Написание карты вызова скорой помощи отек квинке

Ангионевротический отёк —локальный отёк дермы, подкожной клетчатки и слизистых.

КЛАССИФИКАЦИЯ

Аллергический как проявление реакции I типа — сенсибилизации к лекарствам, пищевым продуктам, яду насекомых. Характерна чёткая связь с аллергеном, острое начало через 15–30 минут после контакта, быстрое развитие плотного, асимметричного и безболезненного отёка. Часто сочетается с крапивницей и может быть начальным проявлением анафилактического шока.

Псевдоаллергический как следствие прямого высвобождения гистамина под влиянием некоторых лекарственных препаратов (салицилаты, НПВС, ингибиторы АПФ, декстраны) и пищевых продуктов.

Комплементзависимый вследствие генетической предрасположенности.  

Идиопатический связан с травмой и сдавлением, переохлаждением и стрессом. Чаще всего страдают женщины молодого и среднего возраста. Характерны плотные тестообразные белёсые отёки без зуда, боли и гиперемии. Прогрессирует 48-72 часов с последующим самопроизвольным разрешением до четырёх суток. Идиопатический отёк гортани приводит к гибели на четвёртом десятилетии жизни, отёк слизистой ЖКТ имитирует «острый живот».  

1. Вибрационный передается по аутосомно-доминантному типу. В раннем детстве проявляется резким кожным зудом и отёком через 1-2 мин после вибрации или длительного встряхивания.
2. Отёк от сдавления возникает в ближайшие 4 часа после травмы и длится до суток, с распространением на глубокие слои дермы, болезненностью, сочетание с крапивницей.
3. Отёк после физической нагрузки
4. Отёк холодовой характерен для женщин среднего возраста, с несильным зудом, часто устойчив к антигистаминным препаратам. Возможно развитие при коллагенозах и лимфопролиферативных процессах.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

• Локальный отёк кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек в сочетании с крапивницей или без неё.
• Развивается в любом месте, но обычно на лице, конечностях, наружных половых органах.
• Быстрое начало и быстрая регрессия.
• Характерны онемение и зуд, но слабее нежели при крапивнице.
• Может быть компонентом генерализованной анафилаксии.

ЛЕЧЕНИЕ

Прекратить контакт с аллергеном:

— на 25 мин наложить жгут выше места инъекции или укуса с ослаблением на несколько секунд каждые 10 минут;
— обколоть место 0,3-0,5 мл 0,1% адреналина на 4,5 мл NaCl;
— приложить лёд.

При пищевой аллергии:

— солевое слабительное;
— энтеросорбенты;
— очистительная клизма или промывание желудка.

Антигистаминные препараты (1% димедрол 1мл; 2% тавегил 2 мл) в/в или в/м

Преднизолон 1 мг/кг в/в или в/м; при отёке Квинке в/в 60-150 мг взрослому, 2 мг/кг детям; при сочетании Квинке с генерализованной крапивницей — 1-2 мл дипроспана в/м

ОШИБКИ:

— Только Н1-гистаминовые блокаторы без преднизолона при тяжёлой реакции;

— Пипольфен усугубляет гипотонию;

— Противопоказаны глюконат кальция и хлористый кальций;

— Отсрочка введения глюкокортикоидов и снижение дозы.

ПОКАЗАНИЕ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

— анафилактический шок;

— отёк Квинке со стенозом гортани или развитие любых угрожающих жизни осложнений;

— генерализованная аллергическая реакция;

— рецидив локальной аллергической реакции;

— отёк слизистой толстой кишки, гиповолемия;

— резистентность к амбулаторной терапии

Отек Квинке, или ангионевротический отек – это одна из разновидностей острой аллергии, обусловленная повышенной чувствительностью человеческого организма к каким-либо аллергенам.

Данное заболевание отличается внезапным началом, непредсказуемым протеканием и высоким риском развития жизнеугрожающих состояний.

В статье расскажем о том, что это такое, опишем алгоритм диагностики и лечения, а также приведем примеры оформления карты вызова скорой медицинской помощи.

↯
Больше статей в журнале

«Заместитель главного врача»

Активировать доступ

Аллергическая реакция

Отек Квинке (карта вызова при этом заболевании оформляется врачом или фельдшером скорой помощи) – это локальный отек кожи, слизистых оболочек и подкожной клетчатки.

Чаще всего отекают:

1. Губы.
2. Веки.
3. Лоб.
4. Щеки.
5. Волосистая часть головы.
6. Кисти, стопы.
7. У мужчин – мошонка.

Если отек Квинке затронул ЖКТ, у пациента наблюдается боль в животе, тошнота, рвота, понос.

Если ангионевротический отек локализуется в области гортани, больной жалуется на осиплость голоса, кашель, затрудненный акт глотания, стридор. В тяжелых случаях развивается удушье. 

В журнале «Заместитель главного врача» — готовые укладки скорой помощи и инструкции для персонала.

Крапивница. Ангионевротический отек (отек Квинке)

В половине случаев отек Квинке сопровождается крапивницей, которая, в свою очередь, делится на локализованную и генерализованную.

Локализованная крапивница представляет собой внезапно появившуюся на ограниченном участке кожного покрова уртикарную сыпь красного цвета с четкими контурами диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.

Обычно крапивница сопровождается сильным кожным зудом.

Генерализованная крапивница – это тотальное поражение кожи. Как и ангионевротический отек, она считается тяжелыми аллергическими заболеванием с неблагоприятным прогнозом.

Пример 1. Отек Квинке: карта вызова

Мужчина, 30 лет. Жалуется на кожную сыпь, отек лица. Сыпь и зуд появились около 7 дней назад, пациент обратился в поликлинику, были назначены супрастин в/м и хлорид кальция в/в. Лечение помогло, затем в течение 7 дней принимал супрастин.

В последние сутки снова заметил сыпь и отечность лица. Пищевую аллергию, аллергию на лекарства отрицает. В анамнезе – атопический дерматит.

Пример 2. Карта вызова СМП «Аллергическая реакция. Зуд»

Парень, 17 лет. Диагноз: «Аллергическая реакция по типу крапивницы, генерализованная форма, неясного генеза». Жалобы – кожный зуд, преимущественно в области шеи, груди, рук, сыпь, покраснение кожи. Заболевание развилось остро на фоне полного благополучия.

Сам больной свое состояние ни с чем не связывает, употребление новых продуктов питания, косметических средств и прочего отрицает. Такое состояние развилось впервые. Ничего не принимал, в лечебное учреждение не обращался.

Аллергологический и эпидемиологический анамнез – без особенностей. Пациент на диспансерном учете не стоит, хронические патологии отрицает. За пределы РФ не выезжал. 

Status localis:

При осмотре кожи воротниковой зоны, передней поверхности шеи и грудной клетки, рук, передних поверхностей бедер визуализируются приподнятые розовые волдыри, похожие на ожоги крапивой.

Высыпания носят эритематозно-папуллезный характер, полиморфны, симметричны, имеют тенденцию к слиянию.

При надавливании волдыри бледнеют. Кожа и подкожная клетчатка в местах прилегания к лимфатическим узлам не изменена.

Отек Квинке (карта вызова скорой медицинской помощи заполняется максимально подробно) требует госпитализации больного в стационар. Пари отказе от госпитализации передается актив в лечебное учреждение по месту жительства.

Оценка тяжести анафилаксии, показатели в Системе Консилиум

Открыть документ сейчас

Объём и тактика диагностических мероприятий

При отеке Квинке карта вызова скорой оформляется на основе следующих данных:

Жалобы, анамнез:

• наличие аллергии;
• факторы, ранее провоцировавшие аллергическую реакцию;
• основные проявления аллергических реакций, случавшихся ранее.

События, предшествовавшие аллергической реакции в этот раз:

• прием необычных продуктов питания;
• использование новой косметики;
• прием каких-либо лекарств;
• укусы перепончатокрылых;
• введение иммунобиологических веществ;
• контакт с изделиями из латекса, и др.

Объективное исследование:

• проходимость ДП;
• качество дыхания;
• гемодинамика;
• уровень сознания;
• высыпания, отечность, покраснение кожи и слизыстых;
• симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, понос).

Также необходимо снять ЭКГ.

Выполняется мониторинг общего состояния больного:

1. ЧДД.
2. ЧСС.
3. Пульс.
4. АД.
5. Температура тела.
6. Уровень сатурации.

Во время транспортировки больного в профильное медицинское учреждение мониторинг работы сердца и насыщения капиллярной крови кислородом необходимо продолжать.

Объем и тактика терапевтических мероприятий

Приказ о повышении эффективности мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам с аллергическими реакциями и другими неотложными состояниями JCI (COP 3)

Открыть документ сейчас

Справочно: ангионевротический отек (отек Квинке) 

Ангионевротический отек – это одна из разновидностей крапивницы с распространением процесса на глубокие слои кожи и подкожной клетчатки.

О том, как оформляется ангионевротический отек в карте вызова, описано выше.

Симптоматика:

1. Внезапное уплотнение кожи и подкожной клетчатки.
2. Отек представляет собой большой бледный инфильтрат; зуда нет, ямки при надавливании не остается.
3. При отеке в области шеи – «лающий» кашель, затрудненное дыхание, одышка, осиплость голоса.
4. Шумное дыхание, стридор.
5. Бледность, цианоз кожи лица.
6. При локализации отека  на слизистой ЖКТ – симптомы «острого» живота.
7. Локализация отека на лице наиболее опасна, так как он может перейти на серозные мозговые оболочки. При этом развиваются менингеальные симптомы – головная боль, неподвижность мышц шеи, судороги.

Материал проверен экспертами Актион Медицина

Острые аллергические заболевания обусловлены повышенной чувствительностью иммунной системы к различным экзогенным антигенам (аллергенам). Они характеризуются внезапным началом, непредсказуемым течением, высоким риском развития угрожающих жизни состояний.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее частые аллергены:

■ пищевые (рыба, морепродукты, орехи, мёд, молоко, яйца, фрукты, бобовые и др.);

■ лекарственные (анальгетики, антибиотики, сульфаниламиды, витамины и др.);

■ пыльца растений;

■ бытовые (латекс, парфюмерия, бытовая химия, пыль, шерсть домашних животных);

■ вещества, попадающие в организм при ужалениях насекомых.

Острые аллергические заболевания, как правило, обусловлены реакциями гиперчувствительности немедленного типа, состоящими из нескольких стадий:

■ контакт с аллергеном (не опасные сами по себе вещества, например пыльца растений, частицы домашней пыли, лекарства и др.);

■ синтез специфического IgE (иммуноглобулина Е);

■ фиксация IgE на поверхности тучных клеток (сенсибилизация);

■ повторный контакт с тем же аллергеном;

■ связывание антигена с IgE на поверхности тучных клеток;

■ высвобождение медиаторов из активированных тучных клеток (гистамина,простагландинов, лейкотриенов, фактора активации тромбоцитов и др.);

■ действие медиаторов на ткани и органы, приводящее к быстрому развитию внешних проявлений аллергической реакции (ранняя фаза);

■ через 6—8 ч и более возможно развитие поздней фазы, обусловленной повторным выбросом медиаторов другими клетками, привлечёнными к месту действия аллергена.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По течению и риску развития состояний, угрожающих жизни, острые аллергические заболевания подразделяют на два типа.

■ Лёгкие:

□ аллергический ринит;

□ аллергический конъюнктивит;

□ локализованная крапивница.

■ Тяжёлые (прогностически неблагоприятные):

□ генерализованная крапивница,

□ отёк Квинке (ангионевротический отёк),

□ анафилактический шок.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Аллергический ринит манифестирует обильной ринореей, назальной блокадой вследствие отёка слизистой оболочки, зудом в полости носа, повторяющимся чиханием и, нередко, аносмией.

Аллергический конъюнктивит характеризуется гиперемией и отёчностью конъюнктив,отёком век, сужением глазной щели, зудом, слезотечением, иногда светобоязнью.

В значительном числе случаев отмечают сочетание аллергического ринита и конъюнктивита (риноконъюнктивит).

Локализованная крапивница манифестирует внезапным появлением на ограниченном участке кожных покровов уртикарных элементов (возвышающихся над поверхностью кожи) с чёткими границами, как правило, красного цвета, диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров, на фоне гиперемии, сопровождающихся кожным зудом.

Генерализованная крапивница характеризуется поражением всей кожи, нередко наблюдают сливание описанных выше элементов.

Отёк Квинке (ангионевротический отёк) проявляется локальным отёком кожи, подкожной клетчатки и/или слизистых оболочек. Чаще развивается в области губ, щёк, век, лба,волосистой части головы, мошонки, кистей, дорсальной поверхности стоп. Аллергический отёк слизистой оболочки ЖКТ сопровождается кишечной коликой, тошнотой, рвотой. При отёке Квинке, локализующемся в области гортани, возможно развитие угрожающего жизни состояния. В этом случае наблюдаются кашель, осиплость голоса, нарушение глотания, удушье, стридорозное дыхание.

В 50% случаев ангионевротический отёк сочетается с крапивницей.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ При затруднённом дыхании помогите больному свободно дышать (расстегните воротник, придайте удобное положение);

■ При ужалении насекомого или реакции на инъекцию местно примените холод или жгут;

■ Примите противоаллергический препарат из домашней аптечки.

■ При угрозе жизни надо дать инструкции по проведению реанимационных мероприятий и поддерживать связь при необходимости их проведения.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ

диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Были ли раньше аллергические реакции?

■ Если «да», то что их вызывало и как они проявлялись? Какие препараты применялись для лечения (антигистаминные, глюкокортикостероиды, адреналин*)?

Что могло послужить причиной развития аллергической реакции в этот раз (продукт питания, не входящий в обычный рацион, приём лекарства, укус насекомого и др.)?

■ Какие меры предпринимались больным самостоятельно, были ли они эффективны?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценивают цвет кожных покровов (бледные или гиперемированные), выраженность назальной секреции и слезотечения, проверяют наличие затруднённого носового дыхания (в ряде случаев больной дышит ртом) и чихания.

■ Оценивают кожные покровы и конъюнктивы на наличие гиперемии, элементов сыпи,отёка, характеризуют сыпь и отёк морфологически, а также указывают их локализацию и распространённость.

■ Производят осмотр ротоглотки, оценивают звучность голоса, возможность глотания для исключения угрожающего жизни отёка области рта и глотки.

■ Проверяют проходимость дыхательных путей, оценивают наличие стридора, диспноэ, свистящего дыхания, одышки или апноэ.

■ Аускультируют область лёгких и оценивают наличие бронхиальной обструкции.

■ Проводят пальпацию живота (в том числе селезёнки) и лимфатических узлов.

■ Уточняют наличие желудочно-кишечных симптомов (тошноты, боли в животе, диареи).

■ Измеряют ЧСС и частоту пульса.

■ Измеряют АД. Резкое снижение АД <100 мм рт.ст. или на 30—50 мм рт.ст. от исходного расценивают как признак анафилактического шока.

■ Измеряют температуру тела.

Лечение

До начала терапии необходимо прекратить контакт пациента с причинными аллергенами и выполнить следующие действия.

■ Остановить парентеральное введение ЛС.

■ Удалить из ранки жало насекомого с помощью инъекционной иглы. Удаление пинцетом или пальцами нежелательно, так как возможно выдавливание яда из оставшегося на жале резервуара ядовитой железы насекомого.

■ К месту инъекции ЛС или ужаления насекомого приложить лёд либо грелку с холодной водой на 15 мин.

■ Обколоть в 5-6 точках и инфильтрировать место инъекции или ужаления насекомого 0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина) с 5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида.

Противоаллергическая терапия

■ При лёгких острых аллергических заболеваниях (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит, локализованная крапивница).

□ Монотерапия пероральными антигистаминными препаратами и II—III поколения: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.

□ При невозможности перорального приёма ЛС применяют парентеральные антигистаминные препараты I поколения: в/м 1-2 мл 2% р-ра хлоропирамина (супрастина).

■ При тяжёлых острых аллергических заболеваниях (генерализованная крапивница, отёк Квинке).

□ Глюкокортикоиды: парентерально преднизолон 60—150 мг (детям 2— 12 мес — 2-3 мг/кг, 1-14 лет — 1-2 мг/кг массы тела) в/в струйно.

□ При рецидивирующем течении генерализованной крапивницы целесообразно использовать бетаметазон 7—14 мг или 1—2 мл (детям 1—5 лет — 2 мг или 0,5 мл, 6-12 лет — 4 мг или 1 мл) глубоко в/м.

□ Для предупреждения влияния новых порций гистамина на ткани, перорально: акривастин 8 мг или цетиризин 10 мг.

■ При наличии или подозрении на отёк гортани или анафилактический шок немедленно ввести в/м (допустимо п/к введение) 0,3—0,5 мл 0,1% р-ра эпинефрина (адреналина).

Симптоматическая терапия

■ При развитии бронхоспазма показано ингаляционное введение В2-адреномиметиков (сальбутамол через небулайзер по 2,5—5 мг, ингаляции аэрозоля 200 мкг).

■ При цианозе, диспноэ, наличии сухих хрипов в лёгких показана также кислородотерапия.

Помимо медикаментозной терапии, необходимо проводить контроль ЧСС и АД, быть готовым к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

При генерализованной крапивнице, отёке Квинке все пациенты должны быть госпитализированы для дальнейшего лечения и/или наблюдения из-за угрозы развития поздней фазы острой аллергической реакции.

При аллергическом рините, аллергическом конъюнктивите, локализованной крапивнице госпитализация показана в случае, если амбулаторное лечение оказалось неэффективным и состояние больного ухудшилось.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ Исключение приёма Л С, кроме жизненно необходимых.

■ Обращение в поликлинику

■ Получение консультации аллерголога.

Общая неспецифическая гипоаллергенная диета по А.Д. Адо.

■ Продукты, которые рекомендовано исключить: цитрусовые (апельсины, мандарины, лимоны, грейпфруты и другие фрукты), орехи (арахис, фундук, миндаль и другие орехи), рыба и рыбные продукты (свежая и солёная рыба, рыбные бульоны, консервы из рыб, икра и другие продукты), мясо птицы (гусь, утка, индейка, курица и другие виды) и изделия из него, шоколад и шоколадные изделия, кофе, копчёные продукты, уксус, горчица, майонез, специи, хрен, редис, редька, томаты, баклажаны, грибы, яйца, сырое молоко, клубника, дыня, ананас, сдобное тесто, мёд.

■ Продукты, которые можно употреблять: нежирное отварное говяжье мясо, крупяные и овощные супы (на вторичном говяжьем бульоне и вегетарианские), сливочное, оливковое,подсолнечное масло, отварной картофель, гречневая, геркулесовая и рисовая каши,однодневные молочнокислые продукты (творог, кефир, простокваша), свежие огурцы, петрушка, укроп, печёные яблоки, арбуз, чай, сахар, компоты из яблок, слив, смородины, вишни, сухофруктов, белый несдобный хлеб.

Пищевой рацион должен иметь примерную энергетическую ценность 2800 ккал, что соответствует 15 г белков, 200 г углеводов и 150 г жиров.

Категорически запрещается употреблять любые алкогольные напитки.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

Изолированное назначение антигистаминных препаратов при тяжёлых остры халлергических заболеваниях (генерализованной крапивнице, ангионевротическом отёке) и бронхообструктивном синдроме неэффективно и на догоспитальном этапе приводит лишь к неоправданной потере времени.

Позднее назначение глюкокортикоидов и применение необоснованно малых доз этих препаратов при тяжёлых острых аллергических заболеваниях.

Отказ от применения ингаляционных β2-адреномиметиков при бронхоспазме.

Применение кальция глюконата и кальция хлорида не показано в связи с их неэффективностью и непредсказуемым влиянием на дальнейшее течение аллергической реакции, а также необходимостью дополнительных манипуляций и необоснованных экономических затрат. При внутривенном введении этих препаратов может развиться гипотония, брадикардия, а при быстром введении — фибрилляция желудочков. Кальция хлорид вызывает ощущение жара, гиперемию кожи лица, а при попадании под кожу оказывает сильное местное раздражающее действие вплоть до развития локального некроза тканей.