Нарушение водно солевого обмена отек
Замахнулся здесь я на очень серьёзную тему, с которой разбирался очень долго. В данном конспекте, коротко и по делу, я всего лишь, поверхностно и упрощённо, со своей дилетантской колокольни, пытаюсь разобраться в этом сложном вопросе.
Многие думают, что их проблемы связаны с ожирением, но, на самом деле, у них отёк, а не ожирение. Водичка постоянно гуляет по нашему организму, и это подчиняется определённым законам физики, понятиями которых являются, например, такие, как «диффузия» и «осмос», плюс ещё ряд факторов.
Хотя отёки и ожирение — это не одно и то же, но могут быть и связаны между собой, например, ожирение может являться причиной отёка.
Как всегда, вопрос рассматриваю с позиции относительно здорового человека, сердечная недостаточность и гипертония, инсулинорезистентность и диабет, послеоперационные осложнения и другие патологии требуют участия врача в вопросе.
Вот что выдал поисковик по запросу об отёках. Это, отчасти, говорит о том, что среднестатистический обыватель плохо представляет, что это такое…
Что такое «отёк»
Вы проснулись, посмотрев в зеркало увидели след от подушки на лице. Вы сняли носки и увидели отпечатки резинок. Отвесив щелбан по пузу, вы увидели вибрацию своего целлюлита, схожую с вибрацией желе. Это отёки и есть. Раньше, когда я этим страдал, я прекрасно ощущал даже тяжесть в ногах при ходьбе.
Почему люди с лишним весом, начиная правильно питаться и пить достаточное количество воды, на первых порах быстро худеют? Лишний вес — это, примерно, отёки на 70% и лишняя жировая ткань на 30%. Вообще, наш лишний вес складывается из отёков и лишней жировой ткани, образовавшейся из-за профицита калорий. Но лишняя жировая ткань образуется и сжигается очень медленно, так как один грамм жира равен 7…9 ккал. Поэтому поправиться или похудеть за один день на несколько килограммов нереально — это всё вода.
Если я объемся сегодня сладкого, солёного и острого, жареного, то завтра на весах я увижу совсем не привычную мне цифру, а гораздо большее её значение. Но это никак не означает того, что жира во мне стало больше. Это называется нарушением водно-солевого баланса, возможно, в данном случае, сюда можно прибавить и пищевую аллергию. Не жира во мне прибавится, а воды, но не в чистом виде, а в виде раствора с различными веществами, находящегося в клетках организма, а также в межклеточном веществе и жировых тканях.
Тема отёков сложна ещё и потому, что у высших живых существ есть, так называемая, нейрогуморальная регуляция — физиологическая регуляция организма с помощью эндокринной системы, связанной с нейронами и жидкостями организма, поэтому, в некоторых случаях, точно определить причину отёков практически нереально. Тут ошибаются даже хорошие врачи.
С одной стороны, отёки можно подвергнуть классификации, но, с другой стороны, между этими классами отёков существует и взаимосвязь. Далее упрощённо классифицирую отёки по их видам.
Нарушение водно-солевого баланса
Нарушение водно-солевого баланса является самым распространённым видом отёка. С точки зрения нейрогуморальной регуляции, водно-солевой баланс очень важен для организма. Водно-солевой баланс — это баланс между калием, натрием, растворёнными в воде, то есть баланс электролита. Далее об этом подробнее.
Функционирование нашего организма состоит из ряда процессов, управляются которые нашей центральной нервной системой, за счёт которой наше тело живёт, мы двигаемся, работаем, общаемся между собой: всё это управляется электрическими импульсами, которые идут к рецепторам через клетки организма. Откуда берутся эти импульсы? На поверхности клетки и внутри клетки всегда существует разность потенциалов, то есть между анионами и катионами, находящимися по обе стороны мембраны клетки, соблюдается определённые баланс. Данный баланс обеспечивает, так называемый, калиево-натриевый насос, то есть белок в мембране клетки, который перемещает калий и натрий за мембрану клетки и обратно. Если подробнее, то этот насос работает за счёт аденозинтрифосфорной кислоты (АТФ). Конечно, есть и другие каналы, за счёт которых передаются нервные импульсы. Упрощённо механизм передачи через клетки выглядит так: возникает разность потенциалов по обе стороны от мембраны клетки, изменяются концентрации анионов и катионов, посредством чего импульс перемещается через клетки.
Таким образом и используются калий, натрий и вода в организме. Если будет нарушена идеальная концентрация данного электролита, то организм не сможет передавать импульсы, что ведёт к нехорошим для него последствиям. Поэтому, в критических ситуациях, организм всегда стремится отрегулировать баланс электролитов для обеспечения своего функционирования. А хозяину организма, для поддержания правильного баланса электролитов, необходимо потреблять воду и соль в нужных количествах.
Мембрана клетки устроена так, что она пропускает воду в обе стороны, в зависимости от концентрации натрия и калия по обе стороны мембраны. При недостатке соли в нашем рационе питания, натрий будет вымываться из организма, в результате чего тот станет задерживать воду, что приведёт к отёкам.
Далее про густую кровь и изотонический раствор.
Гипертонический, изотонический и гипотонический растворы плазмы крови. Изотонический раствор — вариант нормы
Автор: Osmotic_pressure_on_blood_cells_diagram.svg: LadyofHatsderivative work: Esmu Igors (talk) — Osmotic_pressure_on_blood_cells_diagram.svg, Общественное достояние, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=8991661
Если вы пьете мало воды, то кровь «загустевает», то есть плазма крови становится концентрированной, в результате чего из эритроцитов клетки начинает выходить вода, чтобы эту концентрированную плазму разбавить. Этот процесс называется осмосом, от осмотического давления клетка начинает съёживаться (левая картинка), для того, чтобы этого не происходило, и чтобы сердцу было легче качать кровь, организм начинает задерживать воду. Такой же эффект происходит в том случае, если мы переедаем солёного, то есть тоже повышаем концентрацию натрия в плазме крови.
А такой вариант, как на правой картинке, может получиться в том случае, если вы при сильном обезвоживании станете употреблять дистиллированную воду.
Отсюда следующие выводы. Недостаток воды приводит к отёкам. Чтобы поддерживать водно-солевой баланс нужно правильно пить воду и кушать соль примерно 5…8 г в день, не превышая данную норму потребления.
Если вы только начинаете пить достаточное количество воды, имейте в виду тот факт, что баланс электролитов сразу же не восстановится. Поэтому, если вы начали пить воду, вы вначале «отечёте», но потом, в течение одной-двух недель, баланс восстановится и вы станете гораздо суше.
Гормональный отёк
Это целый класс отёков, которые случаются на фоне гормональных сбоев в организме. Далее попытаюсь объяснить, каким образом наш организм регулирует распределение воды на гормональном уровне.
Вазопрессин, или антидиуретический гормон (АДГ) секретируется в гипофизе определяет сколько калия и натрия нужно вывести из организма через почки.
Альдостерон — гормон, который образуется в коре надпочечников, кстати, из холестерина. Это очень важный гормон, поскольку он участвует в важных биохимических процессах организма, повышая способность тканей удерживать воду, что помогает переходу жидкости и натрия из сосудов в ткани.
Далее постараюсь рассказать просто о сложном, о работе нашей гормональной системы, регулирующей кровяное давление, и носящей непроизносимое наименование: ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС). В почках производится ренин, а печень синтезирует гормон ангиотензиноген. Когда ангиотензиноген встретится с ренином, то получается ангиотензин 1. В дальнейшем, после встречи ангиотензина 1 с ангиотензинпревращающим ферментом (АПФ), который производит эндотелий внутри клеток человека, получается ангиотензин 2, который сужает сосуды, повышая кровяное давление, а также действует на кору надпочечников, чтобы секретировать альдостерон.
Ренин-ангиотензин-альдостерон
Автор: User:A._Rad~commonswiki — File:Renin-angiotensin-aldosterone_system.png, CC BY-SA 3.0, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=64197445
В самом образовании ангиотензиногена в нашей печени есть нюанс, заключающийся в том, что если у человека слишком много «женских» половых гормонов из разряда эстрогенов, в первую очередь эстрадиола, то это вызывает повышение секреции ангиотензиногена, в результате чего кровяное давление и уровень альдостерона повышаются. А повышение альдостерона ведёт к задержке натрия в крови, что и приводит к отёкам.
Вот он, основной, чаще всего встречающийся, механизм гормонального отёка: повышенный уровень эстрадиола = гипертония + отёк.
У женщин, в зависимости от времени цикла, уровни гормонов плавают, на уровне ПМС возможны гормональные скачки веса — это норма. Ещё у женщин могут быть отёки, связанные с употреблением гормональных противозачаточных средств.
У мужчин же «женский» половой гормон образуется благодаря ферменту ароматаза, который производится жировой тканью. Ароматаза превращает «мужской» гормон тестостерон в «женский» гормон эстрадиол . Поэтому если у мужчины лишний вес, то, наверняка, и с гормональным балансом не всё в порядке.
В особо запущенных случаях мужчина с лишним весом становится эмоционально не устойчивым человеком с резкими перепадами настроения, у которого отрастает женская грудь (что называется гинекомастией).
Отсюда следующие выводы. В первую очередь — избавляйтесь от лишнего жира! Чтобы понять, что у нас с эндокринной системой, всегда полезно сдавать анализы. Как сдавать анализы на тестостерон общий и ГСПГ я уже писал в данной статье. Кроме того, нужно сдать анализы и на другие половые гормоны: эстрадиол, пролактин, прогестерон; на щитовидку: Т3 свободный, Т4 свободный, ТТГ.
Если в анализах всё будет плохо, то вам точно к эндокринологу.
Лимфатический отёк
О лимфатической системе человека шла речь в данной статье. Как отличить лимфатический отёк? Если мы видим, например, стройную женщину с толстыми ногами, то, скорее всего это лимфатический отёк. Такой отёк всегда локальный — либо ноги отекают, либо лицо отекает, либо отекает то место, в котором лимфа застаивается в процессе долгого сидения или сна.
Лимфа — (в переводе с греческого) чистая вода или влага. Это прозрачная жидкость, в которой присутствуют жиры и лейкоциты — клетки иммунной системы. Лимфатическая система не является замкнутой как сердечно-сосудистая, движение лимфы по ней происходит совсем не так, как циркуляция крови по сосудам.
В лимфатическую систему входят лимфатические протоки, сосуды, капилляры и узлы
Автор: NIH — NIH (a US government agency) image, https://www.cancer.gov/images/Documents/6b08d7cc-2a8f-4d32-9a38-a5433aaf0794/lymph.gif, Общественное достояние, https://commons.wikimedia.org/w/index.php?curid=212994
Лимфа движется снизу вверх по лимфатическим сосудам, это называется «лимфодренаж» и работает за счёт дыхания и двигательной активности. Также, как видно из вышеупомянутого термина, сосуды лимфатической системы служат в качестве «дренажа» для лишней воды, а также вывода с этой водой токсинов и прочих продуктов жизнедеятельности организма. Поэтому лимфатическую систему можно смело называть системой очистки организма.
Кроме сосудов и капилляров в системе есть ещё и лимфатические узлы. Вы наверняка знаете, где они находятся. Основным их свойством является фильтрация всякой дряни, попадающей в организм, лимфатические узлы являются фортификационными сооружениями организма, предназначенными для отражения атак чужеродных бактерий, и даже раковых клеток.
Все «отходы» лимфатическая система пытается вывести через слизистые, например, в виде носовой слизи (в простонародье сопли), мокроту. Выделения при молочнице — это тоже продукт деятельности лимфатический системы. Много лимфатических узлов находится в кишечнике и в желчном пузыре, через которые тоже выводятся «отходы». Ну и конечно, много всего отводится через потовые железы. Когда мы потеем — мы выводим токсины из организма.
Итак, у лимфатической системы две основных функции: 1. иммунитет и 2. «дренаж» + вывод «отходов» из организма.
Сегодня люди живут в крупных городах с неудовлетворительной экологической обстановкой, дышат загрязнённым воздухом, питаются неправильной едой, принимают различные медикаменты. Всё это, в последствии, утилизируется не только через почки, а ещё и через лимфатическую систему. Пока мы молоды — лимфатическая система прекрасно работает, но, с возрастом, начинает давать сбои.
Часто люди используют сосудосуживающие капли для носа или сосудосуживающие дезодоранты, блокирующие выход пота через подмышки, что очень вредно для организма. Между прочим, через потовые и сальные железы подмышечных впадин выводится добрая половина всего, производимого организмом, пота. Поэтому, в результате использования дезодорантов, которые блокируют железы, загрязнения плохо выводятся, лимфатическая система начинает «загустевать», в следствие чего организм производит увеличенное количество лимфы, которая и попадает в подкожную клетчатку в виде отёка.
Как было сказано выше, в лимфатической системе нет насоса, прокачивающего лимфу, потому движение лимфы обусловлено мышечными сокращениями. Если человек ведёт малоподвижный образ жизни, то лимфатическая система не прокачивается. Из-за этого также увеличивается количество лимфы, что приводит к отёку.
Если у вас сидячая работа, то в тех местах, на которых вы сидите, лимфатические сосуды «передавливаются», то есть возникает механическое препятствие прохождению лимфы снизу вверх. Вот отсюда и берётся отёк нижних конечностей. Помните, что бывает, когда долго едешь за рулем автомобиля или на пассажирском сиденье?
Отсюда следующие выводы. Причинами лимфатических отёков являются неправильное питание, малоподвижный образ жизни, различные препятствия выведению «отходов», болезни (набухание лимфатических узлов).
Чтобы избежать лимфатических отёков, следует отказаться от курения и алкоголя, больше двигаться, не пользоваться дезодорантами и не использовать сосудорасширяющие средства от насморка.
Аллергический отёк или пищевая аллергия
По своему «расположению» аллергический отёк такой же локальный, как и лимфатический. С аллергией в чистом виде вы или ваши родственники, наверное, сталкивались много раз. У меня, например, аллергия на домашнюю пыль и некоторые виды пыльцы в июле. Это «явная» аллергия. А есть аллергия «скрытая», или отложенная аллергия или пищевая непереносимость.
Допустим, человек какое-то время употребляет продукт, к которому у него есть скрытая пищевая аллергия. Сам человек об этом даже не подозревает. Скрытая аллергия будет проявляться у него, например, как псориаз, или как синдром раздраженного кишечника, или как хронический ренит и прочие «радости». И всё это, вполне возможно, будет сопровождать отёчность.
Теперь о классификации нехороших реакций организма на еду. Съеденная еда может привести к двум реакциям организма: реакции нетоксической и реакции токсической. Токсическая реакция — это отравление, при котором нехорошие последствия наступают мгновенно. Нетоксическая реакция, в свою очередь, подразделяется на пищевую непереносимость и пищевую аллергическую реакцию. Разница между этими видами нетоксических реакций заключается в иммунном ответе на аллергическую реакцию.
То есть, при аллергии, в процесс включается иммунитет. А пищевой непереносимостью является, например, непереносимость лактозы некоторыми людьми, у которых могут быть проблемы с ферментом, лактозу расщепляющим. Если такой человек употребит молоко, то он получит вздутие живота и диарею, но никакого иммунного ответа у него не будет.
Теперь про аллергию и иммунитет. Предположим, что вы съели что-то, на что у вас аллергия. В этом случае, иммунный ответ может быть как мгновенным (явная аллергия), так и отсроченным на некоторое время (скрытая аллергия).
В иммунном ответе участвуют иммуноглобулины (или антитела), белковые соединения плазмы крови, которые разбираются с чужеродными элементами. Всего различают пять классов иммуноглобулинов, в них ещё есть и подклассы. Например, класс IgE обуславливает многие аллергические реакции, такие как чиханье, опухоль, высыпания на коже — то есть мгновенные аллергические реакции. А вот при участии иммуноглобулинов других классов (к примеру, IgG ) в реакции, мы получим вялотекущий воспалительный процесс, в котором будут задействованы лимфатическая система и почки. Так как почки будут испытывать определённое негативное воздействие, вода станет хуже выводиться и начнёт накапливаться либо в межтканевой жидкости, либо в клетках адипоцитов (в жировой ткани). Такую скрытую аллергическую реакцию очень тяжело диагностировать.
Отсюда следующие выводы. Как бороться со скрытой пищевой аллергией? Есть такая медицинская услуга «тест на пищевой статус», только стоит она очень дорого. Есть и бесплатный вариант для подозревающих у себя скрытую пищевую аллергию, для чего нужно сесть на диету из гипоаллергенных продуктов, а затем постепенно вводить в свой рацион по одному испытуемому продукту, выявляя тот, на который организм выдаёт аллергическую реакцию. Такой тест хоть и действенен, но будет длиться долго.
Переход на правильное питание с большой долей вероятности закроет этот вопрос, поскольку в большинстве случаев, скрытая пищевая аллергия может может случаться при употреблении продуктов глубокой переработки, напичканных вкусовыми добавками. С особой осторожностью следует относиться к приправам и различного рода салатной «зелени».
Инсулиновый отёк
Не пойму, куда его классифицировать, к гормональным или к пищевым, поэтому выделю отдельным пунктом. Связан данный вид отёков с инсулином и гликемическим индексом употребляемых продуктов.
Причиной инсулинового отёка могут быть, например, быстрые углеводы. Когда мы едим много сладкого, повышается инсулин, который способствует выходу калия в межклеточное пространство, что отёк и вызывает. Так что, не ешьте много сладкого на ночь!
На этом всё! Столько много букв — еле осилил. Тем, кто дочитал до конца — спасибо за внимание!
Источник
Водно-солевой обмен — совокупность процессов поступления воды и солей (электролитов) в организм, их всасывания, распределения во внутренних средах и выделения. Суточное потребление человеком воды составляет около 2,5 л, из них около 1 л он получает с пищей. В организме человека 2/3 общего количества воды приходится на внутриклеточную жидкость и 1/3 — на внеклеточную. Часть внеклеточной воды находится в сосудистом русле (около 5% от массы тела), большая же часть внеклеточной воды находится вне сосудистого русла, это межуточная (интерстициальная), или тканевая, жидкость (около 15% от массы тела). Кроме того, различают свободную воду, воду, удерживаемую коллоидами в виде так называемой воды набухания, т.е. связанную воду, и конституционную (внутримолекулярную) воду, входящую в состав молекул белков, жиров и углеводов и освобождающуюся при их окислении. Разные ткани характеризуются различным соотношением свободной, связанной и конституционной воды. За сутки почками выводится 1-1,4 л воды, кишечником — около 0,2 л; с потом и испарением через кожу человек теряет около 0,5 л, с выдыхаемым воздухом — около 0,4 л.
Системы регуляции водно-солевого обмена обеспечивают поддержание общей концентрации электролитов (натрия, калия, кальция, магния) и ионного состава внутриклеточной и внеклеточной жидкости на одном и том же уровне. В плазме крови человека концентрация ионов поддерживается с высокой степенью постоянства и составляет (в ммоль/л): натрия – 130-156, калия — 3,4-5,3, кальция — 2,3-2,75 (в т.ч. ионизированного, не связанного с белками — 1,13), магния — 0,7-1,2, хлора – 97-108.
По сравнению с плазмой крови и межклеточной жидкостью клетки отличаются более высоким содержанием ионов калия, магния, фосфатов и низкой концентрацией ионов натрия, кальция, хлора и ионов бикарбоната. Различия в солевом составе плазмы крови и тканевой жидкости обусловлены низкой проницаемостью капиллярной стенки для белков. Точная регуляция водно-солевого обмена у здорового человека позволяет поддерживать не только постоянный состав, но и постоянный объем жидкостей тела, сохраняя практически одну и ту же концентрацию осмотически активных веществ и кислотно-щелочное равновесие.
Регуляция водно-солевого обмена осуществляется при участии нескольких физиологических систем. Сигналы, поступающие от специальных неточных рецепторов, реагирующих на изменение концентрации осмотически активных веществ, ионов и объема жидкости передаются в ЦНС, после чего выделение из организма воды и солей и их потребление организмом меняется соответствующим образом. Так, при увеличении концентрации электролитов и уменьшении объема циркулирующей жидкости (гиповолемии) появляется чувство жажды, а при увеличении объема циркулирующей жидкости (гиперволемии) оно уменьшается. Увеличение объема циркулирующей жидкости за счет повышенного содержания воды в крови (гидремия) может быть компенсаторным, возникающим после массивной кровопотери.
Гидремия представляет собой один из механизмов восстановления соответствия объема циркулирующей жидкости емкости сосудистого русла. Патологическая гидремия является следствием нарушения водно-солевого обмена, например при почечной недостаточности и др. У здорового человека может развиться кратковременная физиологическая гидремия после приема больших количеств жидкости. Выведение воды и ионов электролитов почками контролируется нервной системой и рядом гормонов. В регуляции водно-солевого обмена участвуют и вырабатываемые в почке физиологически активные вещества — производные витамина D3, ренин, кинины и др.
Содержание натрия и организме регулируется в основном почками под контролем ЦНС через специфические натриорецепторы. реагирующие на изменение содержания натрия в жидкостях тела, а также волюморецепторы и осморецепторы, реагирующие на изменение объема циркулирующей жидкости и осмотического давления внеклеточной жидкости соответственно. Натриевый баланс в организме контролируется и ренин-ангиотензинной системой, альдостероном, натрийуретическими факторами. При уменьшении содержания воды в организме и повышении осмотического давления крови усиливается секреция вазопрессина (антидиуретического гормона), который вызывает увеличение обратною всасывания воды в почечных канальцах. Увеличение задержки натрия почками вызывает альдостерон, а усиление выведения натрия — натрийуретические гормоны, или натрийуретические факторы. К ним относятся атриопептиды, синтезирующиеся в предсердиях и обладающие диуретическим, натрийуретическим действием, а также некоторые простагландины.
Причины нарушения солевого обмена в организме — малоподвижный образ жизни, гормональная перестройка, избыточное питание, обильное употребление мясных, острых блюд и бобовых, злоупотребление спиртными напитками, курение и систематическое переохлаждение организма или отдельных суставов конечностей.
Основное проявление нарушения солевого обмена — заболевание суставов: ограничение подвижности, в них, хруст и треск, боль в покое и при движениях, деформация, костные разрастания в виде «шипов», «шпор», «усов» и т. д.
Нарушения водно-солевого обмена проявляются накоплением жидкости в организме, появлением отеков или дефицитом жидкости, понижением или повышением осмотического давления крови, нарушением электролитного баланса, т.е. уменьшением или увеличением концентрации отдельных ионов (гипокалиемией и гиперкалиемией, гипокальциемией и гиперкальциемией и др.), изменением кислотно-щелочного состояния — ацидозом или алкалозом. Знание патологических состояний, при которых меняется ионный состав плазмы крови или концентрация в ней отдельных ионов, важно для дифференциальной диагностики различных заболеваний.
Дефицит воды и ионов электролитов, в основном ионов Na+, К+ и Cl-, возникает при потере организмом жидкостей, содержащих электролиты. Отрицательный баланс натрия развивается при его выведении, превышающем поступление, в течение длительного времени. Потеря натрия, приводящая к патологии, может быть экстраренальной и ренальной. Экстраренальная потеря натрия происходит главным образом через желудочно-кишечный тракт при неукротимой рвоте, профузных поносах, кишечной непроходимости, панкреатите, перитоните и через кожу при повышенном потоотделении (при высокой температуре воздуха, лихорадке и др.), ожогах, муковисцидозе, массивной кровопотере.
Большая часть желудочно-кишечных соков почти изотонична плазме крови, поэтому если возмещение жидкости, потерянной через желудочно-кишечный тракт, проводится правильно, изменения осмоляльности внеклеточной жидкости обычно не наблюдаются. Однако если жидкость, теряемая при рвоте или поносе, возмещается изотоническим раствором глюкозы, развивается гипотоническое состояние и в качестве сопутствующего явления — уменьшение концентрации ионов К+ во внутриклеточной жидкости. Наиболее часто потеря натрия через кожу происходит при ожогах. Потеря воды в этом случае относительно выше, чем потеря натрия, что приводит к развитию гетеросмоляльности внеклеточной и внутриклеточной жидкостей с последующим уменьшением их объемов. Ожоги» />Ожоги и другие повреждения кожи сопровождаются увеличением проницаемости капилляров, приводящим к потере не только натрия, хлора и воды, но и белков плазмы.
Почки способны экскретировать больше натрия, чем это необходимо для поддержания постоянства водно-солевого обмена, при нарушении механизмов регуляции реабсорбции натрия в почечных канальцах или при угнетении транспорта натрия в клетки почечных канальцев. Значительная ренальная потеря натрия при здоровых почках может происходить при увеличении диуреза эндогенного или экзогенного происхождения, в т.ч. при недостаточном синтезе минералокортикоидов надпочечниками или введении диуретиков. При нарушении функции почек (например, при хронической почечной недостаточности) потеря натрия организмом происходит в основном вследствие нарушения его реабсорбции в почечных канальцах. Наиболее важными признаками дефицита натрия являются циркуляторные расстройства, в т. ч. коллапс.
Дефицит воды с относительно небольшой потерей электролитов возникает за счет усиленного потоотделения при перегревании организма или при тяжелой физической работе. Вода теряется при длительной гипервентиляции легких, после приема мочегонных средств, не обладающих салуретическим эффектом.
Относительный избыток электролитов в плазме крови образуется в период водного голодания — при недостаточном обеспечении водой больных, находящихся в бессознательном состоянии и получающих принудительное питание, при нарушении глотания, а у грудных детей — при недостаточном потреблении ими молока и воды. Относительный или абсолютный избыток электролитов при уменьшении общего объема воды в организме приводит к увеличению концентрации осмотически активных веществ во внеклеточной жидкости и обезвоживанию клеток. Это стимулирует секрецию альдостерона, который тормозит выведение натрия почками и ограничивает выведение воды из организма.
Восстановление количества воды и изотоничности жидкости при патологическом обезвоживании организма достигается питьем больших количеств воды или внутривенным введением изотонического раствора хлорида натрия и глюкозы. Потерю воды и натрия при повышенном потоотделении возмещают питьем подсоленной (0,5% раствор хлорида натрия) воды.
Избыток воды и электролитов проявляется в виде отеков. К основным причинам их возникновения относится избыток натрия во внутрисосудистом и интерстициальном пространствах, чаще при заболеваниях почек, хронической печеночной недостаточности, повышении проницаемости сосудистых стенок. При сердечной недостаточности избыток натрия в организме может превосходить избыток воды. Нарушенный водно-электролитный баланс восстанавливают ограничением натрия в диете и назначением натрийуретических мочегонных средств.
Избыток воды в организме с относительным дефицитом электролитов (так называемое водное отравление, или водная интоксикация, гипоосмолярная гипергидрия) образуется при введении в организм большого количества пресной воды или раствора глюкозы при недостаточном выделении жидкости; избыточное количество воды может поступить в организм также в виде гипоосмотической жидкости при проведении гемодиализа. При водном отравлении развивается гипонатриемия, гипокалиемия, нарастает объем внеклеточной жидкости. Клинически это проявляется тошнотой и рвотой, усиливающейся после питья пресной воды, причем рвота не приносит облегчения; видимые слизистые оболочки у больных повышенно влажные. Оводнение клеточных структур мозга проявляется сонливостью, головной болью, подергиванием мышц, судорогами. В тяжелых случаях водного отравления развиваются отек легких, асцит, гидроторакс. Водную интоксикацию можно устранить внутривенным введением гипертонического раствора хлорида натрия и резким ограничением потребления воды.
Дефицит калия является в основном следствием его недостаточного поступления с пищей и потери при рвоте, длительных промываниях желудка, профузных поносах. Потеря калия при заболеваниях желудочно-кишечного тракта (опухоли пищевода и желудка, стеноз привратника, кишечная непроходимость, свищи и т.д.) связана в значительной степени с развивающейся при этих заболеваниях гипохлоремией, при которой резко возрастает общее количество калия, выделяемого с мочой. Значительные количества калия теряют больные, страдающие повторными кровотечениями любой этиологии. Дефицит калия возникает у больных, продолжительно леченных кортикостероидами, сердечными гликозидами, мочегонными и слабительными средствами. Велики потери калия при операциях на желудке и тонкой кишке. В послеоперационном периоде гипокалиемию чаще отмечают при вливании изотонического раствора хлорида натрия, т.к. ионы Na+ являются антагонистами ионов К+. Резко увеличивается выход ионов К+ из клеток во внеклеточную жидкость с последующим выведением их через почки при усиленном распаде белков; существенный дефицит калия развивается при болезнях и патологических состояниях, сопровождающихся нарушением трофики тканей и кахексией (обширные ожоги, перитонит, эмпиема, злокачественные опухоли). Дефицит калия в организме не имеет специфических клинических признаков. Гипокалиемия сопровождается сонливостью, апатией, нарушениями нервной и мышечной возбудимости, снижением мышечной силы и рефлексов, гипотонией поперечно-полосатых и гладких мышц (атонией кишечника, мочевого пузыря и т.д.). Важно оценить степень снижения содержания калия в тканях и клетках путем определения его количества в материале, полученном при биопсии мышцы, определения концентрации калия в эритроцитах, уровня экскреции его с суточной мочой, т.к. гипокалиемия не отражает всей степени дефицита калия в организме. Гипокалиемия имеет относительно четкие проявления на ЭКГ (снижение интервала Q-Т, удлинение отрезка Q-Т и зубца Т, уплощение зубца Т).
Дефицит калия возмещают введением в рацион продуктов, богатых калием: кураги, чернослива, изюма, абрикосового, персикового и вишневого сока. При недостаточности обогащенной калием диеты калий назначают внутрь в виде хлорида калия, панангина (аспаркама), внутривенных вливаний препаратов калия (при отсутствии анурии или олигурии). При быстрой потере калия его возмещение следует проводить в темпе, близком к темпу выведения ионов К+ из организма. Основные симптомы передозировки калия: артериальная гипотензия на фоне брадикардии, повышение и заострение зубца Т на ЭКГ, экстрасистолия. В этих случаях прекращают введение препаратов калия и назначают препараты кальция — физиологического антагониста калия, мочегонные средства, жидкость.
Гиперкалиемия развивается при нарушении выделения калия почками (например, при анурии любого генеза), выраженном гиперкортицизме, после адреналэктомии, при травматическом токсикозе, обширных ожогах кожи и других тканей, массивном гемолизе (в т.ч. после массивных переливаний крови), а также при усиленном распаде белков, например при гипоксии, кетоацидотической коме, при сахарном диабете и др. Клинически гиперкалиемия, особенно при ее быстром развитии, что имеет большое значение, проявляется характерным синдромом, хотя выраженность отдельных признаков зависит от генеза гиперкалиемии и тяжести основного заболевания. Отмечаются сонливость, спутанность сознания, боль в мышцах конечностей, живота, характерна боль в языке. Наблюдают вялые мышечные параличи, в т.ч. парез гладких мышц кишечника, снижение АД, брадикардию, расстройства проводимости и ритма сердца, сердечные тоны приглушены. В фазе диастолы может наступить остановка сердца. Лечение гиперкалиемии состоит в диете с ограничением продуктов, богатых калием, и внутривенном введении бикарбоната натрия; показано внутривенное введение 20% или 40% раствора глюкозы с одновременным введением инсулина и препаратов кальция. Наиболее эффективен при гиперкалиемии гемодиализ.
Натрий является основным катионом плазмы и экстрацеллю-лярной жидкости и в значительной степени определяет их осмотическое давление. Он выделяется в основном с мочой. Реабсорбцию натрия в дистальных канальцах почек усиливает альдостерон. Истинная гипонатриемия наблюдается при заболевании почек и передозироке диуретиков, а также при тяжелых поносах, рвоте, недостаточности надпочечников. В этих случаях выявляется также недостаток натрия в тканях и тканевой жидкости.
Иное положение наблюдается у больных при развитии асцита, до лечения натрийуретиками. В подобных случаях гипонатриемия не отражает истинного баланса натрия, поскольку он в больших количествах накапливается в тканевой жидкости.
Введение таким больным внутривенно больших количеств натрия опасно из-за возможности развития отека легких. Успешное лечение асцита нередко приводит к исчезновению гипонатриемии у этих больных.
Гипонатриемия наблюдается у ряда больных острым алкогольным гепатитом, существенно реже — у больных острым вирусным гепатитом. В терминальной стадии заболеваний печени гипонатриемия наблюдается часто. Существенное снижение концентраций натрия в тканевой жидкости может вызывать серьезные повреждения гепатоцитов.
Калий играет важную роль в обменных процессах. Содержание калия в сыворотке крови регулируется преимущественно гормонами. Гипокалиемия нередко наблюдается при далеко зашедшем циррозе, а также при злокачественных опухолях печени. Выраженная гипокалиемия способствует развитию энцефалопатии у больных с тяжелым поражением печени. Эту форму энцефалопатии называли фальшивой комой Калька.
Кальций играет важную роль в обмене костной и соедини тельной ткани. Гиперкальциемия наблюдается при ряде заболеваний печени, протекающих с желтухой. Выраженные нарушения кальциевого обмена, приводящие к остеопорозу, выявляются при первичных и вторичных билиарных циррозах печени.
Гипокальциемия наблюдается при молниеносном вирусном гепатите, особенно в случаях сопуствующего панкреатита и гипоальбуминемии.
Магний. Гипомагнезиемия встречается при тяжелых хронических (особенно алкогольных) заболеваниях печени и может способствовать развитию энцефалопатии. Наряду с этим отмечено, что очистительные клизмы с сульфатом магнезии у некоторых больных с печеночной энцефалопатией вызыва