Остеопатия и лимфатические отеки

Майхшицкий М. Отдел реабилитации в Познанском университете медицинских наук
Цехомский Й. Клиника остеопатии и реабилитации в Познани

Аннотация:

Лимфатическая система является второй системой кровообращения нашего организма и важным интегратором всех тканевых жидкостей. Если по какой-то причине работу этой системы пришлось остановить, пациент умрет через 24 часа от массивного отека и нарушения выведения метаболических токсинов.
Цель данной статьи — представить остеопатический подход в содействии лечению недостаточности лимфатической системы и анализ механизма лимфатического отека.
В статье представлен механизм недостаточности лимфатической системы и остеопатический подход при лечении лимфедемы. Применяемое в данном случае остеопатическое лечение можно разделить на две области используемых процедур. Первая направлена на устранение барьеров в потоке лимфы, а вторая — на помощь в дренаже в областях, где возникла дисфункция. Авторы также перечисляют методы, используемые при конкретных дисфункциях, сосуществующих с лимфедемой.

Ключевые слова: лимфедема, остеопатия, ангиология

Характеристики лимфатической системы:

Лимфатическая система является частью сердечно-сосудистой системы и иммунной системы. Он включает в себя капилляры, собирательные лимфатические сосуды, большие лимфатические стволы и лимфатические узлы. Она начинается с лимфатических капилляров, которые дренируют интерстициальную жидкость и создают лимфу. Они находятся в подкожной соединительной ткани и слизистой оболочке. Клапаны у них отсутствуют, и, как результат, лимфа может перемещаться в любое место. Капиллярные стенки имеют так называемые впускные клапаны, через которые интерстициальная жидкость, белки и мигрирующие клетки могут проникать в лимфатические сосуды и создавать лимфу [1,2].

Затем лимфа переносится в систему вен через лимфатические пред-коллекторы, лимфатические коллекторы и лимфатические стволы. Пред-коллекторы находятся между капиллярами и коллекторами. Частично присутствуют клапаны и гладкие мышцы, они переносят лимфу в коллекторы. В коллекторах есть клапаны и гладкие мышцы. Они делятся на поверхностные коллекторы и глубокие коллекторы. Поверхностные коллекторы находятся в подкожной жировой ткани и отвечают за дренаж кожи и подкожной ткани. Глубокие коллекторы размещены межповерхностно, они дренируют мышцы, суставы и связки. Они находятся в общей оболочке вдоль вен и артерий. Висцеральные коллекторы лимфы вместе с артериями органов дренируют внутренние органы [1, 2].
Основные лимфатические стволы включают в себя стволы нижней части тела, состоящие из поясничных стволов (левого и правого), дренирующих нижние конечности, часть туловища и органы малого таза и кишечный лимфатический ствол, идущий к грудному протоку; стволы верхней части тела включают в себя яремный ствол, дренирующий голову и шею, подключичный ствол, дренирующий лимфу из верхних квадрантов туловища, подмышечных узлов, грудных желез и верхних конечностей, а также бронхомедиастинальный ствол, дренирующий бронхи, легкие, средостение и сами суставы в правой стороне правого лимфатического ствола [1,2,3].

Основными функциями лимфатической системы являются поддержание гомеостаза объемной жидкости, фильтрация и удаление посторонних элементов из интерстициальной жидкости (то есть бактерий). Еще одной важной функцией является транспортировка продуктов метаболизма клеток и их остатков, а также транспортировка триглицеридов, поглощаемых в пищеварительном тракте [3, 4].
Лимфатические сосуды нижних конечностей состоят из поверхностной системы, транспортирующей около 80% лимфы от конечностей и собирательных сосудов, протекающей вдоль большой подкожной вены и малой подкожной вены, а глубокая система согласована с артериями и глубокими венами. Субфасциальная система лимфатических сосудов переносит лимфу в глубокие паховые лимфатические узлы. Оттуда лимфа попадает в подвздошные лимфатические узлы [2, 4].
Транспортировка лимфы зависит от сокращения лимфангионов, которое должно происходить со скоростью 10 раз в минуту. На моторику лимфангиона влияет сокращение гладких мышц лимфангиона, вегетативная нервная система и сокращение артерий в нижних конечностях (субфасциальная лимфатическая сеть находится в общей оболочке с венами и артериями) [1, 2].
Лимфатическая система — это пассивная система, функционирование которой зависит от внешних факторов.

Лимфатическая недостаточность:

Лимфедема — это отек тканей, вызванный накоплением интерстициальной жидкости и лимфы в тканевом пространстве и лимфатических сосудах в результате первичного или вторичного повреждения лимфатических сосудов [5].
Типы лимфатической обструкции можно разделить на динамические и механические. При динамической лимфатической недостаточности, также известной как объемная недостаточность, объем нетто созданного ультрафильтрата (нагрузка жидкостью, содержащей протеин) выше, чем анатомическая и функциональная транспортная способность правильно функционирующей системы. Это вызывает внеклеточный отек. Механическая лимфатическая недостаточность (лимфатическая недостаточность низкого объема) вызвана повреждением лимфатических сосудов, при этом транспортная способность ограничивается [5,6,7].
Лимфедему, вызванную механической недостаточностью лимфатической системы, можно разделить на первичную и вторичную. Первичный отек вызван гипоплазией или агенезом лимфатических сосудов. Лимфедема может иметь врожденную форму (образование до первого года жизни), быть преждевременной (praecox) (образование в возрасте от 1 года до 35 лет) и поздней (tarda) (образование после 35 лет). Вторичный отек, вызванный различными факторами, поражающими лимфатические сосуды, можно разделить на поствоспалительный отек, послеоперационный отек, отек после противоопухолевого лечения, отек после лимфаденэктомии, посттравматический отек, отек после облучения, вено-лимфатический отек, отек от паразитарной инфекции и отек в парализованных и обездвиженных конечностях [5,6,7,8,9,10].
Другой причиной лимфатических нарушений является недостаточность «предохранительного клапана». Она характеризуется уменьшенной транспортной способностью лимфатических сосудов и повышенной лимфатической нагрузкой одновременно. Это вызвано лимфангиосклерозом, при котором лимфатическая гипертензия повреждает сосуды. Гемодинамическая недостаточность вызвана недостаточностью правого желудочка, невозможностью прокачать кровь в легочную артерию, что может привести к блокированию кровотока в правом желудочке и венозной системе. Образовывается ультрафильтрат, увеличивается лимфатическая нагрузка, а повышенная нагрузка лимфатической жидкости превышает ограниченную транспортную способность, приводя к отеку сердца [5,6,8,9,10].

Механизм циркуляции интерстициальных жидкостей:

Существует несколько факторов, которые определяют течение лимфы. Одним из них является давление интерстициальных жидкостей. В надлежащих условиях он достигает около — 6,3 мм рт.ст. Любое увеличение давления вызывает поглощение лимфы в капиллярах лимфатической системы. Если увеличение достигает 0 мм рт.ст., это может привести к 20-кратному увеличению потока лимфы, который в нормальных условиях составляет 120 мл/час [7]. Если давление превышает 0 мм рт.ст., давление промежуточной жидкости увеличивается и становится выше давления в лимфатических сосудах, заставляя их закрыться и ухудшить дренаж.
Факторы, влияющие на интерстициальное давление:
а) Увеличение капиллярного давления (системная гипертензия)
в) Снижение коллоидного осмотического давления плазмы (цирроз с пониженным синтезом белков плазмы)
c) Увеличение наличия белка в интерстициальных жидкостях (гипоальбуминемия у голодающих)
d) Повышенная проницаемость капилляров (из-за наличия токсинов)
Другим фактором, влияющим на поток лимфы, является собственное накачивание. Лимфатические сосуды обладают внутренним механизмом активного движения лимфы. Когда лимфа поступает в сосуд, последний расширяется, а расширенные сосуды стимулируют сокращение гладких мышц сосуда, эффективно продвигая лимфу дальше. Этот цикл повторяется снова и снова. В капиллярах нет гладких мышц, но есть эндотелиальные клетки, содержащие сократительные волокна (миоэндотелиальные волокна), которые отвечают за расширение жидкостей аналогичным образом. Поток лимфы через капилляры вызывает слабое отрицательное давление, всасывание лимфы из капилляров в результате чередующегося состояния расширения и сужения сосудов. Предельный ритм сужений сосудов составляет около 6-8 секунд за цикл [12]. Это составляет 8-10 циклов в минуту.
Другим фактором, влияющим на поток лимфы, является применение внешнего давления. Любое увеличение внутреннего давления, оказываемого на лимфатические сосуды, увеличивает лимфатический поток. Сокращение сосудов артерии около лимфатических сосудов также увеличивает поток лимфы [13, 14].
Дыхание, особенно активность диафрагмы, чрезвычайно важно при внешнем воздействии на лимфатическую систему. Сухожильные рефлексы влияют на цистерну грудного протока.
Все движения внутренних органов, такие как дыхание, кишечная перистальтика, а также движения конечностей оказывают значительное влияние на поток лимфы.
Не только работа дыхательной диафрагмы массажирует лимфатическую систему, но и дыхание вызывает разницу в давлении между грудной полостью и брюшной полостью. Это различие наряду с односторонним потоком лимфы помогает лимфе попасть в поток венозного кровообращения. Замедление и ускорение дыхания окажут влияние на замедление и ускорение потока лимфы.
Интенсивные физические упражнения наряду с движениями конечностей, органов и диафрагмы могут привести к увеличению объема лимфы в 15-20 раз.
В нормальных условиях тазовая диафрагма работает вместе с дыхательной диафрагмой. Когда обе диафрагмы работают правильно, нормальный поток лимфы из малого таза обеспечивается за счет оптимального перепада давления, вызываемого сокращениями диафрагм. Дно таза должно быть эластичным для того, чтобы внутренние органы функционировали должным образом. Если эта область была зажата, это увеличило бы давление движений диафрагм на внутренние органы, вызывая ухудшение их работы и дренажа в области таза и брюшной полости. Альтернативные движения диафрагм во время дыхания вызывают механическое накачивание лимфатических сосудов и венозных синусов таза, области ануса и брюшины. Для лучшей защиты этой области тело, кроме мышцы, поднимающей задний проход, оснащено вторым слоем в форме мочеполовой диафрагмы [7].

Остеопатическое лечение лимфедемы:

Остеопатическое лечение воздействует на все системы организма, но в случае лимфатической системы наблюдается особый эффект. Эндрю Стилл, создатель остеопатии, считал, что лимфатическая система является самой важной системой нашего тела, и он был одним из первых исследователей в мире, который рассматривал эту систему для лечения и профилактики заболеваний.
Для лечения лимфедемы в основном применяется консервативное лечение. Полноценная противоотечная терапия, рекомендуемая для взрослых и детей, включает в себя: уход за гигиеной кожи и ногтей, ручной лимфатический дренаж, использование эластичных бинтов/противоотечных бинтов, упражнения по стимулированию «мышечного насоса». Описание других мануальных остеопатических процедур можно найти в медицинской литературе на английском языке [13,14,15,16,17].
Остеопатическое лечение лимфедемы можно разделить на два обширных типа процедур. Первый из них направлен на устранение барьеров в потоке лимфы, а второй — на помощь дренированию в областях, которые затронула дисфункция [14,15,16,18].
Цель остеопатической терапии состоит в сбалансировании лимфатической системы, функционирующей должным образом при отсутствии отеков. Тот факт, что лимфатическая система является пассивной системой, означает, что для ее нормальной работы необходимы правильные движения тела и достаточный дренаж. Остеопатическое лечение может оказать большое влияние на улучшение движений и, в свою очередь, может способствовать правильной динамике жидкостей [14, 15].

Остеопатические методы могут оказать положительное влияние на различные уровни нашего организма.

1. Активация потока жидкостей
Активация циркуляции лимфы, непрямая стимуляция капилляров в системе кровообращения, венозных сосудов, интерстициальных жидкостей, спинномозговой жидкости и синовиальной жидкости.
Применение методов помогает устранять блокировку жидкостей (при отеке, первичной или вторичной лимфаденопатии) в коже, слизистых оболочках, мышцах, внутренних органах, суставах, черепных швах, надкостнице и т.д.
2. С помощью остеопатических методов дренируются:
a) Токсины: как элемент терапии, методы улучшают регенерацию тканей, например, в областях рубцов, переломов, операций.
b) Макромолекулы (белки): методы помогают устранять жидкости с большим содержанием белков из внеклеточных тканей, поглощают воспаления и отеки.
c) Жиры: молекулы липидов в организме выводятся лимфатической системой.
3. Они стимулируют иммунную систему:
Улучшенный лимфоток, переносящий антигены в лимфатические узлы, увеличивает контакт антиген/антитело. Эти методы могут быть использованы в качестве профилактической меры, но положительный эффект наблюдался при хронических воспалениях и подострых состояниях, таких как: бронхит, синусит, тонзиллит, артрит, экзема, синдром хронической усталости, аутоиммунные заболевания и т.д.
4. Они стимулируют симпатическую нервную систему: стимуляция лимфатической системы увеличивает активность парасимпатической нервной системы и уменьшает активность симпатической нервной системы. Это может иметь большое значение для лечения стресса, депрессии и нарушений сна.
5. Уменьшение боли: остеопатические методы уменьшают застой жидкости и могут подавлять ноцицепторы.
6. Снижение мышечного напряжения: гипертонические мышцы, запор и т.д. [14].

Цель остеопатического лечения лимфатической системы — правильно ее сбалансировать и устранить отеки. Из-за того, что лимфатическая система пассивна, движение и надлежащий лимфодренаж становятся еще более важными.
Остеопатическая терапия способствует:
— повышенной резорбции жидкостей
— улучшенному кровообращению и дыханию
— уменьшению объема белка в эндотелии
— гармонизации баланса pH в организме.
Фасция, создающая поддержку лимфатических, артериальных и венозных сосудов и нервов, имеет решающее значение для этих систем. Растяжение фасции, нарушения эластичности, спайки, рестрикции приводят к нарушению лимфатического тока. В научной литературе [16] мы находим четыре области тела, в которых могут быть обнаружены изменения напряжения системы фасции: первый шейный позвонок затылочной кости, цервикоторакальное сочленение, тораколумбарное сочленение и пояснично-крестцовое сочленение. Области, описанные Цинком, являются сочленениями между тремя основными частями нашего тела — головой, грудью и тазом, вместе с их соответствующими диафрагмами. Это области, в которых возникают дисфункции с изменениями активности автономной нервной системы. Эти области также важны для транспортировки и перемещения интерстициальных жидкостей и воздуха с помощью разницы давлений в разных полостях тела. Существуют компенсационные паттерны движения, которые соединяют позвоночник с соответствующими диафрагмами, они соединяют все области с системой фасции, создающей путь для сосудов [16, 17, 21].

вернуться на СТРАНИЦУ СЕМИНАРА

Выводы:

Остеопатическое лечение лимфатической системы делится на две группы:
a) Методы устранения ограничений лимфатического потока.
b) Методы, облегчающие и улучшающие лимфатический поток [17,19].
В клинической практике во время лечения методы из двух групп используются поочередно, но всегда начинают с методов, устраняющих ограничения лимфатического потока.
Терапевтический протокол может быть представлен следующим образом:
1. Методы подъема ребер или ингибирование парасимпатической нервной системы в области Th1-L2. Эти методы направлены на снижение повышенной активности парасимпатической нервной системы, влияющей на работу лимфатических сосудов. Мобилизация ребер также улучшает функционирование дыхательной системы.
2. Лечение компрессионного синдрома верхней апертуры грудной клетки. Эта область является наиболее важной для функционирования всей лимфатической системы, потому что именно там лимфатические стволы входят в вены грудной клетки в области сонных пазух.
3. Расслабление дыхательной диафрагмы. Улучшается функционирование диафрагмы, а также способность к созданию разницы давлений между грудной клеткой и брюшной полостью.
4. Расслабление области таза, включая тазовую диафрагму и мочеполовую диафрагму. Работа в данной области позволяет улучшить возврат лимфы из нижних конечностей и таза в более высокие области.
5. Фасциальные методы для нижних и верхних конечностей.
6. Методы стимуляции, улучшающие лимфатический дренаж, такие как лимфатическая накачка, мануальный лимфатический дренаж, лимфодренаж внутренних органов и т.д.
Это общая схема лечения, она может быть изменена в зависимости от проблем, с которыми сталкивается пациент [17, 18, 20, 21].

вернуться на СТРАНИЦУ СЕМИНАРА

[1] Foldi M., StroBenreuther R.: Podstawy manualnego drenażu limfatycznego [red.] Woźniewski, Wydawnictwo Medyczne Urban&Partner, Wrocław, 2005; 1-37.
[2] Bochenek A., Reicher M.: Anatomia Człowieka. Tom 3. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, Warszawa, 1992; 77-92.
[3] British Lymphology Society. Directory of Lymphoedema Treatment Services, BLS, Caterham, Surrey, 2000; 32-38.
[6] Frankiewicz A., Romańczyk A.: Anatomia i fizjologia układu chłonnego. [w] Podręcznik angiologii, Sieroń A. i wsp. (red.), Wydawnictwo alfa-medica press, 2009; 186-188.
[7] Król-Zybula A., Kawczyk-Krupka A., Stanek A. i wsp.: Obrzęk limfatyczny. [w] Podręcznik angiologii. Sieroń A, i wsp. (red.) , Wydawnictwo alfa-medica Press, 2009; 189-197.
[8] Olszewski W.: Obrzęki limfatyczne. Biblioteka chirurga i anestezjologa. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1977; 5-26.
[9] Casley-Smith J.R.: Modern treatment for lymphoedema, 5th edition. Terrance Printing,Adelajda, 1997; 4-15.
[10] Rockson S.G.: Lymphedema. Am. J. Med., 2001; 110: 28-295.
[11] Greenlee R., Hoyme H., Witte M., et al.: Developmental disorders of the lymphaticsystem. Lymphology, 1993; 26: 156-168.
[12] Szuba A., Rockson S.G.: Lymphedema: clasification, diagnosis and therapy. Vasc Med., 1998; 3: 145-156.
[13] Woodburne R.: Essentials of Human Anatomy. 8th ed. New York, Oxford University Press, 1988; 44-59.
[14] Olszewski W.L., Engeset A.: Intrinsic contractility of the leg limphatics in man: preliminary communications. Limphology, 1979; 12: 81-84.
[15] Ko D.S., Lerner R., Klose G., Cosimi A.B.: Effective treatment of lymphedema of the extremities. Arch. Surg., 1998; 4; 133: 452—458.
[16] Chikly B.: Silent Waves. Theory and practice of Lymph Drainage Therapy. An Osteopathic Lymphatic technique, 2 nd ed. I.H.H Publishing, Scottsdale, Arizona, 2002; 109.
[17] Kasseroller R.G.: The Vodder school: The Vodder method. Cancer, 1998; 83: 12: 2840-42.
[18] Ciechomski J, Majchrzycki M.: Use of Osteopathic Techniques in treatment of Lymphatic Dysfunction. Dysfunctions of the Locomotor System. Ed. M. Majchrzycki, D. Warzecha, P. Kocur. Poznań, 2010.
[19] Zink G., Lawson W.B.: An osteopathic structural examination and functional interpretation of the soma. Osteopath Ann., 1979; 7; 12-19, 433-440.
[20] Wallace E., McPartland J., Jones III J., et all: Lymphatic system: Lymphatic manipulative techniques. In Foundations for Osteopathic Medicine 2 nd ed Lippincot, Williams&Wilkins, 2003; 1062-1073.
[21] British Lymphology Society. Guidelines for the Use of Manual Lymphatic Drainage (MLD) and Simple Lymphatic Drainage (SLD) in Lymphoedema, BLS, Caterham, Surrey, 1999; 5-55.

вернуться на СТРАНИЦУ СЕМИНАРА