Отек легких дополнительные дыхательные шумы
Дыхательные шумы (murmura respiratoria) — звуковые явления, возникающие в связи с актом дыхания и воспринимаемые при выслушивании грудной клетки. Впервые описаны Р. Лаэннеком (1819) одновременно с предложенной им аускультацией (см.).
Различают следующие Дыхательные шумы: основные и дополнительные, или побочные. Основными являются везикулярное дыхание (см.) и бронхиальное дыхание (см.). К дополнительным Дыхательным шумам относят хрипы (см.), крепитацию (см.) и шум трения плевры (см. Плеврит).
Везикулярное дыхание в норме выслушивается над всей поверхностью легких, но его слышимость на разных участках грудной клетки неодинакова. Яснее оно выслушивается в подключичных и подлопаточных областях, слабее в нижнебоковых участках и над верхушками легких, где слой легочной ткани меньше. При патологических состояниях везикулярное дыхание может быть ослабленным, усиленным, жестким или выслушиваться как саккадированное дыхание (см.).
Бронхиальное дыхание в норме выслушивается над гортанью, трахеей, крупными бронхами, а при патологии легких — над участками их уплотнения (за счет инфильтрации или компрессии), а также над полостями, содержащими воздух и сообщающимися с бронхами. При наличии особых условий резонанса (открытый пневмоторакс, уплотнение нижней доли левого легкого, при большом воздушном пузыре и напряжении стенок желудка и при некоторых других условиях) бронхиальное дыхание приобретает металлический тембр, отличающийся звенящим громким и высоким тоном.
Над крупными гладкостенными полостями в легких, содержащими воздух и небольшое количество жидкости, бронхиальное дыхание часто приобретает своеобразный музыкальный тембр и характеризуется как амфорическое дыхание (греч, amphora сосуд с узким горлом). Оно более тихое, несколько ниже по тону, чем типичное бронхиальное дыхание, и музыкальным тембром напоминает звук, который возникает, если дуть над узким горлом большой пустой бутылки.
Клинико-диагностическая характеристика Д. ш.— см. таблицу.
Везикулярное дыхание у детей в возрасте от 1 года до 7 лет имеет особенности и обозначается как пуэрильное дыхание (лат. puer — ребенок). Его основная особенность заключается в усилении шума выдоха и отчетливом удлинении его слышимости, что обусловлено относительной узостью бронхов у детей и лучшей проводимостью звука тонкой и эластичной грудной стенкой. Не исключено, что особенности пуэрильного дыхания связаны также с частичным проведением на грудную клетку ларинготрахеального (бронхиального) дыхания из-за более короткого, чем у взрослых, расстояния между голосовой щелью и стенками грудной клетки.
В первый год жизни пуэрильный характер дыхания выявляется недостаточно отчетливо вследствие малой воздушности легких (недоразвитие альвеол), относительно большей массы межуточной ткани в них и слабого развития эластических и мышечных волокон. В этом возрасте дыхание имеет обычно характер ослабленного везикулярного.
Обилие соединительной ткани в легких, склонность к развитию отека в ней и относительная узость бронхов определяют более раннее появление жесткого дыхания при бронхитах и бронхопневмониях у детей, чем при тех же заболеваниях у взрослых.
Бронхиальное дыхание появляется при тех же патологических условиях, что и у взрослых. Амфорическое дыхание встречается редко, лишь у детей школьного возраста.
Основные причины и механизмы образования сухих и влажных хрипов у детей и взрослых одинаковы (см. Хрипы), но в происхождении хрипов у детей более значительна роль набухания слизистой оболочки бронхов, чему способствуют обильная васкуляризация органов дыхания и слабое развитие мышечного слоя в бронхах. Хорошая вибрация грудной стенки у детей позволяет иногда воспринимать хрипы пальпаторно при ощупывании грудной клетки ребенка.
Крепитация у детей, как и у взрослых, возникает при пневмонии, однако у детей раннего возраста из-за поверхностного и ослабленного дыхания она не всегда выслушивается; углубление дыхания ребенка при крике, перемене положения тела помогает ее выявлению.
При скоплении выпота в плевральной полости Д. ш. становятся ослабленными, но при этом у детей, в отличие от взрослых, они не исчезают полностью, что объясняется повышенной проводимостью звука у детей через тонкую грудную стенку и малым объемом грудной клетки.
Вид
дыхательных
шумов
Аускультативные признаки
Физическая природа и морфологическая основа образования
шумов
Состояния, при которых выслушиваются шумы
ОСНОВНЫЕ ШУМЫ
Везикулярное
дыхание
нормальное
Характерный частотный диапазон 180 — 355 гц. Мягкий
шум, слышимый на протяжении всего вдоха и ослабевающий до неслышимого в
первую треть времени выдоха; напоминает шум продувания воздуха через
губно-зубную щель при артикуляции для мягкого произношения звука «ф»
Колебания стенок альвеол и воздуха в них, возникающие
вследствие упругого напряжения альвеол при их растяжении на вдохе и
ослабевающие при уменьшении их напряжения во время выдоха. Ясность
везикулярного дыхания зависит от объема легочной ткани на участке
выслушивания, от ее эластичности, толщины тканей грудной стенки, а также от
объема и скорости дыхания
В норме у здоровых людей (см.Везикулярное дыхание)
Ослабленное физиологическое
Те же, что для нормального, но с уменьшением звучности
шума
Те же, что для нормального, но при меньшем объеме и
скорости дыхания или при условиях, ухудшающих проведение звука за счет
утолщения грудной стенки
При поверхностном дыхании, у здоровых лиц с избыточно
развитым подкожным жировым слоем
ослабленное
патологическое
Более тихий, чем в норме, дыхательный шум, короче слышимый
на вдохе и почти не слышимый на выдохе. Ослабление шума может быть
равномерным над всей поверхностью легких или только над ее частью
Уменьшение амплитуды колебаний альвеол из-за меньшего их
растяжения при вдохе (уменьшение эластичности альвеолярных стенок,
ограничение подвижности легких или грудной клетки, затрудненное прохождение
воздуха в альвеолы через бронхи, повышение давления в плевральной полости).
Ухудшение проведения дыхательных шумов к уху исследователя
за счет поражения легких, плевры, грудной стенки
Сужение просвета бронхов (опухолью, мокротой,
воспалительным отеком), эмфизема легких, Обтурационный ателектаз (в начальной
фазе развития).
Окостенение реберных хрящей; перелом ребер; поражение
нервов и мышц грудной клетки (полиомиелит, миозит, неврит).
Частичный компрессионный ателектаз; гидроторакс;
экссудативный плеврит; слипчивый плеврит; плевральные шварты; фиброторакс;
опухоль плевры; ограниченный пневмоторакс.
Высокое стояние диафрагмы (асцит, метеоризм)
жесткое
дыхание
Шум везикулярного дыхания, но более громкий, нередко с
дополнительным изменением тембра («шероховатый» шум); время слышимости его в
фазе вдоха и выдоха примерно одинаково
Улучшение проведения дыхательных шумов к уху исследователя
при уплотнении бронхов (воспалительная инфильтрация, склероз).
Усиление шума выдоха за счет присоединения дополнительных
шумов при сужении бронхов
Острый и хронический бронхит; очаговая пневмония; перибронхиальный
или очаговый субкортикальный пневмосклероз
Бронхиальное дыхание
Характерный частотный диапазон 710 — 1400 гц. Громкий
шум высокого тембра; напоминает шум от вдыхания воздуха через языконебную
щель при артикуляции для произношения звука «х»; слышен на вдохе и на
протяжении всей фазы выдоха. Над крупными полостями — своеобразный
музыкальный тембр, звук — более низкий, чем при типичном* бронхиальном
дыхании (амфорическое дыхание)
Завихрения воздуха при его прохождении через голосовую
щель. Выслушиваются над легкими при патол, улучшении проведения шума
уплотненной легочной тканью (при сохранении проходимости бронхов) или при
усилении его за счет резонанса в крупных полостях, сообщающихся с бронхом
(амфорическое дыхание)
В физиол, условиях всегда выслушивается над гортанью,
трахеей, над рукояткой грудины, рядом с остистым отростком С7 и в
межлопаточном пространстве на уровне Th3-4.
При патологии — крупозная долевая пневмония (особенно в
фазе «опеченения»); крупноочаговая пневмония; туберкулезный инфильтрат;
компрессия легкого, туберкулезная каверна, крупные бронхоэктатические полости
(см.Бронхиальное дыхание)
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ШУМЫ
Крепитация
Характерный диапазон частот 710— 1400 гц. Множественное
потрескивание, слышимое «вспышкой» в конце вдоха и напоминающее хруст волос
при трении их между пальцами; иногда выявляется только при глубоком вдохе,
после кашля не исчезает
Разлипание стенок альвеол на вдохе после их слипания в фазе
выдоха из-за наличия в альвеолах экссудата или транссудата
Крупозная, очаговая пневмонии в начале экссудативной фазы
(crepitatio indux) и в фазе рассасывания экссудата (crepitatio redux);
неполный ателектаз (см. Крепитация)
Хрипы
влажные мелкопузырчатые
Характерный частотный диапазон для незвучных хрипов
180—355 гц, для звучных — 710 — 1400 гц. Напоминают звук
множества лопающихся пузырьков в стакане с газированной водой. Выслушиваются
в основном на вдохе, меньше — на выдохе. После покашливания количество их
изменяется (уменьшается или увеличивается). Звучные хрипы отличаются лучшей
слышимостью, звонкостью
Вследствие прорыва воздухом жидкости («вспенивание»
транссудата или экссудата), содержащейся в просвете мелких бронхов, бронхиол,
альвеол. Из-за разницы скоростей воздушного потока большее «вспенивание»
наблюдается при вдохе. Звучные хрипы образуются при тех же условиях, но при
одновременном уплотнении окружающей паренхимы легкого, что усиливает
проведение звука
Бронхиолит, очаговые пневмонии, застой крови в малом круге
кровообращения (см. Хрипы)
влажные
среднепузырчатые
Характерный частотный диапазон для незвучных хрипов 180 —
355 гц, для звучных 355 — 710 гц. Напоминают звук
лопающихся пузырьков воздуха в жидкости при продувании ее через очень тонкую
соломинку. К этому виду хрипов относят также трескучие хрипы, напоминающие
хруст подкожной крепитации, но обычно звонкие, выслушиваемые только на вдохе
Наличие жидкости в бронхах среднего калибра или в мелких
полостях. Трескучие хрипы могут образоваться вследствие разлипания паренхимы
легкого (ацинусов) между терминальными бронхиолами
Бронхиты с бронхореей, бронхопневмонии, мелкие
бронхоэктазы, абсцессы, туберкулезные каверны.
Компрессия участка легкого (опухолью, экссудатом).
Очаговый пневмосклероз, легочные фиброзы, саркоидоз
(трескучие хрипы)
влажные
крупнопузырчатые
Характерный частотный диапазон 180 — 355 гц. Напоминают
лопанье пузырьков воздуха, продуваемого в воду через крупную соломинку или
даже трубку камыша (клокотание)
Наличие жидкости в крупных бронхах, трахее или в крупных
патол, полостях, сообщающихся с бронхом
^ Скопление мокроты в крупных бронхах у тяжелобольных;
бронхореи. Туберкулезные каверны, крупные бронхоэктазы, абсцессы легких. Отек
легкого
Хрипы
сухие жужжащие и гудящие
Хрипы музыкального тембра, звучные. Характерный диапазон
частот для гудящих хрипов 180—355 гц, тембр их низкий, «басовый».
Жужжащие хрипы более музыкальные (частота до 710 гц), обычно
громкие протяжные, иногда слышимые на расстоянии. Выслушиваются в фазе выдоха,
но нередко и вдоха. Количество и локализация хрипов после кашля нередко
изменяются
Нарушение проходимости бронхов крупного (гудящие хрипы) и
среднего (жужжащие хрипы) калибра обычно за счет наличия в них вязкой мокроты
Острые и хрон, трахеобронхиты; бронхиальная астма (чаще
инфекционно-аллергическая) ; отравления фосфорорганическими соединениями
сухие
свистящие
Характерный диапазон частот 355—710 гц. Музыкальные
хрипы с тембром «свиста» или «писка», протяжные, особенно в фазе выдоха;
нередко изменяются по тембру и количеству в процессе выслушивания
Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол при
воспалительном и аллергическом их отеке, бронхоспазме, скоплении в них
вязкого секрета
Бронхиальная астма; отравления фосфорорганическими
соединениями; бронхобронхиолит; очаговая пневмония; застойные легкие
(начальная фаза отека легких)
Шум трения плевры
Характерный диапазон частот 710 — 1400 гц. Слышится
как громкий шум, напоминающий скрип кожи, хруст снега, либо как шелестящий
звук (шелест бумаги или шелка); воспринимается расположенным близко к уху.
Обычно слышен и в фазе вдоха, и в фазе выдоха; усиливается при углублении
дыхания, при дыхании с наклоном больного в здоровую сторону, при давлении
стетоскопом на грудную клетку
Патол, изменения поверхности плевры, затрудняющие
скольжение плевральных листков в процессе дыхания
Фибринозный и адгезивный плевриты различной этиологии;
начальная фаза серозного плеврита; туберкулез плевры; фиброз плевры.
Мезотелиома плевры, злокачественное (метастатическое) обсеменение плевры (см. Плеврит)
Библиография: Василенко В. X. и др. Пропедевтика внутренних болезней, с. 100, М., 1974; Домбровская Ю. Ф., Лебедев Д. Д. и Молчанов В. И. Пропедевтика детских болезней, с. 235, М., 1970; Шелагуров А. А. Методы исследования в клинике внутренних болезней, с. 77, М., 1964.
И. П. Замотаев; А. Г. Грачева, Н. А. Тюрин (пед.).
Источник
Аускультация легких осуществляется с целью установления характера шумов организма и изучения бронхофонии.
Перед началом процедуры область грудной клетки должна быть обработана жиром, волосяной покров сбривают. Затем пациент принимает стоячее или сидячее положение, после чего врач начинает обследование, выполняя принятый алгоритм действия.
Что такое аускультация и для чего используется?
Аускультативное исследование назначается для обнаружения разнообразных заболеваний бронхов, легких, кровеносной системы и сердца. Для этого производится оценка побочных и основных шумов дыхания. Также производится оценка бронхофонии.
Полученные показатели в дальнейшем сравнивают с нормальными, и на основе этого врач делает вывод об отсутствии или наличии заболеваний.
Выполняя аускультацию, можно обнаружить следующие патологии, встречающиеся у детей и взрослых:
- Пневмония;
- Опухоль в легком;
- Легочный инфаркт;
- Отек легких;
- Пневмоторакс;
- Туберкулез;
- Сердечная недостаточность;
- Скопление в плевральной полости жидкости.
Главными признаками, по которым выполняется такая диагностика, служат разновидности шумов, которые можно обнаружить во время процедуры.
Типы дыхания:
- Везикулярное дыхание. Данный тип шума отличается равномерностью и мягкостью, при вдохе должен быть непрерывным. По звучанию похож на звук «ф» или «в».
- Бронхиальное дыхание. Наблюдается на фазах вдоха/выдоха, напоминает звук «х». При вдохе этот шум отличается меньшей резкостью, нежели при выдохе.
- Смешанное дыхание можно назвать промежуточным, поскольку имеет особенности, присущие первым двум вариантам.
Кроме основных, врач может услышать и дополнительные шумы, являющиеся признаками патологий:
- Хрипы. Могут быть влажными и сухими. Проявляются в форме жужжания, свиста или гудения (сухие) либо по звуку напоминают лопающихся пузырьков (влажные).
- Крепитация. Данное явление представляет собой скрипучий отрывистый звук.
- Шум трения плевры. Если обнаружен этот шум, то можно предположить пребывание его источника близко к поверхности. Звучание напоминает шорох бумаги или хруст снега.
Чтобы диагноз был верным, врач должен учесть как имеющиеся посторонние шумы, так и особенности основных шумов. Кроме того, необходимо читывать симптомы, названные пациентом, индивидуальные особенности его организма и многое другое.
Проведение манипуляции
Последовательность действий, правила проведения и диагностическое значение при аускультации схожи со сравнительной перкуссией. Врач предварительно выполняет выслушивание над и под ключицами, потом до третьего ребра с левой стороны в области сердца и на правой стороне до края печеночной тупости.
Чтобы провести обследование грудной клетки пациента по бокам, он должен поставить руки за голову. Потом проводится выслушивание межлопаточного пространства. С этой целью больной немного нагибается вперед, скрещивая руки и опуская голову. В таком положении исследуются области вокруг лопаток, нижняя кромка легких.
В начале больной должен дышать носом. В этом положении врач выслушивает все точки аускультации минимум за 2-3 вдоха/выдоха. Задача данных действий состоит в определении особенностей основного дыхательного шума и сравнении с той же зоной второго легкого.
Врач должен определить:
- Громкость шумов;
- Высоту тембра;
- Продолжительность;
- Однородность;
- Постоянство;
- Принадлежность к фазам дыхания;
- Распространенность.
Если на начальном этапе были обнаружены побочные дыхательные шумы, врач повторяет процедуру, однако теперь больной должен совершать вдохи через рот. Специалист также может попросить пациента покашлять и применить метод «мнимого дыхания».
Если необходимо более внимательно изучить шумы центральных областей легких, больной, лежа на спине или боку, должен заложить руку за голову, причем важно, чтобы он не совершал чересчур частых вдохов, поскольку это может вызвать гипервентиляционный обморок.
Основные шумы в норме
Нормальным состоянием для любого человека являются основные дыхательные шумы.
По восприятию везикулярное дыхание должно быть непрерывным и мягким. Это звук, который при наполнении воздухом легких издают альвеолы. Он дополняется колебаниями, возникающими, когда воздух проходит самые мелкие бронхи. С началом выдоха шум дополняется колебаниями трахеи и гортани, шумом расслабления альвеол.
Несколько другое дыхание у детей и подростков. Характер шума резче и громче, немного резонирующий с выдохом. Следует помнить, что это явление, пуэрильное дыхание, не является нормальным для взрослого человека и наблюдается в случае лихорадки.
Еще один тип нормального шума – ларинготрахеальное дыхание. Его причина — движение потока воздуха через голосовую щель, точки бифуркаций и трахею. Этот шум похож на звук «х» и наблюдается на протяжении всего цикла дыхания. Во время выдоха звук более долгий и звучный, что объясняется строением голосовых связок.
Признаки патологии
При наличии у пациента заболеваний дыхательной системы во время аускультации легких специалист услышит патологические шумы.
Короткий, едва слышный вдох и еле ощутимый выдох — признак ослабленного везикулярного дыхания. Данный эффект является проявлением эмфиземы легких, в случае которой снижается эластичность тканей и раскрываемость органа при вдохе.
Другой причиной является расстройство проходимости дыхательных путей, а также уменьшение глубины дыхания вследствие таких причин:
- Ослабление пациента;
- Повреждение нервов, мышц, отвечающих за дыхание;
- Окостенение реберных хрящей;
- Сухой плеврит;
- Высокое внутрибрюшное давление;
- Переломы ребер.
Послабление или пропадание везикулярных шумов вызывается скоплением жидкости или воздуха в полости плевры. В случае пневмоторакса (наполнения воздухом) эффект ослабленных шумов можно увидеть со стороны скопления над всей грудной клеткой. Наполнение жидкостью становится причиной ослабления шумов исключительно над теми участками, где жидкость собралась.
Местное исчезновение везикулярного дыхания вызывается перекрытием просвета бронхов в случае обтюрации воспаленными лимфатическими узлами или новообразованием. Причиной этого эффекта также служат утолщение плевры, спайки.
Проблемы с альвеолами
- Прерывистое везикулярное дыхание возникает при наличии преград прохождения воздуха в альвеолы из мелких бронхов вследствие несинхронного расправления альвеол. Причиной данного явления обычно становится туберкулезный инфильтрат.
-
При пневмонии и при бронхите проявляется жесткое дыхание. - Бронхиальное дыхание — ларинготрахиальный шум, который появляется на стадии опеченения при крупозной пневмонии. Несколько ослабленное бронхиальное дыхание бывает при инфаркте легкого или компрессионном ателектазе.
- Амфорическое дыхание — видоизмененное ларинготрахиальное. На вдохе имеет гулкий звук, похожий на прохождение воздуха над горлышком сосуда – отсюда и название. Эффект вызывается дополнительным резонансом бронхиального дыхания в полостях вблизи легких. В роли такой полости может выступать опустошенный абсцесс либо туберкулезная каверна.
Побочные звуки
Это шумы, которые накладываются на основные. К ним относят свистящие и жужжащие сухие хрипы (проявляются при бронхиальных заболеваниях).
Влажные хрипы (пузырчатые хрипы) наблюдаются в результате прохождения потока воздуха через жидкий секрет, скопившийся в бронхах и пустотах.
В зависимости от размера бронхов, в которых появляются, пузырчатые хрипы могут быть:
- Ммелкопузырчатыми;
- Среднепузырчатыми;
- Крупнопузырчатыми.
Также разделяются на консонирующие (звучные) и неконсонирующие (незвучные). Первые характерны уплотнению легочных тканей либо появляются в полостях с более плотными стенками. Вторые появляются при отеке легких и бронхитах.
Фиброзный плеврит
Симптом шум трения плевры может проявляться в случае резкого обезвоживания организма, уремии и появления метастазов рака. Причина возникновения такого шума — пересыхание плевры, а также образование на стенках плевры неравномерных утолщений и плевральных листков.
Крепитация — специфический шум, схожий с шелестом целлофана. Это явление наиболее характерно для ранней стадии крупозной пневмонии.
Крепитация позволяет диагностировать такие заболевания, как:
- Болезнь Хаммена-Рича;
- Аллергический альвеолит;
- Инфаркт легких;
- Системная склеродермия.
Положительная и отрицательная бронхофония
После определения аускультативных и патологических симптомов, местных изменений дрожания голоса врач проводит бронхофонию, слушая симметричные точки легких с целью получения представления о движении звука через бронхи.
Пациент без участия голосовых связок шепотом повторяет слова, в которых есть шипящие звуки. Если слова нельзя разобрать и слышно только гудение, фиксируется отрицательная бронхофония. Если врач легко может понять, какие слова произносятся, бронхофония положительная.
Это может быть свидетельством одной из таких патологий:
- Крупозная пневмония;
- Инфаркт легкого;
- Неполный компрессионный ателектаз.
Положительная бронхофония обуславливается уплотнением легочных тканей на участке проведенного прослушивания либо большой полостью с уплотненными стенками.
Источник