Геморрагический отек легких при лептоспирозе
Лептоспироз является природно-очаговым зоонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением печени, а также — почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой. Возбудитель лептоспироза может проникнуть в организм через слизистые оболочки или травмированные кожные покровы. От заражения до первых клинических проявлений лептоспироза может пройти от нескольких дней до месяца. В ранней диагностике лептоспироза большую роль играет микроскопическое обнаружение лептоспир в препарате крови, результаты бакпосева зачастую носят ретроспективное значение.
Общие сведения
Лептоспироз является природно-очаговым зоонозным инфекционным заболеванием, характеризующимся поражением печени, а также — почек и нервной системы на фоне общей интоксикации. Нередко сопровождается геморрагическим симптомом и желтухой.
Характеристика возбудителя
Лептоспироз вызывает Leptospira interrogans. Это грамотрицательная аэробная подвижная спиралевидная палочка, напоминающая спирохету. В настоящее время выделено более 230 сероваров лептоспиры. Бактерии обладают умеренной устойчивостью в окружающей среде, патогенные лептоспиры погибают при воздействии солнечного света, высоких температур. В воде разные штаммы могут существовать от нескольких часов до месяца. В сухой почве жизнеспособность лептоспиры сохраняется 2 часа, в заболоченной — до 10 месяцев. Могут переносить замораживание, во влажной почве и водоемах способны пережить зиму. На пищевых продуктах лептоспиры сохраняются 1-2 дня. Погибают с течение 20 минут при воздействии однопроцентной хлороводородной кислотой и полупроцентным раствором фенола.
Основным резервуаром лептоспироза в природе являются грызуны (мыши, крысы, серые полевки) и насекомоядные млекопитающие (ежи, землеройки). Резервуаром и источником инфекции также являются сельскохозяйственные животные (свиньи, овцы, коровы, козы, лошади), пушные звери на зверофермах, собаки. Животное контагиозно на протяжении всего периода заболевания. Грызуны страдают хроническим лептоспирозом, выделяя возбудителя с мочой. Передача лептоспироза от человека крайне маловероятна.
Лептоспироз распространяется с помощью фекально-орального механизма преимущественно водным путем. Кроме того, можно отметить вероятность передачи контактным и пищевым (кормовым) путем. Человек заражается лептоспирозом через слизистые оболочки или микротравмы кожных покровов. Заражение может произойти при купании в загрязненных бактериями водоемах (и заглатывании воды), работе с сельскохозяйственными животными.
Человек обладает высокой естественной восприимчивостью к этой инфекции. После перенесения лептоспироза иммунитет стойкий и длительный, но специфичный для данного серовара бактерий и возможно повторное инфицирование лептоспирами с иной антигенной структурой.
Патогенез лептоспироза
Воротами инфекции для лептоспир являются слизистые оболочки пищеварительного тракта, носоглотки, иногда – половых органов и мочевыводящих путей, а также повреждения кожных покровов. В области внедрения возбудителя никаких патологических изменений не отмечается. Лептоспиры распространяются с током лимфы, оседая в лимфоузлах, размножаясь там, и по кровеносной системе рассеиваясь по органам и системам. Лептоспиры тропны к макроцитарным фагоцитам, склонны накапливаться в тканях печени, селезенки и почек (иногда – в легких) вызывая местное воспаление.
Симптомы лептоспироза
Инкубационный период лептоспироза колеблется в пределах от нескольких дней, до месяца, составляя в среднем 1-2 недели. Заболевание начинается остро, с резкого повышения температуры до высоких цифр, с потрясающим ознобом и выраженной симптоматикой интоксикации (интенсивные головные боли, миалгии, в особенности в икроножных и брюшных мышцах, слабость, бессонница, анорексия). При осмотре отмечается гиперемированность и отечность лица, возможно появление герпетиформной сыпи на губах и крыльях носа, содержимое везикул имеет геморрагический характер. Конъюнктива раздраженная, склеры инъецированные, умеренная гиперемия слизистой оболочки зева, ротоглотки, могут отмечаться кровоизлияния в подслизистом слое.
Кореподобные или петехиальные высыпания на туловище, конечностях появляются спустя 2-4 дня. Сыпь может сохраняться от нескольких часов до нескольких дней. Геморрагический синдром (петехии и кровоизлияния) может дополнять клинику лептоспироза уже с первых дней заболевания. Тяжелое течение может сопровождаться геморрагической сыпью в подмышечных впадинах и на локтевых сгибах, гематурией (вплоть до видимой примеси крови в моче), носовыми, маточными, желудочно-кишечными кровотечениями, кровохарканьем (вплоть до геморрагического отека легких).
Нарушения работы дыхательной системы в первые дни обычно не отмечаются, возникают при прогрессировании инфекции и в разгар заболевания при среднетяжелом и тяжелом течении чаще всего имеют патогенетическую связь с геморрагическим синдромом. Нарушения сердечной деятельности (изменения ритма, глухие сердечные тоны, падение периферического артериального давления) связывают с интоксикационным синдромом.
Кроме того, больные могут отмечать нарушения со стороны пищеварительной системы: боль в животе, тошнота и рвота, гепато- и спленомегалия, тяжесть и болезненность при пальпации в правом подреберье. Иногда развивается желтуха печеночного характера: желтеют склеры, кожные покровы окрашиваются в интенсивный шафрановый цвет, кал обесцвечивается, моча приобретает пивной оттенок. Больных может беспокоить кожный зуд.
При поражении почек больные жалуются на боль в поясничной области, отмечается олигурия (вплоть до анурии), моча приобретает темный цвет, нередко с примесью крови. Симптом Пастернацкого – положительный. Со стороны нервной системы отмечаются расстройства сна, головные боли, повышенное беспокойство, возбуждение. Могут отмечаться менингеальные симптомы (в 10-15% случаев в разгар заболевания больные демонстрируют клинику серозного менингита).
Лихорадка при лептоспирозе сохраняется до недели, после чего происходит критическое снижение температуры. Иногда возникает повторная волна лихорадки. Далее следует период реконвалесценции, в который происходит постепенное стихание симптоматики и восстановление функций органов. В случае своевременного оказания медицинской помощи и умеренной тяжести заболевания выздоровление обычно наступает через 3-4 недели. В 20-30% случаев могут отмечаться рецидивы инфекции, при которых характерна меньшая выраженность лихорадки и полиорганных нарушений, продолжительность приступов составляет обычно несколько дней. В целом рецидивирующая инфекция может длиться до 2-3 месяцев.
Осложнения лептоспироза
Диагностика лептоспироза
Для общего анализа крови при лептоспирозе характерна картина бактериальной инфекции – лейкоцитоз с нейтрофильным преобладанием, повышение СОЭ. Период разгара может снижаться содержание эритроцитов и концентрация эозинофилов и тромбоцитов.
В качестве анализа состояния органов и систем применим биохимический анализ крови (отмечают признаки функциональных нарушений в работе печени), анализ мочи (может обнаруживаться микрогематурия, признаки желтухи). При геморрагическом синдроме проводят исследование свертываемости — коагулограмму. При поражении почек больного лептоспирозом консультирует нефролог, проводится УЗИ почек. Менингиальные симптомы являются показанием к люмбальной пункции.
Специфическая диагностика заключается в бакпосеве крови (лептоспиры могут обнаруживаться в капле крови при микроскопии), в некоторых случаях производят выделение возбудителя и бакпосев на питательных средах. Ввиду длительного роста культуры лептоспиры посев имеет значение для ретроспективного подтверждения диагноза. Серологическая диагностика производится с помощью РНГА и HCR в парных сыворотках. Титр антител начинает нарастать в разгар заболевания, второй анализ берут в период реконвалесценции. Высокоспецифичной и чувствительной методикой диагностики лептоспироза является выявление ДНК бактерий с помощью ПЦР. Диагностика может проводиться с первых дней заболевания.
Лечение лептоспироза
Больные лептоспирозом подлежат госпитализации при вероятности развития тяжелых осложнений и с целью клинико-лабораторного контроля состояния организма в динамике. Больным показан постельный режим на весь период лихорадки и 1-2 дня после нормализации температуры. В случае появления симптомов почечной недостаточности больные также остаются в постели. Ограничения в рационе назначаются в соответствии с имеющими место функциональными нарушениями работы печени и почек.
Этиотропная терапия подразумевает использование антибиотиков. При лептоспирозе хорошо зарекомендовал себя бензилпенициллин, назначаемый внутримышечно. В качестве альтернативы возможно применение ампициллина внутривенно. Тяжело протекающий лептоспироз лечат доксициклином. В комплекс терапевтических мер включают применение специфического противолептоспирозного гетерологичного иммуноглобулина.
К мероприятиям неспецифической терапии относится дезинтоксикация, симптоматические средства, контроль состояния дыхательной и сердечно-сосудистой системы и реологических свойств крови. В случае возникновения острой печеночной недостаточности, почечной или сердечной недостаточности, отека легких прибегают к обычным мерам интенсивной терапии.
Прогноз и профилактика лептоспироза
Обычно лептоспироз имеет благоприятный прогноз, летальные случаи связаны в основном с недостаточной или несвоевременно оказанной медицинской помощью и ослабленным состоянием организма. В настоящее время смертность от лептоспироза не превышает 1-2%. Повышение этого показателя до 15-20% возможно в периоды массовых эпидемий.
Профилактика лептоспироза подразумевает в первую очередь контроль над заболеваемостью сельскохозяйственных животных, а также ограничение размножения грызунов (дератизация городских объектов, сельских хозяйств). Санитарно-гигиенические мероприятия включают контроль состояния водных источников (как мест забора воды для нужд населения, так и общественных пляжей), сельскохозяйственных угодий. Меры специфической вакцинации подразумевают введение убитой лептоспирозной вакцины лицам, работающим с животными, либо гражданам, находящимся в эпидемическом очаге в период вспышек лептоспироза.
Источник
Пневмония при лептоспирозе. Гриппозные пневмонииПо наблюдениям Б.Л. Угрюмова, поражение легких возможно при лептоспирозе. Оно варьирует от слабовыраженного катара дыхательных путей до тяжелых геморрагических пневмоний. Больные жалуются на боль в груди, одышку. Температура высокая, кашель с кровянистой мокротой. Отмечается снижение артериального давления. При этой форме лептоспироза особенно часто наблюдается летальный исход. У небольшой части больных брюшным тифом возникают специфические брюшнотифозные пневмонии, вызываемые S. typhi. Это дало основание известному украинскому инфекционисту Б.Я. Падалке выделить самостоятельную форму брюшного тифа — пневмотиф, для которого наряду с поражением легких характерно наличие других симптомов брюшного тифа. У больных наблюдаются лихорадка, чаще постоянного типа, познабливание, головная боль, бессонница, бред. При брюшнотифозной пневмонии больные бледны, несмотря на высокую температуру, пульс замедлен (стойкая относительная брадикардия). Язык обложен только по спинке, живот вздут, стул чаще задержан. В периферической крови лейкопения с относительным лимфоцитозом. Брюшнотифозная пневмония протекает в виде очаговой, сегментарной, лобарной и плевропневмонии. В мокроте, чаще слизистой, иногда с примесью крови обнаруживают брюшнотифозную палочку. Внедрение в клиническую практику в последние годы методов серологической и микробиологической диагностики хламидиоза позволило выявлять не только весьма распространенные урогенитальные формы этой инфекции, но и другие ее локализации: суставные, легочные и пр. Своеобразие поражения легких при хламидийной инфекции может быть иллюстрировано недавним нашим наблюдением.
В терапевтическом отделении на консилиуме обсуждалась больная, 62 лет, с неясной, неправильного типа лихорадкой, продолжавшейся в течение 4 мес, с жалобами на слабость, кашель со слизисто-гнойной мокротой, одышку в покое (ЧДД 36 в мин), летучие боли в суставах и в позвоночнике. Подмышечные лимфоузлы увеличены Дыхание поверхностное, проводится с обеих сторон равномерно. Укорочения перкуторного звука над легкими нет, хрипы не выслушиваются. Печень увеличена. Селезенка не пальпируется. Пациентка поступила из сельской местности горного района Чечни. Имела повседневные контакты с животными (уход за скотом, доение коровы, приготовление молочных продуктов и др.). Памятуя о возможности заражения хламидиозом не только половым путем, но и от сельскохозяйственных животных теми же путями, которыми передается бруцеллез, было проведено обследование больной не только на бруцеллез, но и на хламидиоз. Серологические реакции на бруцеллез, туберкулез, иерсиниоз оказались отрицательными. В динамике болезни обнаружены антитела к хламидиям в титрах 1 : 16 х 1 . 64. На рентгенограммах легких усиление легочного рисунка в средних и нижних полях за счет гиповен-тиляции и элементов интерстициального отека с обеих сторон, множественные лентовидные тени дисковидных ателектазов. В нижнебоковых отделах линии Кэрли, корни легких расширены, массивные перибронхиальные уплотнения крупных бронхов, которые сужены и деформированы. При компьютерной томографии легких определяются перибронхиальные уплотнения, расширение корней легких за счет сосудистого компонента, деформация легочного рисунка с участками фиброза. Плеврального выпота нет. При определении функции внешнего дыхания выражены рестриктивные и умеренные обструктивные изменения на уровне всего бронхиального дерева; трахеобронхиальная дискинезия. В крови: лейкоциты 9,6×109/л: РОЭ 48 мм/ч. Проведенное лечение тетрациклином к концу 3-й недели от его начала привело к стойкой нормализации температуры и исчезновению изменений в легких. Наиболее часто поражение органов дыхания наблюдается у больных ОРВИ, особенно при осложненных формах. Наиболее часты бронхиты и пневмонии. Особой тяжестью течения отличаются гриппозные пневмонии. Этиологически они чаще всего вирусно-бактериальные. В отдельные эпидемии гриппа, особенно в период пандемий, пневмонии могут быть чисто вирусными, геморрагическими. Такие гриппозные пневмонии отличаются скоротечностью и часто заканчиваются летальным исходом (молниеносные формы гриппа по Ф. Г. Эпштейну). При них резко выражены явления интоксикации головная боль, ломота во всем теле, слабость, боль при движении глазных яблок, тошнота, рвота, нарушение сознания, бред Кашель мучительный, особенно по ночам, со слизистой мокротой и примесью крови, с непроходящим чувством саднения за грудиной При перкуссии над зоной воспаления отмечается укорочение перкуторного звука, на непораженных участках легких тимпанический звук. Аускультативные изменения динамичны: ослабленное дыхание сменяется жестким и бронхиальным, на фоне которого выслушиваются сухие, влажные и крепитирующие хрипы. Возможны «немые формы» гриппозной пневмонии Рентгенологически на стороне поражения наблюдаются усиление, деформация легочного рисунка, своеобразная его сетчатость. При вирусно-бактериальных пневмониях поражения паренхимы легких носят очаговый, сегментарный или долевой характер. Нередко развиваются отек легких, обструктивный синдром, абсцедирование. — Вернуться в оглавление раздела «Микробиология.» Оглавление темы «Изменения ротоглотки. Причины пневмоний»: |
Источник
Токсин лептоспир оказывает повреждающее действие на эндотелий капилляров, что повышает их проницаемость с формированием тромбов и развитием ДВС-синдрома.
Проявления тромбогеморрагического синдрома при лептоспирозе:
При среднетяжелом течении лептоспироза геморрагический синдром определяется в 26,7% в виде:
· Носовых кровотечений, кровоизлияний в склеру;
· Геморрагической сыпи;
· Кровоизлияний в месте инъекций.
При тяжелом течении лептоспироза геморрагический синдром имел место в 62,7% случаев в виде сочетания нескольких признаков:
· Кровоизлияния в склеру (17,1%);
· Кровоизлияния в местах инъекций (9,9%);
· Геморрагическая сыпь (36,5%);
· Носовое кровотечение (27,0%);
· Желудочно-кишечное кровотечение (27,0%);
· Кровохарканье (3,6%);
· Маточное кровотечение (2,0%).
Диагностика
Клиническая
Важную роль в диагностике лептоспироза играет эпиданамнез. Следует учитывать профессию больного (сельскохозяйственный рабочий, охотник, ветеринар, дератизатор), а также контакт с дикими и домашними животными. Следует обратить внимание на то, купался ли пациент в открытых водоёмах, поскольку обсеменение воды лептоспирами в отдельных регионах чрезвычайно велико.
Диагноз лептоспироза устанавливают на основании характерных клинических симптомов: острое начало, гипертермия, миалгия, гиперемия лица, сочетанное поражение печени и почек, геморрагический синдром, островоспалительные изменения в крови.
Специфическая и неспецифическая лабораторная диагностика
Лабораторное подтверждение диагноза получают при бактериоскопическом, бактериологическом, биологическом и серологическом исследованиях. В первые дни болезни лептоспиры обнаруживают в крови с помощью темнопольной микроскопии, позднее в осадке мочи или СМЖ.
При посеве крови, мочи или СМЖ на питательные среды, содержащие сыворотку крови, удаётся получить более достоверные результаты, хотя этот метод требует времени, поскольку, как уже было сказано, лептоспиры растут довольно медленно.
Первичные посевы крови, мочи, тканей органов, подозрительных на содержание лептоспир, рекомендуют выдерживать первые 5–6 дней при температуре 37 °С, а затем при 28–30 °С.
Биологический метод заключается в заражении животных: мышей, хомяков и морских свинок, однако в последнее время у этого метода появилось много противников, считающих его негуманным.
Наиболее информативны серологические методы, в частности реакция микроагглютинации, рекомендованная ВОЗ. Положительным считают нарастание титра антител 1:100 и выше. Используют также РАЛ лептоспир в голландской модификации. Антитела появляются поздно, не ранее 8–10-го дня болезни, поэтому целесообразно исследовать парные сыворотки, взятые с интервалом в 7–10 сут.
Лечение:
Режим. Диета
Лечение осуществляют в условиях стационара. Госпитализацию проводят по эпидемиологическим показаниям. Режим в остром периоде постельный.
Диету определяют клинические особенности болезни. При доминировании почечного синдрома — стол № 7, печёночного — стол № 5, при сочетанных поражениях — стол № 5 с ограничением соли или стол № 7 с ограничением жиров.
Медикаментозная терапия
Основной метод лечения — антибактериальная терапия, которую чаще проводят препаратами пенициллина в дозе 4–6 млн ЕД/сут или ампициллином в дозе 4 г/сут. При непереносимости пенициллина назначают доксициклин по 0,1 г два раза в сутки, хлорамфеникол в дозе 50 мг/кг в сутки. При поражении ЦНС дозу пенициллина повышают до 12–18 млн ЕД/сут, дозу ампициллина — до 12 г/сут, хлорамфеникола — до 80–100 мг/кг в сутки.
Продолжительность антибиотикотерапии 5–10 сут.
При ОПН в начальной стадии при снижении суточного количества мочи внутривенно вводят осмотические диуретики (300 мл 15% раствора маннитола, 500 мл 20% раствора глюкозы), 200 мл 4% раствора гидрокарбоната натрия в сутки в два приёма. В анурической стадии вводят большие дозы салуретиков (до 800–1000 мг/сут фуросемида), анаболические стероиды (метандиенон по 0,005 г 2–3 раза в сутки), 0,1 г/сут тестостерона.
При ИТШ больному вводят внутривенно преднизолон в дозе до 10 мг/кг в сутки, допамин по индивидуальной схеме, затем последовательно внутривенно 2–2,5 л раствора типа трисоль или квинтасоль, 1–1,5 л поляризующей смеси (5%раствор глюкозы, 12–15 г хлорида калия, 10–12 ЕД инсулина). Солевые растворы вначале вводят струйно, переходя затем на капельное введение (при появлении пульса и АД). При развитии ДВС-синдрома применяют свежезамороженную плаз-
му, пентоксифиллин, гепарин натрия, ингибиторы протеаз.
Показания к гемодиализу
• Двух-, трёхдневная анурия.
• Азотемия (мочевина крови 2,5–3 г/л и выше) в сочетании с:
— ацидозом (рН крови менее 7,4);
— алкалозом (рН крови более 7,4);
— гиперкалиемией (выше 7–8 ммоль/л);
— угрозой отёка лёгких и мозга.
Используют гипербарическую оксигенацию. При выраженном геморрагическом синдроме назначают 40–60 мг/сут преднизолона внутрь или внутривенно
Мг/сут(неотложная терапия).
Назначают также симптоматическое лечение, комплекс витаминов.
Источник