Лучевая диагностика отек легких

Отёк легких развивается за счёт выхода жидкости из капилляров в паренхиму. В результате нарушается функция газообмена, pH смещается в сторону кислотности, стремительно развивается кислородное голодание тканей. При обследовании пациента с отеком легких на рентгене обнаруживаются расширенные границы корней органа, сердца. Плевральный выпот виден в том случае, когда его объём превышает 200-500 мл (норма – не более 20 мл).

Причины отёка лёгких

Отёк главного органа дыхательной системы является следствием многих заболеваний из областей кардиологии, урологии, пульмонологии, неврологии. У женщин клинический синдром сопровождает болезни органов репродуктивной системы.

При каких заболеваниях развивается отёк легких:

• бронхиты, астма, крупозная пневмония, опухоли (рак), эмфизема, пневмосклероз;
• пороки сердца, гипертоническая болезнь, инфекционное воспаление внутренней оболочки сердца, острый инфаркт миокарда, замещение мышечной ткани сердца соединительной, деформация клапанов;
• инфекции, вызывающие сильную интоксикацию (вирусные заболевания) – грипп, коклюш, корь, дифтерия, скарлатина, полиомиелит;
• сбои функциональности почек, острое нарушение клубочковой фильтрации, нефротический синдром (высокое содержание белка в моче);
• цирроз печени, острый панкреатит, непроходимость кишечника;
• инсульт, кровоизлияния в мозг, опухоли, инфекционный менингит, энцефалит, трепанация черепа;
• отравление едкими веществами, спиртными напитками, наркотическими веществами, лекарственными препаратами.

Классификация отёка лёгких

В зависимости от механизма развития, отёк лёгких делится на:

• кардиогенный, или сердечный, гидростатический, гемодинамический;
• некардиогенный – развивается при тяжёлом расстройстве дыхания из-за повышения проницаемости, остром повреждении лёгких или респираторном дистресс-синдроме, в том числе у новорождённых при незрелости органа;
• смешанный.

Описанные типы отёка лёгких имеют разные причины, к их лечению применяются разные схемы, но из-за схожей клинической симптоматики их сложно дифференцировать.

В здоровых лёгких движение жидкости и протеинов происходит через маленькие пространства между клетками эндотелия. Эти субстанции фильтруются из циркуляции не в альвеолы, имеющие плотную структуру, а в альвеолярное интерстициальное пространство. После проникновения в межлеточные участки жидкость поступает в перибронхиальное пространство, откуда удаляется через лимфатическую систему и попадает в кровоток. При этом гидростатические давление в лёгочных капиллярах примерно равно силе, которая ответственна за плазменную фильтрацию.

При повышении давления в капиллярах интенсифицируется трансваскулярная фильтрация жидкости. Это происходит из-за роста давления в лёгочной вене вследствие повышенного диастолического давления в левых желудочке и предсердии. Под действием этих сил жидкость с небольшим количеством протеинов преодолевает эпителий лёгких и заполняет не только межклеточное пространство, но и альвеолы. Так развивается кардиогенный отёк.

Некардиогенный отёк обусловлен увеличением сосудистой проницаемости лёгких, в результате жидкость направляется в лёгочный интерстиций и воздушные пространства. При этом она содержит значительное количество протеинов из-за большей проницаемости сосудистой мембраны для выхода протеинов плазмы.

По течению патологического процесса выделяют такие разновидности отёка:

• острый – развивается в течение 4 часов, в большинстве случаев заканчивается летальным исходом (случается при черепно-мозговых травмах, анафилаксии, инфаркте);
• подострый – график симптоматики напоминает волны, признаки отёчности то нарастают, то затихают, диагностируется при интоксикациях различной природы;
• молниеносный – развивается за несколько минут, человек погибает до начала реанимационных мероприятий;
• затяжной – период развития от 12 часов до 3-5 дней, симптомы стёрты, встречается у пациентов с хроническими болезнями органов дыхания и сердца.

Основы диагностики

На первое место в диагностике отёка легких выходят рентген и лабораторные анализы. Обследования проходят одновременно с неотложной помощью.

Изучают изменения газов крови. Вначале развивается гипокапния – недостаточность углекислого газа (CO2). Затем падает напряжение кислорода (O2). На поздней стадии стремительно увеличивается количество CO2, и уменьшаются показатели O2. В крови и тканях накапливаются щелочные вещества.

Также проводят биохимический скрининг для определения причин патологии – оценивают общий белок, мочевину, креатинин, делают печёночные пробы, коагулограмму.

При исследовании сердца на кардиограмме могут обнаружить признаки ишемии сердечной мышцы, аритмии, увеличение левого желудочка.

При использовании неинвазивных методов исследований, если возникли диагностические расхождения, надо ускорить определение причины развившегося состояния и назначить адекватное лечение, то прибегают к катетеризации лёгочной артерии.

Рентгенография при отёке легких – основной метод обследования для постановки точного диагноза. В центре изображения присутствует выраженное затемнение в виде симметричной «бабочки» (основной признак).

Снимок позволяет своевременно выявить стадию развития отёчности, оценить динамику, определить механизм появления патологии.

Какие признаки отёка лёгких можно увидеть на рентгене

На рентгене видны такие признаки отека легких:

• границы корней лёгкого и сердца расширены;
• затемнение в корневой системе органа;
• изменения в артериях, сосудистая сетка смазана;
• диффузное очаговое слияние;
• инфильтрация (уплотнение) тканей;
• усиление лёгочного рисунка при остром отёке.

Расширение перибронхиального пространства

Из-за отёка стенок бронхиального дерева расширяется перибронхиальное пространство, появляются перибронхиальные муфты – утолщение сосудистых стенок. Диаметр сосудов и бронхов увеличивается, а контуры смазываются и становятся нечёткими. При этом просвет уменьшается.

Плевральный выпот

Скопление отёчной жидкости способствует утолщению плевры и появлению плеврального выпота. Вначале он возникает справа, а затем наблюдается с двух сторон.

При отеке легких на фото рентгенограммы наблюдается типичный признак – утолщение листков междолевой плевры, расположенной горизонтально. Это чётко видно в прямой проекции.

Линии Керли типов A, B, C и септальные тяжи на рентгенограмме

Один из рентгенологических признаков – появление линий Керли (линейные затемнения в паренхиме). Симптом обусловлен уплотнением стромы (остов лёгкого из соединительной ткани).

При отёчности чаще всего встречаются линии типа B – располагаются параллельно по периферии органа, по границе между долями. Длина – не более 1 см. Соприкасаются с плеврой, чаще локализуются в реберно-диафрагмальных углах.

Линии Керли типа A длиной от 2 до 6 см обнаруживаются реже и только вместе с другими линиями (B, C). Не имеют ответвлений, проходят диагонально от главного бронха к периферии.

Линии Керли C встречаются крайне редко. Проявляются в виде сетчатой исчерченности по всей площади органа.

Воздушная бронхограмма

При отеке легких на снимке рентгена можно увидеть воздушную бронхограмму – наполненные воздухом бронхи. Параллельно наблюдается лёгочная консолидация – альвеолы заполнены не воздухом, а жидкостью. На снимке видна инфильтрация, отмечается непрозрачность ткани.

Симптом воздушной бронхографии – важнейший критерий в дифференциации гидростатических отёков и отёчности в результате нарушения целостности капилляров. Рентгенологическая картина при поврежденных сосудах не такая динамичная. Изменения в лёгких обнаруживаются на вторые-третьи сутки и прогрессируют в течение нескольких дней. При таком отёке отсутствуют линии Керли, перибронхиальные муфты.

Лечение и профилактика

Лечение отёка лёгких осуществляется исключительно в условиях реанимации, где пациенту проводят мероприятия интенсивной терапии.

Этапы оказания экстренной помощи.

1. Придание пациенту полусидящего или сидящего положения, наложение венозных жгутов на нижние конечности, что уменьшит возврат полного объёма крови к сердцу.
2. Подача увлажнённого O2 с использованием пеногасителя, в тяжёлых случаях – перевод на ИВЛ (искусственную вентиляциию).
3. Введение наркотического обезболивающего (Морфин) для послабления работы дыхательного центра в головном мозге.
4. Введение мочегонного для уменьшения объёма циркулирующей крови.
5. Для предупреждения перегрузки сердца показан нитроглицерин.
6. С целью снижения давления в малом круге назначают ганглиоблокаторы (тормозят передачу нервных импульсов).

При реализации экстренных мероприятий важно дифференцировать тип развившегося острого отёка. Так, кардиогенный купируется приёмом диуретиков и снижением преднагрузки. Заболевание, ставшее причиной опасного состояния, может потребовать других терапевтических действий, например, незамедлительной коронарной реваскуляризации (хирургической операции  по коррекции кровотока). При некардиогенном отёке реанимационная схема предусматривает вентилирование с низким дыхательным объёмом (примерно 6 мл на 1 кг массы тела пациента) с поддержанием давления в дыхательных путях на уровне не более 30 см водного столба. Такая щадящая стратегия вентиляции направлена на защиту целостности лёгких и, как результат, предупреждение смертности.

Больным с тяжёлой формой сепсиса показано введение рекомбинантного активированного протеина С4 и гидрокортизона в низких дозах.

После купирования приступа и стабилизации общего состояния проводят лечение основного заболевания.

Успешная профилактика лёгочного отёка – это раннее патогенетическое лечение, направленное на подавление механизмов развития симптома. Важно своевременно диагностировать основное заболевание, назначить целенаправленную терапию под контролем узкопрофильного специалиста.

Введение к работе

Актуальность темы. Отек легких относится к числу наиболее тяжелых патологических состояний, развивающихся при различных, преимущественно острых заболеваниях и повреждениях. Особенно часто он наблюдается при сочетанных травках, острой сердечной недостаточности, тяжелых острых отравлениях различными токсическими веществами, тромбэнболнн легочной артерии, септических и некоторых других состояниях. В последние десятилетия во всех развитых странах в связи со значительный увеличением травматизма, а также отчетливой тенденцией к росту патологии сердечно-сосудистой системы и почек, актуальность проблемы отека легких приобретает особенно больное клиническое значение. Это в значительной степени связано с тем, что именно развившийся на фоне того или иного заболевания отек легких во многих случаях определяет как выживаемость, так н течение основного патологического процесса (Лннденб-ратен Л.Д. и др., 1967; Рабкин И.Х., 1967; Беляков Н.А. и Симбир-цев С.Л. 1988; Тихонов К.Б., 1989; Compeau R.J. et al., 1987; Sarma R.N. et al.,1988; Wilmehurt R.T. et al., 1989; Pipe В., 1989) .

Известно, что клиническая диагностика отека легких, особенно на ранних стадиях его развития, крайне затруднена. Это обусловлено тем, что клинические проявления заболевания в этот период бывают весьма скудными. Выраженная картина отека нередко расценивается как развитие пневмонии или других легочных осложнений (Попов В.Г..Тополянский В.Д., 1975; Андуценко В.А., 1987; Kua W.S. et al., 1980; Rocker О.М. et al., 1S87; Relnbold W.D. et al., 1988).

Особое значение для повішення эффективности терапии приобретает своевременное определение природы отека, основной причины, эбусловившеп его развитие, нбо комплекс терапевтических мероприятий, используемых при кардногенном отеке, гипергидратации, либо респираторном дистресс-синдроме, далеко не однозначен. Более того, мероприятия, которые осуществляют, скажем, при респираторном іистресс-синдроме, могут усугубить и без того тяжелое состояние Зольного при нефрогенном отеке легких.

Очевидно, что во многих случаях, особенно когда отек легких развивается на фоне хронического заболевания, отличить кардиогенный отек от дистресс-синдрома либо нефрогенного отека обычно достаточно просто. Однако, как показал накопленный опыт, не так у« редко при тяжелых травмах развивается не только респираторный дистресс-снндром, но и типичный кардиогенный отек (в той числе и у лиц не страдавших ранее эабопеванияни сердечно-сосудистой системы) или же нефрогенний отек в связи с развитием острой почечной недостаточности (Кивковский А.Н., Тютин Л.А., 1989; Каме-нецкий М.Н., 1989; Роэенштраух Л.С, Биннер М.Г.,1991; Щербатенко М.К., КутаТеладэе Н.В., 1991; Шаров Б.К. и соавт., 1992; Pistoles! М. et al., 1989).

Нередки такие случаи, когда отек легких обусловлен сразу несколькими причинами (усиление капиллярной проницаемости, острая сердечная либо почечная недостаточность). Кроне того, один вид отека мошег развиваться на фоне другого (например, кардиогенный -на фоне проявлений дистресс-синдрома). Все это чрезвычайно сложные и недостаточно изученные клинические проблемы.

Рентгенологический метод исследования наряду с клиническим обследованием играет ведущую роль в решении перечисленных проблем (ХндирСейли Х.А., 1972; Тюрин И.Е., 1990; Череиисин В.М., 1992; Aberle D.R. et al., 1988; Minlatl M. et al., 1988). Однако возможность его далеко не всегда используется полностью. Это такие относится и к другим современным методам лучевой диагностики, прежде всего к ультразвуковой, рентгеновской и магнитно-резонансной компьютерной томографии.

Типичная рентгенологическая симптоматика легочного отека, особенно кардиогенного происхождения, достаточно подробно отражена в многочисленных работах отечественных и зарубежных . авторов (Тюрин Е.И., Селезнев N.K., 1986; Петренко И.Е., 1987; Икенко Б.И., Пчелин И.Г., 1992; Prichard J.S., 1982; Smit R.C. et al., 1986; Milne E.N.C., 1989). Однако особенности рентгенологической картины, связанные с преобладанием тех или иных патологических процессов, обусловивших их развитие, до настоящего времени изучены недостаточно. Практически отсутствуют сведения об использовании для дифференциальное диагностики различных видов отека легкого функциональных методик рентгенологического исследования, в частности, экспираторного напряжения и гравитационной пробы.

Крайне ограничены и противоречивы сведения об эффективности компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, эхокар-диографни и ультразвукового исследования легких * выявлении начальных признаков отека легких н определении решающих факторов его развития. Не определена роль рентгенокардиометрии н рентге-нограмметрии легких в дифференциальной диагностике кардногенных отеков. Отсутствуют научно обоснованные данные о возможности прогнозирования различных видов отека легкого в конкретных клинических ситуациях. Отсутствуют четкие программы комплексного лучевого обследования больных при подозрении на развитие у них легочного отека.

Вместе с тем, уточненная характеристика патологических изменений і развивающихся в дыхательной и сердечно-сосудистой системах при различных видах отека, имеет нередко репаючеє значение для своевременного назначения адекватной терапии. Все сказанное выдвигает проблему изучения возможности совершенствования диагностики отека легких в одну из наиболее актуальных проблем клинической медицины.

Цепь и задачи исследования. Целью исследования являлось изучение современных возможностей совершенствования лучевой диагностики отеков легких с учетом этнологии и стадии патологического процесса, разработка критериев дифференциальной диагностики отеков легких различной этиологии, а такие установление возможности прогнозирования их развития.

Для достижения поставленной цели следовало решить следуюцие задачи:

1. Разработать организационные принципы и оптимальную методику лучевого исследования больных с острим отеком легких.

2. Изучить особенности рентгенологической картины отека легкого в динамике при прогрессировали!! if обратном развитии патологического процесса в легких. Выработать критерии рентгенологической оценки тяжести интерстицнального и альвеолярного отека.

3. Изучить особенности рентгенологической картины различных видов отека легкого (кардиогеннын, нефрогеннын и респираторный дистресс-синдром). Определить диагностическую значимость отдельных рентгенологических признаков в распознавании этнологии отека легких.

4. Изучить эффективность рентгенофунициональных проб, КТ,

MPT н УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике отека легких и определить показания к их проведенню в каждом конкретном случав.

6. Определить значение рентгенокардкокетрии и параметров
насосной функции левого «елудочка по данным УЗИ в дифференциаль
ной диагностике отеков легких.

в. Изучить возможности рентгеноденситонетрии и учета интенсивности сигналов МРТ изображения в определении количества эхстраваскулпрной жидкости в легких в условиях эксперимента.

7. Определить возможность прогнозирования развития отека
легких по данным клинического и лучевого обследования больных.
Разработать диагностический алгоритм лучевого обследования боль
ных с подозрением на отек легких.

Научная новизна. Разработаны научные основы комплексного лучевого исследования больных при отеке легких с использованием наиболее современных методов диагностики. Установлена диагностическая эффективность традиционного рентгенологического исследования! КТ, НЕТ и УЭИ при различных видах отека легких, разработаны объективные рентгенологические критерии оценки тяжести отека, позволяющие количественно судить о его динамике. Впервые на большом клиническом и экспериментальном материале изучена диагностическая значимость отдельных рентгенологических и сонографических симптомов, а такае их сочетаний в определении этнологии отека легких. Впервые изучена роль изменений параметров рентгенокардио-метрии и показателей насосной функции левого желудочка в определении природы, отека легких. В экспериментальных условиях впервые показана возможность объективной оценки массы внесосудистоя жидкости в пегких с помоцью автоматизированной рентгеноденситонетрии и анализа интенсивности сигналов при МРТ. Изучены возможности прогнозирования развития -отека легких с использованием вычислительной техники.

Практическая значимость. Внедрение в практику результатов проведенного исследования позволит существенно улучшить результаты лучевой диагностики и дифференциальной диагностики отеков легких различной этиологии. Разработанная уточненная рентгенологическая симптоматика различных фаз ннтерстицнального н альвеолярного отека, а также использование предложенной количественной оценки выявляемых изменений обеспечит возможность

объективной оценки его тяжести и дннаинкн. Определены роль н место различных иетодов лучевого исследования (обзорная рентгенография! рентгенофункционалъные иетодикн, КТ, УЗИ и МРТ) в комплексной лучевой диагностике отека легкого. Установлена ведущая роль выполняемой в динамике обзорной рентгенографии легких в диагностике различных видов отека легкого, а такке высокая эффективность допплерэхокардиографии в дифференциальной диагностике кардиогенного и некардногенного отеков. На основании полученных данных разработан алгоритм лучевого обследования больных с подозрением на отек легкого. Внедрение в практику разработанной методики прогнозирования развития различных видов отека позволит своевременно обосновать проведение адекватной терапии, направленной на профилактику легочных ослоанений.

Внедрение результатов работы. Разработанная методика ранней своевременной лучевой диагностики отеков легких различной этнологии внедрена в рентгенологических отделениях Больницы травматологии и ортопедии и Центре термических поражений Республики Молдова, больнице Святого Георгия г. Санкт-Петербурга, клиники Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института РАМН. Основные научные положения диссертационной работы используются в учебном процессе курса рентгенологии факультета усовершенствования врачей Государственного медицинского университета им. Н.А.Тестемицану Республики Молдова. Кроме того, результаты работы внедрены в системе здравоохранения путем издания методических рекомендаций «Диагностика отека легких» (Кишинев, 1990).

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 29 работ, в том числе две монографии: «Влияние гравитации на рентгеновское изображение легких» (Кивинев.:Итиннца, 1989) н «Рентгенодиагностика отека легких» (Кивинев.:Птиннца, 1992). Издано три методических рекомендации и информационное письмо. Получены удостоверения на весть рационализаторских предложений.

Апробаиид работы. Основные результаты исследования доловены и обсуидены на: 8 Республиканской научной конференции рентгенологов и радиологов ССР Молдова «Стандартизация лучевых методов исследования», 10 июня 1988 г., г. Кишинев; Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической

медицини», 23 ноябре 198В г., г. Ленинград; 8 Конференции врачей рентгенологов и радиологов Украинской ССР, 27 сентября 1989 г., г. Винница; 7 Всесоюзном съезде патологоанатомов, 1? сентября 1989г., г. Тбилиси; Республиканской конференции «Актуальные вопроси теоретической и клинической медицины», 23 ноября 1989г., г. Книинев; 8 Конференции онкологов Литвы, Латвии и Эстонии «Актуальные вопросы клинической и теоретической онкологии», 28 марта 1990г., г. Паланга; Заседаниях Ученого Совета Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Минздрава СССР (4 апреля 1990 г., протокол N 4; 21 июня 1990 г., протокол К 9) г. Санкт-Петербургj Заседании проблемной комиссии Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института Минздрава СССР, 14 июня 1990 г. (протокол N 7); 4 Республиканской конференции по электронной микроскопии «Электронная микроскопия н современная технология», 15 мая 1990 г., г. Кишинев; Всесоюзном съезде рентгенологов и радиологов, 16 ноября 1990 г., г. Ленинград; 7 Республиканской научной конференции онкологов Молдавии, 19 декабря 1990 г., г. Кишинев; Научно-практической конференция «Актуальные вопросы рентгенодиагностики», 24 апреля 1991 г., г. Вильнюс; Объединенном Пленуме Совета Ассоциации радиологов СССР, Всероссийском научном обществе рентгенологов и Научном Совете по медицинской радиологии к лучевой диагностике АНЯ СССР «Современные аспекты неотлоиной лучевой диагностики», 16 октября 1991 г., г. Казань; Всесоюзной конференции «Стандартизация методов лучевой терапия», 2 ноября 1991 г., г. Санкт-Петербург; Всесоманом симпозиуме с международным участием «Клиническое применение магнитно-резонансной томографии», 5 ноября 1991 г., г. Санкт-Петербург; 2-й Московской городской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики к лучевой терапии», 19 декабря 1991 г; Научной конференции «Вопросы лучевой диагностики, актуальные для военно-медицинской службы», 18 нарта 1992 г., г. Санкт-Петербург; 8 Российском конгрессе рентгенологов и радиологов,в20 мая 1992 г., г. Самара.

Апробация диссертации проведена на меяотдельческой научной конференции Центрального научно-исследовательского рентгено-радиологического института РАМН 22 июня 1992 г., г. Санкт-Петербург.

Обьен и структури диссертации. Диссертация представлена в одном томе, состоит из введения, 4 глав, заключения и выводов.

Работа иэлошена на 286 машинописных листах, содержит 18 таблиц, 33 гистограмм і 28 схем, иллюстрирована 37 фотографиями. Библиографический указатель содержит 14 5 работ отечественных н 164 работы зарубежных авторов.

Оспяные положения, выносимые на зашиту.

5. Лучевое нсследоаанне является высокоэффективным методом ранней диагностики и дифференциальной диагностики различных видов отека легкого. Комплексное приненение динамической рентгенографии и эхокардиографии позволяет практически во всех случаях провести дифференциальную диагностику между кардногеннык, нефрогенным отеком и дистресс-синдромом. Чувствительность комплексного лучевого обследования при кардиогенном отеке составляет 85%, специфичность 92Х; при нефрогенном отеке соответственно 83% и 92Х; при РДС -89Х и 98Х.

6. Разработанная шкала определения тяжести отека позволяет объективно количественно оценить его динамику и эффективность проводимого лечения. Уточненная рентгеносемиотика различных фаз интерстнцнального и альвеолярного отека дает возможность более уверенно проводить дифференциальную диагностику с другими легочными заболеваниями, особенно на ранних этапах развития отека.

7. Использование математическом обработки материалов клини-ко-лучевого исследования позволяет прогнозировать развитие карди-огенного, иефрогеиного отеков и респираторного дистресс-синдрома с точностью прогноза до 96%.