Неотложка при сердечной астме и отеке легких
Первая помощь при сердечной астме
Сердечная астма — серьезное заболевание, внезапные приступы которого способны привести к летальному исходу. Провоцирующие его причины совершенно разнообразны: неадекватные физические и психоэмоциональные нагрузки, переедание и прием избытка жидкости на ночь.
Сердечная астма скорее следствие или осложнение основного заболевания. К ним относятся недостаточность или порок митрального клапана, острая сердечная недостаточность, гипертонический крис, инфаркт, пневмония.
К симптомам приступа этого заболевания относят:
- затруднение при вдохе или выдохе, нехватка воздуха;
- кашель выделением с небольшого количества пенообразной мокроты ил без нее;
- появление одышки (до 40-60 вдохов в минуту);
- паническое состояние, боязнь смерти;
- учащение пульса, аритмия;
- снижение артериального давления (в большинстве случаев) или его значение может находиться в пределах нормы.
Нередко приступ сердечной астмы переходит в начальную фазу отека легких: появляются мелкопузырчатые и отчетливо различимые на расстоянии хрипы при дыхании, пенообразная розовая мокрота (с примесью крови), холодный пот, лицо и шея бледнеют и приобретают синюшный оттенок, больной теряет сознание.
Если у человека проявляются любые из перечисленных симптомов, то следует незамедлительно звонить в экстренные службы. Первая помощь при сердечной астме до прибытия медицинского персонала подразумевает следующий комплекс мер:
- Больному помогают сесть или расположиться полулежа.
- Освобождают грудную клетку от стесняющих элементов одежды.
- Обеспечивают доступ свежего воздуха.
- Определяют значение артериального давления (если в наличии есть тонометр).
- При систолическом давлении на уровне или выше 100 мм рт. ст. следует дать нитроглицерин в таблетированной (под язык до полного растворения) или аэрозольной форме, в противном случае — только валидол. Оба препарата принимают не больше двух раз с промежутком не меньше 5 минут и при строгом контроле артериального давления. В большинстве случаев этой меры вполне достаточно, улучшение состояния наступает не позднее 15 минут после последнего приема лекарств. Аэрозоли нитроглицерина (препараты нитроминт, нитроспрей) обладают большей эффективностью в сравнении с таблетированной формой.
- Через 5-10 минут после того, как человек удобно расположился полулежа, одновременно на ноги и одну руку больного накладывают жгут (или туго затягивают эластичный бинт, капроновый чулок). На верхних конечностях жгут располагают ниже плеча не менее, чем на 10 см, на ногах — ниже 15 см относительно паховой складки. Чрез 20 минут жгуты снимают, затем через 3-5 минут накладывают снова. Если жгут наложен верно, то ниже его расположения прослушивается пульс, а кожный покров становится багрово-синюшного цвета.
- Ножные горячие ванны обладают эффектом, подобным наложению жгута. Эти два метода способствуют снижению общего объема циркулируемой крови и, соответственно, нагрузки на сердце. Однако, горячая ванна для ног менее эффективна, чем наложение жгута.
Этот алгоритм действий до приезда неотложной помощи позволит облегчить состояние, предотвратить летальный исход и дождаться приезда медицинского персонала. Даже если приступ сердечной астмы удалось купировать, госпитализация больного необходима для выяснения причин его появления, особенно, если это произошло впервые.
Неотложная помощь при сердечной астме
Неотложную медикаментозную помощь при сердечной астме оказывает квалифицированный медицинский персонал. Общие принципы действий (независимо от уровня артериального давления) направлены на купирование приступа, предотвращение или снижение отека легких.
Неотложная помощь при сердечной астме состоит из следующих этапов:
- внутривенное введение раствора наркотических анальгетиков (морфина, фентанила) в сочетании с 0,5 мл раствора атропина (0,1%). Предельно допустимое количество применяемых обезболивающих (концентрацией 1%) составляет соответственно до 1 мл и 2 мл. Морфин противопоказан при гипоксии, аритмии, брадикардии, пониженном давлении;
- капельное введение раствора диуретиков, например, фуросемида (концентрацией 1%) от 2 до 8 мл (противопоказание — низкой артериальное давление);
- применение кислорода в ингаляторной форме;
- медленное внутривенное введение растворов сердечных гликозидов дигоксина (до 2 мл с концентрацией 0,025%) или строфантина (до 1 мл с концентрацией 0,05%). Препараты применяют на растворе хлорида натрия (0,9%).
При смешанной астме с характерными спазмами бронхов используют гормональные лекарственные средства (преднизолон, гидрокортизон в количестве 30-60 мг и 60-125 мл, соответственно) и внутривенно введение эуфилина (раствор 2,4%) до 10 мл. Для снижения образования пены мокроты эффективны ингаляции паров этилового спирта.
Алгоритм неотложной помощи при отеке легких
В зависимости от уровня артериального давления отек легких разделяют на три типа: при повышенном, среднем и пониженном значении. Каждый случай предполагает свой алгоритм действий.
Помощь при повышенном значении артериального давления
Разгрузка работы сердца при повышенном давлении предполагает применение ганглиоблокаторов (пентамин, арфонад, бензогексоний), действие которых направлено на увеличении просвета сосудов периферической кровеносной системы.
Применение этих препаратов внутривенно осуществляется при постоянном измерении показателей: один человек следит за дозировкой лекарства, другой за показаниями тонометра (измерения проводят через каждые 2-3 мл введенного раствора). Показатель артериального давления снижают не более чем на третью часть от исходного значения.
Необходимое количество пентамина (1 мл раствора с концентрацией 5%) или бензогексония (1 мл с концентрацией 2%) смешивают с 20 мл изотонического раствора хлорида натрия или глюкозы. Арфонад (дозировкой 250 мг) применяют в чистом виде или в смеси с раствором хлоридом натрия.
Помощь при нормальном значении артериального давления
Если уровень давления находится в пределах нормы или незначительно повышен, то применяют венозные вазодилататоры в сочетании с быстродействующими диуретиками.
К первой группе относят нитроглицерин (спиртовой раствор концентрацией 1%), перлинганит, изокет. Их применяют капельно при постоянном контроле систолического давления, значение которого не должно падать ниже 100 мм.рт.ст. Количество вводимого препарата рассчитывается индивидуально.
В качестве диуретиков чаще всего применяют лазикс (струйно внутривенно от 60 мг до 120 мг).
Помощь при пониженном значении артериального давления
Медикаментозная помощь при пониженном давлении заключается в стимуляции сердечных β-адренергических рецепторов. К таким лекарственным средствам относят добутамин, дофамин. Последний вводят внутривенно капельно. Скорость введения раствора определяется динамикой изменения артериального давления и характером сердечного ритма.
Для внутривенных инфузий одну ампулу дофамина (200 мг) смешивают 250-500 мл с раствором хлорида натрия. После фиксации в пределах 100-115 мм.рт.ст. И восстановления нормального кровоснабжения почек назначают диуретики (лазикс в количестве 60-80 мг).
Источник
Сердечная астма
Сердечная астма (интерстициальный отек) и отек легких (альвеолярный) являются клиническими проявлениями острого застоя в малом круге кровообращения. Наиболее частой причиной сердечной астмы и отека легких являются сердечно-сосудистые заболевания: ишемическая болезнь сердца (в частности, инфаркт миокарда), артериальные гипертензии различного происхождения, аортальный и митральный пороки сердца, миокардит, ТЭЛА.
Кроме того, эти осложнения встречаются при остром и хроническом нефрите, пневмонии, травме груди, поражении электрическим током, отравлении аммония хлоридом, окисью углерода, окисью азота, парами кислот и при некоторых других состояниях.
Клиническая картина сердечной астмы характеризуется появлением приступов удушья, чаще в ночное время. Больной принимает сидячее положение, дышит часто и поверхностно; выдох в отличие от приступа бронхиальной астмы не затруднен.
Во время приступа над легкими выслушиваются сухие хрипы (в нижних отделах легких могут выслушиваться и влажные). Границы сердца нередко расширены влево, тоны приглушены, выслушивается ритм галопа. АД у некоторых больных повышено.
Лечение
Лечение приступа сердечной астмы имеет целью снижение возбудимости дыхательного центра и разгрузку малого круга кровообращения. Однако характер лечебных мероприятий зависит от особенностей патологического процесса, являющегося причиной сердечной астмы. Можно выделить несколько вариантов сердечной астмы, осложняющей течение начального периода инфаркта миокарда.
1. Приступ удушья, возникает одномоментно с развитием ангинозного синдрома Гиперфункция правого желудочка сочетается со снижением сократительной функции левого (в значительной мере из-за распространенной гипокинезии интактных отделов миокарда).
Приступ может быть купирован нитроглицерином (начать с сублингвального приема по 0.5 мг каждые 5 мин с дальнейшим переходом на внутривенное введение под контролем АД: систолическое АД должно поддерживаться на уровне 90-100 мм рт. ст.). При отсутствии признаков угнетения дыхательного центра (нарушение ритма дыхания) и явлений коллапса может быть использовано внутривенное введение 05-10 мл 1% раствора морфина гидрохлорида в сочетании с 0,5 мл 0,1% раствора атропина.
2. Приступ удушья, сочетается с повышением АД. При этом варианте рекомендуется введение гипотензивных препаратов, в частности ганглиоблокаторов (0,З-0,5 мл 5% раствора пентамина внутримышечно или внутривенно). Применяют также введение дроперидола (2 мл 2,5% раствора внутривенно).
3. Приступ удушья, обусловлен появлением тахиаритмии. Для купирования приступа удушья необходимы антиаритмические средства (см. раздел «Аритмия»).
4. Приступ удушья, возникает через 3-16 часов после начала ИМ, вызван поражением большого участка миокарда левого желудочка. Купирование такого приступа требует использования комплексной терапии: мочегонные препараты (60-80 мг лазикса внутривенно), нитроглицерин, морфин, при тахиаритмии — строфантин (0,25-0,5 мл 0,05% раствора на глюкозе, внутривенно).
5. «Бронхососудистый» вариант, отличается той особенностью, что при нем имеет место выраженный бронхоспастический компонент, обусловленный гиперемией бронхов (наблюдается и сочетание ИМ с хроническим бронхитом).
В клинике этого варианта сердечной астмы существенное место занимают признаки обструкции бронхов (жесткое дыхание с удлиненным выдохом, большое количество сухих свистящих хрипов).
В купировании такого приступа большое место занимают глюкокортикоиды (преднизолон), седативные препараты (седуксен или реланиум в дозе 0,3 мг/кг внутривенно струйно), антигистаминные препараты (пипольфен в дозе 0,7 мг/кг или супрастин в дозе 0,4 мг/кг внутривенно струйно).
При отсутствии противопоказаний применяют морфин или промедол. Следует иметь в виду, что сердечная астма может быть предвестником более тяжелого осложнения.
Отек легких
Клиническая картина отека легких: характерно удушье с клокочущим дыханием, выделением большого количества пенистой, нередко розового цвета мокротой. Больной сидит. Лицо синюшное, покрыто холодным потом. Пульс слабого наполнения, частый, АД часто понижено (но может быть и высоким). Тоны глухие, ритм галопа. Над всей поверхностью легких выслушиваются обильные разнокалиберные влажные хрипы.
Тип кровообращения может быть гипо- или гипердинамическим. Клиника и лечение отека легких имеют определенные особенности, обусловленные заболеванием, его вызвавшим. Отек легких при инфаркте миокарда может возникнуть на фоне ангинозного приступа либо протекать без болевого синдрома.
Следует создать возвышенное положение верхней половины туловища, наложить турникеты на нижние конечности (артериальный пульс должен быть сохранен), применить пеногасители (пары этилового спирта, или 2,0 мл 33% раствора его внутривенно или эндотрахеально, или антифомсилан), аспирацию пены, оксигенотерапию, искусственную вентиляцию легких — по показаниям.
При сочетании отека легких с болевым синдромом используют нейролептоанальгезию (внутривенно струйно вводят фентанил в количестве 1-2 мл 0,005% раствора, дроперидол -2-4 мл 2,5% раствора внутривенно и лазикс — 60-120 мг внутривенно). При отсутствии болевого синдрома рекомендуется нейролепсия дроперидолом (2-4 мл 25% раствора внутривенно струйно). Кроме того, применяют нитроглицерин (внутривенно или сублингвально) или нитропруссид натрия в дозе 15-300 мкг/мин.
При возникновении отека легких у больных ИМ на фоне сердечной недостаточности и гипотонии (без признаков шока) внутривенное капельное введение нитроглицерина сочетают с внутривенным капельным введением допамина в дозе 200 мг (5 мл 4% раствора) на 200 мл 5% раствора глюкозы при контроле АД (оно не должно снижаться ниже 100 мм рт. ст.); внутривенно вводят 80-120 мг лазикса.
В тех случаях, когда отек легких сочетается с кардиогенным шоком, доза допамина увеличивается, вводится преднизолон в дозе 60-90 мг, лазикс (при АД не ниже 90 мм рт. ст.).
Отек легких у больных с постинфарктным кардиосклерозом возникает нередко на фоне хронической сердечной недостаточности с явлениями застоя в большом круге кровообращения. Таким больным рекомендуется введение строфантина (внутривенно медленно 0,25 мл 0,5% раствора), дроперидола (2 мл 2,5% раствора), лазикса (60-120 мг), нитроглицерина.
В тех случаях, когда отек легких осложняет гипертонический криз, внутривенно струйно медленно при контроле АД вводят 0,5-1 мл 5% раствора пентамина, 60-120 мг лазикса, 2-4 мл 2,5% раствора дроперидола. Может быть использован нитроглицерин (под язык и внутривенно), при хронической сердечной недостаточности — внутривенно строфантин.
Отек легких — нередкое осложнение течения митрального стеноза. В патогенезе этого осложнения значительную роль играет левопредсердная (а не левожелудочковая) недостаточность. Для лечения применяют внутривенно струйно морфин гидрохлорид (1 мл 1% раствора), лазикс (120-180 мг). Сердечные гликозиды вводятся с осторожностью. При отеке легких, развившемся на фоне острой пневмонии, внутривенно вводят строфантин (0,5 мл 0,05% раствора), лазикс (120-180 мг), преднизолон (120-180 мг).
При всех видах отека легких применяется оксигенотерапия, противопенная терапия, наложение жгутов на конечности; больному придается полусидячее положение (или приподнимается головная часть кровати). При неэффективности проводимой терапии рекомендуется искусственная вентиляция легких.
После купирования отека легких на догоспитальном этапе больной должен быть госпитализирован в блок интенсивной терапии специализированной кардиологической бригадой скорой помощи (рис. 2, е). В ходе транспортировки больного в стационар все лечебные мероприятия продолжаются.
Б.Г. Апанасенко, А.Н. Нагнибеда
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Оснащение: · тонометр, фонендоскоп; · часы с секундной стрелкой; · носовой катетер; электроотсос; шприц Жане; грушевидный балон; источник кислорода; аппарат Боброва, заполненный дистиллированной водой (t — 37-38оС); спирт етиловый 96%; · жгуты (эластичные бинты); · горчичники; лоток с водой (t — 40-45оС); · бикс со стерильными материалами, инструментами; · шприцы, иглы для всех видов инъекций; одноразовые системы; жгут; клеенчатые подушечки; штатив; лейкопластырь; · резиновые перчатки; маска, очки, клеенчатый фартук; емкости с дезрастворами, · протишоковый набор; · носилки. | Лекарственные средства для сублингвального применения: — нитроглицерин – 0,001 в табл.; Лекарственные средства для парентерального введения. Растворы в ампулах: — нитроглицерина1% -5,0 — морфина 2% 1,0; — промедола 2% 1,0; — пентамина 5% — 1,0; — фуросемида 2% — 2,0; — бензогексония 2,5%- 1,0, — преднизолона 3% — 1,0; — натрия хлорида 0,9% — 10,0; — допамина 4% — 5,0; — добутамин 0,25 (порошок); Растворы в стерильных флаконах: — натрия хлорида 0,9% — 200,0 – 500,0 | |
| Этапы | Обоснование | |
Неотложная доврачебная помощь (Выполнение независимой функции медсестрой) | ||
Действия 1-12 выполняются в домашних условиях медицинским работником, оказавшимся рядом с пациентом; в условиях стационара – палатной, дежурной медсестрой. | ||
| 1. Представиться (если в этом есть необходимость) пациенту, предложить ему свою помощь, получить его согласие 1.1. Сообщить немедленно врачу о состоянии пациента, не оставляя его при этом одного: — Вызвать бригаду «Скорой помощи», если пациент находится дома. — Послать за врачом кого-либо из окружащих в условиях стационара. | Выражается уважение прав человека, налаживаются контакты медработника с пациентом. Обеспечивается непрерывное наблюдение за пациентом и оказание ему неотложной доврачебной помощи | |
| 2.Позаботиться о собственной безопасности: надеть защитные очки, маску, клеенчатый фартук, резиновые перчатки или использовать импровизированные средства защиты. | Предупреждается попадание биологических жидкостей на кожу, слизистые оболочки. Устраняется риск инфицирования медработника, оказывающего помощь | |
| 3. Поднять головной конец кровати | Облегчается дыхание. | |
| 4. Создать широкую аэрацию (открыть окна, расстегнуть одежду, стискивающую тело). | Улучшается снабжение организма кислородом | |
5. Обследовать пациента:
| Оценивается тяжесть состояния пациента. Выбирается в зависимости от этих показателей дальнейшая тактика медицинских работников | |
| 6. Сообщить пациенту и/или его родственникам о результатах обследования и ваших дальнейших действиях, получить их согласие | Реализуется право пациента на информацию. Выражается уважение достоинства человека. Создаются условия для взаимодействия пациента и медицинского работника | |
| 7. Придать пациенту соответствующее положение: 7.1 .Если АД высокое – сидя с опущеными ногами. 7.2. Если АД близкое к норме или низкое – положение Фаулера. | Уменьшается приток крови в малый круг кровообращения за счет депонирования ее в нижних конечностях, Облегчается дыхание . | |
| 8. Ввести носовой катетер, удалить пену из дыхательных путей помощью электроотсоса или шприца Жане (в домашних условиях использовать грушевидный балон). | Востанавливается проходимость дыхательных путей | |
| 9 Давать под язык нитроглицерин 0,001 1-2табл., если систолическое АД не ниже 90 мм рт.ст., с интервалами 5мин. 3-4 раза. | Уменьшается общее периферическое сопротивление и приток венозной крови в малый круг кровообращения за счет расширения периферических сосудов. Снижается давление в сосудах легких | |
| 10. Начать (в условиях стационара, «Скорой помощи») оксигенотерапию: 10.1. Дать увлажненный кислород, если у пациента сухой кашель. 10.2. Провести ингаляцию кислорода, увлажненого 96% этиловим спиртом со скоростью 8-10л/мин. в течении 20-30мин при выделении из дыхательных путей розовой мокроты или большого количества пенистой жидкости. 10.3. Распылять спирт перед ртом пациента с помощью пульверизатора в домашних условиях | Улучшается снабжение организма кислородом. Уменьшается образование пены в дыхательных путях | |
| 11. Наложить горчичники на икроножные мышцы или сделать горячую (горчичную) ванну для ног t — 40-42оС до 1/3 голеней | Реализуется отвлекающее действие процедур | |
Примечание 1: накладывать горчичники, ставить банки на грудную клетку нельзя. Ьольным с низким АД отвлекающие процедуры протипоказаны | ||
| 12. Наложить жгуты или эластичные бинты на 3 конечности или на 2 – диагонально (например: левая рука – правая нога) на 15-20мин. 12.1. Ослаблять жгуты после устранения отека легких медленно | Уменьшается приток крови в малый круг кровообращения за счет депонирования ее в конечностях. Предупреждается быстрое возвращение большого количества крови в кровоток. | |
| Внимание!Пульс на артериях ниже места наложения жгута должен сохраняться | Предупреждается нарушение кровообращения в сосудах конечностей | |
| 13. Подготовить лекарственные препараты для оказания неотложной помощи по назначению врача в соответствии с локальными протоколами | Создаются условия для оказания врачебной помощи пациенту | |
Врачебная помощь (выполнение зависимой функции медсестрой) | ||
Действия 14 -17 выполняются фельдшером «Скорой помощи», если пациент находится за пределами ЛПУ; в условиях стационара – медсестрой процедурного кабинета, дежурной медсестрой по назначению врача. | ||
| 14. Начать (по возможности) одновременно с сублингвальным приемом в/венное капельное введение раствора нитроглицерина 1% -1мл в 200мл изотонического раствора натрия хлорида с частотой от 5-7 капель в 1 мин. увеличивать скорость введения каждые 3 – 5мин (до 17 кап/мин) до достижения эффекта или до снижения АД до 100/60. | Уменьшаются приток крови к правой половине сердца и давление в малом круге кровообращения . Снижается нагрузка на сердце | |
| 15. Ввести при высоком АД (систолическое давление больше150 мм рт.ст.) следующие препараты: 15.1. Раствор фуросемида2% 2-4мл в/венно 15.2. Ганглиблокаторы в/венно: – раствор бензогексония 2,5% 1мл или раствор пентамина 5% 1-2мл с 20мл изотонического раствора натрия хлорида. Вводить медленно по 2-3мл з интервалом 5-10мин. Контролировать АД параллельно на другой руке; пркратить введение, если оно снижается на 25% от первоначальных показателей | Увеличивается объем мочи в связи с усилением выведения воды, ионов Na и Сl, уменьшается ОЦК, снижается давление в малом круге кровообращения Достигаєтся прямой сосудорасширяющий эффект препарата. Снижается АД, уменьшается нагрузка на сердечную мышцу Учитывается риск возникновения неуправляемой гипотензии. Обеспечивается постепенное действие препарата, предупреждается быстрое снижение АД. | |
| Внимание! Держать наготове шприц с раствором препарата симпатомиметического действия (растворов адреналина0,1% 1мл, норадреналина0,2% 1мл, развеенных в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида). | Обеспечивается оказание неотложной помощи больному в случае значительного падения АД | |
| 16. Ввести пациенту при низком или нормальном АД следующие препараты: 16.1. Прессорные амины в/венно капельно под контролем частоты пульса, АД: — раствор допамина 0,5% или 4% 5мл с 400мл изотонического раствора натрия хлорида в/венно капельно (дозу и скорость введения от 2 до 10мкг/кг/мин. рассчитывает врач). — раствор добутамина 250мг в 500мл изотонического раствора натрия хлорида (дозу и скорость введения от 2 до 20мкг/кг/мин. рассчитывает врач). 16.2. Раствор преднизолона 3% 3-4мл в/веннно с изотоническим раствором натрия хлорида 10,0. 16.3. Раствор фуросемида 2% 2-4мл в/мышечно или в/венно после коррекции АД. | Усиливается сократительная функция миокарда Повышается АД Предупреждается возникновения неблагоприятных явлений(тахикардия, колебания АД). Уменьшается проницаемость кровеносных сосудов. Реализуется неспецифическое протишоковое действие препарата, См. п 15.1 | |
| 17. Ввести при незначительном эффекте 2% раствора морфина 1мл или 2% раствора промедола 1-2мл п/кожно | Нормализуется эмоциональное состояние пациента. Уменьшается возбудимость дыхательного центра, уменьшается одышка. | |
| 18. Дезинфицировать использованное оборудование, инструменты, материалы. | Обеспечивается профилактика ВБИ | |
Дальнейшая тактика | ||
| 19. Госпитализировать пациента, если помощь оказывалась на дому, специализированной бригадой «Скорой помощи» после улучшения состояния – на носилках с высоко поднятым головным концем на фоне продолжения оксигенотерапии. | Обеспечивается дальнейшее наблюдение за пациентом, осуществляется профилактика рецидива отека легких. | |
| 20. Осуществлять наблюдение и уход за пациентом в отделении. Предупредить его, что он должен лежать 2 часа после введения ганглиоблокаторов. | Осуществляется профилактика ортостатического коллапса | |
| 21. Проводить в домашних условиях профилактику рецидивов у пациентов, перенесших отек легких: · Обращать внимание на амбулаторном этапе на появление признаков хронической сердечной недостаточности (наростание одышки, внезапное увеличение массы тела, периферические отеки). · Убедить пациента в необходимости мероприятий по коррекции образа жизни и регулярного приема препаратов (ингибиторов, блокаторов АПФ по назначению врача | Учитывается факт, что острая сердечная недостаточность чаще всего развивается на фоне хронической недостаточности кровообращения. . Оценивается качество оказания помощи, проводится профилактика рецидива острой сердечной недостаточности. | |
Источник