Интенсивная терапия острого отека легких

18.08.2020
0
Главная › Отек › Интенсивная терапия острого отека легких

Èíòåíñèâíàÿ òåðàïèÿ îòåêà ëåãêèõ (ÎË) íàïðàâëåíî, ïðåæäå âñåãî, íà âîçìîæíóþ íîðìàëèçàöèþ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ñîñóäàõ ÌÊÊ. Ëå÷åíèå íàïðàâëåíî:

1. íà ïîäàâëåíèå ïåíîîáðàçîâàíèÿ,

2. êîððåêöèþ âòîðè÷íûõ ÃÄ ðàññòðîéñòâ (óñèëåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà, ñíèæåíèå ïðåä- è/èëè ïîñò- íàãðóçêè),

3. óìåíüøåíèå ÎÏÑÑ, ÎÖÊ,

4. íà ÊÙÐ.

Ðàçãðóçêà ÌÊÊ îñóùåñòâëÿåòñÿ ïóòåì óëó÷øåíèÿ íàñîñíîé ôóíêöèè ËÆ è óìåíüøåíèÿ ïðèòîêà êðîâè ê ñåðäöó. Óâåëè÷åíèå íàñîñíîé ôóíêöèè çà ñ÷åò óëó÷øåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ñïîñîáíîñòè ìèîêàðäà è óìåíüøåíèÿ ïðåäíàãðóçêè äîñòèãàåòñÿ ïóòåì ñíèæåíèÿ ÀÄ, ÎÏÑÑ.
Öåëåñîîáðàçíî âíóòðèâåííîå ââåäåíèå íèòðîãëèöåðèíà â âèäå ïîñòîÿííîé èíôóçèè, ïîêà íå áóäåò äîñòèãíóò ýôôåêò ñíèæåíèÿ ÀÄ, äàâëåíèÿ çàêëèíèâàíèÿ ËÀ, óâåëè÷åíèå ñåðäå÷íîãî âû-áðîñà, óìåíüøåíèå ÖÂÄ. Ïîñëå èíôóçèè íàçíà÷àþò íèòðàòû âíóòðü. ÈÀÏÔ: êàïîòåí 6-25 ìã êàæäûå 8 ÷àñîâ, ýíàëàïðèë 5-20 ìã 2 ðàçà â äåíü.
Îòåê ëåãêèõ (ÎË) – êëèíè÷åñêèé ñèíäðîì îñòðîé ëåâî-æåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îáóñëîâëåííûé ïîâûøåííîé ãèäðàòàöèåé òêàíè ëåãêèõ è ñíèæåíèåì èõ ôóíêöèîíàëüíûõ âîçìîæíîñòåé. 
 êàðäèîëîãèè ÎË ÷àùå ÿâëÿåòñÿ îñëîæíåíèåì ÎÑÍ è ÕÑÍ. Êðóã çàáîëåâàíèé ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû è ëåãêèõ äîâîëüíî øèðîê: ÎÈÁÑ, ÕÈÁÑ, àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ (ÝÀÃ, ÑÀÃ), ìèîêàðäèòû è êàðäèîìèîïàòèè, ïîðîêè ñåðäöà, ëåãî÷íàÿ ãèïåðòåíçèÿ.
Ïî ñîâðåìåííûì äàííûì, ãèïåðêàòåõîëàìèíåìèÿ óâåëè÷èâàåò ÎÏÑÑ è ñîçäàåò òðóäíîñòè ðàáîòå ËÆ. Òàõèêàðäèÿ, óìåíüøåíèå âðåìåíè äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ ËÆ, ïåðèôåðè÷åñêàÿ âàçîêîíñòðèêöèÿ óâåëè÷èâàåò äàâëåíèå â ËÏ. Óõóäøàåòñÿ îòòîê êðîâè ïî ëåãî÷íûì âåíàì. Óâåëè÷èâàåòñÿ âåíîçíûé ïðèòîê ê ÏÆ è êðîâåíàïîëíåíèå ëåãêèõ.
Îñíîâíîé ïðè÷èíîé ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â êàïèëëÿðàõ ëåãêèõ ñëóæèò íåäîñòàòî÷íîñòü ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óâåëè÷åíèåì äèàñòîëè÷åñêîãî îáúåìà/ ÄÄ ËÆ.

Ýòèîëîãèÿ

Íàèáîëåå ÷àñòûìè ïðè÷èíàìè îòåêà ëåãêèõ ÿâëÿþòñÿ:
1) êàðäèàëüíûå:
— àðòåðèàëüíûå ãèïåðòåíçèè;
— àîðòàëüíûå, ìèòðàëüíûå ïîðîêè ñåðäöà;
— íåñòàáèëüíàÿ ñòåíîêàðäèÿ, èíôàðêò ìèîêàðäà;
— ìèîêàðäèòû, êàðäèîìèîïàòèè;
— àðèòìèè ñåðäöà;
2) íåêàðäèàëüíûå:
— òðàíñôóçèîííàÿ ãèïåðâîëåìèÿ;
— ãèïîïðîòåèíåìèÿ < 25 ã/ë;
— ïî÷å÷íàÿ, ïå÷åíî÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
— øîê àíàôèëàêòè÷åñêèé, ñåïòè÷åñêèé;
— îñòðûé ïàíêðåàòèò, æèðîâàÿ ýìáîëèÿ;
— òÿæåëàÿ òðàâìà ãðóäíîé êëåòêè;
— ÒÝËÀ, ãåìîððàãè÷åñêèé øîê;
— òÿæåëàÿ ïíåâìîíèÿ, èíîðîäíîå òåëî ÂÄÏ;
— óòîïëåíèå;
— îòðàâëåíèå ãàçàìè; 
— ×ÌÒ, ÎÍÌÊ;
— ÎË íà âûñîòå; 
3) ââåäåíèå ìåäïðåïàðàòîâ ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì äåéñòâèåì, âàçîòîíè÷åñêèõ ñðåäñòâ. 

Êëàññèôèêàöèÿ ãåìîäèíàìè÷åñêèõ ìåõàíèçìîâ ðàçâèòèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè

1. Ñèñòîëè÷åñêàÿ äèñôóíêöèÿ ËÆ.
Âîçíèêàåò ïðè ïåðâè÷íîì ïîðàæåíèè ìèîêàðäà – ïðè êàðäèîñêëåðîçå / àòåðîñêëåðîòè÷åñêîì, ïîñòèíôàðêòíîì/ , ìèîêàðäèòàõ, äèëàòàöèîííîé êàðäèîìèîïàòèè. 
2. Ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ïåðåãðóçêà äàâëåíèåì ïðè Àà è àîðòàëüíîì ñòåíîçå. 
3. Äèàñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ – ýòî ïåðåãðóçêà îáúåìîì – ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ÀîÊ, ÌÊ, ÄÌÆÏ, îòêðûòîì áîòàëëîì ïðîòîêå.
4. Äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü – ñíèæåíèå íàïîëíåíèÿ ËÆ ïðè ãèïåðòðîôè÷åñêîé êàðäèîìèîïàòèè, ãèïåðòîíè÷åñêîì ñåðäöå áåç äèëàòàöèè ËÆ; ñòåíîçå ÌÊ, êîíñòðèêòèâíîì ïåðèêàðäèòå. 
5. Âûñîêèé ñåðäå÷íûé âûáðîñ ïðè òèðåîòîêñèêîçå, àíåìèè, îæèðåíèè, öèððîçå ïå÷åíè.
6. Íàðóøåíèå âîäíî-ýëåêòðîëèòíîãî îáìåíà ïðè ãîðìîíàëüíûõ, ìåòàáîëè÷åñêèõ íàðóøå-íèÿõ. 

Ïàòîãåíåç

 ëåãêèõ çäîðîâîãî ÷åëîâåêà â ïîêîå íàõîäèòñÿ äî 600 ìë êðîâè. Ýòîò îáúåì ìîæåò óâåëè-÷èâàòüñÿ â 3 ðàçà, à çàòåì â ñîñóäàõ ÌÊÊ íà÷èíàåò ïîâûøàòüñÿ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå. Îñ-íîâíîé ñèëîé, óäåðæèâàþùåé êðîâü â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è íå ïîçâîëÿþùåé åå æèäêîé ÷àñòè âûõîäèòü çà ïðåäåëû ñîñóäèñòîãî ðóñëà, ÿâëÿåòñÿ êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîå äàâëåíèå. Âñëåäñòâèå ðåçêîãî ñíèæåíèÿ ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ËÆ (èíîãäà ËÏ) ïðè óäîâëåòâîðèòåëüíîé ôóíêöèè ÏÆ ãèäðîñòàòè÷åñêîå äàâëåíèå â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ ïðåâûøàåò óæå 30 ìì ðò. ñò. è ïðîèñõîäèò òðàíññóäàöèÿ æèäêîé ÷àñòè êðîâè â èíòåðñòèöèàëüíîå ïðîñòðàíñòâî ëåãî÷íîé òêàíè. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áðîíõèîë íàáóõàåò, è â ïðîñâåòå àëüâåîë íàêàïëèâàåòñÿ æèäêîñòü. 
Ïàðàëëåëüíî àêòèâèðóþòñÿ áàðîðåöåïòîðû ñèìïàòîàäðåíàëîâîé ñèñòåìû. Óâåëè÷åíèå êîíöåíòðàöèè êàòåõîëàìèíîâ âûçûâàåò ïåðèôåðè÷åñêóþ âàçîêîíñòðèêöèþ, ÷òî óâåëè÷èâàåò ïîñòóïëåíèå êðîâè â ÌÊÊ, ïîâûøàÿ íàãðóçêó íà îñëàáëåííûé ËÆ.
Óâåëè÷åíèå ïðåäíàãðóçêè ïîâûøàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è óñóãóáëÿåò ñíè-æåíèå ñîêðàòèòåëüíîé ôóíêöèè ìèîêàðäà. Ïîðî÷íûé êðóã çàìûêàåòñÿ.

Ëå÷åíèå îòåêà ëåãêèõ (ÎË)

Íà÷èíàþò ñ âûïîëíåíèÿ ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé:
1. Âîññòàíîâëåíèå ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðè òÿæåëûõ íàðóøåíèÿõ äûõàíèÿ, ñ àöèäîçîì è àðòåðèàëüíîé ãèïîòîíèåé – èíêóáàöèÿ
òðàõåè. 
2. Îêñèãåíîòåðàïèÿ – èíãàëÿöèÿ 100% óâëàæíåííîãî êèñëîðîäà ÷åðåç íîñîâûå êàïþëè èëè ìàñî÷íûì ìåòîäîì. 
3. Ïðè îáèëüíîì âûäåëåíèè ïåíû ïðîèçâîäèòñÿ ïåíîãàøåíèå: èíãàëÿöèÿ êèñëîðîäà ÷åðåç 96° ðàñòâîð ýòèëîâîãî ñïèðòà.  èñêëþ÷èòåëüíûõ ñëó÷àÿõ – ââåäåíèå äâóõ ìë 30% ðàñòâîðà ñïèðòà â òðàõåþ èëè âíóòðèâåííî 5 ìë 96° ñïèðòà ñ 15-þ ìë 5% ðàñòâîðà ãëþêîçû. 

ÎË ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè

Ïðè àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè íàñòóïàåò ñèñòîëè÷åñêàÿ ïåðåãðóçêà ËÆ. 
Ëå÷åíèå
1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè.
3. Íèòðîãëèöåðèí ñóáëèíãâàëüíî èëè âíóòðèâåííî. Ïðè òÿæåëîì ÎË – íèòðîïðóññèä íàòðèÿ, 30 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðÿþò â 300 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà íàòðèÿ õëîðèäà. Äëÿ çàùè-òû îò ñâåòà ôëàêîí ïîìåùàþò â ÷åðíûé ïàêåò. Íà÷àëüíàÿ ñêîðîñòü ââåäåíèÿ 6 êàï/ìèí (30 ìêã), ñ óâåëè÷åíèåì
êàæäûå 15 ìèí. íà 10 êàï/ìèí äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íå ìåíåå 90 ìì ðò. ñò. íà ôîíå ñòàáèëèçàöèè ñîñòîÿíèÿ áîëüíîãî. 
4. Ãàíãëèîáëîêàòîð ïåíòàìèí 1-2 ìë 5% ðàñòâîðà â 20–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ôðàêöèîííî âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïî 3-5 ìë ñìåñè ñ èíòåðâàëîì â 5-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ÀÄ – êàæäûå 2-3 ìèíóòû — íà äðóãîé ðóêå.
5. Ïðè âûðàæåííîé Àà è óìåðåííûõ êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèÿõ ÎË — êëîôåëèí 1 ìë 0,01% ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Äðîïåðèäîë 2-4 ìë 0,25 % ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì äî 10 ìã, èëè ìîðôèí äî 10 ìã, âíóòðè-âåííî ñòðóéíî.
7. ÎË ïðè íîðìàëüíîì àðòåðèàëüíîì äàâëåíèè (ÀÄ)

Читайте также:  Если пить мало воды будут отеки

1. Âûïîëíåíèå ñðî÷íûõ óíèâåðñàëüíûõ ìåðîïðèÿòèé.
2. Óñàäèòü áîëüíîãî ñ îïóùåííûìè íîãàìè äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà. Ñ ýòîé æå öåëüþ âîçìîæíî íàëîæåíèå æãóòîâ íà ïðîêñèìàëüíûå îòäåëû 3–õ êîíå÷íîñòåé. Ñòåïåíü ñæàòèÿ äîëæíà ñîîòâåòñòâîâàòü ïðîìåæóòî÷íîìó çíà÷åíèþ ìåæäó äèàñòîëè÷åñêèì è ñèñòîëè÷åñêèì äàâëåíèåì. Æãóòû íàêëàäûâàþòñÿ íà 15 ñì íèæå ïàõîâîé îáëàñòè è íà 9 ñì íèæå ïëå÷à. Êàæäûå 15 15-20 ìèíóò îäèí èç æãóòîâ íåîáõîäèìî ñíèìàòü è íàêëàäûâàòü åãî íà ñâîáîäíóþ êîíå÷íîñòü. Ìåòîä ïðîòèâîïîêàçàí ïðè íàëè÷èè òðîìáîôëåáèòà èëè âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí.
3. Äëÿ óìåíüøåíèÿ âåíîçíîãî âîçâðàòà êðîâè è ñíèæåíèÿ ïðåäíàãðóçêè – íèòðîãëèöåðèí ïî 1 òàáëåòêå 0,5 ìã ñóáëèíãâàëüíî êàæäûå 5 ìèíóò èëè âíóòðèâåííî êàïåëüíî 10 ìã ïîä êîíòðîëåì ÀÄ. Ñíèæàòü íà 10-15 %, íî íèæå ÀÄñ <100 ìì ðò. ñò. Ìîæíî – èçîêåò 0,1% ðàñòâîð 20-40 ìã â 15-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî çà 10 ìèíóò. Ïåðëèíãàíèò 20-40 ìã â 200 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî êàïåëüíî äî ñíèæåíèÿ ÀÄ íà 15 ìì ðò. ñò. èëè óëó÷øåíèÿ ñîñòîÿíèÿ. 
4. Äëÿ ðàçãðóçêè ÌÊÊ – äèóðåòèêè. Ëàçèêñ 40-80 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî â òå÷åíèå 1-2 ìèíóò. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà – ïîâòîðèòü ââåäåíèå ÷åðåç 1 ÷àñ, ðàâíîå 80 – 160 ìã. Äèóðåòè÷åñêèé ýôôåêò ðàçâèâàåòñÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ìèíóò è ïðîäîëæàåòñÿ 2-3 ÷àñà ñ âûäåëåíèåì äî 2-õ ëèòðîâ
ìî÷è, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ óìåíüøåíèåì îáúåìà ïëàçìû è ïîâûøåíèåì êîëëîèäíî-îñìîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ çà ñ÷åò ñãóùåíèÿ êðîâè. Ïîñëåäíåå ñïîñîáñòâóåò ïåðåõîäó îòå÷íîé æèäêîñòè â ñîñóäèñòîå ðóñëî, ñíèæåíèþ êðîâåíàïîëíåíèÿ ëåãêèõ è óìåíüøåíèþ äàâëåíèÿ â ëåãî÷íîé àðòåðèè. Íåîáõîäèìî èçáåãàòü àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè íèæå 90 ìì ðò. ñò. Íå ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü îñìîòè÷åñêèå äèóðåòèêè, òàê êàê â ïåðâóþ ôàçó ñâîåãî äåéñòâèÿ îíè ìîãóò óâåëè÷èâàòü ÎÖÊ; ÷òî ïîâûøàåò íàãðóçêó íà ÌÊÊ è ìîæåò ñïîñîáñòâîâàòü ïðîãðåññèðîâàíèþ ÎË.
5. Äëÿ íîðìàëèçàöèè ýìîöèîíàëüíîãî ñòàòóñà, êóïèðîâàíèÿ áîëåâîãî ñèíäðîìà, óñòðàíåíèÿ ãèïåðêàòåõîëåìèè è ãèïåðâåíòèëÿöèè ââîäÿò ìîðôèí 1 ìë 1% ðàñòâîðà â 10–òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ìåäëåííî ïî 2 ìë äàííîé ñìåñè êàæäûå 7-10 ìèíóò ïîä êîíòðîëåì ×Ä, ÀÄ. Äðîïåðèäîë 2 ìë 0,25% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè äèàçåïàì 2 ìë 0,5% ðàñòâîðà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà. ×åðåç 1 ÷àñ: ïîâòîðèòü ëàçèêñ 80 – 160 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî, èçîêåò âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
6. Ïðåäíèçîëîí 90-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî – óñòðàíÿåò ðåçêî ïîâûøåííóþ ïðîíèöàåìîñòü ñîñóäèñòûõ ñòåíîê è äðóãèõ áàðüåðîâ â ëåãî÷íîì èíòåðñòèöèè.

ÎË ïðè óìåðåííîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ=90 ìì ðò. ñò.)

1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå. 
3. Äîáóòàìèí (äîáóòðåêñ): 250 ìã ïðåïàðàòà ðàñòâîðèòü â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñ-òâîðà. Ïðåïàðàò èçáèðàòåëüíî ñòèìóëèðóåò β-À–ðåöåïòîðû ìèîêàðäà áåç ïåðèôåðè÷åñêîé âàçîäèëàòàöèè. Íà÷àëüíàÿ äîçà – 2,5 – 10 ìêã /êã/ìèí. Äîçó óâåëè÷èâàþò íà 2,5 ìêã /êã/ìèí äî äîñòèæåíèÿ ýôôåêòà. Ìàêñèìàëüíàÿ äîçà – 40 ìêã /êã/ìèí, ïîääåðæèâàþùàÿ – 10 ìêã /êã/ìèí. 
Èçáåãàòü ïîïàäàíèÿ ïðåïàðàòà ïîä êîæó. Ïðåïàðàò íåñîâìåñòèì ñî ùåëî÷íûìè è ñïèðòîñîäåðæàùèìè ðàñòâîðàìè. 
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: 
— òàõèêàðäèÿ;
— ðåçêîå ïîâûøåíèå ÀÄ;
— ÆÝÑ;
— ôëåáèòû;
— àíãèíîçíûå áîëè.
4. Ôóðîñåìèä 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.

ÎË ïðè âûðàæåííîé àðòåðèàëüíîé ãèïîòåíçèè (ÀÄñ<80 – 70 ìì ðò. ñò.)

1. Ñðî÷íûå óíèâåðñàëüíûå ìåðîïðèÿòèÿ.
2. Óëîæèòü ïàöèåíòà, ïðèïîäíÿâ èçãîëîâüå. 
3. Äîôàìèí 200 ìã ðàçâîäÿò â 250-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà èëè 5% ðàñòâîðà ãëþ-êîçû.  ìàëûõ äîçàõ äî 3-õ ìêã /êã/ìèí ïðåïàðàò ñòèìóëèðóåò ïîñòñèíàïòè÷åñêèå äîôàìèíåðãè÷åñêèå ðåöåïòîðû, â ðåçóëüòàòå ÷åãî âîçíèêàåò äèëàòàöèÿ ïî÷å÷íûõ è ìåçåíòåðèàëüíûõ ñîñóäîâ, óñèëåíèå äèóðåçà, âûâåäåíèå Na.  áîëüøèõ äîçàõ – 3-10 ìêã /êã/ìèí – ñòèìóëèðóåò α è β-À–ðåöåïòîðû, è, ñëåäîâàòåëüíî, óâåëè÷èâàåò ñîêðàòèìîñòü ÑÂ, ðîñò ×ÑÑ, óâåëèâàåò êîðîíàðíûé êðîâîòîê è ÎÏÑÑ. Ýòî èíîòðîïíîå ïîëîæèòåëüíîå äåéñòâèå, çà ñ÷åò ïîâûøåíèÿ Å çàòðàò. 
Íà÷àëüíóþ äîçó 5-10 ìêã /êã/ìèí óâåëè÷èâàþò íà 5-10 ìêã, ïðè íåîáõîäèìîñòè — äî 20-50 ìêã /êã/ìèí. Îãðàíè÷åíèå: ×ÑÑ áîëüøå èëè ðàâíî 110, Äåéñòâèå çàòóõàåò ÷åðåç 3-5 ìèíóò.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû: 
— òàõèêàðäèÿ ýêñòðàñèñòîëèÿ;
— îäûøêà;
— ñòåíîêàðäèÿ;
— ãîëîâíûå áîëè;
— òîøíîòà, ðâîòà;
— íåêðîç â ìåñòå óêîëà.
4. Åñëè ïîâûøåíèå ÀÄ ñîïðîâîæäàåòñÿ íàðàñòàíèåì ÎË — äîïîëíèòåëüíî âíóòðèâåííî ââîäèòñÿ íèòðîãëèöåðèí.
5. Ëàçèêñ 40 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïîñëå ñòàáèëèçàöèè ÀÄ.

ÎË ïðè íàðóøåíèÿõ ðèòìà ñåðäöà

1. Ïðè òàõèàðèòìèÿõ – êàðäèîâåðñèÿ. Ìåäèêàìåíòîçíîå àíòèàðèòìè÷åñêîå ëå÷åíèå ìåíåå ïîêàçàíî â ñâÿçè ñ îòðèöàòåëüíûì èíîòðîïíûì è ãèïîòåíçèâíûì äåéñòâèåì áîëüøèíñòâà àíòèàðèòìè÷åñêèõ ïðåïàðàòîâ. Ñ îñòîðîæíîñòüþ ââîäÿò ëèäîêàèí âíóòðèâåííî ñòðóéíî 100 ìã çà
1 ìèíóòó èëè íîâîêàèíàìèä 10 ìë 10% ðàñòâîðà ñ 0,2 ìë ðàñòâîðà ìåçàòîíà â 10 ìë ôèçèîëîãè÷å-ñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.
2. Ïðè áðàäèàðèòìèÿõ – ýëåêòðîêàðäèîñòèìóëÿöèÿ. Ïðè íåâîçìîæíîñòè: âíóòðèâåííî ñòðóéíî àòðîïèí 1 ìë 0,1% ðàñòâîðà èëè àëóïåíò 1 ìë 0,05 * ðàñòâîðà â 20 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà ïîä êîíòðîëåì ÀÄ, ×ÑÑ.

Читайте также:  Ветеринария отек легких у кошек

ÎË ïðè ìèòðàëüíîì ñòåíîçå (äèàñòîëè÷åñêàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü)

1. Ïðîìåäîë 2 % 1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Ýóôèëëèí 2,4% 10 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
5. Ïîäà÷à êèñëîðîäà è 96° ýòèëîâîãî ñïèðòà 

ÎË ïðè ïîðàæåíèè ÖÍÑ (èíñóëüò)

1. Ëàçèêñ 80-120 ìã âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
2. Ýóôèëëèí 2,4% 10 – 20,0 ìë â 10,0-òè ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
3. Äðîïåðèäîë 0.25% — 2,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî.
4. Ñòðîôàíòèí 0,05% 0,5 ìë â 10,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà âíóòðèâåííî ñòðóéíî ïðè íàëè÷èè ÌÀ è ÕÑÍ.
5. Ðåîïîëèãëþêèí 400,0 ìë âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
6. Ïåíòàìèí 5% 1,0 ìë ïðè ÀÃ âíóòðèâåííî êàïåëüíî.
7. Ôåíòàíèë 0,005% -1,0 ìë âíóòðèâåííî ñòðóéíî, íåëüçÿ ïðè íàðóøåíèè äûõàíèÿ.
×åðåç 60 ìèíóò – ìàííèòîë 30 – 60 ã â 200 – 400,0 áèäèñòèëëèðîâàííîé âîäû.

Ìåòîä ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ â êîíöå âûäîõà

Óâåëè÷èâàåò ïðîòèâîäàâëåíèå ôèëüòðàöèè â àëüâåîëàõ è çàòðóäíÿåò ïåðåõîä â íèõ òðàíñ-ñóäàòà èç êàïèëëÿðîâ ÌÊÊ. Êðîìå òîãî, äûõàíèå ñ ñîïðîòèâëåíèåì íà âûäîõå óìåíüøàåò âåíîç-íûé âîçâðàò êðîâè ê ñåðäöó è ðàçãðóæàåò ÌÊÊ. 
Äëÿ îñóùåñòâëåíèÿ ìåòîäà áîëüíîé ïðîèçâîäèò âûäîõ ÷åðåç òðóáêó, îïóùåííóþ íà 6–8 ñì â âîäó. Ïðè ýòîì ñîçäàåòñÿ ïîëîæèòåëüíîå äàâëåíèå íà âûäîõå îò 1 äî 5 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà. 
ÈÂË â ðåæèìå ïîëîæèòåëüíîãî äàâëåíèÿ ìîæåò áûòü äîñòèãíóòà ñîçäàíèåì â êîíöå âûäîõà ñ ïîìîùüþ ìåøêà èëè ìåõà àïïàðàòà ÈÂË / ñ ðó÷íûì ïðèâîäîì/ äàâëåíèÿ 5 – 6 ñì âîäÿíîãî ñòîëáà.

Êðèòåðèè êóïèðîâàíèÿ ÎË è òðàíñïîðòàáåëüíîñòè áîëüíîãî

1. Óìåíüøåíèå îäûøêè ìåíåå 22 â ìèíóòó.
2. Èñ÷åçíîâåíèå ïåíèñòîé ìîêðîòû. 
3. Èñ÷åçíîâåíèå âëàæíûõ õðèïîâ ïî ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè ëåãêèõ.
4. Óìåíüøåíèå öèàíîçà.
5. Îòñóòñòâèå ðåöèäèâà ÎË ïðè ïåðåâîäå áîëüíîãî â ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå. 
6. Ñòàáèëüíàÿ ãåìîäèíàìèêà: ÀÄ, ×ÑÑ.

Источник

  1. Внутривенное введение наркотических
    анальгетиков (морфин или промедол),
    эффект которых обусловлен центральным
    устранением тахипное и седативным
    действием, что приводит к снижение
    системного потребления кислорода.
    Кроме того, периферическое вазодилатирующее
    действие, наиболее выраженное у морфина,
    приводит к снижению венозного возврата
    к сердцу.

  2. Внутривенное введение нитратов
    (нитроглицерин, изосорбид). Благоприятный
    эффект нитратов связан с периферической
    дилатацией емкостных сосудов и снижением
    венозного возврата, что приводит к
    снижению давления в левом желудочке.

  3. Струйное введение быстродействующих
    диуретиков (фуросемид).

  4. Оксигенотерапия – ингаляция увлажненного
    кислорода через носовые катетеры,
    пропущенного через пеногасители
    (антифомсилан, 70-80 % этиловый спирт).

  5. Для коррекции микроциркуляторных
    нарушений – гепарин.

  6. Если отек легких протекает с выраженным
    бронхоспастическим компонентом,
    показано введение кортикостероидов
    (гидрокортизон, преднизолон).

  7. Объем инфузионной терапии должен быть
    минимальным (200-300мл).

  8. В случае прогрессирования гипоксии
    (появление спутанного сознания,
    выраженной гипотонии) необходима
    интубация трахеи и проведение аппаратной
    ИВЛ.

Тромбоэмболия легочной артерии (тэла).

Это острая окклюзия тромбом ствола,
одной или нескольких ветвей легочной
артерии.

В развитых странах ежегодно 0,1% населения
погибает от ТЭЛА.

Этиология: любой венозный тромбоз
может осложниться развитием ТЭЛА. Чаще
всего это бассейн нижней полой вены,
особенно вены нижних конечностей.

Патогенез определяется триадой
Вирхова:

  1. Повреждение эндотелия (чаще флебит)

  2. Замедление венозного кровотока

  3. Гиперкоагуляционный синдром.

При возникновении ТЭЛА имеют место 2
механизма патологического процесса:

  • Механическая обструкция сосудистого
    русла

  • Гуморальные нарушения в результате
    выброса БАВ из агрегатов тромбоцитов
    в тромбе (тромбоксаны, гистамин,
    серотонин), вызывающие сужение сосудов.

Клиника.

Клиническая картина ТЭЛА определяется
объемом поражения легочных артерий:

  1. Остановка сердца при тромбоэмболии в
    легочный ствол.

  2. При тромбоэмболии ветвей легочной
    артерии:

  • Одышка

  • Боли в грудной клетке

  • Кровохарканье

  • Тахикардия

  • Повышенная потливость

  • Рентгенография: высокое стояние купола
    диафрагмы, обеднение легочного рисунка,
    инфильтрация легочной ткани.

  • ЭКГ: признаки перегрузки правых отделов
    сердца

  • Лабораторные признаки: лейкоцитоз,
    палочкоядерный сдвиг, в крови определяется
    D-димер (продукт деградации
    фибрина).

Лечение.

  1. В состоянии клинической смерти –
    реанимационные мероприятия.

  2. Инфузия растворов с высокой молекулярной
    массой, способствующих улучшению
    реологии крови (растворы ГЭК).

  3. Тромболитическая терапия в течение
    72 часов после факта тромбоэмболии.
    Механизм действия тромболитиков –
    активация плазминогена в активный
    плазмин, являющийся естественным
    фибринолитиком. Тромболитическая
    терапия проводится с целью быстрого
    восстановления кровотока в системе
    легочной артерии. Применяется в основном
    стрептокиназа и альтеплаза.

  4. Антикоагулянтная терапия (гепарин) не
    менее 7 дней.

  5. За 2-е суток до отмены прямых антикоагулянтов
    назначаются непрямые на период не
    менее 3-х месяцев.

  6. Хирургическое лечение: При рецидивирующей
    ТЭЛА постановка фильтра в нижнюю полую
    вену, при массивной – тромбоэмболэктомия.

Рекомендуемая
литература

Основная

      1. Долина О.А. Анестезиология и реаниматология
        [Текст] / О.А.Долина. — М.: ГЭОТАР-Медиа,
        2007, — С. 576.

      2. Левитэ Е.М. Введение в
        анестезиологию-реаниматологию. Учебное
        пособие для студентов мед. вузов.
        [Текст]/ Е.М. Левитэ.- М.: ГЭОТАР-МЕД,
        2007.

Дополнительная

      1. Гостищев, В.К. Общая хирургия [Текст]
        / В.К. Гостищев. – М.: ГЭОТАР – Медиа,
        2005. -608 с.

      2. Малышев В.Д., Свиридов С.В. Анестезиология
        и реаниматология [Текст] / В.Д.Малышев,
        С.В.Свиридов. – М.: Медицина, 2003. — С.
        528.

      3. Бунатян А.А., Мизикова В.М. Рациональная
        фармакоанестезиология. Руководство
        для практикующих врачей [Текст]/ А.А.
        Бунатян, В.М. Мизикова. — М.: Литтерра,
        2006. — С. 800.

      4. Федоровский Н.М. Руководство к
        практическим занятиям по анестезиологии,
        реаниматологии и интенсивной терапии
        [Текст]/ Н.М.Федоровский. – М.: Медицина,
        2002. — С. 240.

Читайте также:  Вирусы вызывающие отек мозга

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

  • #
  • #
  • #
  • #

    06.02.201548.61 Mб23Основы учебного академического рисунка — Н.Ли.pdf

  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #
  • #

Источник

В первую очередь необходимо определиться, какими механизмами вызван отек легких у данной больной, соответственно, лечение должно быть направлено на коррекцию именно этого звена: при легочной гипертензии на фоне гипергидратации, повышения гидростатического давления в капиллярах — это применение диуретиков, периферических вазодилятаторов и ганглиоблокаторов, инотропная поддержка. 

При нарушении проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны к лечению добавляются глюкокортикоиды, капилляропротекторы, антигистаминные препараты, крайне осторожно и дифференцировано проводится инфузионная терапия. В этой ситуации полезно использовать альбуминовый тест, предложенный Г. А. Рябовым с соавт. (1991).

Снижение онкотического давления плазмы корректируется введением альбумина, свежезамороженной плазмы, дегидратационной терапией. 

К срочным мерам, традиционно применяющимся при лечении отека, можно отнести: 

  • пеногашение (30% этиловый спирт, антифомсилан); 
  • оксигенотерапию; 
  • ИВЛ в режиме гипервентиляции с положительным давлением на выдохе. 

Медикаментозная терапия включает: 

  • периферические вазодилятаторы; 
  • нейровегетативную блокаду (ганглиоблокаторы, аминазин); 
  • введение сердечных гликозидов и других кардиотоников (допамина, добутрекса); 
  • при снижении онкотического давления — стимуляция диуреза лазиксом и введение альбумина, плазмы; 
  • применение препаратов, нормализующих проницаемость альвеоло-капиллярной мембраны (антигистаминные препараты, протекторы эндотелия, глюкокортикоиды, антиоксиданты);
  • устранение метаболического ацидоза. 

В настоящее время основное место в медикаментозной терапии отека легких и сердечной недостаточности занимают периферические вазодилятаторы. Эти препараты, не оказывая прямого действия на миокард, значительно усиливают насосную функцию сердечной мышцы и улучшают гемодинамику, уменьшая преднагрузку и постнагрузку на сердце. Преднагрузка — величина крови, притекающая к сердцу; постнагрузка определяется сопротивлением артериальных сосудов. Вазодилятаторы уменьшают приток к сердцу за счет увеличения емкости венозного русла и минутного объема (за счет увеличения артериального русла). При легочной гипертензии лучше опорожняется левый желудочек, увеличивается сердечный выброс. 

Периферические вазодилятаторы делятся на 3 группы: преимущественно артериальные, венозные и смешанного действия. 

Артериальные вазодилятаторы (фентоламин, гидралазин, нифедипин) показаны при сердечной недостаточности на фоне артериальной гипертензии и при повышении общего периферического сопротивления. Антагонисты кальция являются также коронародилятаторами и улучшают кровообращение в миокарде. 

Венозные вазодилятаторы (нитроглицерин, нитраты пролонгированного действия, сиднофарм) в экстренной ситуации могут вводиться внутривенно, однако не рекомендуется снижать артериальное давление более чем на одну треть от исходного. Применяется 1% спиртовой раствор нитроглицерина: 1 мл на 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно от 5—10 кап. в минуту, а также под язык или на слизистую носа по 1-3 капли с постоянным контролем АД. 

Вазодилятаторы смешанного действия (нитропруссид натрия, изокет, перлинганит, празозин, адверзутен, капотен) показаны при застойных явлениях в малом и большом кругах кровообращения. Они уменьшают застой в легких, увеличивают объем крови, выбрасываемый в аорту. Перлинганит вводится капельно (1 мл на 500 мл 5% глюкозы) со скоростью 5—10 капель в минуту (0,5—5 мкг/кг в мин) под контролем АД, не более 4 часов. Как и другие нитраты, при более длительном применении перлинганит может вызвать симптомы отравления цианидами. Для уменьшения токсического эффекта рекомендуется вводить одновременно гидроксикобаламин. 

После внутривенного применения переходят на пероральный прием празозина 3—10 мг в сутки, каптоприла 25—50 мг в сутки, нитросорбида 20 мг каждые 4—5 часов под язык или per os. 

Наряду с рассмотренными выше сердечными гликозидами — строфантином, коргликоном и др., в качестве кардиотоников при острой левожелудочковой недостаточности применяются симпатомиметики. Допамин вводится внутривенно в дозе 1—5 мкг/кг/мин, добутамин (добутрекс) — с начальной скоростью 2,5 мкг/кг/мин с увеличением дозы каждые 15 — 30 мин. Возможно одновременное применение этих препаратов с норадреналином (8 мкг/кг/мин). 

Имеются сообщения об успешном лечении отека легких с помощью гипербарической оксигенации. 

Для «разгрузки» малого круга кровообращения и снижения давления в легочной артерии Г. Н. Гиммельфарб с соавт. (1988) рекомендуют вводить фосфобион в дозе и со скоростью 0,05 мг/ (кг • мин). Его опыт основывается на лечении 200 больных с признаками легочной гипертензии. 

Что же касается водного режима больного, то на момент лечения отека максимально ограничивают глюкозо-солевые растворы. Введение глюкозы оправдано в составе 20% растворов глюкозо-калиево-инсулиновых смесей. Как показали наши исследования, в условиях отека в ткани легких активируются гликогенолитические процессы и возникает относительный дефицит инсулина в ткани легкого. Поэтому мы рекомендуем вести расчет инсулина в следующей пропорции: 1 ЕД инсулина на 1 г сухого вещества глюкозы. Такой же дефицит возникает в условиях гипергидратации ткани легкого и для глюкокортикоидов (С. П. Лысенков, Л. З. Тель, 1996). 

После купирования альвеолярного отека легких суточную потребность в жидкости необходимо уменьшить на 50% (как у больных с III ст. сердечной недостаточности), постепенно увеличивая до нормы в течение нескольких суток.

Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В.

Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая патофизиология и фармакотерапия

Опубликовал Константин Моканов

Источник

Предыдущая статья
Аллергия на краску отеки
Следующая статья
Как снять отеки при варикозном расширении вен
© Блог Дмитрия Залеских