Отек глаза при метастазах
Отеки — частое осложнение распространенного рака, кроме того у любого онкологического больного могут быть и другие причины для развития отечного синдрома, существенно усугубляющие состояние и усиливающие отечность тканей. Особенность отеков при раке в их устойчивости к лечению и нередкое тяжелое течение с выраженным болевым синдромом.
Виды отёков при раке
Отеки при раке, а точнее отечный синдром, обусловленный выходом жидкости из сосудистого русла и длительной задержкой в тканях, может быть симметричным или генерализованным и локальным, с преимущественным поражением отдельной анатомической части.
К генерализованному варианту относится скопление жидкости во внутренних полостях организма — асцит или плеврит, а также перикардит — жидкость в сердечной сорочке.
Такое тяжелое и характерное для терминальных сердечных заболеваний состояние общей отечности организма, как анасарка, при раке встречается нечасто, тем не менее при раковой кахексии жировая клетчатка больного раком способна незаметно впитать до 5 литров «лишней» жидкости, формируя скрытый отечный синдром. У человека без истощения можно заметить избыточное скопление уже 2 литров межтканевой жидкости, при распространенном раке и сниженной активности заметить увеличение объема весьма непросто.
Локальные отеки при злокачественных процессах практически всегда не воспалительного характера, а обусловлены блокировкой оттока межтканевой жидкости по лимфатическим сосудам.
Причины отёков при раке
Отечность формируется при разбалансировке процесса выхода питающей клетки плазмы из кровеносного русла в ткани, откуда она почти полностью, но уже в «отработанном виде», должна всасываться венозными капиллярами. В норме только десятая часть жидкости задерживается в межклеточном пространстве и впоследствии уходит в лимфатическое русло.
При большинстве злокачественных процессов баланс нарушает недостаточное функционирование лимфатического коллектора, когда сосуды и лимфоузлы забиваются клетками рака, а опухолевые конгломераты лимфатических узлов перестают «качать» лимфу. Подобный механизм формирования отечности вплоть до слоновости возникает при неоперабельном раке шейки матки с метастазами в паховые и тазовые лимфоузлы. Аналогичное происходит при оперированном раке молочной железы с лимфедемой — лимфостазом, когда полностью удаляются подмышечные лимфоузлы, и при неоперабельном раке груди с метастатическими регионарными лимфоузлами, не только не функционирующими, но и дополнительно сдавливающими крупные сосуды.
Часто лимфатическую недостаточность усугубляет сдавление вены конгломератом опухолевых лимфоузлов и её тромбоз — сопряженное с распространенным злокачественным процессом нарушение свертывающей системы крови. Резко выраженный отек головы и шеи развивается при синдроме верхней полой вены, когда нарушает венозный отток быстро растущая в средостении злокачественная опухоль. Аналогичный механизм включается при поражении печени метастазами рака и увеличении органа до гигантского размера — во всю брюшную полость.
Нечасто встречающаяся паранеопластическая нефропатия, сопровождающая развитие злокачественного процесса с высокой потребностью в белке L-аспарагине, напрямую повреждает почечные клубочки, что ведет к потерям белков и развитию генерализованных отеков.
Механизм отёка при раковом истощении
При кахексии у онкологических пациентов механизм формирования «голодных» отеков обусловлен снижением концентрации циркулирующих в крови белков. Гипопротеинемия приводит к массированному выходу плазмы в межклеточное пространство, что автоматически сопровождается снижением артериального давления и, в свою очередь, включением компенсаторного механизма его повышения. Повышение сосудистого давления опять ведет к выведению жидкой части крови в интерстициальное пространство и ещё большей отечности тканей. Подобным образом формируются отеки при заболеваниях почек, осложненных почечной недостаточностью, циррозе печени с исходом в печеночную недостаточность.
В терминальной стадии рака недостаточность питания пациента сопряжена с падением функциональных возможностей печеночных клеток, не синтезирующих достаточного количества белков, и дополняется высочайшей потребностью раковых клеток в энергии за счёт «обкрадывания» всех остальных тканей организма. То есть формируется порочный круг, когда при недостаточном печеночном синтезе и низком поступлении извне белок усилено сжигается клетками рака.
Избыток жидкости в тканях при недостатке объема циркулирующей плазмы вынуждает организм к выбросу гормонов и биологически активных веществ, поддерживающих артериальное давление, что ещё больше подрывает сердечно-сосудистую и дыхательную систему, ухудшая состояние больного раком.
Скрытые отеки и анасарка при раковой кахексии требуют активных лечебных мероприятий, только капельницами с белковыми растворами удалить их невозможно. Необходимы активные и незамедлительные действия по купированию патологических реакций, которые специалисты Клиники выполняют по индивидуально разработанной и патогенетически ориентированной лечебной программе.
Диагностика и клинические симптомы
При раке диагностика отека несложна — это утолщение и изменение кожи, которая становится теплее или холоднее, при надавливании надолго остается ямочка.
При прогрессирующем ухудшении самочувствия и тяжести состояния у истощенного пациента отмечается быстрая и необъяснимая диетическим режимом прибавка в весе нескольких килограмм. Ткани утолщаются, по консистенции напоминая мягкое тесто.
Наиболее просто выявляется несимметричный лимфатический отек, типичный признак — отечность тыла стопы или кисти по типу подушки, когда невозможно собрать кожу в складочку. Сила тяжести приводит к застою жидкости сначала в нижних отделах, постепенно захватывая всю конечность снизу-вверх. При прогрессировании лимфатического отека конечность приобретает синюшный цвет с мраморными разводами, мягкие ткани значительно уплотняются и раздуваются, все это сопровождается нарастанием болевого синдрома и ограничением движений.
Отек конечности вследствие блокады оттока метастазами в паховой или подмышечно-надключичной лимфатической группе, нарастает очень быстро без тенденции к регрессии даже при максимально щадящем режиме и постоянном возвышенном положении. Конечность приобретает гигантский объем с мраморно-синюшной растрескивающейся кожей. Малейшее движение приводит к сильнейшей боли, купировать которую крайне сложно. Пациенты жалуются, что конечность распирает изнутри, и опасаются, что «может лопнуть». Сдавление сосудов отечными мышцами приводит к вторичному тромбозу вен, что усугубляет страдания пациента и чревато миграцией тромботических масс в легочные сосуды с угрозой смерти.
При синдроме верхней полой вены отек тканей буквально сдавливает верхние дыхательные пути и сосуды шеи. Язык и губы увеличиваются в размере, нередки точечные кровоизлияния в конъюнктиве глаза и ухудшение зрения. Беспокоит постоянная головная боль, при повороте головы возможен глубокий обморок. Состояние быстро ухудшается, присоединяется тяжелая легочно-сердечная недостаточность, возможна смерть из-за разрыва мозгового сосуда.
При раке любой отек прогрессивно ухудшает состояние за счёт декомпенсации сердечно-сосудистой и дыхательной системы, из-за застоя в легких и неадекватности газообмена в тканях развивается полиорганная недостаточность.
С отечным синдромом любой выраженности у онкологического пациента невозможно справиться только мочегонными препаратами, лечение отеков при раке требует комплексных мероприятий, в том числе с использованием специального оборудования и реанимационных техник, и обязательно мультицисциплинарной команды специалистов: онколога, кардиолога, реаниматолога, нутрициолога, нефролога. У врачей клиники большой опыт паллиативной помощи, в том числе успешной борьбы с тяжелыми отеками.
Список литературы:
- Суворова Г.Ю., Мартынов А.И. /Отёчный синдром: клиническая картина, дифференциальная диагностика, лечение // М.: ГЭОТАР-Медиа; 2009.
- Либис, Р.А., Лискова Ю.В./ Дифференциальная диагностика отечного синдрома: учебное пособие // Оренбург: Изд-во ОрГМА, 2011.
- López-Novoa J.M., Rodríguez-Peña A.B., Ortiz A. et al./Etiopathology of chronic tubular, glomerular and renovascular nephropathies: clinical implications // J. Transl. Med.; 2011, Vol. 9.
- Moore K.P., Wong F., Gines P. et al. /The management of ascites in cirrhosis: report on the consensus conference of the International Ascites Club // Hepatology; 2003, Vol. 38. № 1.
Источник
Первые сообщения о наличие такого заболевания, как метастаз сосудистой оболочки глаза появился несколько столетий тому назад. В 60-е годы 19-го века они были описаны Ф. Хорнером, а в 70-е годы была опубликована первая медицинская статья, где подробно было описано само заболевание. В то время считалось, что данное заболевание встречается очень редко. В 60-е годы ХХ века говорили о том, что офтальмологи могли за всю свою карьеру ни разу не встретить такой диагноз. Именно так в одной из своих публикаций сказал один американский врач. Но в начале 80-х годов все резко изменилось и более 7% пациентов с опухолями, имели данный диагноз.
Рак молочной железы и легких – это наиболее частые причины, по которым происходит образование метастаза в органах зрения. Другие опухоли так же могут стать причиной образования метастаза в глазную орбиту, но встречаются они намного реже. Более 65% пациентов с этим заболеванием имеют рак молочной железы. Следующая опухоль, способная вызвать метастазы – это злокачественные образования в легких, которые составляют более 14%. Оставшиеся виды опухоли приходятся на 18% и возникают приблизительно в равных пропорциях.
Так же стоит отметить, что наличие поражения органов зрения может стать признаком того, что в организме скрыто протекает первичная опухоль. Так в одном случае из 10 это характерно при раке легкого.
По той причине, что метастаз может появиться раньше, чем первичная опухоль и проявить себя, офтальмологи обязаны тщательно исследовать любые клинические проявления данного заболевания. Картина будет во многом зависеть от того, какой орган зрения подвергся поражению и какие показатели гистогенеза.
Внутриглазные опухоли считаются наиболее частым видом метастазов. Часто поражению подвергается задний отдел сосудистой оболочки (хориодеи). Поражение других частей глаза происходит где-то в 10 раз реже.
Метастатическая опухоль хориодеи имеет довольно быстрые темпы роста, и характеризуются значительным проявлением симптоматики. В данном случае у пациента наблюдается резкое снижение зрения. Это связано с тем, что данные виды опухоли локализуются в центре глазного дна. Если больной отказывается от лечения или же диагностика данного заболевания была выполнена не своевременно, то в течение месяца наблюдается довольно быстрое увеличение размеров опухоли. В результате острота зрения может упасть крайне резко. Отмечается, что при наличии нормального зрения за короткий промежуток времени она может снизиться до светопередачи.
Метастатические опухоли радужки представляют собой образования желтого или белого цвета, которые способны вызвать деформацию зрачков той или иной степени. По своему внешнему виду они похожи на гранулему или лейомиому. Однако в отличие от этих образований на стороне поражения радужки они отличаются эпибульбарными сосудами. Так же сама опухоль довольно быстро растет. Все эти признаки характерны во время рака молочной железы. При наличии рака легких, данная опухоль представляет собой образование с бугристой поверхностью, которая похожа на меланому. На поверхности данных опухолей практически не заметны сосуды, именно на этот признак стоит обращать внимание в первую очередь. Возможно проявление многофокусного поражения радужной оболочки. В настоящее время терапия позволяет помочь пациенту с данным заболеванием, только при условии его своевременной диагностики и начале лечения.
Метастаз в хориодею на своих ранних стадиях напоминает рыхлый очаг с желтым или белым оттенком, не имеющим четких границ. При молочной железе данные метастазы отличаются значительным ростом площади, при этом в высоту они практически не увеличиваются. По мере того, как происходит увеличение опухоли, возникает вторичная отслойка сетчатки, которая имеет выраженные транссудаты. Сама отслойка может возникнуть не только над опухолью, но и вдали от нее. Чтобы избежать ошибочной диагностики заболевания, требуется проведение тщательного осмотра всех органов глаза.
Метастатическая опухоль по своему виду может напоминать гемангиому хориоидеи, однако, темпы роста в данном случае будут намного выше. При раке кишечника, щитовидной железы или легких наблюдается формирование узла, который имеет неправильную форму и может иметь несколько горбов. Наличие кровоизлияний на поверхности образовавшейся опухоли происходит крайне редко. Если в стекловидное тело происходит кровоизлияние, то диагностика будет намного сложнее. Поэтому потребуется проведение морфологического исследования.
Довольно часто можно столкнуться с многофокусным поражением хориоидеи. Поражение обоих глаз встречается у каждого 5-го больного. Для этого потребуется провести тщательный осмотр обоих глаз. При проведении УЗИ метастазов отмечается довольно невысокая плотность образования.
Медленное течение метастазов в орбиту характерно при раке молочной железы. Если опухоль располагается пристеночно, то возможно смещение глаза в контрлатеральную сторону. В результате происходит постепенное развитие экзофтальм. Из-за того, что подвижность глаза ограничивается у больных, это начинает вызывать дискомфорт. Возникновение образований встречается довольно часто, и больные могут самостоятельно определить образование. Доступная для пальпации опухоль отличается довольно плотной консистенцией и имеет бугристую поверхность. Данная клиническая картина наблюдается у инфильтративного протокового рака молочной железы. При скиррозной форме рака клиническая картина будет несколько отличаться. Прорастание опухоли происходит намного быстрее, и она обладает более плотной структурой. При наличии рака легких или желудка, симптомы развиваются очень быстро, обычно они проявляются в первый год заболевания. Возникает появление экзофтальма, происходит отек век без присущих ему воспалений. Возможно развитие застойного диска у зрительного нерва, что приводит к дальнейшему снижению остроты зрения у пациента.
Крайне редко в медицинской практике встречаются метастатические опухоли придаточного аппарата глаза. По этой причине на сегодняшний день их клинические проявления практически не изучены. На ранних этапах заболевания, данное поражение напоминает халязион. У больных онкологией требуется обязательное хирургическое лечение, при этом производится удаление материала, которое взято на исследование по гистологии. В диагностике метастаза определяющую роль играет проведение морфологическое исследование биоптата.
Это дает возможность выделить несколько клинических признаков, которых будут характерными при наличии метастатических опухолях радужки глаза. Сюда относится многофокусное поражение, довольно быстрые темпы роста и проявление вторичной глаукомы на ранних этапах развития.
Небольшая плотность узла опухоли характерна для хориоидального метастаза. Имея значительный диаметр проминенция опухоли относительно маленькая. При этом существует возможность развития заболевания сразу на несколько узлов опухоли и в данных процесс могут быть вовлечены два глаза.
При поражении данным заболеванием тканей орбиты, происходит развитие безболезненного экзофтальма и наблюдается смещение глаза. Диплопия и офтальмоплегия проявляются очень рано.
Клинические особенности данного вида опухолей при наличии вовремя снятого и собранного анамнеза, дают возможность быстро диагностировать метастатические поражения глаз. Своевременное начало терапии позволяет снизить риск развития слепоты и значительно уменьшить болевой синдром. Так же при наличии тяжелых стадий рака – это позволяет улучшить качество жизни пациента.
Источник
Описание
Злокачественные опухоли сосудистого тракта глаза некоторое время остаются внутри глаза (I стадия). Затем опухоль прорастает в склеру, особенно в тех местах, где в нее проникают сосуды и нервы, и распространяется вдоль них и между волокнами склеры (II стадия), в это время часто давление в глазy повышается. При прохождении опухоли в заднем отделе около зрительного нерва опухоль в одних случаях окружает сосок и переходит на другую сторону, не прорастая в зрительный нерв. При прорастании склеры и появлении опухоли в орбите она растет значительно быстрее, часто выпячивая глаз (III сталия). После удаления опухоли нередко бывают рецидивы, и опухоль распространяется в полость черепа и мозг. Смертность в зависимости от стадии увеличивается.
Опухоли сосудистого тракта глаза обычно не дают ближайших метастазов, однако наблюдаются отдаленные метастазы но внутренние органы. Опухолевые клетки распространяются на глаза главным образом по кровеносным путям, реже — по лимфатическим, причем в некоторых случаях метастазы развиваются очень рано, в других же при долгом существовании опухоли метастазы не наблюдаются.
В начале заболевания метастазы бывают в одном органе, в поздних стадиях бывают множественные метастазы. Чаще всего метастазы обнаруживались в печени, реже — в других органах. Наиболее частые метастазы бывают в первые два года, метастазы наиболее часты при опухолях сосудистой оболочки, затем при опухолях цилиарного тела и очень редко — при опухолях радужной оболочки.
Чаще всего дают метастазы меланомы (наиболее злокачественные), более доброкачественные неврогенные опухоли реже дают метастазы. Первые дают до 60% смертности, вторые — до 20%, и метастазы у этого вида опухолей наступают позднее.
Рецидивы опухоли в орбите большей частью повторяют с троение основного узла опухоли, только имеют еще и более злокачественный вид: резче выражена атипия клеток, имеются обширные некрозы.
Строение метастазов опухолей сосудистой оболочки глаза во внутренних органах не отличается от строения первичной опухоли.
Метастазы злокачественных новообразований в глаз
Метастазируют опухоли из внутренних органов в глаз сравнительно редко. Клинически при этом чаще наблюдают плоскорастущую опухоль и незначительную отслойку сетчатки, тогда как первичные опухоли растут, как правило, в виде узлов. Располагаются метастазы главным образом в задних отделах сосудистой оболочки глаза, реже — в передних, в радужной оболочке и цилиарном теле.
При гистологическом исследовании находят опухоль того или иного строения в зависимости от того, из какого органа исходит первичная опухоль.
Метастазы в глаз часто сочетаются с метастазами в мозг или в другие органы. Иногда больные сначала обращаются в окулисту вследствие ухудшения зрения, когда первичная опухоль еще не диагностируется. Часто метастатическую опухоль в глазу принимают за первичную и только при гистологическом исследовании по строению опухоли определяют, что это метастаз.
Метастазы в глаз чаще всего бывают при раках молочной железы (до 65%), легких и желудочно-кишечного факта (до 10%), реже при опухолях почек, печени и других органов. Двусторонние метастазы бывают редко, чаще бывают в левом глазу, чем в правом. В сосудистой оболочке метастазы опухоли чаще располагаются у заднего полюса глаза, где входят более широкие и более многочисленные задние цилиарные артерии прогноз при метастазах в глаза плохой, особенно при двусторонних — больные живут в среднем до 8 месяцев.
Энуклеация не всегда показана, так как редко спасает больного от других метастазов. Необходимо проводить тщательное обследование больного для нахождения у него других метастазов и первичной опухоли; иногда первичную опухоль помогает найти метастаз в глаз.
—-
Статья из книги: Глазные болезни. Полный справочник | Передерий В.А.
Источник