Отек бока после операции на почку
Некоторые новообразования почек, поражающие паренхиму, необходимо удалять вместе с частью органа. Для этого проводится резекция почки — операция, подразумевающая удаление опухоли или кисты вместе с пораженной почечной тканью. При этом сам орган сохраняется. Благодаря этому методу нагрузка на здоровую почку будет ниже, и пациент сможет жить полноценной жизнью. Резекция позволяет устранить опухоль, сохранив почку.
В отдельных случаях требуется проводить оперирование почки с частичным удалением органа вместе с новообразованием.
Что это такое?
При наличии некоторых урологических патологий консервативная терапия бессильна. В этом случае применяется хирургическое вмешательство, но даже в этом случае доктора стараются устранить болезнь с минимальным уроном для пациента. Если специфика патологии позволяет, то удаляется не вся почка, а только ее поврежденная часть. Хирург, отсекая пораженную ткань, захватывает небольшую часть здоровой.
Почечная резекция бывает открытой и лапароскопической, и выполняется только под общим наркозом. В прооперированный орган ставят дренажную трубку и извлекают ее только после прекращения выделения жидкости. Период реабилитации продолжается до 1,5 лет в зависимости от особенностей патологии, и требует соблюдения диеты и питьевого режима, а также ограничения физических нагрузок.
Вернуться к оглавлению
Показания к операции
Данный вид операции проводится в том случае, если почка поражена частично и устранение перерожденного участка ткани обеспечивает восстановление здорового. Резекция считается опасной операцией, так как если незначительная часть ткани, способной к перерождению, будет оставлена, новообразование возникнет опять. Чаще всего резекцию проводят в случае диагностирования таких патологий, как:
- поликистоз;
- почечный туберкулез;
- новообразования (доброкачественные, злокачественные);
- ранения (ножевые, огнестрельные);
- отложение камней в паренхиме.
При этом резекцию назначают в случае, если:
- поражение почки занимает не более 4-х см;
- доброкачественное новообразование быстро растет;
- велика вероятность перерождения новообразования в злокачественное;
- диагностирован рак обеих почек;
- велика вероятность развития недостаточности почек;
- расположение камня внизу чашечки при мочекаменной болезни.
Резекцию почки не проводят беременным, больным инфекционными болезнями, при опасности осложнений.
Вернуться к оглавлению
Противопоказания
Резекция не проводится, если с помощью методов диагностики удалось установить серьезное поражение почки, затрагивающее весь орган или большую часть. В таком случае проводится полное удаление почки. Также резекция противопоказана в случае:
- наличия в организме инфекции и при низкой свертываемости крови;
- большой вероятности ухудшения состояния пациента;
- позднего срока беременности.
Вернуться к оглавлению
Подготовка
За 2−3 недели до операции пациент поступает в стационар. Человеку объясняют, что такое резекция почки и для чего выполняется. Проводится консультация анестезиолога и терапевта. Делают дополнительные лабораторные анализы и аппаратное обследование:
- УЗИ, КТ, МРТ;
- рентгенография с контрастом;
- ангиография, перфузия;
- анализы крови на гепатит, ВИЧ, сифилис;
- рентген грудной клетки.
Лапароскопия — наиболее часто применяемый метод резекции.
Вернуться к оглавлению
Виды операции
В зависимости от особенностей патологии и состояния пациента может быть применен один из способов проведения резекции:
- лапароскопический;
- открытый;
- экстракорпоральный.
Вернуться к оглавлению
Лапароскопическая резекция
Процедура занимает 2—3 часа. Пациента кладут на здоровый бок и дают общий наркоз. На брюшной стенке делают 3—4 разреза по 1—2 см. Через них вводят нужные инструменты и камеру, выводящую изображение на экран. Брюшная полость заполняется газом, чтобы расширить пространство для манипуляции. Резекция требует большей осторожности, чем удаление всего органа. Прежде чем вырезать опухоль, пережимается почечная артерия на 10—15 мин. Если это время превысит 40 мин., то ишемия (обескровливание) приведет к гибели органа. После удаления пораженной части почки на место разреза накладывают швы и выводят дренаж. Затем вырезанная часть извлекается, газ выводится, разрезы брюшной стенки зашивают.
Вернуться к оглавлению
Открытая резекция
Данный вид операции проводится в том случае, если невозможно провести лапароскопию, например, пациент страдает 3-й степенью ожирения или размер опухоли особенно большой. Пациент ложится на хирургический стол на здоровый бок, под который подкладывают валик для более удобного выделения почки. Сбоку в области поясницы делается надрез длиной 10—15 см. Разрезаются мягкие подкожные ткани для вскрытия брюшной полости.
Доктор выделяет почку и пережимает подходящие к ней кровеносные сосуды, чтобы предупредить кровотечение. Затем удаляется опухоль с пораженной паренхимой, при этом хирург устраняет немного здоровой приграничной ткани. Место разреза ушивается, устанавливается дренаж, который выводится наружу. Рана на боку зашивается. Данный метод наиболее травматичный и требует продолжительной реабилитации.
Вернуться к оглавлению
Экстракорпоральная резекция
Частичное удаление почки данным методом проводится редко, так как при экстракорпоральной резекции велик риск ухудшения состояния пациента. Преимущество метода — возможность полного устранения крупного новообразования в среднем сегменте органа без большой кровопотери. Особенность метода в удалении почки для устранения опухоли. После проведения необходимых манипуляций орган возвращают на его место.
Удаленная почка охлаждается, и врач промывает артерию органа физраствором, пока не будет вымыта вся кровь, и раствор не станет чистым. Затем удаляется само новообразование с пораженной частью паренхимы. При этом важно не задеть мочеточник, крупные сосуды органа и непосредственно лоханок. Расположение внутренних сосудов определяют введением в артерию почки перфузионного раствора. Место разреза ушивается и орган возвращается на место.
Вернуться к оглавлению
Резекция полюса почки
Резекция полюса почки подразумевает прорез на 1,5 дм брюшины, а при необходимости — удаление нижнего ребра.
Полюсом называют верхнюю или нижнюю часть почки, для доступа к которой брюшная полость разрезается на 15 см. Если новообразование находится на верхнем полюсе, может потребоваться удаление нижнего ребра. Почка выделяется и отделяется наружная фиброзная капсула на 1,5—2 см больше, чем требует резекция, чтобы был запас. Иногда может понадобиться полное ее удаление. Кровоснабжение органа останавливается. Иссечение новообразования проводится только в пределах здоровой паренхимы, чтобы не осталось патогенных клеток. Нарушенные лоханки и чашечки сшиваются. После этого проводится иссечение мышцы и помещение ее в рану. Место вскрытия капсулы сшивается кетгутом. Из почки на несколько дней выводится дренаж.
Во время и после хирургического вмешательства возможно ухудшение состояния пациента и развитие сопутствующих патологий.
Вернуться к оглавлению
Осложнения во время и после операции
Во время процедуры возможны такие осложнения:
- Кровотечение. Возможна серьезная кровопотеря. Требуется переливание крови и изменение хода операции. Возможно удаление всей почки.
- Повреждение других органов. Высока вероятность этого редкого явления при лапароскопии, так как обзор брюшной полости ограничен данными камеры.
- Инфекционное поражение. До и после хирургического вмешательства пациент принимает антибиотики.
После операции на почке возможно возникновение ранних и поздних осложнений. Ранними являются:
Резекция почки несёт риск кровотечения, нагноения, повреждения соседних органов.
- Воспаление, гнойный процесс. Результат инфекционного поражения.
- Свищ. Открывается из-за попадания мочи в рану, так как лоханка почки была не герметично сшита.
- Паранефральная гематома. Выявляется во время контрольного УЗИ.
- Грыжа. Открывается на месте разреза брюшной стенки.
- Отсутствие чувствительности. Небольшой участок кожи в районе разреза брюшной стенки утрачивает чувствительность.
- Некроз почечных канальцев. Необходим контроль водно-солевого баланса.
- Воспаление легких. Результат общего наркоза, введения трахеальной трубки. Для предупреждения патологии нужно выполнять дыхательные упражнения во время реабилитации.
- Образование тромбов. Если пациент страдает варикозным расширением вен или тромбофлебитом, ему нужно на время операции надеть компрессионные чулки. После операции по возможности нужно как можно раньше начать двигаться.
После завершения реабилитации возможно:
- Развитие нефросклероза. Клетки почечной паренхимы замещаются соединительной тканью. Орган перестает функционировать.
- Повторное возникновение новообразования (причины резекции). Встречается редко, требует полного удаления почки.
Вернуться к оглавлению
Послеоперационный период и реабилитация
Восстановление после резекции почки подразумевает диету, ограничение по нагрузкам, поддерживающие мероприятия.
По завершении резекции пациент находится в реанимации, а затем поступает в отделение. Дренажную трубку извлекают спустя 3—5 дней. В зависимости от состояния раны швы снимают через 7—12 дней. Пациента мучают боли в месте разреза. Для их устранения врач прописывает обезболивающие препараты. Прием пищи разрешается только на следующий день после операции. Реабилитация после резекции почки занимает несколько месяцев, иногда год и более. Чтобы предупредить негативные последствия, нужно придерживаться некоторых правил:
- Пить много жидкости.
- Отказаться от физических нагрузок. Послеоперационный период сопровождается повышенной утомляемостью. Нужно беречь себя, больше отдыхать.
- Придерживаться назначенной лечащим врачом диеты.
- Каждые 2—3 месяца проходить контрольное обследование.
- Избегать стрессов.
- Следить за состоянием шва, при необходимости своевременно его обрабатывать антисептиком и менять повязки.
- Избегать мест большого скопления людей и переохлаждений.
- Если резекция проводилась для устранения онкологической патологии, необходимо систематически проходить обследование в онкологии.
Вернуться к оглавлению
Диета и ограничения в питании
После операции нужно строго придерживаться назначенного врачом режима питания. Если потакать своим прихотям, состояние может значительно усугубиться. Запрещается употребление:
- соли, острых приправ и соусов, маринадов и маринованных овощей;
- жареных блюд, копченостей, концентрированных бульонов;
- любых продуктов с консервантами;
- алкогольных, газированных напитков и кофе;
- бобовых.
Во время выздоровления рекомендуется пить почечные сборы. Частота и дозы приема отваров трав назначается врачом. Важно употреблять в любом виде клюкву. Эта ягода полезна для почек и способствует восстановлению органа после операции. Назначают отвары корня одуванчика, хвоща полевого, толокнянки. Объем потребляемой жидкости должен быть достаточным, но нельзя сильно нагружать почки.
Рацион должен быть сбалансированным без высококалорийных продуктов. Обязательно употребление овощей, меда, сметаны и яиц. Мясо и рыба допускается только в вареном виде. При этом содержание белков должно быть низким, рекомендуется делать акцент на углеводы. В первое время после операции следует питаться по большей части овощами и фруктами для стимуляции работы ЖКТ. Восстановление после резекции почки — ответственный период. Все нюансы питания в это время нужно обговаривать с врачом. Если диета будет нарушена, возможны серьезные нарушения в работе почек.
Source: EtoPochki.ru
Source: gepasoft.ru
Источник
Основной метод лечения рака почки (РП) любой стадии – это его хирургическое удаление. Вследствие того, что этот вид злокачественной опухоли почти нечувствителен к химиотерапии и облучению, онкологи примерно в половине случаев наблюдают его послеоперационное распространение.
Чаще встречаются отдаленные метастазы. Местные рецидивы — явление редкое, но почти всегда ассоциирующиеся с неблагоприятным прогнозом.
Лечение возобновления злокачественного процесса не стандартизировано. Основная надежда возлагается на повторную операцию, другие методы лечения не доказали свою эффективность.
Понятие термина «рецидив»
Рецидив – это повтор, возвращение. Это состояние, когда на месте удаленной опухоли вновь наблюдается рост карциномы с той же гистологической структурой.
При лечении почечноклеточного рака применяются следующие основные виды операций:
- Радикальная нефрэктомия – орган удаляется полностью вместе с окружающей ее клетчаткой, надпочечником и регионарными лимфоузлами.
- Нефрэктомия – удаляется только почка, без надпочечника и лимфоузлов.
- Резекция. Это органосохраняющая операция, при которой иссекается часть почки вместе с опухолью.
- Малоинвазивные методики уничтожения злокачественных очагов – криодеструкция, радиочастотная аблация, эмболизация. Для каждой из этих операций существуют свои показания, и зависят они от размеров опухоли и стадии процесса.
Вероятность рецидива рака почки существует как после радикальных, так и органосохраняющих операций. Несколько большая частота их после резекции почки совсем не означает, что от таких операций нужно отказываться.
Статистика
Данные литературы, касающиеся местных рецидивов, очень скудны, единых рекомендаций и алгоритма нет. Опубликованы несколько исследований различных крупных клиник, описывающих собственный опыт наблюдений за пациентами, прооперированными по поводу рака почки. Из них можно сделать выводы:
- Частота развития этого события после радикальной нефрэктомии – от 2 до 4% (некоторые авторы указывают цифру до 14%).
- Рецидив рака почки после резекции встречается немного чаще, от 4 до 10%.
- Сроки повторного разрастания опухоли – от нескольких месяцев до нескольких лет в послеоперационном периоде (около 80% их возникает в первые 3 года).
- В половине случаев местное распространение сочетается с отдаленными метастазами.
Основные причины возвращения заболевания:
- Не полностью удаленная опухолевая ткань.
- Неадекватное иссечение регионарных лимфоузлов.
- Периоперационная имплантация злокачественных клеток (попадание клеток рака на окружающие ткани непосредственно во время операции).
- Отсутствие адъювантной (послеоперационной) терапии вследствие химио- и радиорезистентности почечноклеточного рака.
Факторы риска развития рецидивов
Большинство авторов выделяет следующие критерии, при которых риск повторного появления новообразования увеличивается:
- Гистологический тип опухоли. В 95% случаев рецидивирует светлоклеточный рак (однако он является и самым распространенным).
- Низкая степень дифференцировки по градации Фурмана.
- Наличие метастазов в лимфоузлах.
- Размеры (чем больше опухоль, тем выше риск).
- Осложнение в виде венозного тромбоза.
- Наличие отдаленных метастазов.
- Рецидивы выявляются чаще у больных, имевших клинические признаки первичной опухоли, чем у бессимптомных пациентов.
- Нерадикальность операции.
- Внебрюшинный доступ (люмботомия) сопряжен с большим процентом рецидивов, чем лапаротомический.
Виды рецидивов
Возможно возникновение местного рецидива в оперированной почке или надпочечнике после резекции опухоли и локорегионарного – после радикальной нефрэктомии.
Локорегионарные рецидивы возникают в ложе удаленной почки, в забрюшинных лимфоузлах, в послеоперационном рубце.
Возврат заболевания может быть представлен одним опухолевым узлом или несколькими.
Повторные новообразования отличаются агрессивным инвазивным ростом, в половине случаев прорастают в соседние органы – печень, поджелудочную железу, селезенку, нижнюю полую вену, аорту, поясничную мышцу, толстый или тонкий кишечник.
Клиническая картина
В 40% случаев рецидивы протекают бессимптомно и обнаруживаются только во время очередного динамического наблюдения. Появление жалоб и клинических признаков считается плохим прогностическим критерием.
Местный рецидив после резекции почки будет вести себя так же, как и первичная опухоль. Она может проявляться болями, гематурией, общими и неопластическими признаками.
При локорегионарном росте почечных симптомов не будет, так как сама почка удалена. Клинические признаки возможны при прорастании опухоли в окружающие ткани, генерализации процесса (рецидив может метастазировать так же, как и первичная опухоль). Возврат заболевания проявлятся паранеопластическими симптомами.
При каких признаках можно заподозрить рецидив рака почки:
В оперированном органе.
- Гематурия (появление крови в моче).
- Боли в поясничной области или подреберье ноющего характера, иногда по типу почечной колики.
- Немотивированная артериальная гипертензия.
- Слабость, потеря аппетита.
- Повышение температуры тела.
- Отеки ног.
- Варикоцеле у мужчин.
Локорегионарный рецидив на месте удаленного органа.
- Появление болей в спине при инвазии поясничной мышцы, нервных рецепторов.
- При прорастании в органы панкреатодуоденальной зоны боли локализуются в животе или подреберьях, имитируют панкреатит, холецистит, возможно развитие желтухи.
- Так же, как и первичная опухоль, рецидив сопряжен с риском развития тромбоза нижней полой вены, что проявится отеками ног, тромбофлебитами, расширением вен мошонки у мужчин.
- Инвазия в селезенку проявляется болями и тяжестью в левой половине живота.
- Прорастание кишечной стенки может спровоцировать примесь крови в кале или кровотечение, вызвать непроходимость кишки.
- Паранеопластические синдромы – слабость, утомляемость, субфебрильная температура, похудание, онемение конечностей.
Диагностика
Лабораторные методы.
Пациенты, оперированные по поводу рака почки, находятся под диспансерным наблюдением. Самое частое и доступное обследование – это анализы. Даже при отсутствии симптомов следует обращать внимание на:
- Снижение гемоглобина (анемия).
- Увеличение СОЭ.
- Повышение креатинина, мочевины, щелочной фосфатазы, ЛДГ, печеночных трансаминаз, билирубина, кальция.
- Микрогематурия (эритроциты в моче).
Любой отклонение этих показателей – повод для дальнейшего обследования. Специфических онкологических маркеров для рака почки не выявлено.
- Ультразвуковая диагностика. УЗИ – скрининговый метод, в 80-90% позволяет выявить опухоль более 1 см и увеличение лимфоузлов.
- КТ – компьютерная томография. Стандарт для диагностики как первичных опухолей, так и рецидивов. С точностью до 100% оценивает размеры, распространенность, прорастание в соседние органы, поражение лимфоузлов.
- МРТ – назначается иногда как уточняющее обследование при подозрении на опухолевый тромбоз, а также при аллергии на контраст.
МРТ-скан рецидива в ложе левой удаленной почки
- Ангиография проводится при планировании операции.
Лечение
Единых стандартов лечения рецидивов рака почки нет. Имеющиеся наблюдения и анализ различных методов показывает, что наиболее оправдано оперативное удаление опухолевой ткани. Предпринимаются попытки лечить его как рак четвертой стадии – иммунными и таргетными препаратами, однако эффективность такой терапии очень низкая.
Операция дает 51% трехлетней выживаемости (против 18% при консервативной терапии).
Всегда нужно стремиться к радикальному удалению всех очагов опухоли.
При возобновлении ракового роста в оперированной почке после резекции проводится обычно радикальная нефрэктомия с удалением лимфоузлов и надпочечника. Эффективность такой операции высокая, если вторая почка в удовлетворительном состоянии.
При локорегионарном рецидиве проводится иссечение опухолевой ткани в ложе удаленной почки. При прорастании новообразования в окружающие органы и проводятся комбинированные операции, если это технически возможно. Оправдана максимально агрессивная, направленная на радикальность, хирургическая тактика.
Вместе с иссечением рецидивной раковой опухоли может быть выполнена:
- Спленэктомия (удаление селезенки).
- Панкреатодуоденальная резекция.
- Резекция нижней полой вены.
- Иссечение поясничной мышцы.
- Резекция печени.
- Гемиколэктомия.
- Тромбэктомия из нижней полой вены.
Подобные расширенные и комбинированные операции сопряжены с высоким риском осложнений (до 30%) и летальности (до 15%). Однако отсутствие других альтернативных методов лечения не оставляет врачам и пациентам выбора.
Если проведение радикальной операции технически невыполнимо, проводится симптоматическое лечение. Консервативная терапия считается нецелесообразной.
Прогноз
Появление рецидива резко ухудшает прогноз пациентов с раком почки. 3-х летняя выживаемость таких больных – не более 30%. Хирургическое удаление опухоли повышает эту цифру до 50%. Применение таргетных и иммунопрепаратов никак не влияет на выживаемость, поэтому не оправдано.
Основные факторы, ухудшающие прогноз при рецидивах:
- Сроки возникновения (чем меньше времени прошло после первичной операции, тем хуже прогноз).
- Наличие жалоб у пациента. Бессимптомное течение расценивается как благоприятное течение.
- Распространение карциномы на лимфоузлы.
- Наличие более чем одного опухолевого узла.
- Врастание в соседние органы.
- Выявление отдаленных метастазов.
- Нерадикальность хирургического вмешательства.
Рекомендации по наблюдению
Пациенты после оперативного удаления рака почки должны находиться под диспансерным патронажем. Частота обследований зависит от стадии заболевания.
| Размер первичной опухоли | Частота наблюдения | Обследования |
| Т1, Т2 (опухоль до 7см. в пределах почки). | Каждые 6 месяцев в течение 3-х лет; ежегодно до 5 лет. | Гемоглобин, креатинин, щелочная фосфатаза. УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография грудной клетки. |
| Т3 (прорастание в крупные вены и окружающие ткани); Т4 (прорастание в фасцию Героты и надпочечник). | Первый осмотр через 3 месяца. Каждые 6 месяцев в течение 3-х лет. Ежегодно в течение 3-10 лет. | Общеклинические анализы УЗИ или КТ брюшной полости и забрюшинного пространства, КТ легких. |
Повторные рецидивы после их хирургического удаления возникают у 47% пациентов, прогноз при этом значительно ухудшается.
Основные выводы
- Местные рецидивы после удаления рака почки встречаются не так часто, как отдаленные метастазы.
- Стандартов лечения не разработано.
- Оправдана агрессивная хирургическая тактика как метод выбора.
- Консервативная терапия не улучшает прогноз.
Source: RosOnco.ru
Источник