Неотложная помощь при отеке мозга при менингококковой инфекции

ПАТОГЕНЕЗ повреждение клеток, повышение проницаемости сосудов, активация гуморальной эффекторной системы, нарушение биоэнергетики. Так, менингококк и его токсины, попадая в организм, оказывают повреждающее действие на мембраны клеток, вызывают деструкцию их фосфолипидной основы. Дестабилизация мембран клеток приводит к нарушению свойств мембранно-связанных ферментов, следствием чего является повреждение калиево-натриевого насоса с развитием отека головного мозга.

КЛИНИКА:

Симптомы	I	II	III
Нервная система	Прекома	Среднемозговая кома	Кома стволовая или терминальная
Сознание	Сохранено, сомнолентность	Отсутствует	Отсутствует
Судороги	Тремор, единичные приступы	Клонико-тонические, серии приступов	Редкие, тонические
Мышечный тонус	Двигательная заторможенность	Повышен, двигательный автоматизм	Снижен, двигательная активность отсутствует
Сухожильные рефлексы	Повышены или нормальные	Повышены	Арефлексия
Менингеальные симптомы	Положительные	Резко положительные	Отсутствуют
Очаговые симптомы	Отсутствуют	Поражение ЧМН (нистагм, косоглазие)	Угнетение жизненно важных рефлексов
Температура тела	38,5-39 оС	40 оС	40 оС или ниже нормы
РПК	Iстепени	I-IIстепени	II-IIIстепени
Дыхательная недостаточность	Гипервентиля-ционная	Гипервентиля-ционная или шунтодиффузная	Гиповентиля-ционная, апноэ, патологический тип дыхания
Диурез	Снижен на 1/3	Снижен на 1/2	Снижен на 2/3, анурия
Мочеиспускание	Нормальное	Задержка	Непроизвольное
КЩС крови	Респираторный алкалоз	Респираторный алкалоз или субкомпенсированный метаболический ацидоз	Декомпенсированный дыхательный алкалоз или декомпенсирован-ный метаболический ацидоз
ДВС-синдром	I стадия	I стадия	I-II стадия

ДИАГНОСТИКА:

· Бактериологический метод – слизь из носоглотки, кровь, ликвор

· Бактериоскопия мазка «толстой капли» крови, осадка ликвора

· Серологические методы: ИФА, РНГА

· Экспресс-диагностика: непрямой метод флуоресцирующих антител, реакция коагглютинации, РТГА сантительными эритроцитарными диагностикумами

· Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови

· Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.

· Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОР-врачаневролога

· НСГ, РКТ головного мозга, допплерография и т.п.

ЛЕЧЕНИЕ:

ОГМ2: госпитализация в реанимацию, оксигенотерапия, Противосудорожная терапия в/в болюсное введение диазепама 0,3мг/кг. Инфузионная терапия: в/в болюсное введение 20% р-ра манитола. Затем капельно 10% р-р альбумина или свежезамороженная плазма. В течение первого часа даётся лазикс для усиления дегидратации, но параллельно осуществляется регидратационная терапия. Глюкозо-солевые растворы 3:1. Во время инфузии после введения каждых 150-200мл жидкости болюсно вводится 2.4% эуфиллин 4-7мг/кг. Общий объем жидкости – 75% физиологич.потребности. При расстройстве гемодинамики в/в струйно допамин 3-5мкг/кг. Ингибиторы протеаз: контрикал 600ед/кг/сут. АБ – цефотаксим 100мг/кг. Противоменингококковая плазма.

28. Инфекционно-токсический шок при менингококковой инфекции. Патогенез. Клиника. Диагностика. Этапное лечение. Неотложная помощь.

ПАТОГЕНЕЗ МИ:

1. Эндотоксин

2. Клетка-мишень

• Дестабилизация клеточных мембран

• Расстройства микроциркуляции

• Каскад коагуляции

• Цитокиновый каскад

3. Изменение внутричерепного гомеостаза

• Воспаление головного мозга и оболочек

• Отек ГМ

4. Симптомы менингококцемии

• ИТШ

• Полиорганная недостаточность

КЛИНИКА:

Симптомы	I	II	III
Нервная система	Прекома: ирритативная фаза	Прекома: сопорозная фаза	Прекома: сопорозная фаза. Кома.
Температура	38,5-39 оС	39-40 оС	Гипотермия
Геморрагичес-кая сыпь	Мелкая, обильная	Крупная, полимор-фная с некрозом	Обильная, сливная
Кровоизлияния в слизистые оболочки	Единичные, в слизистую оболочку глаз	Множественные, в слизистую оболочку глаз	Множественные, в т.ч. и во внутренние органы
РПК	Iстепени	I-IIстепени	II-III степени
Окраска кожи	Бледная	Бледная, мрамор-ность ограничена	Серо-цианотичная, мраморность, гипостазы
Цианоз	Ногтевых лож	Акроцианоз	Тотальный цианоз
Частота пульса	Умеренная тахикардия	Резкая тахикардия	Тахи- или брадикардия
АД макс.,мм рт. ст.	Нормальное или повышено	Снижено умеренно	Резко снижено
АД мин.,мм рт. ст.	Нормальное	Снижено умеренно	Снижено до 0
Дыхательная недостаточность	Гипервентиля-ционная	Шунтодиффузная	Гиповентиля-ционная
Диурез	Снижен на 1/3, олигурия	Снижен на 1/2, олигурия	Снижен на 2/3, анурия
КЩС крови	Компенсирован-ный метаболический ацидоз	Субкомпенсиро-ванный метаболи-ческий ацидоз	Декомпенсир. метабол. ацидоз
ДВС-синдром	Гипер-или гипокоагуляция	Гипокоагуляция(коагулопатияпотребления)	Гипокоагуляция(стадия патологического фибринолиза)

ДИАГНОСТИКА:

· Бактериологический метод – слизь из носоглотки, кровь, ликвор

· Бактериоскопия мазка «толстой капли» крови, осадка ликвора

· Серологические методы: ИФА, РНГА

· Доказательная диагностика: ПЦР ликвора, крови

· Общеклинические исследования: ОАК, ОАМ, биохимия крови и др.

· Консультация специалистов: окулиста (глазное дно), ЛОР-врачаневролога

· НСГ, РКТ головного мозга, допплерография и т.п.

ЛЕЧЕНИЕ:

Стартовая терапия ИТШ 2ст требует болюсного введения р-ра Рингера или физ р-ра, затем реополиглюкина. При отсутствии эффекта через 30мин начинают микроструйное введение допамина или адреналина до стабилизации гемодинамики. В течение первых 6часов лечения для стабилизации состояния требуется не менее 40-60мл/кг инфузата. При отсутствии признаков гипоперфузии темп введения растворов снижается.

Date: 2016-07-22; view: 693; Нарушение авторских прав

Источник

Менингококковая инфекция. Менингококковая инфекция отличается особой тяжестью течения, преимущественно у детей раннего возраста, ассоциируется с высокой летальностью, вследствие развития молниеносных форм с явлениями септического шока и ряда других осложнений, несовместимых с жизнью. Независимо от диагностированной генерализованной формы менингококковой инфекции (изолированная менингококцемия или смешанная форма с явлениями менингкокцемии и менингита одновременно), терапия на догоспитальном этапе будет осуществляться по единому алгоритму. Исключение будет составлять изолированный менингококковый менингит.

Диагностика.Основные клинические симптомы генерализованных форм менингококковой инфекции – острое начало с появления признаков лихорадочно-интоксикационного синдрома геморрагической сыпи размерами от мелких петехий до крупных экхимозов с некрозами в центре.

Для обеспечения адекватной терапии на догоспитальном этапе, важно правильно установить степень септического шока больным при менингококковой инфекции. При этом необходимо помнить, что менингококковая инфекция может протекать и без явлений септического шока.

Опорно-диагностические признаки менингококцемии без септического шока.

1. Острое начало.

2. Резкий подъем температуры до 39,5-40°С.

3. Симптомы интоксикации (бледность кожных покровов, снижение аппетита или отказ от еды, вялость, повторная рвота, возможны – судороги, диарея).

4. Появление геморрагической сыпи к концу первых или началу вторых суток болезни (сыпь единичная, мелкая, размерами от петехий до пурпуры с единичными некрозами в центре, расположенная на дистальных поверхностях нижних конечностей; без склонности к быстрому подсыпанию).

5. Витальные показатели (САД, ЧСС, ЧД, SpО2, диурез) соответствуют возрастным нормам.

6. Отрицательный симптом «белого пятна».

Опорно-диагностические признаки менингококцемии с септическим шоком I степени.

1. Острейшее начало.

2. Внезапный подъем температуры тела до 39,5-40°С, выраженная интоксикация.

3. Сознание ясное, возможно психомоторное возбуждение, судорожная готовность, кожная гиперестезия без нарушения сознания.

4. Появление геморрагической сыпи в первые сутки заболевания, элементы сыпи крупные, с некрозом, подсыпают, увеличиваются в размерах, расположены не только на нижних конечностях, но и на туловище, единичные – на лице.

5. Резкая бледность кожи, цианоз губ и ногтевых фаланг, холодные конечности на фоне гипертермии, симптом «белого пятна» — 6-8 секунд. SpО2 -93-97%.

6. Тахикардия, тахипноэ соответствуют температуре (на каждый градус свыше 37 одышка становится больше на 4 дыхания в минуту, ЧСС – на 20). САД нормальное или повышенное. пульс на периферических артериях удовлетворительного наполнения.

7. Диурез не нарушен.

Опорно-диагностические признаки менингококцемии с септическим шоком II степени.

1. Субфебрильная или нормальная температура тела, несмотря на тяжесть состояния больного.

2. Нарушения сознания (сомноленция, сопор).

3. Кожа бледная с «мраморным рисунком» с похолоданием кистей и стоп, акроцианоз. симптом «белого пятна» — 8-10 секунд. SpО2 — 90-95%.

4. Геморрагическая сыпь крупная, обильная, с некрозами, быстро подсыпает, имеются высыпания на лице, слизистой полости рта.

5. Тахикардия на 50-60% превышает возрастную норму. пульс на лучевых артериях отсутствует. САД снижается до 60 мм рт.ст.

6. Олигурия.

7. Возможно появление кровотечений (чаще желудочно-кишечное).

Опорно-диагностические признаки менингококцемии с септическим шоком III степени.

1. Субнормальная температура тела, несмотря на тяжесть состояния больного.

2. Нарушения сознания (сопор, кома).

3. Тотальный цианоз, венозные стазы по типу трупных пятен. симптом «белого пятна» 10-15 секунд и более. SpО2 — менее 90%.

4. Геморрагическая сыпь появляется в первые 6-8 ч. болезни, крупная, обильная, геморрагически-некротическая, быстро подсыпает и сливается, обильные высыпания на лице, слизистой полости рта.

5. Резко выраженная тахикардия или брадикардия. пульс на лучевых артериях отсутствует. САД снижается ниже 60 мм рт.ст..

6. Дыхание поверхностное, аритмичное.

7. Анурия.

8. Клинические проявления кровотечений (чаще желудочно-кишечного).

Неотложная помощь

Все больные с менингококцемией, независимо от наличия или отсутствия шока, подлежат обязательной экстренной госпитализации. Во время транспортировки обязателен учет витальных функций организма и скорости нарастания геморрагической сыпи (эквивалент тяжести состояния). Транспортировка больных с менингококцемией, имеющих признаки септического шока, должна осуществляться реанимационной бригадой скорой медицинской помощи.

Менингококцемия без септического шока.

1. При длительной транспортировке (более 30 мин.) обеспечить периферический венозный доступ.

2. Жаропонижающая терапия (анальгин 50%, димедрол 1% по 0,1 мл/год жизни внутримышечно или внутривенно).

3. Одномоментно ввести преднизолон 2-3 мг/кг массы тела внутримышечно или внутривенно.

4. Одномоментно ввести левомицетина сукцинат в разовой дозе 25 мг/кг внутримышечно. При быстрой госпитализации больного в стационар от введения антибиотиков на догоспитальном этапе следует воздержаться.

Менингококцемия, септический шок I степени.

1. Обеспечение сосудистого периферического доступа.

2. Внутривенно одномоментно ввести преднизолон 5 мг/кг.

3. Начать внутривенное введение инфузионных растворов (одним из имеющихся в распоряжении растворов, при наличии выбора предпочтение отдать физиологическому раствору – 0,9% NaCl) из расчета 20 мл/кг за один час терапии.

4. При гипертермии — литическая смесь в выше указанных дозировках внутривенно.

5. Респираторная поддержка – подача увлажненного кислорода через лицевую маску или назальные канюли.

6. Не раннее, чем через 30 мин от начала противошоковой терапии и при условии длительной транспортировке внутривенно ввести левомицетина сукцината в разовой дозе 25 мг/кг.

Менингококцемия, септический шок II степени.

1. Обеспечение сосудистого периферического доступа.

2. Внутривенно одномоментно ввести преднизолон 10 мг/кг.

4. При гипертермии — литическая смесь в выше указанных дозировках внутривенно.

5. Респираторная поддержка – подача увлажненного кислорода через лицевую маску или назальные канюли.

6. Не ранее, чем через 30 мин от начала противошоковой терапии и при условии длительной транспортировки внутривенно ввести левомицетина сукцината в разовой дозе 25 мг/кг.

Менингококцемия, септический шок III степени.

1. Премедикация. Обеспечение сосудистого периферического доступа. Интубация трахеи, перевод на ИВЛ в режиме гипервентиляции.

2. Внутривенно одномоментно ввести преднизолон 15-20 мг/кг.

4. При гипертермии — литическая смесь в выше указанных дозировках внутривенно; при судорогах или судорожной готовности – внутривенно ввести седуксен 0,05-0,1 мл/кг массы тела.

5. Не раннее, чем через 30-40 мин от начала противошоковой терапии и при условии длительной транспортировке внутривенно ввести левомицетина сукцината в разовой дозе 25 мг/кг. При неэффективности противошоковой терапии – ввести половинную дозу (10 мг/кг ) левомицетина сукцината.

6. Посиндромная терапия.

Источник

Менингококковая инфекция

Менингококковая инфекция чаще протекает в виде менингококкового менингита (воспаления мозговых оболочек).

Причины

Это инфекционное заболевание человека, обусловленное бактериями – менингококками.

Источником данного инфекционного агента является больной человек или же бактерионоситель. Менингококки выделяются с капельками слизи из верхних дыхательных путей при кашле, разговоре и попадают в воздух, а затем – в организм здорового человека через дыхательные пути. Пик заболеваемости приходится на февраль-апрель (т. е. наиболее холодное время года). Чаще менингококковой инфекцией заболевают дети, поскольку у них относительно слабый иммунитет (по сравнению со взрослыми).

Верхняя одежда (шапка) не по погоде не является гарантией от заражения, хотя переохлаждение (в частности, головы) является одним из важнейших предрасполагающих факторов развития менингококковой инфекции.

Менингококковая инфекция способна протекать по типу назофарингита (воспалительного поражения органов носоглотки), гнойного воспаления мягкой оболочки головного мозга (по типу гнойного менингита) или же воспаления самого вещества головного мозга, сочетающегося с воспалением его оболочки – менингоэнцефалитом. Возможно также септическое течение заболевания (менингококкемия) при условии попадания возбудителя в кровь; в данном случае вероятно формирование вторичных очагов инфекционного воспаления в организме. В ряде случаев у одного пациента могут развиться сразу несколько форм заболевания.

Нередко встречается бессимптомное менингококконосительство, за счет которого главным образом и поддерживается циркуляция возбудителя в том или ином коллективе. Наибольшую опасность представляет больной, у которого присутствуют признаки воспалительного явления в носоглотке – назофарингита (следовательно, отмечаются кашель и чиханье). Он наиболее активно распространяет возбудителя в коллективе, а внешние признаки заболевания напоминают банальный насморк на фоне обычного острого респираторного заболевания.

Симптомы

Важнейшими симптомами назофарингеальной менингококковой инфекции являются боль и чувство першения в горле, заложенность носа, сухой кашель, насморк со скудными выделениями слизистогнойного характера (реже – кровянистого), головные боли и повышение общей температуры тела. Не исключено появление таких симптомов, как носовые кровотечения и головокружения.

Менингококковый менингит также характеризуется внезапным началом и развитием характерной клинической картины в первые 1–3 дня. В начале забо левания состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается до 38–40 °C, начинается многократная рвота, не связанная с приемом пищи и не приносящая пациенту облегчения. Дети, которые могут внятно сформулировать свои претензии, предъявляют жалобы на интенсивную головную боль. Маленькие дети просто кричат от боли и становятся беспокойными. Беспокойство часто сменяется чувством оглушенности и помрачением сознания. Помимо этого, пациенты, страдающие менингитом, плохо переносят внешние раздражители (звуковые, шумовые, световые, прикосновения).

При особенно тяжелой форме патологии больной принимает характерную позу – лежа на боку, с подтянутыми к животу ногами и запрокинутой головой.

Кожные покровы характеризуются бледностью, губы синюшные. Пациент страдает отсутствием аппетита, но много и часто пьет.

Менингококкемия, как правило, характеризуется острым началом. У больного начинается лихорадка, на 1—2-й дни болезни развивается кожная сыпь, представляющая собой звездочки неправильной формы и различной величины. Реже образуются мелкоточечные или обширные кровоизлияния на теле, что сопутствует наиболее тяжелому течению заболевания с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы.

При менингококковом менингите и менингококкемии могут быть судороги.

Неотложная помощь

Пациента с подозрением на то или иное течение менингококковой инфекции следует незамедлительно изолировать и госпитализировать, проводить лечение в стационарных условиях. Терапия менингита находится в прямой зависимости от максимально рано начатых мероприятий.

Читайте также: При отеке легких тест

Во время судорог больного, особенно его голову, придерживают для профилактики травматизма. До приезда врача можно дать обезболивающие препараты при сильной головной боли (1 капсулу трамадола, 1–2 таблетки метамизола натрия). При высокой температуре нужно приложить к голове холод (см. главу 18).

Неотложные мероприятия на догоспитальном этапе направлены на профилактику развития инфекционно-токсического шока. В связи с чем необходимо внутримышечное введение литической смеси (с учетом ранее принятых препаратов) – растворов метамизола натрия, спазмолитиков (дротаверина гидрохлорида, папаверина гидрохлорида и т. д.) и прометазина. Внутривенно или внутримышечно вводят противорвотное средство (1–2 мл раствора метоклопрамида). При судорогах или повышенном возбуждении дают больному седативное средство (2–4 мл раствора диазепама внутримышечно, внутривенно). Для снижения иммунной реакции организма и поддержания необходимого уровня артериального давления проводят инъекции глюкокортикостероидных средств (30–60 мг преднизолона). При развитии инфекционнотоксического шока проводят инфузионную терапию (например, внутривенно вводят реополиглюкин). Если на фоне применения глюкокортикоидов артериальное давление остается низким, внутривенно капельно (медленно) назначают раствор дофамина. При наличии соответствующих показаний в трахею вводят дыхательную трубку и проводят искусственную вентиляцию легких. Срочно назначают антибактериальные препараты (пенициллин). Больные подлежат лечению в стационаре для инфекционных больных.

После госпитализации пациенту проводят люмбальную пункцию для забора спинно-мозговой жидкости на анализ, что имеет большое диагностическое значение; помимо этого, после пункции уменьшается внутричерепное давление и пропадает головная боль, уменьшается интенсивность проявления и прочих симптомов.

При своевременно начатой терапии улучшение состояния наступает на 3—4-й дни и впоследствии наступает полное выздоровление. Наиболее успешно с данной болезнью удается бороться с помощью современных антибиотиков, препаратов крови и кровезаменителей.

Мероприятия в очаге

Профилактика распространения менингококковой инфекции заключается в изоляции от коллектива предполагаемого больного или бактерионосителя; также после его выявления проводят влажную уборку помещения с дезинфицирующими средствами, проветривание. При общении с больным человеком необходимо носить предохранительные маски. За теми, кто находился в контакте с заболевшим менингококковой инфекцией, устанавливается наблюдение сроком до 10 дней (максимальный инкубационный период).

О каждом случае подозрения на менингококковую инфекцию медработники обязаны в течение 2 ч сообщить в органы государственного санитарно-эпидемиологического надзора по месту регистрации заболевания.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.

Неотложная помощь при отеке мозга при менингококковой инфекции

Похожие главы из других книг: