Отек латеральной крыловидной мышцы

БМФД – это нарушение функции той или иной мышцы, возникающее, как правило, в связи с ее перегрузкой и сопровождающееся болью [►].
 
Этиология и патогенез. В настоящее время в развитии болевых реперкурссивных феноменов установлена роль локальных мышечных гипертонусов. Последние возникают под влиянием афферентных потоков в связи с различными причинами, в том числе патологической импульсацией из периартикулярных тканей, фасцией, при длительном мышечном напряжении. Локальные мышечные гипертонусы могут быть причиной кратковременных болезненных спазмов мышц или устойчивого мышечного напряжения. В последнем случае в мышце возникают вторичные расстройства: сосудистые, обменные и другие. Эти участки становятся постоянными источниками локальной и отраженной боли. Область лица является той областью, где БМФД возникает довольно часто. Кроме того, лицо является тем регионом, куда может отражаться боль при БМФД других мышц, в особенности грудинно-ключично-сосцевидной, трапециевидной и мышц задней поверхности шеи. В происхождении БМФД лицевой области большая роль принадлежит окклюзионной дисгармонии. При этом на стороне преждевременного окклюзионного контакта зубов поражаются латеральная и медиальная крыловидные мышцы, а на противоположной стороне – жевательная и височная. Другим важным этиологическим фактором является эмоциональный стресс, ведущий к непроизвольному напряжению мышц, в частности к стискиванию челюстей или скрежетанию зубами при тревоге и фрустрации. Жевательные мышцы легко откликаются на стрессовые стимулы. Постоянное дыхание ртом также может вести к напряжению мышц жевательной группы за счет поддержания рта в открытом состоянии.
 
Клиника. БМФД характеризуется локальным мышечным спазмом, представляющимся при пальпации в виде плотных пучков мышц; локальной и отраженной болью, провоцированной сокращением мышцы или ее растяжением; характерными локальными мышечными подергиваниями в ответ на раздражение. Общий симптом БМФД жевательных мышц – тризм, выраженный в той или иной степени, S-образное движение нижней челюсти при открывании и закрывании рта, нередко уклонение нижней челюсти в сторону пораженной мышцы.
 
Локальная и отраженная боли возникают в основном при функциональных нагрузках (жевании) и пальпации участков гипертонусов. В связи с этим пальпация жевательных мышц, как и выявление тризма, является важным компонентом обследования. Для выявления легких степеней тризма пользуются описанным выше трехфаланговым тестом. Уменьшение вертикального размера ротовой щели в отсутствие патологии височно-нижнечелюстного сустава свидетельствует о спазме жевательных мышц. надо помнить, что пароксизмальный двусторонний тризм патогномоничен для столбняка, односторонний непароксизмальный тризм чаще всего развивается вследствие местных воспалительных процессов (пульпиты, периодонтиты и вследствие хирургических осложнений экстракции зубов и др.) или терапевтических (проникновение материала при пломбировании зубов в канал нижней челюсти. наряду с этим причиной тризма бывает образование локальных гипертонусов жевательной мускулатуры.
 
БМФД жевательной мышцы (рис. 1) вызывает отраженную боль в нижней челюсти, коренных зубов и соответствующей части десны, верхней челюсти, коренных зубов и прилежащей части десны. Реже боль отражается в надбровье, висок и в область височно-нижнечелюстного сустава. Может возникать повышенная чувствительность зубов к удару, к холоду, к теплу, давлению, что требует дифференциальной диагностики с пульпитом и периодонтитом. При расположении триггерного пункта (ТП) в глубоком слое жевательной мышцы возможно отражение боли в ухо, нередко в сочетании с шумом в нем, вследствие рефлекторного повышения тонуса мышцы, натягивающей барабанную перепонку.

 
БМФД височной мышцы (рис. 2) характеризуется болью в области виска, соответствующего надбровья, а также в зубах верхней челюсть, иногда в самой челюсти и височно-нижнечелюстном суставе. Может обнаруживаться гиперестезия зубов и нижней челюсти к холодному и горячему.

    Бруксизм – заболевание, характеризующееся непроизвольным сжиманием челюстей, скрежетанием или трением зубов, которое отличается от обычных жевательных движений нижней челюсти. Бруксизм классифицируется на два типа: дневной бруксизм (ДБ) и ночной бруксизм (НБ). ДБ характеризуется полупроизвольными сжимающими движениями под влиянием тревоги и стресса в дневное время (во время бодрствования), тогда как НБ представляет собой нарушение движения оромандибулярной области, возникающее во время сна [1]. Перегрузка челюстно-лицевой системы бруксизмом приводит к пагубным последствиям для жевательной области. Часто у пациентов наблюдаются ограничение подвижности нижней челюсти (рис. 1), зубная боль, повышенная стираемость зубов, головные боли и эстетические проблемы («квадратная» форма лица). Бруксизм считается одним из основных этиологических факторов дисфункции височно-нижнечелюстного сустава (ДВНЧС), соответственно чаще диагностируется у пациентов с расстройством височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС), чем без такового [2, 3]. ДВНЧС является гетерогенным расстройством с многофакторной этиологией, которая обычно приводит к дисбалансу между суставным диском, суставной капсулой и мышцами, участвующими в акте жевания. Всех пациентов с ДВНЧС классифицируют на три группы: 1) с расстройством мышц, участвующих в жевании; 2) со смещением суставного диска (с редукцией или без нее); 3) с дисфункцией сустава (артралгия, остеоартрит, остеоартроз) [4]. Классическая триада симптомов дисфункции ВНЧС включает: боль в лицевой области или в области ВНЧС, ограничение движения нижней челюсти и щелкающий звук при движении ВНЧС. По данным Американского национального института стоматологических и краниофациальных исследований, распространенность ДВНЧС колеблется от 5% до 12% относительно всего населения с большей распространенностью среди женщин [5]. Бруксизм и ДВНЧС значительно снижают качество жизни больных. Подход к лечению данных нарушений должен быть мультидисциплинарным, с участием неврологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, сомнологов и психиатров.

    Этиология

    В настоящее время спорным вопросом остается этиология бруксизма, к примеру, обсуждают и стресс-менеджмент, и окклюзионную дисгармонию [6], расстройство сна (ICSD-3, 2014, n. 6 – Movement Disorders), соматоформное расстройство (ICD-10, Class V, Code F 45.8 – другие соматоформные расстройства), автономную дисфункцию, парафункцию. Но также существует ряд доказательств, свидетельствующих о том, что бруксизм связан с дисфункцией базальных ганглиев, хотя до сих пор данной теме не уделяли особого внимания [1]. Что касается стоматологической окклюзии, то оригинальные статьи и обзоры литературы свидетельствуют о том, что отношения между ДВНЧС, бруксизмом и естественной окклюзией зубов очень слабы, если они вообще существуют. Ятрогенные изменения окклюзии также не могут вызвать бруксизм. Поэтому в качестве основной теории обсуждается центральный механизм возникновения бруксизма [7].
    Боль, эмоциональный стресс, связанный с ДВНЧС, часто приводят к тревоге, которая может проявляться сокращением мышц жевательной мускулатуры и скрежетом зубов. Это еще более усугубляет симптомы дисфункции и в литературе носит название цикла тревога – боль – напряжение. Эта теория предлагает одну из множества корреляций между тревожностью/депрессией и ДВНЧС/бруксизмом. У многих пациентов с ДВНЧС диагностирована депрессия, и в качестве основного лечения применялись селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Это вызывает обеспокоенность, поскольку ряд исследований свидетельствуют о том, что СИОЗС могут индуцировать бруксизм и соответственно усугубить симптомы ДВНЧС, что ведет к дополнительным стоматологическим, физическим и эмоциональным осложнениям. До сих пор не ясно, существует ли эффективная альтернатива антидепрессантам для таких пациентов. 
     Таким образом, широкомасштабные рандомизированные клинические исследования необходимы для получения клинически значимых доказательств относительно лечения депрессии и тревоги у пациентов с ДВНЧС и без таковой [5]. Хотя причины бруксизма до сих пор изучаются, связь между бруксизмом и ДВНЧС была установлена во многих исследованиях. В исследовании Progiante et al., в котором участвовало более 1000 пациентов с ДВНЧС, выявлено, что у 30% проявились симптомы ДБ, а у 33,4% – симптомы НБ. Авторы не сообщили о распространенности смешанной формы (ДБ и НБ) бруксизма [8]. По-видимому, существует тесная связь между бруксизмом и ДВНЧС, точный механизм этих отношений еще предстоит выяснить, но предположительно это связано с гиперактивностью жевательных мышц, причиной которой является бруксизм, что усиливает давление на ВНЧС [5, 6]. По данным авторов, НБ наиболее ассоциирован с миофасциальной болью, артралгией и патологией суставов (смещение суставных дисков). Требуется больше когортных исследований с более высоким уровнем доказательности для определения причинно-следственной связи между бруксизмом и ДВНЧС [9].

    Диагностика

    Диагноз «бруксизм» прежде всего клинический, на основании анамнеза или во время осмотра пациента наблюдаются симптомы дисфункции, гипертрофия жевательных мышц, болезненность при пальпации в области ВНЧС и жевательных мышц, изменение формы овала лица, ограничение подвижности нижней челюсти, повреждение зубов. Заподозрить бруксизм у пациента можно с помощью анкетирования. 
    К примеру, в исследовании D.A. Paesani et al. (2013) использовалась анкета, состоящая из 5 вопросов для оценки бруксизма: «1. Знаете ли Вы, что во время сна скрежещете зубами? 2. Кто-нибудь говорил Вам, что во время сна Вы скрежещете зубами? 3. Во время утреннего пробуждения Ваши челюсти сжимаются (находятся в напряжении)? 4. Сжимаете ли Вы челюсти в дневное время (в состоянии бодрствования)? 5. Скрежещете ли Вы зубами в дневное время (в состоянии бодрствования)?». Получив ответы на эти вопросы, можно предположить у пациента ДБ, НБ или их смешанную форму [10]. В исследовании Marcin Berger et al. (2017), кроме опросника по бруксизму, оценивали также присутствие боли при ДВНЧС: «Была ли у Вас боль в лице, челюсти, в области виска, лба, впереди ушной раковины или в ухе на протяжении последнего месяца?» [3]. Для верификации диагноза НБ проводится полисомнографическое исследование с выявлением эпизодов бруксизма на электромиограмме (ЭМГ); более простым методом является применение брукс-чеккеров – изготавливаемых стоматологами тонких сплинтов, которые позволяют по площади стирания фасеток не только подтвердить наличие ночного бруксизма, но и судить о его интенсивности [11]. ЭМГ применяется во время бодрствования для выявления ДБ. В ближайшей перспективе появится бруксометр – компактный беспроводной нейрофизиологический прибор (фирма «Нейротех») для диагностики НБ.

    Функции мышц, участвующих в акте жевания

     Жевательные движения обеспечиваются основными мышцами: жевательными, височными, латеральными крыловидными и медиальными крыловидными (рис. 2). Все представленные мышцы иннервируются тройничным нервом [12].

    Процесс жевания складывается из совместной синергетической и антагонистической работы мышц: поднятие и опускание нижней челюсти, выдвижение и возврат нижней челюсти в исходное положение, боковые движения челюсти. Подробные функции и анатомическая локализация мышц представлена в таблице 1 [12]. Одним из способов лечения бруксизма и ДВНЧС является инъецирование ботулиническим нейропротеином (БНП) интересующих мышц. Для этого необходимо знание строения и функции мышц этой области. 

    Ряд исследователей считают, что верхняя и нижняя часть латеральных крыловидных мышц являются ключевыми в развитии ДВНЧС (рис. 3). Обе части латеральных крыловидных мышц подвергаются изменениям, приводящим к дискомфорту и потере функции, связанным с ДВНЧС. Болезненность при пальпации предполагаемой нижней границы мышц часто встречается у пациентов с расстройствами ВНЧС. Некоторые клиницисты считают, что латеральная крыловидная мышца вовлечена в этиологию щелчка, болезненного при тяжелой дисфункции [13].

    Ряд авторов сообщили об улучшении состояния пациентов с ДВНЧС после инъекции ботулинотоксина типа А в латеральные крыловидные мышцы [14]. Наиболее убедительные доказательства вовлеченности латеральной крыловидной мышцы в ДВНЧС, а именно связь гиперактивной нижней части латеральных крыловидных мышц с ДВНЧС, приведены в исследовании M.E. Guerrero et al. Сравнивая изображения компьютерных томограмм 60 пациентов с ДВНЧС, авторы обнаружили, что у обследуемых оказались значительно более длинные крыловидные пластинки, чем у пациентов контрольной группы [13, 14]. Когда возникает ДВНЧС, происходит дегенерация, обусловленная смещением суставного диска. Это смещение может быть вызвано острой или хронической травмой, которая приводит к длительному спазму в латеральной крыловидной мышце. Чрезмерное мышечное напряжение (хронический спазм латеральной крыловидной мышцы) вызывает постепенное ремоделирование пластинки (закон Вольфа), которое может быть первичным или одним из этиологических факторов боли и ДВНЧС [13, 14].

    Ботулинотерапия

    Терапией первой линии после постановки диагноза «бруксизм» следует считать ботулинический нейропротеин (БНП) (в ранних публикациях – ботулинический токсин), не откладывая и не дожидаясь развития осложнений со стороны зубочелюстной системы. Методика лечения бруксизма пришла из практики лечения оромандибулярной дистонии, и в настоящее время ботулинотерапия является «золотым стандартом» амбулаторной неврологической реабилитации пациентов с мышечными спазмами и болевыми синдромами. Благодаря уникальному механизму действия (модификации афферентации от мышечных рецепторов в ЦНС) БНП влияет на механизмы нейропластичности и изменяет гиперактивность стволовых и спинальных интернейронов (Орлова О.Р., 2000). Однако, несмотря на то, что первые публикации об инъекциях БНП при бруксизме появились в 1990-е годы, вопросы о выборе мышц, дозах БНП, кратности инъекций остаются дискуссионными. К сожалению, доказательная база по безопасности и эффективности лечения бруксизма с помощью БНП пока невелика. Имеющиеся обзоры [15–17] анализируют немногочисленные контролируемые исследования, соответствующие критериям доказательной медицины [18–20]. В этих исследованиях БНП вводили в минимальных или умеренных дозах в жевательные и височные мышцы либо только в жевательные мышцы. Подчеркивается, что нет валидизированных опросников для оценки тяжести бруксизма, нет четкого руководства по выбору мышц и доз БНП для инъекций. В обзоре R. Persaud et al. [16] приведены данные о высокой степени доказательности эффективности ботулинотерапии при бруксизме, тем не менее некоторые авторы не поддерживают эту точку зрения. По нашему мнению, негативные результаты могут быть связаны с тем, что в большинстве исследований по эффективности лечения бруксизма с помощью БНП были инъецированы только жевательные мышцы, в некоторых – жевательные и височные, и практически нет исследований, где инъекции проводились в латеральные крыловидные мышцы. В своем исследовании B. Bentsianov et al. описывают успех в лечении бруксизма с проведением двусторонних инъекций БНП в жевательные, височные и медиальные крыловидные мышцы. Инъекции в жевательные мышцы у пациентов с гипертрофией этих мышц улучшали симптомы и уменьшали объем мышцы до 30%. У пациентов с ДВНЧС отмечалось улучшение после инъекций БНП: снизилась болезненность данной области и уменьшилось ограничение открывания рта [21]. Латеральной крыловидной мышце обычно уделяют внимание при височно-нижнечелюстных расстройствах, где она является источником боли и ДВНЧС. У пациентов с дисфункцией жевательной мускулатуры инъекции БНП должны применяться в верхнюю часть латеральной крыловидной мышцы, которая стабилизирует головку нижней челюсти и суставной диск. Терапевтический эффект лечения длится 3–6 мес. и может быть постоянным, если связки в ВНЧС подверглись фиброзированию. Терапия БНП приносит двойную пользу: помимо облегчения боли она улучшает эстетику лица (рис. 4) [22]. БНП используется для лечения расстройств, связанных со смещением диска ВНЧС и при лечении привычного вывиха нижней челюсти после дисфункции латеральных крыловидных мышц. Для лечения дислокации диска Z.A. Bogucki et al. применяли 30 единиц БНП типа А в латеральные крыловидные мышцы при ЭМГ-мониторинге с 6-месячными интервалами. В течение одного года не наблюдалось рецидивов симптомов [22].

    Вопрос о связи бруксизма и боли при ДВНЧС неоднократно исследовался, и большинство авторов пришли к выводу о наличии этой связи со спазмом латеральной крыловидной мышцы [18, 22]. Поэтому БНП был неэффективен при лечении миофасциальной боли при ДВНЧС, когда инъецировали только жевательную мышцу и не инъецировали латеральную крыловидную мышцу [22]. При ЭМГ-исследовании инъецированных (жевательных) и неинъецированных (височных) мышц у пациентов с бруксизмом выявлено, что эпизоды бруксизма снижались только в инъецированных мышцах, это говорит о том, что надо инъецировать все задействованные в жевании мышцы [20]. Полученные данные показали, что БНП является эффективным и безопасным методом лечения, снижает частоту эпизодов во сне, интенсивность сжатия зубов и интенсивность боли, улучшает самочувствие, но не препятствует возникновению самих эпизодов бруксизма.
    Таким образом, связь между бруксизмом и ДВНЧС существует, но точный механизм развития патологии и причинно-следственные связи недостаточно изучены, необходимо продолжать исследования в данной области. Также необходимо продолжать проведение рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований для формирования руководств по выбору мышц и доз для ботулинотерапии бруксизма.