке, тахипноэ, сухой кашель. Эти симптомы могут наблюдаться за несколько минут или часов до развития отека легких.
Клиника сердечной астмы (интерстициального отека легких) может развиваться в любое время суток, однако чаще это происходит ночью или в предутренние часы. Приступ сердечной астмы может провоцироваться физической нагрузкой, психоэмоциональным напряжением, переохлаждением, тревожными сновидениями, переходом в горизонтальное положение и др. факторами. При этом возникает внезапное удушье или приступообразный кашель, вынуждающие больного сесть. Интерстициальный отек легких сопровождается появлением цианоза губ и ногтей, холодного пота, экзофтальма, возбуждения и двигательного беспокойства. Объективно выявляется ЧД 40-60 в минуту, тахикардия, повышение АД, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. Дыхание усиленное, стридорозное; при аускультации могут выслушиваться сухие свистящие хрипы; влажные хрипы отсутствуют.
На стадии альвеолярного отека легких развивается резкая дыхательная недостаточность, выраженная одышка, диффузный цианоз, одутловатость лица, набухание вен шеи. На расстоянии слышно клокочущее дыхание; аускультативно определяются разнокалиберные влажные хрипы. При дыхании и кашле изо рта пациента выделяется пена, часто имеющая розоватый оттенок из-за выпотевания форменных элементов крови.
При отеке легких быстро нарастает заторможенность, спутанность сознания, вплоть до комы. В терминальной стадии отека легких АД снижается, дыхание становится поверхностным и периодическим (дыхание Чейна-Стокса), пульс – нитевидным. Гибель больного с отеком легких наступает вследствие асфиксии.
Диагностика
Кроме оценки физикальных данных, в диагностике отека легких крайне важны показатели лабораторных и инструментальных исследований. Все исследования выполняются в кратчайшие сроки, иногда параллельно с оказанием неотложной помощи:
- Исследование газов крови. При отеке легких характеризуется определенной динамикой: на начальном этапе отмечается умеренная гипокапния; затем по мере прогрессирования отека легких PaO2 и PaCO2 снижается; на поздней стадии отмечается увеличение PaCO2 и снижение PaO2. Показатели КОС крови свидетельствуют о респираторном алкалозе. Измерение ЦВД при отеке легких показывает его увеличение до 12 см. вод. ст. и более.
- Биохимический скрининг. С целью дифференциации причин, приведших к отеку легких, проводится биохимическое исследование показателей крови (КФК-МВ, кардиоспецифических тропонинов, мочевины, общего белка и альбуминов, креатинина, печеночных проб, коагулограммы и др.).
- ЭКГ и ЭхоКГ. На электрокардиограмме при отеке легких часто выявляются признаки гипертрофии левого желудочка, ишемия миокарда, различные аритмии. По данным УЗИ сердца визуализируются зоны гипокинезии миокарда, свидетельствующие о снижении сократимости левого желудочка; фракция выброса снижена, конечный диастолический объем увеличен.
- Рентгенография органов грудной клетки. Выявляет расширение границ сердца и корней легких. При альвеолярном отеке легких в центральных отделах легких выявляется однородное симметричное затемнение в форме бабочки; реже — очаговые изменения. Возможно наличие плеврального выпота умеренного или большого объема.
- Катетеризация легочной артерии. Позволяет провести дифференциальную диагностику между некардиогенным и кардиогенным отеком легких.
Рентгенограмма ОГК. Выраженный отек легких у пациента с терминальной почечной недостаточностью.
Лечение отека легких
Лечение отека легких проводится в ОРИТ под постоянным мониторингом показателей оксигенации и гемодинамики. Экстренные мероприятия при возникновении отека легких включают:
- придание больному положения сидя или полусидя (с приподнятым изголовьем кровати), наложение жгутов или манжет на конечности, горячие ножные ванны, кровопускание, что способствует уменьшению венозного возврата к сердцу.
- подачу увлажненного кислорода при отеке легких целесообразнее осуществлять через пеногасители – антифомсилан, этиловый спирт.
- при необходимости — перевод на ИВЛ. При наличии показаний (например, для удаления инородного тела или аспирации содержимого из дыхательных путей) выполняется трахеостомия.
- введение наркотических анальгетиков (морфина) для подавления активности дыхательного центра.
- введение диуретиков (фуросемида и др.) с целью снижения ОЦК и дегидратации легких.
- введение нитропруссида натрия или нитроглицерина с целью уменьшения постнагрузки.
- применение ганглиоблокаторов (азаметония бромида, триметафана) позволяет быстро снизить давление в малом круге кровообращения.
По показаниям пациентам с отеком легких назначаются сердечные гликозиды, гипотензивные, антиаритмические, тромболитические, гормональные, антибактериальные, антигистаминные препараты, инфузии белковых и коллоидных растворов. После купирования приступа отека легких проводится лечение основного заболевания.
Прогноз и профилактика
Независимо от этиологии, прогноз при отеке легких всегда крайне серьезен. При остром альвеолярном отеке легких летальность достигает 20-50%; если же отек возникает на фоне инфаркта миокарда или анафилактического шока, смертность превышает 90%. Даже после благополучного купирования отека легких возможны осложнения в виде ишемического поражения внутренних органов, застойной пневмонии, ателектазов легкого, пневмосклероза. В том случае, если первопричина отека легких не устранена, высока вероятность его повторения.
Благоприятному исходу в немалой степени способствует ранняя патогенетическая терапия, предпринятая в интерстициальной фазе отека легких, своевременное выявление основного заболевания и его целенаправленное лечение под руководством специалиста соответствующего профиля (пульмонолога, кардиолога, инфекциониста, педиатра, невролога, отоларинголога, нефролога, гастроэнтеролога и др.).
Источник
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ îòåêà ëåãêèõ (ÎË) íàïðàâëåíî, ïðåæäå âñåãî, íà âîçìîæíóþ íîðìàëèçàöèþ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñîñóäàõ ÌÊÊ. Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî:
1. íà ïîäàâëåíèå ïåíîîáðàçîâàíèÿ,
2. êîððåêöèþ âòîðè÷íûõ ÃÄ ðàññòðîéñòâ (óñèëåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà, ñíèæåíèå ïðåä- è/èëè ïîñò- íàãðóçêè),
3. óìåíüøåíèå ÎÏÑÑ, ÎÖÊ,
4. íà ÊÙÐ.
Ðàçãðóçêà ÌÊÊ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì óëó÷øåíèÿ íàñîñíîé ôóíêöèè ËÆ è óìåíüøåíèÿ ïðèòîêà êðîâè ê ñåðäöó. Óâåëè÷åíèå íàñîñíîé ôóíêöèè çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà è óìåíüøåíèÿ ïðåäíàãðóçêè äîñòèãàåòñÿ ïóòåì ñíèæåíèÿ ÀÄ, ÎÏÑÑ.
Öåëåñîîáðàçíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå íèòðîãëèöåðèíà â âèäå ïîñòîÿííîé èíôóçèè, ïîêà íå áóäåò äîñòèãíóò ýôôåêò ñíèæåíèÿ ÀÄ, äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ËÀ, óâåëè÷åíèå ñåðäå÷íîãî âû-áðîñà, óìåíüøåíèå ÖÂÄ. Ïîñëå èíôóçèè íàçíà÷àþò íèòðàòû âíóòðü. ÈÀÏÔ: êàïîòåí 6-25 ìã êàæäûå 8 ÷àñîâ, ýíàëàïðèë 5-20 ìã 2 ðàçà â äåíü.
Îòåê ëåãêèõ (ÎË) – êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì îñòðîé ëåâî-æåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îáóñëîâëåííûé ïîâûøåííîé ãèäðàòàöèåé òêàíè ëåãêèõ è ñíèæåíèåì èõ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé.
 êàðäèîëîãèè ÎË ÷àùå ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì ÎÑÍ è ÕÑÍ. Êðóã çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ëåãêèõ äîâîëüíî øèðîê: ÎÈÁÑ, ÕÈÁÑ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÝÀÃ, ÑÀÃ), ìèîêàðäèòû è êàðäèîìèîïàòèè, ïîðîêè ñåðäöà, ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Ïî ñîâðåìåííûì äàííûì, ãèïåðêàòåõîëàìèíåìèÿ óâåëè÷èâàåò ÎÏÑÑ è ñîçäàåò òðóäíîñòè ðàáîòå ËÆ. Òàõèêàðäèÿ, óìåíüøåíèå âðåìåíè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ, ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ óâåëè÷èâàåò äàâëåíèå â ËÏ. Óõóäøàåòñÿ îòòîê êðîâè ïî ëåãî÷íûì âåíàì. Óâåëè÷èâàåòñÿ âåíîçíûé ïðèòîê ê ÏÆ è êðîâåíàïîëíåíèå ëåãêèõ.
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êàïèëëÿðàõ ëåãêèõ ñëóæèò íåäîñòàòî÷íîñòü ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà/ ÄÄ ËÆ.
Ýòèîëîãèÿ
Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè îòåêà ëåãêèõ ÿâëÿþòñÿ:
1) êàðäèàëüíûå:
— àðòåðèàëüíûå ãèïåðòåíçèè;
— àîðòàëüíûå, ìèòðàëüíûå ïîðîêè ñåðäöà;
— íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà;
— ìèîêàðäèòû, êàðäèîìèîïàòèè;
— àðèòìèè ñåðäöà;
2) íåêàðäèàëüíûå:
— òðàíñôóçèîííàÿ ãèïåðâîëåìèÿ;
— ãèïîïðîòåèíåìèÿ < 25 ã/ë;
— ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
— øîê àíàôèëàêòè÷åñêèé, ñåïòè÷åñêèé;
— îñòðûé ïàíêðåàòèò, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ;
— òÿæåëàÿ òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè;
— ÒÝËÀ, ãåìîððàãè÷åñêèé øîê;
— òÿæåëàÿ ïíåâìîíèÿ, èíîðîäíîå òåëî ÂÄÏ;
— óòîïëåíèå;
— îòðàâëåíèå ãàçàìè;
— ×ÌÒ, ÎÍÌÊ;
— ÎË íà âûñîòå;
3) ââåäåíèå ìåäïðåïàðàòîâ ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì äåéñòâèåì, âàçîòîíè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Êëàññèôèêàöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
1. Ñèñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ËÆ.
Âîçíèêàåò ïðè ïåðâè÷íîì ïîðàæåíèè ìèîêàðäà – ïðè êàðäèîñêëåðîçå / àòåðîñêëåðîòè÷åñêîì, ïîñòèíôàðêòíîì/ , ìèîêàðäèòàõ, äèëàòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè.
2. Ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ïåðåãðóçêà äàâëåíèåì ïðè Àà è àîðòàëüíîì ñòåíîçå.
3. Äèàñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ýòî ïåðåãðóçêà îáúåìîì – ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ÀîÊ, ÌÊ, ÄÌÆÏ, îòêðûòîì áîòàëëîì ïðîòîêå.
4. Äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – ñíèæåíèå íàïîëíåíèÿ ËÆ ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè, ãèïåðòîíè÷åñêîì ñåðäöå áåç äèëàòàöèè ËÆ; ñòåíîçå ÌÊ, êîíñòðèêòèâíîì ïåðèêàðäèòå.
5. Âûñîêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ïðè òèðåîòîêñèêîçå, àíåìèè, îæèðåíèè, öèððîçå ïå÷åíè.
6. Íàðóøåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà ïðè ãîðìîíàëüíûõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøå-íèÿõ.
Ïàòîãåíåç
 ëåãêèõ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ïîêîå íàõîäèòñÿ äî 600 ìë êðîâè. Ýòîò îáúåì ìîæåò óâåëè-÷èâàòüñÿ â 3 ðàçà, à çàòåì â ñîñóäàõ ÌÊÊ íà÷èíàåò ïîâûøàòüñÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå. Îñ-íîâíîé ñèëîé, óäåðæèâàþùåé êðîâü â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è íå ïîçâîëÿþùåé åå æèäêîé ÷àñòè âûõîäèòü çà ïðåäåëû ñîñóäèñòîãî ðóñëà, ÿâëÿåòñÿ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå. Âñëåäñòâèå ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ (èíîãäà ËÏ) ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ÏÆ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ ïðåâûøàåò óæå 30 ìì ðò. ñò. è ïðîèñõîäèò òðàíññóäàöèÿ æèäêîé ÷àñòè êðîâè â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëåãî÷íîé òêàíè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áðîíõèîë íàáóõàåò, è â ïðîñâåòå àëüâåîë íàêàïëèâàåòñÿ æèäêîñòü.
Ïàðàëëåëüíî àêòèâèðóþòñÿ áàðîðåöåïòîðû ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êàòåõîëàìèíîâ âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêóþ âàçîêîíñòðèêöèþ, ÷òî óâåëè÷èâàåò ïîñòóïëåíèå êðîâè â ÌÊÊ, ïîâûøàÿ íàãðóçêó íà îñëàáëåííûé ËÆ.
Óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè ïîâûøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è óñóãóáëÿåò ñíè-æåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà. Ïîðî÷íûé êðóã çàìûêàåòñÿ.
Ëå÷åíèå îòåêà ëåãêèõ (ÎË)
Íà÷èíàþò ñ âûïîëíåíèÿ ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé:
1. Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðè òÿæåëûõ íàðóøåíèÿõ äûõàíèÿ, ñ àöèäîçîì è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé – èíêóáàöèÿ
òðàõåè.
2. Îêñèãåíîòåðàïèÿ – èíãàëÿöèÿ 100% óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâûå êàïþëè èëè ìàñî÷íûì ìåòîäîì.
3. Ïðè îáèëüíîì âûäåëåíèè ïåíû ïðîèçâîäèòñÿ ïåíîãàøåíèå: èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà ÷åðåç 96° ðàñòâîð ýòèëîâîãî ñïèðòà.  èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ – ââåäåíèå äâóõ ìë 30% ðàñòâîðà ñïèðòà â òðàõåþ èëè âíóòðèâåííî 5 ìë 96° ñïèðòà ñ 15-þ ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû.
ÎË ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè íàñòóïàåò ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ.
Ëå÷åíèå
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè.
3. Íèòðîãëèöåðèí ñóáëèíãâàëüíî èëè âíóòðèâåííî. Ïðè òÿæåëîì ÎË – íèòðîïðóññèä íàòðèÿ, 30 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðÿþò â 300 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. Äëÿ çàùè-òû îò ñâåòà ôëàêîí ïîìåùàþò â ÷åðíûé ïàêåò. Íà÷àëüíàÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ 6 êàï/ìèí (30 ìêã), ñ óâåëè÷åíèåì
êàæäûå 15 ìèí. íà 10 êàï/ìèí äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íå ìåíåå 90 ìì ðò. ñò. íà ôîíå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
4. Ãàíãëèîáëîêàòîð ïåíòàìèí 1-2 ìë 5% ðàñòâîðà â 20–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ôðàêöèîííî âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïî 3-5 ìë ñìåñè ñ èíòåðâàëîì â 5-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ÀÄ – êàæäûå 2-3 ìèíóòû — íà äðóãîé ðóêå.
5. Ïðè âûðàæåííîé Àà è óìåðåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ÎË — êëîôåëèí 1 ìë 0,01% ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Äðîïåðèäîë 2-4 ìë 0,25 % ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì äî 10 ìã, èëè ìîðôèí äî 10 ìã, âíóòðè-âåííî ñòðóéíî.
7. ÎË ïðè íîðìàëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè (ÀÄ)
1. Âûïîëíåíèå ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà. Ñ ýòîé æå öåëüþ âîçìîæíî íàëîæåíèå æãóòîâ íà ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû 3–õ êîíå÷íîñòåé. Ñòåïåíü ñæàòèÿ äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü ïðîìåæóòî÷íîìó çíà÷åíèþ ìåæäó äèàñòîëè÷åñêèì è ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì. Æãóòû íàêëàäûâàþòñÿ íà 15 ñì íèæå ïàõîâîé îáëàñòè è íà 9 ñì íèæå ïëå÷à. Êàæäûå 15 15-20 ìèíóò îäèí èç æãóòîâ íåîáõîäèìî ñíèìàòü è íàêëàäûâàòü åãî íà ñâîáîäíóþ êîíå÷íîñòü. Ìåòîä ïðîòèâîïîêàçàí ïðè íàëè÷èè òðîìáîôëåáèòà èëè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí.
3. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà êðîâè è ñíèæåíèÿ ïðåäíàãðóçêè – íèòðîãëèöåðèí ïî 1 òàáëåòêå 0,5 ìã ñóáëèíãâàëüíî êàæäûå 5 ìèíóò èëè âíóòðèâåííî êàïåëüíî 10 ìã ïîä êîíòðîëåì ÀÄ. Ñíèæàòü íà 10-15 %, íî íèæå ÀÄñ <100 ìì ðò. ñò. Ìîæíî – èçîêåò 0,1% ðàñòâîð 20-40 ìã â 15-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî çà 10 ìèíóò. Ïåðëèíãàíèò 20-40 ìã â 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî êàïåëüíî äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íà 15 ìì ðò. ñò. èëè óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ.
4. Äëÿ ðàçãðóçêè ÌÊÊ – äèóðåòèêè. Ëàçèêñ 40-80 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî â òå÷åíèå 1-2 ìèíóò. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà – ïîâòîðèòü ââåäåíèå ÷åðåç 1 ÷àñ, ðàâíîå 80 – 160 ìã. Äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò è ïðîäîëæàåòñÿ 2-3 ÷àñà ñ âûäåëåíèåì äî 2-õ ëèòðîâ
ìî÷è, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì îáúåìà ïëàçìû è ïîâûøåíèåì êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ çà ñ÷åò ñãóùåíèÿ êðîâè. Ïîñëåäíåå ñïîñîáñòâóåò ïåðåõîäó îòå÷íîé æèäêîñòè â ñîñóäèñòîå ðóñëî, ñíèæåíèþ êðîâåíàïîëíåíèÿ ëåãêèõ è óìåíüøåíèþ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè íèæå 90 ìì ðò. ñò. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè, òàê êàê â ïåðâóþ ôàçó ñâîåãî äåéñòâèÿ îíè ìîãóò óâåëè÷èâàòü ÎÖÊ; ÷òî ïîâûøàåò íàãðóçêó íà ÌÊÊ è ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîãðåññèðîâàíèþ ÎË.
5. Äëÿ íîðìàëèçàöèè ýìîöèîíàëüíîãî ñòàòóñà, êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, óñòðàíåíèÿ ãèïåðêàòåõîëåìèè è ãèïåðâåíòèëÿöèè ââîäÿò ìîðôèí 1 ìë 1% ðàñòâîðà â 10–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ìåäëåííî ïî 2 ìë äàííîé ñìåñè êàæäûå 7-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ×Ä, ÀÄ. Äðîïåðèäîë 2 ìë 0,25% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì 2 ìë 0,5% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. ×åðåç 1 ÷àñ: ïîâòîðèòü ëàçèêñ 80 – 160 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî, èçîêåò âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Ïðåäíèçîëîí 90-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî – óñòðàíÿåò ðåçêî ïîâûøåííóþ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòûõ ñòåíîê è äðóãèõ áàðüåðîâ â ëåãî÷íîì èíòåðñòèöèè.
ÎË ïðè óìåðåííîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ=90 ìì ðò. ñò.)
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå.
3. Äîáóòàìèí (äîáóòðåêñ): 250 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðèòü â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñ-òâîðà. Ïðåïàðàò èçáèðàòåëüíî ñòèìóëèðóåò β-À–ðåöåïòîðû ìèîêàðäà áåç ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè. Íà÷àëüíàÿ äîçà – 2,5 – 10 ìêã /êã/ìèí. Äîçó óâåëè÷èâàþò íà 2,5 ìêã /êã/ìèí äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà. Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà – 40 ìêã /êã/ìèí, ïîääåðæèâàþùàÿ – 10 ìêã /êã/ìèí.
Èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ ïðåïàðàòà ïîä êîæó. Ïðåïàðàò íåñîâìåñòèì ñî ùåëî÷íûìè è ñïèðòîñîäåðæàùèìè ðàñòâîðàìè.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû:
— òàõèêàðäèÿ;
— ðåçêîå ïîâûøåíèå ÀÄ;
— ÆÝÑ;
— ôëåáèòû;
— àíãèíîçíûå áîëè.
4. Ôóðîñåìèä 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.
ÎË ïðè âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ<80 – 70 ìì ðò. ñò.)
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå.
3. Äîôàìèí 200 ìã ðàçâîäÿò â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè 5% ðàñòâîðà ãëþ-êîçû.  ìàëûõ äîçàõ äî 3-õ ìêã /êã/ìèí ïðåïàðàò ñòèìóëèðóåò ïîñòñèíàïòè÷åñêèå äîôàìèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàåò äèëàòàöèÿ ïî÷å÷íûõ è ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, óñèëåíèå äèóðåçà, âûâåäåíèå Na.  áîëüøèõ äîçàõ – 3-10 ìêã /êã/ìèí – ñòèìóëèðóåò α è β-À–ðåöåïòîðû, è, ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷èâàåò ñîêðàòèìîñòü ÑÂ, ðîñò ×ÑÑ, óâåëèâàåò êîðîíàðíûé êðîâîòîê è ÎÏÑÑ. Ýòî èíîòðîïíîå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå, çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ Å çàòðàò.
Íà÷àëüíóþ äîçó 5-10 ìêã /êã/ìèí óâåëè÷èâàþò íà 5-10 ìêã, ïðè íåîáõîäèìîñòè — äî 20-50 ìêã /êã/ìèí. Îãðàíè÷åíèå: ×ÑÑ áîëüøå èëè ðàâíî 110, Äåéñòâèå çàòóõàåò ÷åðåç 3-5 ìèíóò.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû:
— òàõèêàðäèÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ;
— îäûøêà;
— ñòåíîêàðäèÿ;
— ãîëîâíûå áîëè;
— òîøíîòà, ðâîòà;
— íåêðîç â ìåñòå óêîëà.
4. Åñëè ïîâûøåíèå ÀÄ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàíèåì ÎË — äîïîëíèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ íèòðîãëèöåðèí.
5. Ëàçèêñ 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.
ÎË ïðè íàðóøåíèÿõ ðèòìà ñåðäöà
1. Ïðè òàõèàðèòìèÿõ – êàðäèîâåðñèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå àíòèàðèòìè÷åñêîå ëå÷åíèå ìåíåå ïîêàçàíî â ñâÿçè ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì è ãèïîòåíçèâíûì äåéñòâèåì áîëüøèíñòâà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ñ îñòîðîæíîñòüþ ââîäÿò ëèäîêàèí âíóòðèâåííî ñòðóéíî 100 ìã çà
1 ìèíóòó èëè íîâîêàèíàìèä 10 ìë 10% ðàñòâîðà ñ 0,2 ìë ðàñòâîðà ìåçàòîíà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷å-ñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.
2. Ïðè áðàäèàðèòìèÿõ – ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè: âíóòðèâåííî ñòðóéíî àòðîïèí 1 ìë 0,1% ðàñòâîðà èëè àëóïåíò 1 ìë 0,05 * ðàñòâîðà â 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.
ÎË ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå (äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü)
1. Ïðîìåäîë 2 % 1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Ýóôèëëèí 2,4% 10 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
5. Ïîäà÷à êèñëîðîäà è 96° ýòèëîâîãî ñïèðòà
ÎË ïðè ïîðàæåíèè ÖÍÑ (èíñóëüò)
1. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ýóôèëëèí 2,4% 10 – 20,0 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Äðîïåðèäîë 0.25% — 2,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïðè íàëè÷èè ÌÀ è ÕÑÍ.
5. Ðåîïîëèãëþêèí 400,0 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
6. Ïåíòàìèí 5% 1,0 ìë ïðè ÀÃ âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
7. Ôåíòàíèë 0,005% -1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî, íåëüçÿ ïðè íàðóøåíèè äûõàíèÿ.
×åðåç 60 ìèíóò – ìàííèòîë 30 – 60 ã â 200 – 400,0 áèäèñòèëëèðîâàííîé âîäû.
Ìåòîä ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â êîíöå âûäîõà
Óâåëè÷èâàåò ïðîòèâîäàâëåíèå ôèëüòðàöèè â àëüâåîëàõ è çàòðóäíÿåò ïåðåõîä â íèõ òðàíñ-ñóäàòà èç êàïèëëÿðîâ ÌÊÊ. Êðîìå òîãî, äûõàíèå ñ ñîïðîòèâëåíèåì íà âûäîõå óìåíüøàåò âåíîç-íûé âîçâðàò êðîâè ê ñåðäöó è ðàçãðóæàåò ÌÊÊ.
Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ìåòîäà áîëüíîé ïðîèçâîäèò âûäîõ ÷åðåç òðóáêó, îïóùåííóþ íà 6–8 ñì â âîäó. Ïðè ýòîì ñîçäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå íà âûäîõå îò 1 äî 5 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà.
ÈÂË â ðåæèìå ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ñîçäàíèåì â êîíöå âûäîõà ñ ïîìîùüþ ìåøêà èëè ìåõà àïïàðàòà ÈÂË / ñ ðó÷íûì ïðèâîäîì/ äàâëåíèÿ 5 – 6 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà.
Êðèòåðèè êóïèðîâàíèÿ ÎË è òðàíñïîðòàáåëüíîñòè áîëüíîãî
1. Óìåíüøåíèå îäûøêè ìåíåå 22 â ìèíóòó.
2. Èñ÷åçíîâåíèå ïåíèñòîé ìîêðîòû.
3. Èñ÷åçíîâåíèå âëàæíûõ õðèïîâ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ.
4. Óìåíüøåíèå öèàíîçà.
5. Îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ÎË ïðè ïåðåâîäå áîëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå.
6. Ñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà: ÀÄ, ×ÑÑ.
Источник