Национальные рекомендации отек легких
Тактика оказания неотложной помощи
Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:
1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.
2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.
3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.
4. При нормальном артериальном давлении:
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;
— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
5. При артериальной гипертензии:
— усадить больного с опущенными нижними конечностями;
— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;
— нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;
— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.
6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.
7. При выраженной артериальной гипотензии:
— уложить больного, приподняв изголовье;
— допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;
— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;
— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.
8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).
Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.
Перечень основных медикаментов:
1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.
2. *Кислород, м3
3. *Морфин 1% — 1,0 мл, амп.
4. *Натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл, фл.
5. *Натрия хлорид 0,9% — 5,0 мл, амп.
6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.
7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.
8. *Нитроглицерин 0,1% — 10,0 мл, амп.
9. *Фуросемид 1% — 2,0 мл, амп.
10. *Диазепам 10 мг — 2,0 мл, амп.
11. *Допамин 0,5% — 5 мл, амп.
12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.
Перечень дополнительных медикаментов:
1. *Декстроза 5% — 400,0, фл.
2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.
3. Нитроглицерин, аэрозоль
Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:
1. Уменьшение влажности кожных покровов.
2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.
3. Улучшение субъективных ощущений — уменьшение одышки и ощущения удушья.
4. Относительная нормализация артериального давления.
* – препараты, входящие в список основных (жизненно важных) лекарственных средств.
Источник
Причины и механизм развития отёка лёгких
Причины развития отёка лёгких разнообразны, в каждом конкретном случае он может протекать по тому или иному пути, но, несмотря на различие причин и механизмов, исходом отёка лёгких является накопление жидкости в ткани лёгкого, нарушение газообмена, наступление состояния гипоксии (недостатка кислорода) организма.
Основные причины отёка лёгких
Основной причиной возникновения отёка лёгких является сердечно – сосудистая недостаточность. У человека, который страдает сердечными заболеваниями, со временем истощаются резервы организма, наступает декомпенсация, то есть сосуды и сердце уже не способны справляться с нагрузкой от давления. Происходит сброс лишней жидкости в ткани, а именно в ткани лёгких.
Такие пациенты должны тщательно следить за своим здоровьем и своевременным приёмом препаратов, они в первую очередь склонны к отёку лёгких.
Также к причинам возникновения данной патологии относятся тромбоэмболии, тяжёлые инфекции, протекающие с интоксикацией организма, аллергические реакции (отёк Квинке, анафилактический шок), тяжёлые формы почечной и печёночной недостаточности, передозировка наркотических и лекарственных препаратов, отравления различными ядами, травмы головы.
Патогенез жизнеугрожающего состояния
Основным патогенетическим фактором при заболеваниях сердца будет нарушение гемодинамики. При длительных хронических сердечных нарушениях происходит снижение сердечного выброса, то есть тот объём крови, который сердце могло «перекачать» в норме, снижается.
Соответственно, тот объём (остаток), который должно было «перекачать» сердце далее по кровотоку, остаётся. Происходит значительная перегрузка левой половины сердца объёмом. А так как левая половина сердца тесно связана с сосудами лёгких (малый круг кровообращения), происходит и перегрузка лёгочных капилляров, давление в сосудах меняется (возрастает) и по законам физики жидкая часть крови переходит в ткань. Сначала заполняя межтканевое пространство, затем накапливаясь в альвеолярном аппарате.
Другой вариант отёка имеет место быть при отравлениях, инфекциях, аллергических реакциях. Токсические вещества в первую очередь воздействуют на самые мелкие капилляры, увеличивая их проницаемость, затем весь процесс идёт по тому же пути накопления жидкости.
Отек лёгких характеризуется острым началом и тяжёлыми последствиями. Поэтому пациентам, имеющим риск развития отёка лёгких, обязательно нужно знать о первых симптомах и первой помощи при таком состоянии.
Изменения на клеточном уровне
Первое, что происходит на клеточном уровне — это пропитывание мембран (стенок) клеток транссудатом (жидкостью). Они утолщаются и уплотняются, переставая выполнять свою главную функцию обмена веществ между клеткам. Накапливаются биологически активные вещества (гистамин, серотонин и др.).
Они в свою очередь также наносят ещё более разрушающее действие на структуры лёгкого. Жидкая часть, которая накапливается в ткани, представляет собой плазму – кровь без клеток (эритроцитов, лейкоцитов). По мере накопления жидкость вымывает специальную выстилку альвеол, вещество сурфактант, который поддерживает форму альвеол и обладает защитным действием.
Наряду с этим происходит изменение газового состава крови (накопление углекислого газа) и смещение кислотно-основного равновесия системы, которая регулирует нормальное соотношение в организме различных веществ.
Как может разрешиться отек легких и какие изменения оставит после себя?
Отёк лёгких разрешается по мере того, как выводится лишняя жидкость из организма.
Выведение жидкости и предотвращение её повторного проникновения в ткани и альвеолы – вот главная задача врача!
Изменения после разрешения отёка лёгких касаются состава крови – преобладают кислотные соединения – такое состояние называется ацидозом, гипоксия – снижение кислорода в крови, повреждение структурных компонентов лёгких и, соответственно, нарушение дыхательной функции. Правильно выбранная тактика лечения и своевременно оказанная помощь — залог успеха в коррекции нарушений после отёка.
Классификация отёка лёгких
Как говорилось выше, отёк лёгких может возникнуть по различным причинам, соответственно, по механизму развития он так же бывает различный.
- Мембранозный (развивается при преимущественном воздействии на мембрану клеток, например, при отравлениях или интоксикациях).
- Гемодинамический (сердечные болезни).
- Онкотический отёк (возникает при тяжёлых заболеваниях почек, характеризуется большой потерей белка организмом, изменением онкотического давления крови и, соответственно, развитием отёка)
- Лимфатический (при нарушениях оттока лимфы, врождённые пороки, травмы, воспаления лимфатических сосудов).
Основные клинические проявления или симптомы отёка лёгких
Симптомы отёка лёгких в основном одинаковы при разных причинах возникновения. Все симптомы проявляются остро и очень быстро нарастают:
- одышка;
- учащение дыхания;
- удушье;
- чувство страха;
- паника;
- холодный, липкий пот;
- цианоз;
- боль в груди;
- кашель;
- хрипы (слышны на расстоянии);
- увеличение пульса;
- розовая пенистая мокрота.
Диагностические процедуры
Важное диагностическое значение при отёке лёгких имеет анамнез пациента, то есть болезни, которыми человек болеет, либо наличие причин, которые могли привести к отёку. Также симптомы, перечисленные выше, которые вполне могут указать на развитие отёка. Исследуют газовый состав крови, который отражает состояние гипоксии. Проводят рентгенографию органов грудной клетки. Электрокардиограмма регистрирует возможные сердечные нарушения.
Лечебная тактика
Такое тяжёлое состояние, как отек легких требует незамедлительных действий, немедленной госпитализации в стационар в палату интенсивной терапии. Мероприятия по устранению отёка лёгких должны начинаться уже в карете скорой помощи. Такие больные требуют особого внимания и круглосуточного наблюдения.
Основные лекарственные препараты
Пациентам показано введение морфина, он угнетает дыхательный центр, соответственно, частота дыхательных движений снижается, и изменение газового состава крови происходит не так быстро, также он снижает болевые ощущения, уменьшает чувство страха и паники.
Внутривенно вводят диуретик, чаще всего препаратом выбора является фуросемид. Он наиболее быстро помогает вывести лишнюю жидкость из организма в больших количествах. Оксигенотерапия со 100% кислородом, чтобы скорректировать гипоксическое состояние пациента. Используются пеногасители (70% этиловый спирт и др.) у больных с розовой пенистой мокротой.
Неотложная помощь
Если Вы не являетесь врачом, единственное, что Вы можете сделать для человека с отёком лёгких, это придать ему удобное положение, в данном случае полусидя. При таком положении тела будет легче справиться с дыхательными нарушениями и дискомфортом от боли в груди.
Далее как можно скорее нужно вызвать скорую помощь, не забыв указать диспетчеру, который принимает звонки, что, возможно, у человека отёк лёгкого. Неотложная помощь начинается сразу по приезду врача, используются препараты, перечисленные выше.
Стационарное лечение
Патология сопровождается тяжёлыми нарушениями во всём организме, которые требуют немедленных действий со стороны медицинского персонала. Такие больные сутки и более обязательно должны находиться в реанимации или палате интенсивной терапии.
В таких палатах производится постоянный мониторинг жизненно важных функций организма: контроль пульса, давления, дыхания, сатурация крови кислородом, регистрация ЭКГ и т.д. После устранения состояния угрожающего жизни, все силы должны направиться на лечение причины отёка лёгких.
Чем раньше начнётся лечение, тем больше шансов на разрешение отёка лёгких.
Лечение состояний, которые послужили причиной отёка лёгких
Лечение сердечно-сосудистой недостаточности направлено на устранение гемодинамических нарушений. Такие больные принимают мочегонные препараты, сердечные гликозиды, ингибиторы АПФ, В – блокаторы и др., у таких пациентов важное значение имеет диета, режим физической активности.
Лечение подбирается в стационаре исходя из индивидуальных показателей сердечной функции. При отравлениях ядами, интоксикации организма вводят вещества, разрушающие яды, проводят форсированный диурез после разрешения отёка.
При тяжёлых инфекциях воздействуют на бактерии или вирусы (антибиотики, противовирусные препараты, сыворотки с антителами и др.). Анафилактический шок — острое состояние, при котором требуется незамедлительное введение больших доз преднизолона.
Прогноз
Прогноз при отёке лёгких зависит от двух составляющих: причина отёка, своевременность неотложной помощи. Летальный исход при таком состоянии не редкое явление, особенно часто это случается при инфаркте миокарда или анафилактическом шоке. Даже при своевременно начатой терапии летальность остаётся на высоком уровне, не всех пациентов удаётся спасти.
Выделяют две стадии отёка: интерстициальный и альвеолярный. При интерстициальном отёке, когда жидкость находится только в межклеточном пространстве шансов на благоприятный исход больше. Альвеолярный отёк характеризуется наличием жидкости в альвеолах, это более тяжёлое состояние, более тяжёлые нарушения дыхательной функции.
Но всё-таки следует отметить, что, по статистике, благоприятных исходов отёка лёгких больше, и состояние удаётся купировать вовремя.
Осложнения отёка лёгких
Осложнения отёка лёгких наблюдаются у 30 – 50 % пациентов по различным данным. Часто они проявляются в виде пневмоний, более отдалённое осложнение — пневмосклероз лёгких. В момент развития отёка лёгких могут присоединиться такие состояния, как аритмия, асистолия, обструкция пеной, значительное повышение или снижение артериального давления.
Профилактика отёка лёгких
Конечно, если это внезапное отравление какими-либо веществами или травма, здесь сложно что-либо говорить о профилактике. Но люди, которые болеют сердечно-сосудистыми заболеваниями должны помнить о постоянном приёме специальных препаратов и об особом образе жизни.
При инфекциях или подозрениях на них нужно немедленно обратиться к врачу для консультации и начать лечение. Аллергикам следует избегать опасных для них аллергенов, в период обострения аллергий принимать антигистаминные препараты.
Рекомендации тем, кто перенёс отёк лёгких
Если так получилось, и Вы перенесли отёк лёгкого, помните, что после такого состояния нужно постоянно наблюдаться у врача. Такие пациенты состоят на учёте минимум год! Далее обсудите с врачом дальнейшую терапию, что требуется для коррекции всех нарушений в организме.
Самое главное — это найти причину отёка, так как это не самостоятельное заболевание, а состояние, которое может осложнять течение многих болезней. Важное значение имеет изменение каких-либо факторов Вашей жизни.
Избегание стрессовых ситуаций, отказ от вредных привычек, диета (ограничение поваренной соли и количества потребляемой жидкости), устранение аллергенов (вплоть до переезда в другие населённые пункты), соблюдение режима труда и отдыха.
Заключение
Это состояние очень опасное, тяжело протекающее. Конечно, медицина не стоит на месте и в настоящее время процент благоприятных исходов возрастает. И всё же нельзя умалчивать о том, что летальность при отёке лёгких не маленькая!
Считаю, что лучше не допускать, а предотвратить по возможности эту патологию. А как считаете Вы? Ведь намного проще принимать прописанные Вам таблетки или вовремя обратиться к врачу, чем оказаться в ситуации, когда жизнь находится «на волоске».
В 2017 году окончила «Оренбургский государственный медицинский университет», присвоена квалификация врач-лечебник. Аккредитована по специальности врач-терапевт участковый. На данный момент являюсь ординатором второго года на кафедре судебной медицины и правоведения.
Оценка статьи
Мы приложили много усилий, чтобы Вы смогли прочитать эту статью, и будем рады Вашему отзыву в виде оценки. Автору будет приятно видеть, что Вам был интересен этот материал. Спасибо!
Загрузка…
Источник
Кардиогенный отек легких
РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2016
Общая информация
Краткое описание
Кардиогенный отек легких – тяжелое клиническое состояние, обусловленное патологическим повышением гидростатического капиллярного давления из-за легочной венозной гипертензии, пропотеванием плазмы крови в интерстициальную ткань легких и в альвеолы, что проявляется тяжелым удушьем, цианозом и клокочущим дыханием [1].
Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9
| МКБ-10 | МКБ-9 | ||
| Код | Название | Код | Название |
| I 50.0 | |||
I 50.9
Левожелудочковая недостаточность
Сердечная недостаточность неуточненная
Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.
Пользователи протокола: кардиологи, реаниматологи, интервенционные
кардиологи/рентгенхирурги, кардиохирурги, терапевты, врачи общей практики, врачи и фельдшеры скорой медицинской помощи, врачи других специальностей.
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
| Классы рекомендаций | Определение | Предлагаемая формулировка |
| Класс I | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство полезны, эффективны, имеют преимущества. | Рекомендуется /показан |
| Класс II | Противоречивые данные и/или расхождение мнений о пользе/эффективности конкретного метода лечения или процедуры. | |
| Класс IIa | Большинство данных/мнений говорит о пользе/ эффективности. | Целесообразно Применять |
| Класс IIb | Данные/мнения не столь убедительно говорят о пользе/эффективности. | Можно применять |
| Класс III | Данные и/или всеобщее согласие, что конкретный метод лечения или вмешательство не являются полезной или эффективной, а в некоторых случаях могут приносить вред. | Не рекомендуется |
| Уровень доказательностиА | Данные многочисленных рандомизированных клинических исследований или мета-анализов. |
| Уровень доказательностиВ | Данные одного рандомизированного клинического исследования или крупных нерандомизированных исследований |
| Уровень доказательностиС | Согласованное мнение экспертов и/или небольшие исследования, ретроспективные исследования, регистры |
Классификация
Классификация [2]
Кардиогенный отек легких в зависимости от наличия или отсутствия анамнеза ХСН:
· Впервые возникший (без известного нарушения функции сердца в анамнезе).
· Декомпенсированный (развившийся как острая декомпенсация имеющейся ХСН).
Кардиогенный отек легких в зависимости от причины:
· Левожелудочковая недостаточность
-Острый коронарный синдром
-Аритмии
-Перикардит, миокардит или эндокардит
-Дисфункции клапанов (аортальный стеноз, митральная недостаточность и др.)
· Увеличение внутрисосудистого объема
-Объемная перегрузка
-Отсутствие комплайнса ограничения жидкости и приема диуретиков
-Почечная недостаточность
· Легочная венозная обструкция
— Митральный стеноз и др.
Клиническая характеристика ОСН (8)
Клинические профили пациентов с острой сердечной недостаточностью на основании наличия/отсутствия застоя и/или гипоперфузии.
Диагностика (амбулатория)
ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии
Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.
Анамнез (наличие факторов риска):
· наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) [3].
Физикальное обследование:
Диагностические критерии по результатам физикального обследования:
Признаки острой левожелудочковой недостаточности:
· Ортопноэ
· Пароксизмальная ночная одышка
· Легочные хрипы (двусторонние)
· Периферические отеки (двусторонние).
Признаки гипоперфузии:
· холодные влажные конечности
· олигурия (диурез 120 ударов в минуту)
· ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД 130 уд/мин или 25, сатурация кислорода
Диагностика (стационар)
ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Диагностические критерии на стационарном уровне**
Жалобы: внезапное начало с ощущением нехватки воздуха, кашель (вначале сухой, затем с отделением мокроты), позже – пенистая мокрота, нередко окрашенная в розовый цвет.
Анамнез (наличие факторов риска):
· наличие в анамнезе заболеваний сердца (ИБС, АГ, кардиомиопатии, ХСН) [3].
Физикальное обследование:
Диагностические критерии по результатам физикального обследования:
— признаки острой левожелудочковой недостаточности:
· Ортопноэ
· Пароксизмальная ночная одышка
· Легочные хрипы (двусторонние)
· Периферические отеки (двусторонние).
— Признаки гипоперфузии:
· холодные влажные конечности
· олигурия (диурез 120 ударов в минуту)
· ЧД> 25 в мин. с использованием вспомогательных мышц для дыхания, или ЧД 45 мм.рт.ст (> 6 кПа) (анализ газов крови).
· Гиперкапническая дыхательная недостаточность (тип II). РаСО2>50 мм.рт.ст. (> 6,65 кПа).
· метаболический ацидоз рН 2 ммоль / л
Инструментальные критерии:
· Рентгенография легких – признаки застоя в легких, выявление кардиальных или некардиальных причин (I С). Следует помнить, что у 20% пациентов определяется нормальная рентгенологическая картина.
· ЭКГ-диагностика – возможны признаки ОКС, пароксизмальных нарушений ритма, нарушений проводимости, признаки структурного поражения сердца, электролитных нарушений (см. соответствующие протоколы) (I С)
· Эхокардиография – немедленно у гемодинамически нестабильных пациентов, либо не позднее 48 часов от поступления у пациентов с неизвестной этиологией заболевания (I С)
· Пульсоксиметрия — снижение сатурации кислорода (SaO2)
Дифференциальный диагноз
| Диагноз | Обоснование для дифференциальной диагностики | Обследования | Критерии исключения диагноза |
| Некардиогенный отек легких, обусловленный: · Высоким сердечным выбросом (сепсис, анемия, тиреотоксикоз) · Системным повышением сосудистой проницаемости (панкреатит, эклампсия, ДВС, ожоги) · Токсины/экзогенное воздействие (утопление, вдыхание токсинов, высокогорная болезнь, декомпрессионная болезнь) · Другими причинами (травмы головы/геморрагический инсульт, лекарства, ТЭЛА и др.) | Наличие респираторного дистресс синдрома, гемодинамической нестабильности. | Расспрос, осмотр. Аускультация лёгких, аускультация сердца, ЭКГ. | Наличие кардиогенной причины (ОКС, аритмии, длительно существующее заболевание сердца и др.) |
Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США
Получить консультацию по медтуризму
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Амиодарон (Amiodarone) |
| Атропин (Atropine) |
| Ацетилсалициловая кислота (Acetylsalicylic acid) |
| Бисопролол (Bisoprolol) |
| Валсартан (Valsartan) |
| Гепарин натрия (Heparin sodium) |
| Дигоксин (Digoxin) |
| Добутамин (Dobutamine) |
| Допамин (Dopamine) |
| Изосорбида динитрат (Isosorbide dinitrate) |
| Кандесартан (Candesartan) |
| Каптоприл (Captopril) |
| Карведилол (Carvedilol) |
| Кислород (Oxygen) |
| Клопидогрел (Clopidogrel) |
| Левосимендан (Levosimendan) |
| Лизиноприл (Lisinopril) |
| Лозартан (Losartan) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Метопролол (Metoprolol) |
| Милринон (Milrinone) |
| Морфин (Morphine) |
| Натрия хлорид (Sodium chloride) |
| Небиволол (Nebivolol) |
| Нитроглицерин (Nitroglycerine) |
| Норэпинефрин (Norepinephrine) |
| Рамиприл (Ramipril) |
| Спиронолактон (Spironolactone) |
| Тикагрелор (Ticagrelor) |
| Трандолаприл (Trandolapril) |
| Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium) |
| Фуросемид (Furosemide) |
| Эналаприл (Enalapril) |
| Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium) |
| Эпинефрин (Epinephrine) |
| Эплеренон (Eplerenone) |
Лечение (амбулатория)
ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения**
Немедикаментозное лечение:
· Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
· оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 25 в мин, SpO2 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
· Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А). Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
· Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД 5 мг/кг/мин.
· Адреналина гидрохлорид (ампулы 0,1% 1 мл) при неэффективности норадреналина. Вводится болюсно 1 мг в/в во время реанимации, повторное введение каждые 3-5 мин. Инфузия 0,05–0,5 мг/кг/мин.
· Морфин (раствор для инъекций в ампуле 1% по 1,0 мл) .
· Атропина сульфат (ампулы 0,1% 1 мл)
· Амиодарон (ампулы 3 мл, 150 мг)
· Метопролол тартрат (ампулы 1% 5,0мл; таблетка 50 мг)
· Ацетилсалициловая кислота (таблетка, 500 мг)
· Тикагрелор (таблетка, 90 мг)
· Клопидогрель (таблетка, 75 мг)
Возможно использование других препаратов, в зависимости от причины кардиогенного отека легких, предусмотренные в соответствующих протоколах диагностики и лечения, утвержденных ЭС МЗ РК.
Алгоритм лечебных действий при кардиогенном отеке легких на догоспитальном этапе
Показания для консультации специалистов: на догоспитальном этапе не предусмотрено.
Профилактические мероприятия:
поддержание основных гемодинамических параметров.
Мониторинг состояния пациента**:
Неинвазивный мониторинг:
· пульсоксиметрия
· контроль АД
· контроль ЧД
· оценка электрокардиограммы. При возможности, ЭКГ должна быть записана на первой минуте контакта с пациентом и повторно — в машине скорой помощи;
Индикаторы эффективности лечения
Улучшение гемодинамических параметров и органной перфузии:
· Восстановление оксигенации.
· Облегчение симптомов.
· Предотвращение повреждения сердца и почек.
Лечение (скорая помощь)
ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**
Диагностические мероприятия: см. амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: см. амбулаторный уровень.
Лечение (стационар)
ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**
Тактика лечения **
Немедикаментозное лечение:
· Придать пациенту положение с приподнятым головным концом.
· оксигенотерапия — в случае гипоксемии (SаO2 25 в мин, SpO2 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии) (II А).
· Симптомы и АД должны контролироваться часто во время введения вазодилататоров. У гипертензивных пациентов вазодилататоры могут быть назначены как препараты первой линии для уменьшения симптомов и устранения застоя (II А). Нитраты в качестве вазодилалаторов уменьшают венозный застой в легких без снижения сердечного выброса и повышения потребности миокарда в кислороде: нитроглицерин (стартовая доза 20 мкг/мин, до 200 мкг/мин), изосорбида динитрат (стартовая доза 1 мг/ч, до 10 мг/ч). Возможно применение нитратов при кардиогенном отеке легких только у нормотензивных пациентов.
· Инотропные агенты (добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (PDE III) (милринон): краткосрочное применение в/в инотропных агентов можно рассматривать у пациентов с гипотонией (САД 110 в мин) и дается болюсом 0,25-0,5 мг в/в если не использовался ранее (0,0625-0,125 мг может быть адекватной дозой у пациентов с умеренной и тяжелой почечной дисфункцией). Пациентам с сопутствующими заболеваниями или другими факторами, влияющими на метаболизм дигоксина (в том числе другие лекарственные средства) и/ или у пациентам пожилого возраста, подбор поддерживающей дозы необходимо проводить под контролем концентрации дигоксина в периферической крови.
Наркотические анальгетики (опиаты) могут быть рассмотрены для осторожного использования для облегчения одышки и тревоги у больных с тяжелой одышкой, но необходимо учитывать вероятность появления тошноты и угнетение дыхания в результате их использования. В связи, с чем рутинное использование опиатов не рекомендовано при кардиогенном отеке лёгких (II b).
Базисные препараты для лечения СН. Пероральная базисная терапия СН (таблица 5,6) (иАПФ/АРАII, бета-блокаторы, антагонисты альдестерона) должна быть продолжена при кардиогенном отеке легких (или назначена пациентам с впервые возникшим кардиогенным отеком легких) как можно быстрее, в отсутствии гемодинамической нестабильности (симптоматической гипотензии, гипоперфузии, брадикардии), гиперкалиемии или тяжелого нарушения функции почек (I C).
Суточная доза применяемых амбулаторно пероральных препаратов может быть уменьшена или временно отменена, до стабилизации пациента. Прием бета-блокаторов должен быть исключен при кардиогенном шоке.
Рекомендации по фармакотерапии пациентов с кардиогенным отеком легких.
| Диуретики | |
| Внутривенные петлевые диуретики рекомендуются всем пациентам с ОСН поступившим с признаками/симптомами перегрузой объемом для улучшения симптомов. Рекомендуется регулярно контролировать симптомы, диурез, функцию почек и электролиты во время использования в/в диуретиков | I C |
| У пациентов с впервые выявленной ОСН или у лиц с хронической декомпенсированной СН не получающих пероральные диуретики, начальная рекомендованная доза должна составлять 20-40 мг в/в фуросемид (или эквивалент); для тех, кто получает постоянную терапию диуретиками, начальная в/в доза должна быть по меньшей мере эквивалентна пероральной. | I B |
| Рекомендуется давать диуретики либо в виде коротких болюсов либо в виде непрерывной инфузии, доза и длительность должны регулироваться в зависимости от симптомов пациента и клинического состояния | I B |
| Комбинация петлевых диуретиков с тиазидными или спиронолактоном может рассматриваться у пациентов с резистентным отеком или недостаточным ответом на терапию | IIb C |
| Вазодилататоры | |
| В/в вазодилятаторы следует рассматривать для облегчения симптомов при ОСН с САД > 90 мм рт.ст. (и при отсутствии симптомов гипотензии). Клиническая симптоматика и артериальное давление должно часто и регулярно контролироваться во время в/в введения перпарата | IIa B |
| У больных с ОСН и гипертонией в/в вазодилататоры следует рассматривать в качестве начальной терапии для улучшения симптомов и уменьшения венозного застоя | IIa B |
| Инотропные агенты — добутамин, допамин, левосимендан, ингибиторы фосфодиэстеразы III (милринон)(PDE III) | |
| В/в инфузия инотропных агентов коротким курсом может быть рассмотрена у пациентов с гипотонией (САД | IIb C |
| Внутривенную инфузию левосименданом или ингибитором фосфодиэстеразы III можно рассматривать при состояниях гипотензии и гипоперфузии, развившихся в результате применения бета-блокаторов | IIb C |
| Инотропные агенты не рекомендуются к применению, если у пациента отсутствуют симптомы гипотензии или гипоперфузии (в целях безопасности из-за вероятности развития токсических эффектов) | III А |
| Вазопрессоры | |
| Применение вазопрессоров (предпочтительно норадреналина) можно рассматривать у пациентов с кардиогенным шоком, несмотря на лечение с другим инотропными препаратами, для повышение артериального давления и улучшения перфузии жизненно важных органов. | IIb B |
| Рекомендуется контролировать ЭКГ и артериальное давление при использовании инотропных агентов и вазопрессоров, так как они могут вызвать аритмию, ишемию миокарда, а также в случае применения левосимендана и ингибиторов фосфодиэстеразы III гипотонии. В таких случаях можно рассмотреть измерение внутриартериального давления. | I C |
IIb С
1. дигоксин и/или бета-блокаторы а используются в качестве терапии первой линии
2. амиодарон может быть назначен
IIb B
Примечание: а- бета-блокаторы следует использовать с осторожностью, если у пациента гипотензия.
Инотропные агенты и/или вазопрессоры для лечения кардиогенного отека легких с клиникой кардиогенного шока
Источник