Как описывать отеки в истории болезни
16.09.2020 Алёна Машева Здоровье
Написание истории болезни — один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.
Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием «Локальный статус». Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.
Схема истории болезни
Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:
- Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
- Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
- Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
- Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
- Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
- Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
- Предварительный диагноз.
- План обследования и полученные результаты.
- Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
- Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
- Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
- Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
- Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
- Дата, подпись.
Описание локального статуса
Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.
Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:
Техника проведения осмотра
При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.
В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.
Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.
Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:
Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.
Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.
При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.
Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.
Техника пальпации, перкуссии, аускультации
При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:
Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).
Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.
Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.
Описание перелома
Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:
Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».
Описание ожога
При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:
В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: «На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость».
Описание раны
При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:
Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: «На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина — 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см».
Описание абсцесса
Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.
При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.
Пример описания абсцесса: «При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны».
Описание отека Квинке
Отек Квинке — это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.
Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:
Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.
Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.
Заключение
Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.
Источник: fb.ru
Источник
Схема написания истории болезни
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Фамилия, имя и отчество больного……………….
Возраст……………………………………..
Пол…………………………………………
Национальность……………………………….
Профессия……………………………………
Адрес……………………………………….
Дата и время поступления в клинику……………..
Кем направлен………………………………..
Диагноз: а) при поступлении……………………
б) клинический диагноз………………..
Жалобы больного при поступлении в клинику
Подробно излагаются основные жалобы больного, а также не отмечен-
ные больным, но выявленные при его исследовании. Каждую жалобу больно-
го необходимо уточнить.
Развитие настоящего заболевания
Указывается время появления первых симптомов заболевания, характер их
развития (внезапный, постепенный, рецидивирующий), последовательность;
ведущие признаки (боли, параличи, судороги, припадки и др.) связь за-
болевания с различными факторами, ему предшедствующими: инфекциями,
интоксикациями, физическими и токсическими травмами, охлаждением и
др.; данные врачебных заключений, ранее полученных лабораторных иссле-
дований, проводившееся лечение и его эффективность.
Анамнез
Раннее развитие. Менструальный цикл. Беременности, выкидыши,
аборты, роды. Имеются ли нервные и психические заболевания у родствен-
ников.
Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (никотин, ал-
коголь). Хирургические операции. Травмы.
Трудовая деятельность. Характер работы, режим труда.
Жилищно-бытовые условия. Питание.
При необходимости расспрос больного дополняют сведениями, полу-
ченными от родственников, из медицинских документов.
Настоящее состояние больного
Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести,
тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное (свободное или
вынужденное), пассивное.
Кожные покровы.
Слизистые оболочки.
Подкожный жировой слой.
Лимфатические узлы.
Кости и суставы.
Органы дыхания. Патологические ритмы дыхания: типа Чейна-Стокса,
Биота, Куссмауля. Перкуссия и аускультация легких.
Сердечно-сосудистая система. Артериальное давление (на правой и
левой плечевых артериях). Пульсация лучевой , бедренной артерии и ар-
терий стопы. Пульсация внутренних сонных и височных артерий. Осмотр и
пальпация вен конечностей. Перкуссия и аускультация сердца.
Органы пищеварения. Печень и желчный пузырь. Селезенка.
Мочеполовая система.
Эндокринная система (щитовидная железа, надпочечники).
Нервная система
Сознание: ясное, сонливое, сопорозное, коматозное, возбуждение.
Общемозговые явления. Головная боль (локализация, характер, дли-
тельность). Головокружение. Тошнота. Рвота. Зависимость от положения
больного (синдром Брунса).
Менингиальные симптомы. Ригидность затылочных мышц, симптомы Кер-
нига, Брудзинского (верхний и нижний), напряжение брюшных мышц. Менин-
геальная поза. Общая гиперестезия, реакция на свет. Феномен Куимо-
ва-Керера.
Психическое состояние. Ориентировка во времени, месте. Контакт с
окружающими, отношение к своему заболеванию. Память. Внимание. Бред.
Галлюцинации.
Высшие корковые функции. Исследование речи. Моторная афазия. Сен-
сорная афазия. Амнестическая афазия. Исследование письма, чтения, сче-
та. Исследование праксиса, гнозиса.
Черепно-мозговые нервы.
I пара. Обонятельный анализатор. Аносмия. Гипосмия.
II пара. Зрительный анализатор. Острота зрения. Поле зрения. Ге-
мианопсия (гомонимная, биназальная, битемпоральная). Цветоощущение.
Глазное дно. Отек, неврит, застойность сосков. Атрофия зрительного
нерва (первично-серая, белая после застоя, после неврита).
III, IV, VI пары. Зрачки: диаметр, равномерность. Ширина и равно-
мерность глазных щелей. Объем движений глазных яблок. Косоглазие: схо-
дящееся. Двоение. Птоз. Паралич взора. Плавающие движения глазных яб-
лок. Офтальмоплегия. Экзофтальм, энофтальм.
V пара. Жевательные мышцы (напряжение и трофика). Движение нижней
челюсти при открывании рта (нет ли уклонения в сторону). Болезненность
точек выхода тройничного нерва. Чувствительность кожи лица по перифе-
рическому и сегментарному типу (зоны Зельдера). Конъюнктивальный и
корнеальный рефлексы.
VII пара. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных ще-
лей в покое. Асимметрия при наморщивании лба, нахмуривании бровей,
зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувании щек (симптом
«паруса»). Лагофтальм. Гиперакузия. Сухость глаз. Отсутствие слезоот-
деления. Отсутствие слюноотделения. Вкус на передних 2-х третях языка.
VIII пара. Слуховой анализатор и вестибулярные функции. Субъек-
тивные жалобы: снижение слуха, звон, шум в ухе, головокружение. Остро-
та слуха: шепотная речь, исследование камертоном. Пробы Ринне, Вебера.
Нистагм.
IX-X пары. Положение мягкого нёба в покое и подвижность его при
произношении звука «а». Глотание. Дисфагия. Фонация. Артикуляция речи
(бульбарная речь). Паралич голосовых связок. Вкусовой анализатор. Ощу-
щение соленого, кислого, сладкого (задней 1/3 языка). Рефлекс мягкого
неба, глоточный рефлекс.
XI пара.Поднимание плеч и поворот головы. Напряжение и трофика
грудино-ключично-сосковой и трапецевидной мышщ. Кривошея.
XII пара. Положение языка во рту и при высовывании (уклонение в
сторону). Атрофия мышщ языка. Фибриллярные подергивания. Артикуляция
при спонтанной речи, скороговорках.
Двигательные функции конечностей и туловища.
Посредством осмотра, пальпации, измерения объема мышщ определяют-
ся атрофии, псевдогипертрофии. Фибриллярные подергивания. Механическая
возбудимость мышц симптомы Хвостека, Труссо. Объем активных и пассив-
ных движений, мышечная сила по суставам. Проба Барре. Определение мы-
шечного тонуса сгибателей и разгибателей, приводящих и отводящих мышц,
пронаторов и супинаторов. Симптом ротирования кнаружи стопы. Гипотония
мышц. Спастическая гипертония. Симптом зубчатого колеса. Каталепсия.
Контрактуры. Горметония. Походка. Акинезия. Скованность. Брадикинезия.
Амиостатический синдром (гипокинезия в сочетании с регидностью).
Гиперкинезы (хореотический, атетоидный, хореоатетоз, миоклония,
гемибализм, торзионный спазм, тики), их характер (постоянный или па-
раксизмальный).
Припадки и судорожные подергивания.
Координация движений. Ходьба с открытыми и закрытыми глазами.
Атаксия. Симптом Ромберга. Пальценосовая, пяточно-коленная пробы. Ин-
тенционный тремор. Адиадохокинез. Гиперметрия. Проба Шильдера. Аста-
зия. Абазия. Асинергия Бабинского. Проба Стюарта-Холмса.Речь (сканди-
рованная).
Рефлексы.
Сухожильные: с двуглавой (С5-С6), трехглавой мышц (С7-С8), колен-
ные (L3-L4), ахилловы (S1-S2).
Надкостничные: пястно-лучевой (С5-С8). Кожные: брюшные (верхний Д7-Д8,
средний Д9-Д10 и нижний Д11-Д12), кремастерный L1-L2, подошвенный
L5-S1. Рефлексы со слизистых оболочек: корнеальный, коньюнктивальный,
нёбный, глоточный, анальный. Зрачковые рефлексы на свет, конвергенцию,
аккомодацию. Симптом Аргайлла-Робертсона.
Патологические рефлексы: пирамидные — Бабинского, Оппенгейма,
Гордона, Шефера, Россолимо, Бехтерева, Жуковского. Патологические реф-
лексы на верхних конечностях (Россолимо, Бехтерева, Жуковского).Защит-
ные рефлексы. Синкинезии. Постуральные рефлексы. Симптом Гордона.
Псевдобульбарные рефлексы (ладонно-подбородочный, губной, хоботковый,
сосательный, подбородочный). Насильственный плач или смех. Хвататель-
ные рефлексы (симптом Янишевского).
Чувствительность.
Субъективные жалобы: парестезии, боли, их характер и локализация.
Исследование поверхностной чувствительности, мышечно-суставной, вибра-
ционной. Сложная чувствительность (определение направления движения
складки кожи, узнавание написанных на кожи знаков, стереогноз). Боли в
лице. Болезненность при движении в точках выхода ветвей тройничного
нерва. Чувствительность кожи лица (по сегментарному, периферическому
типам). Чувствительность слизистых оболочек полости рта, языка и глаз.
Болевые точки затылочного нерва, плечевого сплетения (точки Эрба), па-
равертебральные, по ходу межреберных нервов, при давлении на остистые
отростки, точки по ходу седалищного нерва (Валле), бедренного нерва.
Болезненность нервных стволов. Симптом Ласега, Нери, Вассермана, Мац-
кевича. Анталгический сколиоз и противоболевые установки конечностей.
Методика заключается в последовательном исследовании чувствитель-
ности на одной стороне туловища, затем на другой. После этого прово-
дится сравнение симметричных участков и циркулярно уточняется корешко-
вая чувствительность.
Вегетативная нервная система.
Симптом Горнера. Цвет кожи, потоотделение. Пиломоторный рефлекс.
Дермографизм. Трофические расстройства кожи. Оволосение. Симптом Ашне-
ра. Орто- и клиностатические пробы. Болезненность солнечного сплетения
и шейных симпатических узлов. Симпаталгии.
Лабораторные исследования
Рентгенологические, электрофизилогические и другие специальные
исследования.
Топический диагноз.
Диагноз и его обоснование
Подробно на основании жалоб, анамнеза, клинической картины, лабо-
раторных и других специальных методов исследования обосновывается ди-
агноз основного заболевания.
Дифференциальный диагноз.
Этиология и патогенез.
Коротко приводятся современные представления об этиологии и пато-
генезе заболевания курируемого больного.
Дневник.
Дата. Жалобы.
Общее состояние больного, состояние его внутренних органов. Изме-
нение неврологического статуса. Назначения.
Лечение.
Дается подробное описание всего лечебного комплекса, применяемого
у курируемого больного, с обоснованием каждого назначения. Указываются
и другие, рекомендуемые в литературе, методы лечения.
Прогноз.
Устанавливается прогноз в отношении жизни, восстановления утра-
ченных функций и работоспособности.
Источник