Интенсивная терапия отека легкого
Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ îòåêà ëåãêèõ (ÎË) íàïðàâëåíî, ïðåæäå âñåãî, íà âîçìîæíóþ íîðìàëèçàöèþ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñîñóäàõ ÌÊÊ. Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî:
1. íà ïîäàâëåíèå ïåíîîáðàçîâàíèÿ,
2. êîððåêöèþ âòîðè÷íûõ ÃÄ ðàññòðîéñòâ (óñèëåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà, ñíèæåíèå ïðåä- è/èëè ïîñò- íàãðóçêè),
3. óìåíüøåíèå ÎÏÑÑ, ÎÖÊ,
4. íà ÊÙÐ.
Ðàçãðóçêà ÌÊÊ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì óëó÷øåíèÿ íàñîñíîé ôóíêöèè ËÆ è óìåíüøåíèÿ ïðèòîêà êðîâè ê ñåðäöó. Óâåëè÷åíèå íàñîñíîé ôóíêöèè çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà è óìåíüøåíèÿ ïðåäíàãðóçêè äîñòèãàåòñÿ ïóòåì ñíèæåíèÿ ÀÄ, ÎÏÑÑ.
Öåëåñîîáðàçíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå íèòðîãëèöåðèíà â âèäå ïîñòîÿííîé èíôóçèè, ïîêà íå áóäåò äîñòèãíóò ýôôåêò ñíèæåíèÿ ÀÄ, äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ËÀ, óâåëè÷åíèå ñåðäå÷íîãî âû-áðîñà, óìåíüøåíèå ÖÂÄ. Ïîñëå èíôóçèè íàçíà÷àþò íèòðàòû âíóòðü. ÈÀÏÔ: êàïîòåí 6-25 ìã êàæäûå 8 ÷àñîâ, ýíàëàïðèë 5-20 ìã 2 ðàçà â äåíü.
Îòåê ëåãêèõ (ÎË) – êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì îñòðîé ëåâî-æåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îáóñëîâëåííûé ïîâûøåííîé ãèäðàòàöèåé òêàíè ëåãêèõ è ñíèæåíèåì èõ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé.
 êàðäèîëîãèè ÎË ÷àùå ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì ÎÑÍ è ÕÑÍ. Êðóã çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ëåãêèõ äîâîëüíî øèðîê: ÎÈÁÑ, ÕÈÁÑ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÝÀÃ, ÑÀÃ), ìèîêàðäèòû è êàðäèîìèîïàòèè, ïîðîêè ñåðäöà, ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Ïî ñîâðåìåííûì äàííûì, ãèïåðêàòåõîëàìèíåìèÿ óâåëè÷èâàåò ÎÏÑÑ è ñîçäàåò òðóäíîñòè ðàáîòå ËÆ. Òàõèêàðäèÿ, óìåíüøåíèå âðåìåíè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ, ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ óâåëè÷èâàåò äàâëåíèå â ËÏ. Óõóäøàåòñÿ îòòîê êðîâè ïî ëåãî÷íûì âåíàì. Óâåëè÷èâàåòñÿ âåíîçíûé ïðèòîê ê ÏÆ è êðîâåíàïîëíåíèå ëåãêèõ.
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êàïèëëÿðàõ ëåãêèõ ñëóæèò íåäîñòàòî÷íîñòü ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà/ ÄÄ ËÆ.
Ýòèîëîãèÿ
Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè îòåêà ëåãêèõ ÿâëÿþòñÿ:
1) êàðäèàëüíûå:
— àðòåðèàëüíûå ãèïåðòåíçèè;
— àîðòàëüíûå, ìèòðàëüíûå ïîðîêè ñåðäöà;
— íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà;
— ìèîêàðäèòû, êàðäèîìèîïàòèè;
— àðèòìèè ñåðäöà;
2) íåêàðäèàëüíûå:
— òðàíñôóçèîííàÿ ãèïåðâîëåìèÿ;
— ãèïîïðîòåèíåìèÿ < 25 ã/ë;
— ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
— øîê àíàôèëàêòè÷åñêèé, ñåïòè÷åñêèé;
— îñòðûé ïàíêðåàòèò, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ;
— òÿæåëàÿ òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè;
— ÒÝËÀ, ãåìîððàãè÷åñêèé øîê;
— òÿæåëàÿ ïíåâìîíèÿ, èíîðîäíîå òåëî ÂÄÏ;
— óòîïëåíèå;
— îòðàâëåíèå ãàçàìè;
— ×ÌÒ, ÎÍÌÊ;
— ÎË íà âûñîòå;
3) ââåäåíèå ìåäïðåïàðàòîâ ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì äåéñòâèåì, âàçîòîíè÷åñêèõ ñðåäñòâ.
Êëàññèôèêàöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè
1. Ñèñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ËÆ.
Âîçíèêàåò ïðè ïåðâè÷íîì ïîðàæåíèè ìèîêàðäà – ïðè êàðäèîñêëåðîçå / àòåðîñêëåðîòè÷åñêîì, ïîñòèíôàðêòíîì/ , ìèîêàðäèòàõ, äèëàòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè.
2. Ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ïåðåãðóçêà äàâëåíèåì ïðè Àà è àîðòàëüíîì ñòåíîçå.
3. Äèàñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ýòî ïåðåãðóçêà îáúåìîì – ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ÀîÊ, ÌÊ, ÄÌÆÏ, îòêðûòîì áîòàëëîì ïðîòîêå.
4. Äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – ñíèæåíèå íàïîëíåíèÿ ËÆ ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè, ãèïåðòîíè÷åñêîì ñåðäöå áåç äèëàòàöèè ËÆ; ñòåíîçå ÌÊ, êîíñòðèêòèâíîì ïåðèêàðäèòå.
5. Âûñîêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ïðè òèðåîòîêñèêîçå, àíåìèè, îæèðåíèè, öèððîçå ïå÷åíè.
6. Íàðóøåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà ïðè ãîðìîíàëüíûõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøå-íèÿõ.
Ïàòîãåíåç
 ëåãêèõ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ïîêîå íàõîäèòñÿ äî 600 ìë êðîâè. Ýòîò îáúåì ìîæåò óâåëè-÷èâàòüñÿ â 3 ðàçà, à çàòåì â ñîñóäàõ ÌÊÊ íà÷èíàåò ïîâûøàòüñÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå. Îñ-íîâíîé ñèëîé, óäåðæèâàþùåé êðîâü â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è íå ïîçâîëÿþùåé åå æèäêîé ÷àñòè âûõîäèòü çà ïðåäåëû ñîñóäèñòîãî ðóñëà, ÿâëÿåòñÿ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå. Âñëåäñòâèå ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ (èíîãäà ËÏ) ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ÏÆ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ ïðåâûøàåò óæå 30 ìì ðò. ñò. è ïðîèñõîäèò òðàíññóäàöèÿ æèäêîé ÷àñòè êðîâè â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëåãî÷íîé òêàíè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áðîíõèîë íàáóõàåò, è â ïðîñâåòå àëüâåîë íàêàïëèâàåòñÿ æèäêîñòü.
Ïàðàëëåëüíî àêòèâèðóþòñÿ áàðîðåöåïòîðû ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êàòåõîëàìèíîâ âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêóþ âàçîêîíñòðèêöèþ, ÷òî óâåëè÷èâàåò ïîñòóïëåíèå êðîâè â ÌÊÊ, ïîâûøàÿ íàãðóçêó íà îñëàáëåííûé ËÆ.
Óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè ïîâûøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è óñóãóáëÿåò ñíè-æåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà. Ïîðî÷íûé êðóã çàìûêàåòñÿ.
Ëå÷åíèå îòåêà ëåãêèõ (ÎË)
Íà÷èíàþò ñ âûïîëíåíèÿ ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé:
1. Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðè òÿæåëûõ íàðóøåíèÿõ äûõàíèÿ, ñ àöèäîçîì è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé – èíêóáàöèÿ
òðàõåè.
2. Îêñèãåíîòåðàïèÿ – èíãàëÿöèÿ 100% óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâûå êàïþëè èëè ìàñî÷íûì ìåòîäîì.
3. Ïðè îáèëüíîì âûäåëåíèè ïåíû ïðîèçâîäèòñÿ ïåíîãàøåíèå: èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà ÷åðåç 96° ðàñòâîð ýòèëîâîãî ñïèðòà.  èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ – ââåäåíèå äâóõ ìë 30% ðàñòâîðà ñïèðòà â òðàõåþ èëè âíóòðèâåííî 5 ìë 96° ñïèðòà ñ 15-þ ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû.
ÎË ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè
Ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè íàñòóïàåò ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ.
Ëå÷åíèå
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè.
3. Íèòðîãëèöåðèí ñóáëèíãâàëüíî èëè âíóòðèâåííî. Ïðè òÿæåëîì ÎË – íèòðîïðóññèä íàòðèÿ, 30 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðÿþò â 300 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. Äëÿ çàùè-òû îò ñâåòà ôëàêîí ïîìåùàþò â ÷åðíûé ïàêåò. Íà÷àëüíàÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ 6 êàï/ìèí (30 ìêã), ñ óâåëè÷åíèåì
êàæäûå 15 ìèí. íà 10 êàï/ìèí äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íå ìåíåå 90 ìì ðò. ñò. íà ôîíå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî.
4. Ãàíãëèîáëîêàòîð ïåíòàìèí 1-2 ìë 5% ðàñòâîðà â 20–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ôðàêöèîííî âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïî 3-5 ìë ñìåñè ñ èíòåðâàëîì â 5-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ÀÄ – êàæäûå 2-3 ìèíóòû — íà äðóãîé ðóêå.
5. Ïðè âûðàæåííîé Àà è óìåðåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ÎË — êëîôåëèí 1 ìë 0,01% ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Äðîïåðèäîë 2-4 ìë 0,25 % ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì äî 10 ìã, èëè ìîðôèí äî 10 ìã, âíóòðè-âåííî ñòðóéíî.
7. ÎË ïðè íîðìàëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè (ÀÄ)
1. Âûïîëíåíèå ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà. Ñ ýòîé æå öåëüþ âîçìîæíî íàëîæåíèå æãóòîâ íà ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû 3–õ êîíå÷íîñòåé. Ñòåïåíü ñæàòèÿ äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü ïðîìåæóòî÷íîìó çíà÷åíèþ ìåæäó äèàñòîëè÷åñêèì è ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì. Æãóòû íàêëàäûâàþòñÿ íà 15 ñì íèæå ïàõîâîé îáëàñòè è íà 9 ñì íèæå ïëå÷à. Êàæäûå 15 15-20 ìèíóò îäèí èç æãóòîâ íåîáõîäèìî ñíèìàòü è íàêëàäûâàòü åãî íà ñâîáîäíóþ êîíå÷íîñòü. Ìåòîä ïðîòèâîïîêàçàí ïðè íàëè÷èè òðîìáîôëåáèòà èëè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí.
3. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà êðîâè è ñíèæåíèÿ ïðåäíàãðóçêè – íèòðîãëèöåðèí ïî 1 òàáëåòêå 0,5 ìã ñóáëèíãâàëüíî êàæäûå 5 ìèíóò èëè âíóòðèâåííî êàïåëüíî 10 ìã ïîä êîíòðîëåì ÀÄ. Ñíèæàòü íà 10-15 %, íî íèæå ÀÄñ <100 ìì ðò. ñò. Ìîæíî – èçîêåò 0,1% ðàñòâîð 20-40 ìã â 15-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî çà 10 ìèíóò. Ïåðëèíãàíèò 20-40 ìã â 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî êàïåëüíî äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íà 15 ìì ðò. ñò. èëè óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ.
4. Äëÿ ðàçãðóçêè ÌÊÊ – äèóðåòèêè. Ëàçèêñ 40-80 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî â òå÷åíèå 1-2 ìèíóò. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà – ïîâòîðèòü ââåäåíèå ÷åðåç 1 ÷àñ, ðàâíîå 80 – 160 ìã. Äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò è ïðîäîëæàåòñÿ 2-3 ÷àñà ñ âûäåëåíèåì äî 2-õ ëèòðîâ
ìî÷è, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì îáúåìà ïëàçìû è ïîâûøåíèåì êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ çà ñ÷åò ñãóùåíèÿ êðîâè. Ïîñëåäíåå ñïîñîáñòâóåò ïåðåõîäó îòå÷íîé æèäêîñòè â ñîñóäèñòîå ðóñëî, ñíèæåíèþ êðîâåíàïîëíåíèÿ ëåãêèõ è óìåíüøåíèþ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè íèæå 90 ìì ðò. ñò. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè, òàê êàê â ïåðâóþ ôàçó ñâîåãî äåéñòâèÿ îíè ìîãóò óâåëè÷èâàòü ÎÖÊ; ÷òî ïîâûøàåò íàãðóçêó íà ÌÊÊ è ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîãðåññèðîâàíèþ ÎË.
5. Äëÿ íîðìàëèçàöèè ýìîöèîíàëüíîãî ñòàòóñà, êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, óñòðàíåíèÿ ãèïåðêàòåõîëåìèè è ãèïåðâåíòèëÿöèè ââîäÿò ìîðôèí 1 ìë 1% ðàñòâîðà â 10–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ìåäëåííî ïî 2 ìë äàííîé ñìåñè êàæäûå 7-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ×Ä, ÀÄ. Äðîïåðèäîë 2 ìë 0,25% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì 2 ìë 0,5% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. ×åðåç 1 ÷àñ: ïîâòîðèòü ëàçèêñ 80 – 160 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî, èçîêåò âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Ïðåäíèçîëîí 90-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî – óñòðàíÿåò ðåçêî ïîâûøåííóþ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòûõ ñòåíîê è äðóãèõ áàðüåðîâ â ëåãî÷íîì èíòåðñòèöèè.
ÎË ïðè óìåðåííîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ=90 ìì ðò. ñò.)
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå.
3. Äîáóòàìèí (äîáóòðåêñ): 250 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðèòü â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñ-òâîðà. Ïðåïàðàò èçáèðàòåëüíî ñòèìóëèðóåò β-À–ðåöåïòîðû ìèîêàðäà áåç ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè. Íà÷àëüíàÿ äîçà – 2,5 – 10 ìêã /êã/ìèí. Äîçó óâåëè÷èâàþò íà 2,5 ìêã /êã/ìèí äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà. Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà – 40 ìêã /êã/ìèí, ïîääåðæèâàþùàÿ – 10 ìêã /êã/ìèí.
Èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ ïðåïàðàòà ïîä êîæó. Ïðåïàðàò íåñîâìåñòèì ñî ùåëî÷íûìè è ñïèðòîñîäåðæàùèìè ðàñòâîðàìè.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû:
— òàõèêàðäèÿ;
— ðåçêîå ïîâûøåíèå ÀÄ;
— ÆÝÑ;
— ôëåáèòû;
— àíãèíîçíûå áîëè.
4. Ôóðîñåìèä 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.
ÎË ïðè âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ<80 – 70 ìì ðò. ñò.)
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå.
3. Äîôàìèí 200 ìã ðàçâîäÿò â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè 5% ðàñòâîðà ãëþ-êîçû.  ìàëûõ äîçàõ äî 3-õ ìêã /êã/ìèí ïðåïàðàò ñòèìóëèðóåò ïîñòñèíàïòè÷åñêèå äîôàìèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàåò äèëàòàöèÿ ïî÷å÷íûõ è ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, óñèëåíèå äèóðåçà, âûâåäåíèå Na.  áîëüøèõ äîçàõ – 3-10 ìêã /êã/ìèí – ñòèìóëèðóåò α è β-À–ðåöåïòîðû, è, ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷èâàåò ñîêðàòèìîñòü ÑÂ, ðîñò ×ÑÑ, óâåëèâàåò êîðîíàðíûé êðîâîòîê è ÎÏÑÑ. Ýòî èíîòðîïíîå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå, çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ Å çàòðàò.
Íà÷àëüíóþ äîçó 5-10 ìêã /êã/ìèí óâåëè÷èâàþò íà 5-10 ìêã, ïðè íåîáõîäèìîñòè — äî 20-50 ìêã /êã/ìèí. Îãðàíè÷åíèå: ×ÑÑ áîëüøå èëè ðàâíî 110, Äåéñòâèå çàòóõàåò ÷åðåç 3-5 ìèíóò.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû:
— òàõèêàðäèÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ;
— îäûøêà;
— ñòåíîêàðäèÿ;
— ãîëîâíûå áîëè;
— òîøíîòà, ðâîòà;
— íåêðîç â ìåñòå óêîëà.
4. Åñëè ïîâûøåíèå ÀÄ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàíèåì ÎË — äîïîëíèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ íèòðîãëèöåðèí.
5. Ëàçèêñ 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.
ÎË ïðè íàðóøåíèÿõ ðèòìà ñåðäöà
1. Ïðè òàõèàðèòìèÿõ – êàðäèîâåðñèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå àíòèàðèòìè÷åñêîå ëå÷åíèå ìåíåå ïîêàçàíî â ñâÿçè ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì è ãèïîòåíçèâíûì äåéñòâèåì áîëüøèíñòâà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ñ îñòîðîæíîñòüþ ââîäÿò ëèäîêàèí âíóòðèâåííî ñòðóéíî 100 ìã çà
1 ìèíóòó èëè íîâîêàèíàìèä 10 ìë 10% ðàñòâîðà ñ 0,2 ìë ðàñòâîðà ìåçàòîíà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷å-ñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.
2. Ïðè áðàäèàðèòìèÿõ – ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè: âíóòðèâåííî ñòðóéíî àòðîïèí 1 ìë 0,1% ðàñòâîðà èëè àëóïåíò 1 ìë 0,05 * ðàñòâîðà â 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.
ÎË ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå (äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü)
1. Ïðîìåäîë 2 % 1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Ýóôèëëèí 2,4% 10 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
5. Ïîäà÷à êèñëîðîäà è 96° ýòèëîâîãî ñïèðòà
ÎË ïðè ïîðàæåíèè ÖÍÑ (èíñóëüò)
1. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ýóôèëëèí 2,4% 10 – 20,0 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Äðîïåðèäîë 0.25% — 2,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïðè íàëè÷èè ÌÀ è ÕÑÍ.
5. Ðåîïîëèãëþêèí 400,0 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
6. Ïåíòàìèí 5% 1,0 ìë ïðè ÀÃ âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
7. Ôåíòàíèë 0,005% -1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî, íåëüçÿ ïðè íàðóøåíèè äûõàíèÿ.
×åðåç 60 ìèíóò – ìàííèòîë 30 – 60 ã â 200 – 400,0 áèäèñòèëëèðîâàííîé âîäû.
Ìåòîä ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â êîíöå âûäîõà
Óâåëè÷èâàåò ïðîòèâîäàâëåíèå ôèëüòðàöèè â àëüâåîëàõ è çàòðóäíÿåò ïåðåõîä â íèõ òðàíñ-ñóäàòà èç êàïèëëÿðîâ ÌÊÊ. Êðîìå òîãî, äûõàíèå ñ ñîïðîòèâëåíèåì íà âûäîõå óìåíüøàåò âåíîç-íûé âîçâðàò êðîâè ê ñåðäöó è ðàçãðóæàåò ÌÊÊ.
Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ìåòîäà áîëüíîé ïðîèçâîäèò âûäîõ ÷åðåç òðóáêó, îïóùåííóþ íà 6–8 ñì â âîäó. Ïðè ýòîì ñîçäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå íà âûäîõå îò 1 äî 5 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà.
ÈÂË â ðåæèìå ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ñîçäàíèåì â êîíöå âûäîõà ñ ïîìîùüþ ìåøêà èëè ìåõà àïïàðàòà ÈÂË / ñ ðó÷íûì ïðèâîäîì/ äàâëåíèÿ 5 – 6 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà.
Êðèòåðèè êóïèðîâàíèÿ ÎË è òðàíñïîðòàáåëüíîñòè áîëüíîãî
1. Óìåíüøåíèå îäûøêè ìåíåå 22 â ìèíóòó.
2. Èñ÷åçíîâåíèå ïåíèñòîé ìîêðîòû.
3. Èñ÷åçíîâåíèå âëàæíûõ õðèïîâ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ.
4. Óìåíüøåíèå öèàíîçà.
5. Îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ÎË ïðè ïåðåâîäå áîëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå.
6. Ñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà: ÀÄ, ×ÑÑ.
Источник
Интенсивная терапия кардиогенного отека легких.Интенсивную терапию при отеке легких начинают с придания больному сидячего или полусидячего положения в кровати. При необходимости транспортировку больного осуществляют только на сидячей каталке. Укладывание больного на спину категорически противопоказано. Оксигенотерапию проводят путем ингаляции кислорода через носовые катетеры, через маску наркозного аппарата. Кислород необходим уже на самых начальных этапах отека легких, т. к. диффузионная проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны для кислорода в 20-25 раз меньше, чем для углекислого газа. Поэтому при кардиогенном отеке легких первоначально наблюдается снижение диффузии кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану, что вызьюает гипоксемию с нормо- или с гипокапнией (при тахипноэ). Кроме того, оксигенотерапия снимает, уменьшает или замедляет развитие бронхоспазма, возникающего в ответ на гипоксемию, и тем самым уменьшает отрицательное (повышение энергозатрат на дыхание, отрицательное давление в альвеолах) влияние бронхоспазма на развитие отека легких. В фазе альвеолярного отека в воздухопроводящих путях появляется пенистая мокрота, которая повьппает сопротивление газотоку, нарушает распределение и диффузию потока газа в бронхиальном дереве. Для «пеногашения» используют ингаляции 30% этилового спирта. Этиловый спирт применяется и внутривенно (5 мл 96° спирта, разведенного в 15 мл 5-10% растворе глюкозы). Считается, что этиловый спирт снижает поверхностное натяжение пены и тем самым способствует ее осаждению. В условиях отека легких при кардиалгии и/или при психомоторном возбуждении целесообразно назначить 5-10 мг морфина внутривенно, который обладает обезболивающим, седативным эффектом, вызьюает периферическую вазодилятацию и снижает активность дыхательного центра. Однако следует помнить, что у больных с хронической легочной недостаточностью, с респираторным или метаболическим ацидозом угнетение морфином деятельности дыхательного центра с последующей гиповентиляцией может способствовать значительному снижению рН крови.
Противопоказаниями для применения морфина служат ОНМК, отек мозга, отсутствие сознания, судорожный синдром, дыхание типа Чейна-Стокса, обструктивная ОДН. Морфин целесообразно использовать у пациентов молодого и среднего возраста без тяжелых нарушений работы дыхательного центра и без артериальной гипертензии. Аналгетическая и седативная терапия, снижая боль и психомоторное возбуждение, уменьшает активацию симпато-адреналовой системы, потребление организмом кислорода, нормализует гемодинамические показатели и способствует более успешному лечению кардиогенного отека легких. Для снижения притока крови к «правому» сердцу рекомендуется наложение венозных жгутов на нижние (верхняя треть бедра) и/или верхние конечности (верхняя треть плеча) на 20-30 минут, причем пульс дистальнее места пережатия не должен исчезать. Снимают жгут с конечности постепенно с расслаблением в течение 1-2 минут, с тем чтобы избежать резкого повышения ОЦК. Жгуты снимаются поочередно, с интервалом 5-7 минут. Внутривенное введение ганглиоблокаторов (пентамин) позволяет эффективно проводить управляемое снижение артериального давления при отеке легких. При назначении и введении ганглиоблокаторов необходимо обеспечить мониторинг артериального давления, пульса и ЦВД. Контроль ЦВД необходим для оценки степени снижения венозного возврата крови к сердцу как одного из факторов, влияющих на отек легкого и показатель оценки лечебного эффекта ганглионарной блокады. Эффективными препаратами для лечения отека легких являются нитроглицерин и натропруссид натрия, которые снижают как пред-, так и постнагрузку. Преимуществом нитроглицерина является коронарорасширяющее действие, что позволяет использовать препарат на фоне отека легких, вызванного острым инфарктом миокарда. Нитропруссид нария за счет сравнительно более выраженного снижения поетаагрузки целесообразно применять в случаях острой недостаточности артериального клапана или разрыва межжелудочковой перегородки. Нитроглицерин назначается под язык в дозе 0,4-0,6 мг с интервалом 5-10 минут до 4-5 раз. При уровне артериального давления более 100 мм рт. ст. нитроглицерин используется внутривенно со скоростью 0,3-0,5 мкг/кг*мин. (изокет 0,1% — 10 мл, обладает по сравнению с нитроглицерином отсроченным и пролонгированным эффектом). При неэффективности нитратов, при отеке легких на фоне митральной или аортальной недостаточности, при артериальной гипертензии целесообразно назначение нитропруссида натрия в начальной дозе 0,1 мкг/кг • мин, которую постепенно увеличивают до клинического улучшения состояния больного и гемодинамических показателей. При введении препарата необходимо тщательно следить за уровнем артериального давления, в связи с опасностью развития тяжелой плохо купируемой артериальной гипотензии. Для «уплотнения» мембран, функции которых в условиях гипоксии, гиперкапнии и ацидоза нарушаются, внутривенно водят глюкокортикостероиды (преднизолон 90-120 мг, гидрокортизон 400-600 мг, дексаметазон 4-8 мг), которые показаны при отеке легких на фоне респираторного дистресс-синдрома, шока, травмы, инфекции. При кардиогенном отеке легких, развившемся по причине артериальной гипер-тензии, эффективность глюкокортикостероидов сомнительна. — Также рекомендуем «Искусственная вентиляция при отеке легких.» Оглавление темы «Кардиогенный шок. Искусственная вентиляция легких.»: |
Источник