Хеликобактер пилори и отеки

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор
Т. В. Гасилина, кандидат медицинских наук
М. Аль Хатиб, кандидат медицинских наук
РГМУ, Москва

Многочисленные исследования последних десятилетий показали, что Helicobacter
pylori (НР), признаваемый большинством исследователей в качестве этиологического
фактора развития хронического гастрита, язвенной болезни и ассоциированной с
лимфоидной тканью опухоли MALTомы, может быть причиной заболеваний практически
всех органов и систем. В последние годы пристально изучается роль НР в развитии
ишемической болезни сердца, атеросклеротического поражения сосудов мозга, ряда
аутоиммунных заболеваний, а также аллергических состояний.

Воздействие НР на макроорганизм может быть обусловлено различными
механизмами. НР вызывает прямое повреждение слизистой оболочки
желудочно-кишечного тракта, в результате которого повышается проницаемость его
стенок для крупных молекул с развитием как истинной аллергии, так и
псевдоаллергии. Изменение функции эпителия ведет к нарушению процессов
переваривания и всасывания с изменением состава желудочного и кишечного
содержимого, в том числе кишечной микрофлоры. Эти процессы усугубляют дисфункцию
органов пищеварения, также способствуя развитию аллергии. Кроме того, возможна
модификация поверхностных антигенов эпителиоцитов с последующей аутоиммунной
реакцией. Показана определенная связь НР-инфицирования с развитием аутоиммунных
процессов не только в желудочно-кишечном тракте, но и в других системах
организма: сахарного диабета 1 типа, аутоиммунного тиреоидита, болезни Сьегрена,
тромбоцитопенической пурпуры, аутоиммунных нефропатии и полинейропатии. Даже
атеросклероз и ишемическая болезнь сердца могут рассматриваться как аутоиммунный
процесс, индуцированный НР.

Чем более выражены факторы вирулентности НР, тем в большей степени вероятно
развитие аллергического процесса у инфицированного больного. В то же время
аллергические состояния, не связанные с НР, часто характеризуются повышенной
проницаемостью кишечной стенки и снижением защитных механизмов, в том числе
снижением уровня секреторного IgA.

Последнее обстоятельство предрасполагает к
инфицированию и колонизации НР в желудочно-кишечном тракте. Слизистая оболочка
ЖКТ является барьером для алиментарных антигенов, и воспалительный процесс в
желудочно-кишечном тракте любого происхождения может нарушать его целостность,
повышать проницаемость слизистой оболочки и увеличивать прохождение через нее
пищевых антигенов. Таким образом, НР-инфекция и аллергия представляют собой
тесно связанные процессы.

В ряде исследований было показано, что воспалительный процесс в
желудочно-кишечном тракте, связанный с НР, может быть причиной возникновения
хронической крапивницы [1, 2, 3, 4, 5], которая, по разным данным,в 47% случаев
сочетается с НР-инфекцией, в 50% — с выявлением антител к высокоафинному
рецептору IgE, в 12–20% — с антитиреоидными антителами. Liutu M. и соавт. у 40
из 107 детей с хронической крапивницей выявили антитела класса IgG к НР. При
этом активный гастрит был подтвержден у 30 из 32 НР-позитивных пациентов, а
повышенный уровень IgE определялся у 64% НР-позитивных и у 39% НР-негативных
пациентов [6]. Сочетание хронической крапивницы с аутоиммунным тиреоидитом
достоверно ассоциируется с инфицированием CagA(+)-штаммами НР, но не CagA(-)-штаммами
[7]. Эрадикация НР не приводит к полному излечению, но снижает тяжесть процесса
и уменьшает потребность в антигистаминных препаратах, что, однако, может быть
связано с излечением хеликобактерного гастрита [8].

Описана связь НР с развитием ангионевротического отека у детей, в основе
которого лежат изменения в системе комплемента. Эрадикация НР приводит как к
купированию клинических проявлений, так и к восстановлению иммунологических
показателей [9].

У детей с атопическим дерматитом и пищевой аллергией очень часто встречаются
антихеликобактерные антитела [10, 11, 12]. Показано также повышение
эффективности лечения атопического дерматита при одновременной эрадикации НР
[13].

Нами изучалась связь пищевой аллергии с язвенной болезнью двенадцатиперстной
кишки (ЯДК) у 63 детей в возрасте 5–16 лет (средний возраст — 12,6±0,13 лет), а
также у детей с хроническим гастродуоденитом.

Мы дифференцировали явную и
скрытую аллергию без клинических проявлений, но с повышением уровня IgE в крови,
а также истинную и псевдоаллергию. Было установлено, что суммарная доля
пациентов с явной истинной аллергией, со скрытой аллергизацией и с
псевдоаллергическими реакциями среди детей с ЯДК в активной стадии заболевания
достигает 71%, а при хроническом гастродуодените — 35%. Клинически аллергические
проявления аллергии наблюдались у 23% детей с ЯДК в активной стадии и 14% — в
стадии ремиссии. У большинства детей аллергия была вызвана пищевыми антигенами.
Скрытая аллергия на фоне активной стадии язвенной болезни имела место у 48%
больных, в период ремиссии — у 22%, псевдоаллергические реакции наблюдались у
14% детей в активной стадии и 8% — в стадии ремиссии (рис. 1). При этом для
детей с ЯДК и пищевой аллергией характерна большая длительность болевого
синдрома на фоне проводимого лечения, по сравнению с больными без пищевой
аллергии.

Изучение кислотно-пептического фактора показало, что повышение его активности
способствует развитию аллергических и, в большей степени, псевдоаллергических
реакций, за счет прямого воздействия на слизистую оболочку желудочно-кишечного
тракта. Важно также, что для инфицированных НР больных с пищевой аллергией
характерны относительно более низкие значения антихеликобактерных IgA-антител в
крови по сравнению с пациентами без пищевой аллергии, что говорит об
относительном снижении барьерной функции слизистой оболочки желудочно-кишечного
тракта у этих детей.

Связь НР и пищевой аллергии при ЯДК может быть представлена схематично (рис.
2 ). Как уже указывалось, пищевая аллергия характеризуется селективным
снижением выработки антихеликобактерных IgA-антител, но значительным повышением
в крови антихеликобактерных IgG-антител, что указывает на снижение барьерной
функции слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что само по себе
провоцирует развитие аллергии.

Воспалительный процесс на слизистой оболочке
желудка и тонкой кишки (гастрит, дуоденит), индуцированный НР, способствует
протеканию как аллергических, так и псевдоаллергических процессов за счет еще
большего повышения проницаемости слизистой оболочки. Воспалительный процесс
может быть связан как с прямым действием НР на слизистую оболочку желудка и, в
меньшей степени, двенадцатиперстной кишки, так и возникать опосредованно, в
результате повышения активности кислотно-пептического фактора. Последний
механизм реализуется отчасти через активацию гастрин-продуцирующих клеток и
повышение кислой секреции, а также секреции пепсиногена.

Патогенетические механизмы при пищевой аллергии у детей с ЯДК, инфицированных
НР

У многих инфицированных НР лиц отмечается положительный тест на специфические
IgE. НР может индуцировать IgE-опосредованный выход гистамина из человеческих
базофилов in vitro. Тучные клетки слизистой оболочки участвуют в пищевой
аллергии. Ранее было показано, в частности, что у НР-позитивных больных ЯДК
количество Ecl-клеток, продуцирующих гистамин, в 3 раза превышает таковое у
НР-позитивных лиц без дуоденальной язвы. Уровень гастрина в крови и гистамина в
слизистой оболочке желудка при ЯДК выше по сравнению с контрольной группой,
тогда как у НР-позитивных лиц без дуоденальной язвы имеют место промежуточные
значения. Наблюдения говорят о возможном гистамин-опосредованном действии НР
[14].

В работе N. Figura et al. [15] исследовалось, в каких случаях НР-инфекция
ассоциируется с пищевой аллергией у взрослых пациентов. Автор показал, что
CagA-позитивные пациенты с пищевой аллергией достоверно преобладают по сравнению
с инфицированными пациентами без аллергии (р = 0,030, Mantel-Haenszel test).
Поскольку штаммы НР, экспрессирующие CagA, обладают более высоким
провоспалительным потенциалом, правомерно сделать вывод, что выраженное
воспалительное поражение слизистой оболочки желудка способно повышать
трансэпителиальную проницаемость и способствовать неселективному пассажу
аллергенов, которая у атопиков может прямо стимулировать IgE-опосредованный
ответ.

При этом CagA-положительная НР-инфекция способствует пищевой аллергии.
Таким образом, с одной стороны, на фоне ЯДК или хронического гастродуоденита
возможно обострение скрытой аллергии. С другой стороны, пищевая аллергия
провоцирует развитие гастрита, дуоденита и поддерживает уже имеющийся процесс. В
итоге замыкается порочный патогенетический круг.

Данные отечественной и зарубежной литературы указывают на возможное значение
внутрисемейного контакта для инфицирования НР. Было показано, что у
родственников больных с ЯДК НР выявляется достоверно чаще по сравнению с
родственниками здоровых лиц (71% по сравнению с 58%, p < 0,05). При этом у 34%
НР-позитивных родственников имеют место диспептические симптомы, по сравнению с
12% НР-негативных (p < 0,02). Интересно, что у 8 из 18 обследованных супружеских
пар был выявлен идентичный штамм НР, а в остальных 10 — различные штаммы.
Исследование показывает возможность передачи инфекции в семье. На это же
указывают работы других авторов [16]. Можно предположить, что пищевая аллергия у
родственников может быть связана не только с наследственной предрасположенностью
к аллергическим состояниям, но также с семейным очагом хеликобактера.

На основании полученных данных можно утверждать, что у больных с ЯДК пищевая
аллергия встречается достаточно часто и ее развитие непосредственно связано с
НР-инфицированием. При этом истинно аллергический процесс регулируется
существенно реже псевдоаллергического. ЯДК усугубляет течение пищевой аллергии,
а успешное лечение язвенного процесса способствует снижению активности процесса
аллергического. Хотя противоаллергическая терапия и не влияет на сроки
заживления язвенного дефекта, однако она способствует улучшению самочувствия
больного, уменьшая болевую симптоматику.

Исходя из этого, для лечения больных ЯДК в сочетании с ПА патогенетически
обосновано проведение адекватной терапии язвенного процесса, включая, при
необходимости, антихеликобактерную и антисекреторную терапию, в сочетании с
противоаллергическими мероприятиями.

Современная эрадикация НР предполагает применение «тройных» и «квадро-схем»
терапии. Тройные схемы могут быть построены на основе препаратов висмута или
антисекреторных лекарственных средств, с которыми комбинируются 2
антибактериальных препарата. Базисным препаратом висмута обычно является де-нол
(висмута субцитрат), а в качестве антисекреторных средств используются средства
из группы блокаторов протонного насоса (омепразол, рабепразол, экозомепразол)
или, реже, блокаторов H2-гистаминовых рецепторов (в основном, фамотидин). Среди
антибактериальных средств чаще применяются амоксициллин, макролиды (кларитромицин,
азитромицин, рокситромицин), нифурател. Ранее широко назначаемый метронидазол в
настоящее время не рекомендуется в связи со значительной распространенностью
метронидазол-резистентных штаммов НР. Следует отметить, что в последние годы
повышается также распространенность кларитромицин-резистентных штаммов, однако
она пока не достигла критических значений. Сохраняет свою эффективность
амоксициллин. Перспективным считается применение нитрофурановых препаратов,
особенно последнего поколения, к которым относится нифуротель (макмирор). «Квадро-схема»
антихеликобактерной терапии включает препараты висмута, антисекреторные средства
и 2 антибактериальных препарата. Длительность курса обычно составляет 7 дней, а
эффективность эрадикации на сегодняшний день приближается к 80–90%.

Таким образом, в настоящее время накоплены данные, указывающие на то, что
инфицирование НР способствует развитию аллергии и псевдоаллергии как за счет
прямого действия на слизистую оболочку, так и опосредованно, через активацию
других патогенных факторов. Эрадикация НР способствует излечению больного, что
следует учитывать при составлении плана диагностических и терапевтических
мероприятий, включая тесты на НР-инфекцию, и назначении адекватных
антихеликобактерных средств.

Статья опубликована в журналеЛечащий Врач