О чем свидетельствует при заболеваниях печени периферические отеки

О чем свидетельствует при заболеваниях печени периферические отеки thumbnail
  • 1. шум Флинта;
  • 2. «шум волчка»;
  • 3. шум Кумбса;
  • 4. шум Грехема-Стилла;
  • 5. функциональный шум относительной недостаточности мит¬рального клапана.
  • 1. шум Флинта;
  • 2. «шум волчка»;
  • 3. шум Кумбса;
  • 4. шум Грехема-Стилла;
  • 5. функциональный шум относительной недостаточности мит¬рального клапана.
  • 1. живот втянут (ладьевидный), практически не участвует в ды¬хании, выраженное напряжение мышц брюшной стенки;
  • 2. живот увеличен в размерах, куполообразно вздут, участвует в дыхании, пупок втянут, перкуторно — громкий тимпанит;
  • 3. живот увеличен в размерах, в горизонтальном положении -распластан, в вертикальном — выглядит отвисшим, пупок вы¬бухает, на боковых поверхностях живота — расширенная ве¬нозная сеть;
  • 4. у истощенного больного в эпигастрии хорошо заметно выбу¬хание и периодически возникающие волны антиперистальтики;
  • 5. при осмотре живота на глаз заметна усиленная бурная пери¬стальтика кишечника, живот вздут.
  • 1. живот втянут (ладьевидный), практически не участвует в ды¬хании, выраженное напряжение мышц брюшной стенки;
  • 2. живот увеличен в размерах, куполообразно вздут, участвует в дыхании, пупок втянут, перкуторно — громкий тимпанит;
  • 3. живот увеличен в размерах; в горизонтальном положении -распластан, в вертикальном — выглядит отвисшим, пупок вы¬бухает, на боковых поверхностях живота — расширенная ве¬нозная сеть;
  • 4. у истощенного больного в эпигастрии хорошо заметно выбу¬хание и периодически возникающие волны антиперистальтики;
  • 5. при осмотре живота на глаз заметна усиленная бурная пери¬стальтика кишечника, живот вздут.
  • 1. живот втянут (ладьевидный), практически не участвует в ды¬хании, выраженное напряжение мышц брюшной стенки;
  • 2. живот увеличен в размерах, куполообразно вздут, участвует в дыхании, пупок втянут, перкуторно — громкий тимпанит;
  • 3. живот увеличен в размерах; в горизонтальном положении -распластан, в вертикальном — выглядит отвисшим, пупок вы¬бухает, на боковых поверхностях живота — расширенная ве¬нозная сеть;
  • 4. у истощенного больного в эпигастрии хорошо заметно выбу¬хание и периодически возникающие волны антиперистальтики;
  • 5. при осмотре живота на глаз заметна усиленная бурная пери¬стальтика кишечника, живот вздут.
  • 1. живот втянут (ладьевидный), практически не участвует в ды¬хании, выраженное напряжение мышц брюшной стенки;
  • 2. живот увеличен в размерах, куполообразно вздут, участвует в дыхании, пупок втянут, перкуторно — громкий тимпанит;
  • 3. живот увеличен в размерах; в горизонтальном положении -распластан, в вертикальном — выглядит отвисшим, пупок вы¬бухает, на боковых поверхностях живота — расширенная ве¬нозная сеть;
  • 4. у истощенного больного в эпигастрии хорошо заметно выбу¬хание и периодически возникающие волны антиперистальтики;
  • 5. при осмотре живота на глаз заметна усиленная бурная пери¬стальтика кишечника, живот вздут.
  • 1. живот втянут (ладьевидный), практически не участвует в ды¬хании, выраженное напряжение мышц брюшной стенки;
  • 2. живот увеличен в размерах, куполообразно вздут, участвует в дыхании, пупок втянут, перкуторно — громкий тимпанит;
  • 3. живот увеличен в размерах; в горизонтальном положении -распластан, в вертикальном — выглядит отвисшим, пупок вы¬бухает, на боковых поверхностях живота — расширенная ве¬нозная сеть;
  • 4. у истощенного больного в эпигастрии хорошо заметно выбу¬хание и периодически возникающие волны антиперистальтики;
  • 5. при осмотре живота на глаз заметна усиленная бурная пери¬стальтика кишечника, живот вздут.
  • 1. уменьшение брюшного типа дыхания в результате пареза диафрагмы, обусловленного «переходом» на нее воспали¬тельного процесса;
  • 2. значительное повышение внутрибрюшного давления;
  • 3. выраженное уплотнение париетальной брюшины при ее вос¬палении;
  • 4. рефлекторное происхождение симптома по типу висцеро-моторного рефлекса в результате «перехода» процесса на па¬риетальную брюшину;
  • 5. рефлекторное происхождение симптома по типу висцеро-моторного рефлекса в результате «перехода» воспаления на вис¬церальную брюшину (перихолецистит, перигастрит и т.д.)
  • 1. уменьшение брюшного типа дыхания в результате пареза диафрагмы, обусловленного «переходом» на нее воспали¬тельного процесса;
  • 2. значительное повышение внутрибрюшного давления;
  • 3. выраженное уплотнение париетальной брюшины при ее вос¬палении;
  • 4. рефлекторное происхождение симптома по типу висцеро-моторного рефлекса в результате «перехода» процесса на па¬риетальную брюшину;
  • 5. рефлекторное происхождение симптома по типу висцеро-моторного рефлекса в результате «перехода» воспаления на вис¬церальную брюшину (перихолецистит, перигастрит и т.д.).
  • 1. уменьшение брюшного типа дыхания в результате пареза диафрагмы, обусловленного «переходом» на нее воспали¬тельного процесса;
  • 2. значительное повышение внутрибрюшного давления;
  • 3. выраженное уплотнение париетальной брюшины при ее воcпалении;
  • 4. рефлекторное происхождение симптома по типу висцеро-моторного рефлекса в результате «перехода» процесса на париетальную брюшину;
  • 5. рефлекторное происхождение симптома по типу висцеро-моторного рефлекса в результате «перехода» воспаления на висцеральную брюшину (перихолецистит, перигастрит и т.д.).
  • 1. симптом выявляется в норме;
  • 2. в брюшной полости имеется свободная жидкость;
  • 3. имеется стеноз привратника;
  • 4. имеется большое количество газов в толстом кишечнике (ме¬теоризм у больного с колитом;)
  • 5. в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапли¬ваются газы (например, у больного с острым энтеритом).
  • 1. симптом выявляется в норме;
  • 2. в брюшной полости имеется свободная жидкость;
  • 3. имеется стеноз привратника;
  • 4. имеется большое количество газов в толстом кишечнике (метеоризм у больного с колитом);
  • 5. в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапли¬ваются газы (например, у больного с острым энтеритом).
Читайте также:  Разбил губу ребенок как снять отек
  • 1. симптом выявляется в норме;
  • 2. в брюшной полости имеется свободная жидкость;
  • 3. имеется стеноз привратника;
  • 4. имеется большое количество газов в толстом кишечнике теоризм у больного с колитом);
  • 5. в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапливаются газы (например, у больного с острым энтеритом).
  • 1. симптом выявляется в норме;
  • 2. в брюшной полости имеется свободная жидкость;
  • 3. имеется стеноз привратника;
  • 4. имеется большое количество газов в толстом кишечнике (ме¬теоризм у больного с колитом);
  • 5. в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапли¬ваются газы (например, у больного с острым энтеритом).
  • 1. симптом выявляется в норме;
  • 2. в брюшной полости имеется свободная жидкость;
  • 3. имеется стеноз привратника;
  • 4. имеется большое количество газов в толстом кишечнике (ме¬теоризм у больного с колитом);
  • 5. в толстом кишечнике имеется жидкое содержимое и скапли¬ваются газы (например, у больного с острым энтеритом).
  • 1. нормальная перистальтика кишечника;
  • 2. резко усиленная (бурная) перистальтика кишечника;
  • 3. ослабление перистальтики кишечника;
  • 4. отсутствие перистальтики кишечника («гробовая тишина»);
  • 5. сосудистые шумы.
  • 1. нормальная перистальтика кишечника;
  • 2. резко усиленная (бурная) перистальтика кишечника;
  • 3. ослабление перистальтики кишечника;
  • 4. отсутствие перистальтики кишечника («гробовая тишина»);
  • 5. сосудистые шумы.
  • 1. нормальная перистальтика кишечника;
  • 2. резко усиленная (бурная) перистальтика кишечника;
  • 3. ослабление перистальтики кишечника;
  • 4. отсутствие перистальтики кишечника («гробовая тишина»);
  • 5. сосудистые шумы.
  • 1. б, г, д, з;
  • 2. а, в, е, ж;
  • 3. б, в, д, ж;
  • 4. а, в, д, з;
  • 5. а, б, в, д, з.
  • 1. б, г, д, з;
  • 2. а, в, е, ж;
  • 3. б, в, д, ж;
  • 4. а, в, д, з;
  • 5. а, б, в, д, з.
  • 1. б, г, д, з;
  • 2. а, в, е, ж;
  • 3. б, в, д, ж;
  • 4. а, в, д, з;
  • 5. а, б, в, д, з.
  • 1. наличие дуодено-гастрального рефлюкса;
  • 2. увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза;
  • 3. нарушение синтетической (белковообразовательной) функ¬ции печени;
  • 4. сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствую¬щей миокардиодистрофии;
  • 5. снижение дезинтоксикационной функции печени по отноше¬нию к продуктам распада белков.
  • 1. наличие дуодено-гастрального рефлюкса;
  • 2. увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза;
  • 3. нарушение синтетической (белковообразовательной) функ¬ции печени;
  • 4. сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствую¬щей миокардиодистрофии;
  • 5. снижение дезинтоксикационной функции печени по отноше¬нию к продуктам распада белков.
  • 1. наличие дуодено-гастрального рефлюкса;
  • 2. увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза;
  • 3. нарушение синтетической (белковообразовательной) функ¬ции печени;
  • 4. сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствую¬щей миокардиодистрофии;
  • 5. снижение дезинтоксикационной функции печени по отноше¬нию к продуктам распада белков.
  • 1. наличие дуодено-гастрального рефлюкса;
  • 2. увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза;
  • 3. нарушение синтетической (белковообразовательной) функ¬ции печени;
  • 4. сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствую¬щей миокардиодистрофии;
  • 5. снижение дезинтоксикационной функции печени по отноше¬нию к продуктам распада белков.
  • 1. наличие дуодено-гастрального рефлюкса;
  • 2. увеличение желчных кислот в крови на фоне выраженного холестаза;
  • 3. нарушение синтетической (белковообразовательной) функ¬ции печени;
  • 4. сердечная недостаточность на фоне выраженной сопутствую¬щей миокардиодистрофии;
  • 5. снижение дезинтоксикационной функции печени по отноше¬нию к продуктам распада белков.
  • 1. увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой;
  • 2. увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет;
  • 3. механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, опре¬деляется болезненность в зоне Шоффара.
  • 1. увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой;
  • 2. увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет;
  • 3. механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, опре¬деляется болезненность в зоне Шоффара.
  • 1. увеличенный, безболезненный, эластичный и подвижный желчный пузырь у больного с механической желтухой;
  • 2. увеличенный, безболезненный, эластичный желчный пузырь, желтухи нет;
  • 3. механическая желтуха, желчный пузырь не увеличен, опре¬деляется болезненность в зоне Шоффара.
  • 1. а, г, ж;
  • 2. а, б, д, ж;
  • 3. а, в, г, е;
  • 4. а, б, ж;
  • 5. а, в, ж.
  • 1. б, г, е;
  • 2. б, г, ж;
  • 3. а, д, е;
  • 4. б, д, е;
  • 5. б, в, г.
  • 1. а, б, в, д, е;
  • 2. а, в, г, д, ж;
  • 3. а, в, д, е;
  • 4. а, б, в, д, з;
  • 5. а, б, в, г, д, ж.
  • 1. поллакизурия;
  • 2. странгурия;
  • 3. ишурия;
  • 4. анурия;
  • 5. полиурия.
  • 1. поллакизурия;
  • 2. странгурия;
  • 3. ишурия;
  • 4. анурия;
  • 5. полиурия.
  • 1. поллакизурия;
  • 2. странгурия;
  • 3. ишурия;
  • 4. анурия;
  • 5. полиурия.
  • 1. поллакизурия;
  • 2. странгурия;
  • 3. ишурия;
  • 4. анурия;
  • 5. полиурия.
  • 1. поллакизурия;
  • 2. странгурия;
  • 3. ишурия;
  • 4. анурия;
  • 5. полиурия.
  • 1. а, в, д, и, к;
  • 2. б, в, г, д, з, к, л;
  • 3. б, г, е, ж, з, к;
  • 4. а, б, в, г, е, з, к;
  • 5. а, в, г, д, з, к.
  • 1. б, г, е, ж;
  • 2. б, г, е, з;
  • 3. б, в, е, з, и;
  • 4. а, б, е, ж;
  • 5. б, в, д, з.

Источник

Печеночные отеки или гепатомегалия – это увеличение органа в объеме. Это не самостоятельное заболевание, а только сопутствующий симптом многих патологических процессов в естественном фильтре организма – цирроза, рака, гепатита. Какими симптомами сопровождаются заболевания, как проводится лечение, следует разобраться подробнее.

Гепатомегалия

Причины

Могут ли быть отеки печени при заболевании?

Ключевые причины того, что развивается отек печени, кроются в увеличении уровня жидкости в тканях. Если развивается острая дистрофия органа либо гепатит вирусного генезиса, отеки ног появляются спустя две-три недели после начала развития болезни. А вот отеки ног при циррозе свидетельствуют о запущенности заболевания. На последней стадии цирроза развивается асцит, отекают конечности.

Обычно болезни печени провоцируют дисфункции в работе органов мочевыделительной системы. При таких патологиях организм начинает мобилизировать жидкость и соли, в результате отмечается их избыточное количество в подкожной клетчатке. При внешней печеночной отечности отсутствует такая серьезная опасность, как при асците.

Вызвать отеки печени могут такие болезни:

  • Гепатиты различных типов и происхождений.
  • Тромбофлебит.
  • Цирроз.
  • Опухолевидные процессы доброкачественной и злокачественной этиологии.
  • Патологические процессы в желчевыводящих путях.
  • Различные функциональные расстройства.
  • Инфекционные процессы.

При печеночных отеках страдают верхние и нижние конечности, лицо, мошонка. Важно как можно раньше обратиться к специалисту, который определит основной провоцирующий фактор такого симптома.

Симптомы

Увеличенная печень

Если развивается отек печени, симптомы проявляются быстро. Обычно печень увеличивается в размерах, при пальпации она четко определяется, в запущенных стадиях болезни ее видно даже визуально (выпирает с правой стороны).

Дополнительно появляются периферические отеки, спленомегалия, сосудистая сеточка, увеличение в размерах груди у мужчин, передняя брюшная стенка покрывается выпирающими венами.

Самый распространенный синдром при циррозе печени – это асцит, для которого характерно скопление жидкости в брюшной полости.

Нарушения в функции органа сопровождаются и такими признаками: пожелтение эпидермального слоя и глазных яблок, зуд кожного покрова, высыпания. Если отекают ноги при циррозе печени, такой признак виден внешне – конечности становятся плотнее, человеку становится трудно обувать привычную обувь. Если надавить пальцем на кожу, отпечаток останется долго.

Также при печеночном отеке может дополнительно скапливаться жидкость в плевральной области. Дополнительными симптомами декомпенсированной стадии цирроза являются:

  • истощение, при этом аппетит может отсутствовать или быть чрезмерным,
  • желтушность,
  • болезненность справа, боль в животе отдает в область эпигастрии и спины,
  • кровотечения.

Диагностика

Отеки или опухоли ног при циррозе печени (на фото) требуют проведения лабораторных и инструментальных исследований. Врачом назначаются такие процедуры: биохимическое исследование показателей органа, ультразвуковое исследование, эзофагогастродуоденоскопия, биопсия тканей, компьютерная томография или магнитно-резонансная томография, рентгеноскопия.

Отечность обычно сопровождается уменьшением концентрации альбуминов и калия в крови, а вот билирубин и глобулин существенно увеличивают свою концентрацию.

Осложнения

Осложнения такого состояния очень опасны для здоровья. Это асцит и отек в плевральной полости. Другими последствиями являются:

Перитонит

  • Перитонит бактериального генезиса.
  • Кровотечения различной локализации.
  • Развитие энцефалопатии органа.
  • Сильное ухудшение функции печени и ее сосудов.
  • Развитие онкологического процесса.

Лечение отечности

Лечить отеки ног при циррозе печени должен только квалифицированный специалист после предварительно проведенных диагностических мероприятий.

При свободном экссудате в тканях начинают размножаться болезнетворные микроорганизмы. При терапии любых стадий цирроза и сопутствующих симптомов назначаются такие мероприятия:

  • Диетическое питание. Важно исключить соль из рациона, включить в меню больше белковой пищи.
  • Медикаментозная терапия предполагает использование гипотензивных средств, гепатопротекторов, пробиотиков, диуретиков. Такое лечение снимает отеки, выводит их из организма.
  • Лапароцентез. Процедура предполагает изъятие жидкости из брюшной полости с помощью прокола.

С помощью медикаментозной терапии выводится лишняя жидкость из тканей, устраняются симптомы заболевания.

Отеки ног при раке печени

Отеки ног при раке печени являются самыми поздними признаками заболевания. Такая патология чаще всего выступает последствием не леченных болезней органа. Провоцировать опасную болезнь может и запущенная стадия алкоголизма.

Отечность конечностей наблюдается во второй половине дня, они становятся плотными, обуться невозможно, кожа горячая на ощупь. Такой симптом свидетельствует о необратимых изменениях в структурах органа.

При наличии жидкости прогноз заболевания резко ухудшается. Врачами назначается поддерживающая терапия с помощью диуретических средств, сорбентов, пробиотиков. Дополнительно назначаются внутривенные введения Альбумина.

За счет такой схемы лечения, жидкость выводится из организма, подавляется количество болезнетворных микроорганизмов. Наиболее эффективным методом лечения в данном случае является лапароцентез и трансплантация пораженного органа.

Видео

Гепатомегалия: описание, признаки, причины, лечение.

Загрузка…

Читайте также:  Что можно беременной попить от отеков

Источник

Если развивается цирроз, печеночные отеки являются одним из первых и распространенных симптомов.

Чтобы точно выявить диагноз, нужно понимать, что убивает ткани органа, и как именно формируется отечность. Это поможет оказать пациенту своевременное, качественное лечение.

печень

Механизм образования

Цирроз является причиной, по которой прекращается нормальная работа не только печени, но и почек, кровеносных сосудов. Это, в свою очередь, приводит к тому, что в полости подкожной клетчатки задерживаются минеральные соли. В таком случае отеки при циррозе печени чаще всего можно наблюдать на лице, в малом тазу, брюшной полости, нижних и верхних конечностях.

Причины возникновения печеночных отеков

Существует несколько основных факторов, предшествующих тому, что образуется припухлость внутренних органов, рук или ног при циррозе печени:

  • Нарушение движение крови, за счет увеличенной гипертензии или снижения уровня оттока ликвора.
  • Возникновение печеночной недостаточности.
  • Физиологическая жидкость накапливается в конечностях при заболеваниях печени.
  • Больной орган больше не может в нужном объеме производить альбумины, поэтому жидкость задерживается в ткани.
  • Сердечная недостаточность на фоне кардиального цирроза.
  • Отечность брюшины (асцит) появляется вследствие неправильного движения крови от нижних конечностей к сердцу.

Как показывает практика, отечность становится более выраженной в утреннее и вечернее время.

цирроз печени

Диагностировать печеночные отеки самостоятельно очень просто на припухшую зону надавить аккуратно пальцем, убрав его, еще долгое время остаются следы и углубления.

Симптомы отеков при болезни печени

Одутловатость лица, внутренних органов, рук или ног при циррозе печени обусловлена тем, что нарушаются функции пищеварительной железы, существенно увеличивается показатель давления в венах. Это провоцирует скопление в межклеточном пространстве физиологической жидкости.

Верхние и нижние конечности

Часто при поздней стадии наблюдаются отеки при циррозе печени на руках, коленях, ступнях. Помимо этого, в пораженной зоне уплотняются кожные покровы, а также возможно появление некоторых дополнительных симптомов:

  • Сосудистая звездочка.
  • Боль.
  • Зуд.
  • Желтизна кожных покровов.

отек рук и ног

Легкие

На стадии декомпенсирования часто возникает отек легких при циррозе печени, развивающийся за счет пропотевания жидкости в полости тканей из кровеносных сосудов в альвеолы. Насколько будет выраженным отек легких, напрямую зависит от степени течения цирроза.

Брюшная полость

Скопление жидкости в тканях брюшины называется асцит, в таком случае ликвор задерживается в зоне высокого давления полости живота, что затрудняет движение крови. Появившаяся припухлость поднимает диафрагму, за счет чего происходит смещение всех внутренних органов, нарушение ритмичности дыхания, появляется болезненный дискомфорт в грудной клетке при заболеваниях печени.

Сопутствующие признаки

К основным явлениям при циррозе добавляются следующие симптомы:

  • Желтушность в месте опухлости.
  • Сброс массы тела.
  • Вялость, слабость.

Квалифицированный врач совмещает все симптомы, проводит лабораторные обследования и только после этого прописывает терапию, чтобы устранить печеночные отеки.

Лечение

Припухлость появляется из-за печени и ее патологий, поэтому курс восстановления должен быть направлен не только на избавление от симптомов, но и на лечение первопричины. Терапевтические мероприятия необходимо проводить незамедлительно, ведь скопившаяся жидкость является прекрасной средой для развития болезнетворных, патогенных микроорганизмов. Для этого необходимо придерживаться комплекса мероприятий:

  1. Строгая диета без соли, позволяющая поддержать на должном уровне баланс натрия в организме. Это предотвращает развитие воспаления брюшины, мягких тканей, поможет устранить отеки при болезни печени.
  2. Систематически назначается процедура лапароцентез, при которой производится аккуратный прокол области отека и откачка лишней жидкости. Это мероприятие прописывается только при наличии отечности в брюшине, чтобы предотвратить повреждение внутренних органов, а также развитие перитонита. Часто полученную жидкость отдают на инфекционный анализ, чтобы выявить наличие бактерий, желчи, патогенной микрофлоры. Если это подтверждается, пациенту назначают антибиотики.
  3. Чтобы снизить отеки при болезни печени обязательно прописывают прием диуретиков, сорбентов, гепатопротекторов. В качестве эффективных мочегонных препаратов используют: «Фуросемид», «Буметанид», «Диакарб». Назначать лекарства должен только врач, при отсутствии нарушения электролитного баланса или почечной недостаточности.
  4. Препараты сорбенты необходимы, когда развивается отечный синдром, чтобы вывести в таком случае токсины и яды из тканей. Вовремя прописанные медикаменты позволяют устранить интоксикацию, снизить риск развития инфекционных последствий. Тем, у кого формируются отёки при заболеваниях печени, назначают такие лекарства, как «Полисорб», «Белосорб», «Энтеросгель».
  5. Также если наблюдается асцит, чтобы восстановить работу системы пищеварения назначают пробиотики, синтетические и натуральные. В зависимости от того, какие симптомы печеночных отеков врач конкретно пропишет препарат.
  6. В стационарных условиях лечащий специалист может назначить использование патогенной терапии, которая заключается во внутривенном введении «Аьбумина». Курс лечения и дозу рассчитывает врач исходя из степени течения отечности, возможных осложнений. Этот препарат (плазмозаменитель) позволяет поддерживать давление в крови.

Отёки при заболеваниях печени являются одними из частых проявления цирроза и других дисфункций этого органа. При этом соответственно в зоне локализации наблюдается изменение цвета кожи, дискомфорт, особенно при болевом синдроме. Чтобы ускорить процесс выздоровления и предотвратить развитие осложнений болезни, пациентам необходимо придерживаться диеты, специального питьевого режима и в точности соблюдать рекомендации врача.

Загрузка…

Источник