Ганглиоблокаторы при отеке мозга
Ганглиоблокаторы являются производными либо четвертичного азота — гексаметония бромид (бензогексоний) , азаметония бромид (пентамин), трепирия йодид (гигроний), либо третичного — пахикарпина гидройодид. пемпидин (пирилен). Все четвертичные амины плохо всасываются в желудочно-кишечном тракте, не проходят в центральную нервную систему, а третичные — легко резорбируются в кишечнике и проникают через гематоэнцефалический барьер.
Механизм их действия связан с блокадой Н-холинорецепторов ганглиев и мозгового слоя надпочечников (эволюционно — ганглий). Снижается или прекращается проведение импульсов к органам по симпатическим и парасимпатическим нервам (фармакологическая денервация органов), уменьшается симпатическое и парасимпатическое влияние на органы, ткани. Тонус сосудов (артериол и венул) в основном определяется симпатической нервной системой и эндогенным адреналином, продуцируемым хромаффинными клетками надпочечника. Блокада симпатических ганглиев и мозгового вещества надпочечников снижает количество норадреналина (в синапсах) и адреналина (в крови), сосуды расширяются (и артериолы, и венулы) — артериальное давление падает. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, улучшают кровоснабжение и микроциркуляцию в конечностях (показаны при спазме периферических сосудов).
Функция сердца, гладкой мускулатуры, желудочно-кишечного тракта, мочевого пузыря, секреция желез в основном поддерживаются парасимпатической системой. Блокада интрамуральных парасимпатических ганглиев тормозит стимулирующее влияние блуждающего нерва и снижает сокращения гладкой мускулатуры внутренних органов (желудочно-кишечный тракт, мочевой пузырь, бронхи и др.), то есть дает выраженный спазмолитический эффект. По этой же причине снижается секреция желез (слюнных, желудочно-кишечного тракта), учащаются сердечные сокращения, развивается паралич аккомодации. Показания к применению:
1. Гипертонические кризы. С этой целью применяют пентамин, бензогексоний.
2. Отек легких и мозга на фоне повышенного артериального давления. Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды (и артериолы, и венулы), кровь депонируется на периферии, снижается ее приток к «правому» сердцу и разгружается малый круг кровообращения, уменьшается гидростатическое давление в сосудах легких и мозга. Расширение венул способствует уменьшению венозного возврата крови к сердцу, что улучшает условия его работы.
3. Управляемая гипотония. Искусственная гипотензия используется для обескровливания операционного поля при хирургических вмешательствах на сердце, сосудах мозга (уменьшается опасность его отека), органах таза, стоматологических операциях (на тканях с обильным кровоснабжением). Ганглиоблокаторы расширяют периферические сосуды, и кровь депонируется на периферии, что приводит к уменьшению кровотечения в области операционного поля. Одновременно ганглиоблокаторы предотвращают развитие отрицательных вегетативных реакций на органы и сосуды при оперативных вмешательствах. Для управляемой гипотонии в основном применяют препараты короткого действия (гигроний, имехин — вводят внутривенно капельно).
4. Лечение спазмов периферических сосудов (эндартерииты, болезнь Рейно).
5. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Ганглиоблокаторы снижают секрецию желудочного сока и расслабляют гладкую мускулатуру желудка и кишечника, создавая функциональный покой изъязвленной слизистой.
Кроме того, ганглиоблокаторы иногда применяют в качестве бронхорасширяющих средств (как один из компонентов лечения), а пахикарпин, стимулирующий сократительную деятельность матки, при слабой родовой деятельности.
К сожалению, применение ганглиоблокаторов часто приводит к тяжелым осложнениям:
1) ортостатическое коллаптоидное состояние (резкое падение артериального давления при переходе человека из горизонтального положения в вертикальное). Депонирование крови в сосудах конечностей и органов снижает системное артериальное давление в сосудах мозга. При изменении положения тела в силу тяжести кровь перераспределяется — идет в нижележащие области тела, происходит обескровливание мозга, больной теряет сознание. Для профилактики рекомендуется 1,5-2 ч после введения препарата находиться в горизонтальном положении (лежать);
2) атония кишечника (вплоть до непроходимости) и мочевого пузыря. За счет блокады парасимпатических ганглиев, выраженного спазмолитического эффекта нарушается моторная и секреторная функции желудочно-кишечного тракта, и развиваются запоры. Снижение сократительной способности мочевого пузыря может привести к задержке мочи.
Кроме того, применение ганглиоблокаторов может сопровождаться светобоязнью (расширение зрачков), нарушением зрения (паралич аккомодации), сухостью полости рта, тахикардией.
Источник
C02BГанглиоблокаторы
Ганглиоблокирующие средства (пентамин, бензогексоний и др.) – эффективные гипотензивные вещества, в настоящее время они утратили свою значимость в качестве лекарственных средств, применяемых для лечения артериальной гипертензии. Это объясняется тем, что ганглиоблокаторы не обладают избирательным влиянием только на симпатические ганглии.
Они блокируют вегетативные (симпатические и парасимпатические) ганглии, в результате чего происходят дилатация как резистивных (артериальных), так и емкостных (венозных) сосудов, уменьшение общего периферического сопротивления сосудов и очень быстрое резкое снижение артериального давления. Гемодинамический (вазодилатирующий) эффект сопровождается также уменьшением давления в легочной артерии, депонированием крови в расширенных венах брюшной полости и конечностей, уменьшением венозного возврата к сердцу. В результате гемодинамической разгрузки сердца улучшается сократительная способность миокарда и увеличивается сердечный выброс. При избыточном снижении артериального давления может уменьшаться коронарный кровоток. Вследствие депонирования крови наблюдается снижение объема циркулирующей крови, возможно развитие ортостатической гипотонии и даже коллапса (особенно в первые 2 ч). Блокада парасимпатических ганглиев приводит к угнетению моторики желудочно-кишечного тракта, тонуса мочевого пузыря, уменьшению секреции слюнных желез и пищеварительных желез желудка, расстройству аккомодации, сухость слизистой оболочки полости рта.
Кроме того, типичным осложнением при применении ганглиоблокаторов, связанным с угнетением симпатических ганглиев и нарушением компенсаторных реакций, является ортостатическая гипотензия. К этим веществам относительно быстро развивается привыкание. Ганглиоблокаторы оказывают седативное действие.
По механизму действия и фармакокинетике ганглиоблокаторы, применяемые в медицинской практике, относятся к антидеполяризующим веществам. Имеются данные о том, что ряд ганглиоблокаторов (гексоний, пирилен) блокируют открытые ионные каналы, а не н-холинорецепторы. Вместе с тем отдельные ганглиоблокаторы (например, арфонад) блокируют н-холинорецепторы (так называемые распознающие участки холинорецептора). Выраженность ганглиоблокирующего эффекта находится в прямой зависимости от исходного тонуса соответствующих центров. Так, если разрушить сосудодвигательные центры, ганглиоблокаторы не будут вызывать снижение артериального давления.
Наоборот, при высоком тонусе адренергической (симпатической) иннервации эффект будет четко выражен. Существует две разновидности препаратов. Одни из них предназначены для длительного применения. Основные требования к таким веществам заключаются в следующем. Они должны обладать высокой активностью при различных путях введения, большой продолжительностью действия, низкой токсичностью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Желательно, чтобы привыкание к ним развивалось возможно медленнее или совсем не возникало. Из указанных препаратов для длительного применения более удобны третичные амины, например пирилен (пемпидина тозилат). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, обладает выраженной активностью и значительной продолжительностью действия (8 ч и более). По активности он аналогичен бензогексонию, но менее токсичен.
При назначении третичных аминов следует учитывать, что в отличие от четвертичных аммониевых солей они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер. Это свойство может явиться причиной их отрицательного влияния на функции ЦНС (при использовании пирилена иногда наблюдаются скоропреходящие психические нарушения, тремор и др.). К третичным аминам относится также ганглиоблокатор пахикарпина гидройодид. Это соль алкалоида, содержащегося в софоре толстоплодной (Sophora pachycarpa). Характеризуется низкой ганглиоблокирующей активностью и небольшой продолжительностью действия. Оказывает также стимулирующее влияние на миометрий. Хорошо всасывается из тонкой кишки.
Бисчетвертичная аммониевая соль – бензогексоний обладает достаточно высокой активностью, выраженной избирательностью действия, но продолжительность эффекта невелика (3-4 ч). Кроме того, в желудочно-кишечном тракте бензогексоний всасывается плохо. В связи с этим наиболее целесообразно парентеральное введение, что является существенным его недостатком. Аналогичными свойствами обладает пентамин (азаметония бромид, пендиомид). Он несколько уступает бензогексонию по активности и продолжительности действия.
В кардиологии, хирургии, анестезиологии и реанимации ганглиоблокаторы применяют главным образом для управляемой гипотензии при проведении хирургических операций. Для этих целей используют преимущественно препараты короткого действия (гигроний, арфонад). Кроме того, благодаря быстрому развитию эффектов, основным показанием к применению ганглиоблокаторов является гипертонический криз, в том числе осложненный левожелудочковой недостаточностью, отеком легких, отеком мозга, артериальной эмболии, гипертонической ретинопатией и энцефалопатией, облитерирующем эндартериите, в гастроэнтерологии — при язвенной болезни. Дозу препарата подбирают индивидуально с учетом уровня артериального давления. Гипотензивный эффект начинается через 5—15 минут после начала введение, достигает максимума к 30-й минуте и в большинстве случаев сохраняется в течение 3—6 ч.
Побочные эффекты, наблюдаемые при применении ганглиоблокаторов, связаны главным образом с угнетением вегетативных ганглиев и блокадой парасимпатических ганглиев, в результате чего возникают паралитическая непроходимость кишечника, парез желчного пузыря, атония мочевого пузыря, сухость слизистой оболочки рта, ортостатическая гипотония, нарушение аккомодации, импотенция. В связи с побочными эффектами ганглиоблокаторы почти никогда не применяют длительно. К бензогексонию развивается привыкание. Одним из типичных побочных эффектов является ортостатический коллапс. Он развивается при резком изменении положения тела в пространстве (например, при переходе из горизонтального в вертикальное положение, когда происходит выраженное и быстрое снижение артериального давления). В результате чрезмерной гипотензии может возникнуть обморок. Для контроля побочных эффектов, в первую очередь артериальной гипотонии, ЛС вводят внутривенно медленно под постоянным контролем уровня АД. В течение не менее 1 ч после введения препаратов больной должен сохранять горизонтальное положение. При использовании ганглиоблокаторов нередко наблюдается угнетение моторики желудочно-кишечного тракта, что может приводить к запору (обстипации). Не исключена возможность паралитического илеуса. Могут быть мидриаз, нарушение аккомодации, дизартрия, дисфагия, задержка мочеиспускания. Серьезные осложнения при применении ганглиоблокаторов встречаются редко. Смертельные случаи связаны обычно с угнетением дыхания. Помощь при передозировке ганглиоблокаторов заключается в подаче кислорода, искусственном дыхании, применении аналептиков, а также во введении прозерина, являющегося антагонистом этих веществ. С целью повышения артериального давления следует использовать α-адреномиметические средства.
Ганглиоблокаторы противопоказаны при остром инфаркте миокарда, тромбозе мозговых артерий (в течение 2 мес), феохромоцитоме, гипотензии, выраженном атеросклерозе, недостаточности коронарного кровообращения, глаукоме, пониженной функции почек, органических поражениях миокарда.
По механизму действия и фармакокинетике ганглиоблокаторы, применяемые в медицинской практике, относятся к антидеполяризующим веществам. Имеются данные о том, что ряд ганглиоблокаторов (гексоний, пирилен) блокируют открытые ионные каналы, а не н-холинорецепторы. Вместе с тем отдельные ганглиоблокаторы (например, арфонад) блокируют н-холинорецепторы (так называемые распознающие участки холинорецептора). Выраженность ганглиоблокирующего эффекта находится в прямой зависимости от исходного тонуса соответствующих центров. Так, если разрушить сосудодвигательные центры, ганглиоблокаторы не будут вызывать снижение артериального давления.
Наоборот, при высоком тонусе адренергической (симпатической) иннервации эффект будет четко выражен. Существует две разновидности препаратов. Одни из них предназначены для длительного применения. Основные требования к таким веществам заключаются в следующем. Они должны обладать высокой активностью при различных путях введения, большой продолжительностью действия, низкой токсичностью и отсутствием серьезных побочных эффектов. Желательно, чтобы привыкание к ним развивалось возможно медленнее или совсем не возникало. Из указанных препаратов для длительного применения более удобны третичные амины, например пирилен (пемпидина тозилат). Он хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта, обладает выраженной активностью и значительной продолжительностью действия (8 ч и более). По активности он аналогичен бензогексонию, но менее токсичен.
При назначении третичных аминов следует учитывать, что в отличие от четвертичных аммониевых солей они хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер. Это свойство может явиться причиной их отрицательного влияния на функции ЦНС (при использовании пирилена иногда наблюдаются скоропреходящие психические нарушения, тремор и др.). К третичным аминам относится также ганглиоблокатор пахикарпина гидройодид. Это соль алкалоида, содержащегося в софоре толстоплодной (Sophora pachycarpa). Характеризуется низкой ганглиоблокирующей активностью и небольшой продолжительностью действия. Оказывает также стимулирующее влияние на миометрий. Хорошо всасывается из тонкой кишки.
Бисчетвертичная аммониевая соль – бензогексоний обладает достаточно высокой активностью, выраженной избирательностью действия, но продолжительность эффекта невелика (3-4 ч). Кроме того, в желудочно-кишечном тракте бензогексоний всасывается плохо. В связи с этим наиболее целесообразно парентеральное введение, что является существенным его недостатком. Аналогичными свойствами обладает пентамин (азаметония бромид, пендиомид). Он несколько уступает бензогексонию по активности и продолжительности действия.
Источник
ГАНГЛИОБЛОКИРУЮЩИЕ СРЕДСТВА (син.: ганглиоблокаторы, ганлиолитики, ганглиолитические средства, ганглиоплегические средства) — лекарственные вещества, угнетающие межнейронную передачу возбуждения в вегетативных ганглиях. Г. с. блокируют н-холинорецептивные структуры симпатических и парасимпатических ганглиев, каротидного клубочка и мозгового вещества надпочечников.
Изучение Г. с. началось с 1889 г., когда Дж. Ленгли в опытах на верхнем шейном ганглии показал, что никотин блокирует передачу импульсов с пре- на постганглионарные волокна. В практической медицине никотин не нашел применения из-за высокой токсичности. Первым Г. с., примененным в клинике, был тетраэтиламмоний, затем появились другие, более эффективные Г. с.
По хим. строению различают следующие группы Г. с.
I. Четвертичные аммониевые соединения:
1) моноониевые — тетраэтиламмоний, кватерон (см.);
2) бичетвертичные: а) симметричные — бензогексоний (см.), пентамин (см.), пентолиний; б) несимметричные — диколин (см.), димеколин (см.), гигроний (см.), камфоний (см.).
II. Третичные амины: пирилен (см.), пахикарпин (см.), темехин (см.), пенбутамин, димекамин.
III. Вторичные амины: мекамин, нанофин (см.), изоприн.
К группе моноониевых соединений относится арфонад, у к-рого функцию катионного центра выполняет положительно заряженный атом серы.
По механизму действия перечисленные Г. с. относятся к недеполяризующим веществам. Ганглиоблокирующее действие проявляется снижением АД, повышением интенсивности кровотока в периферических сосудах (напр., в нижних конечностях), угнетением желудочной секреции, торможением моторики жел.-киш. тракта, угнетением некоторых интероцептивных рефлексов и т. д. Выраженность ганглиоблокирующее) эффекта находится в прямой зависимости от исходного тонуса соответствующих центров. Так, напр., при разрушении сосудодвигательных центров в эксперименте Г. с. не вызывают падения АД и, наоборот, при высоком тонусе симпатической иннервации этот эффект особенно хорошо выражен.
Г. с., применяемые в клинике, должны избирательно блокировать вегетативные ганглии, не нарушая функции других отделов нервной системы; не должны обладать мускарино-, атропино- и курареподобной активностью, а также влиять на освобождение гистамина; действие их должно протекать без фазы возбуждения. Наряду с высокой эффективностью и определенной продолжительностью действия Г. с. должны сохранять активность при энтеральном и парентеральном введении, быть по возможности малотоксичными, обладать широким спектром действия, не вызывать серьезных побочных эффектов.
Наибольший интерес представляют две группы Г. с.: первая — вещества, предназначенные для длительного применения (при гипертонической болезни, язвенной болезни, облитерирующем эндартериите и др.); вторая — кратковременно действующие, предназначенные для управляемой гипотензии.
Вещества первой группы должны обладать высокой активностью при разных путях введения, большой продолжительностью действия, низкой токсичностью и не вызывать серьезных побочных эффектов. Желательно, чтобы привыкание к Г. с. развивалось по возможности медленно или совсем не возникало. Этим требованиям частично отвечают би-четвертичные аммониевые соли (бензогексоний, пентамин, диколин и др.). Они обладают достаточно высокой активностью и выраженной избирательностью действия, но продолжительность вызываемого ими эффекта невелика (2—6 час.). В жел.-киш. тракте они всасываются плохо и не полностью, поэтому целесообразно вводить их парентерально. Для длительного применения наиболее приемлемы вторичные и третичные амины (пирилен, темехин, димекамин, мекамин). Они хорошо всасываются в жел.-киш. тракте, обладают высокой активностью и значительной продолжительностью действия (8—12 час. и более), но, в отличие от четвертичных аммониевых солей, проникают через гемато-энцефалический барьер, что может явиться причиной их отрицательного влияния на функции ц. н. с. (могут возникнуть психические нарушения, тремор и т. п.).
Ко второй группе Г. с. относятся гигроний и арфонад; вызываемый ими ганглиоблокирующий эффект наблюдается в течение 10—20 мин. Арфонад способствует освобождению гистамина и оказывает прямое миотропное действие на сосудистую стенку, что приводит к снижению тонуса сосудов и падению АД. Гигроний обладает большей избирательностью ганглиоблокирующего действия и в 5—6 раз менее токсичен, чем арфонад. Для управляемой гипотензии гигроний и арфонад целесообразно вводить в вену капельно или дробно. После прекращения введения этих веществ АД быстро достигает исходного уровня.
Г. с. применяют при различных заболеваниях, связанных с нарушением нервной регуляции, когда уменьшение поступления к органам нервных импульсов может дать желаемый терапевтический эффект, в т. ч. при спазмах периферических сосудов (облитерирующий эндартериит), на ранней стадии гипертонической болезни (при отсутствии органических изменений в сердечно-сосудистой системе), при гипертонических кризах, каузалгиях, язвенной болезни желудка, некоторых формах бронхиальной астмы и др. В хирургии ганглиолитики используют для управляемой гипотензии при операциях на сердце, легких и сосудах. Снижение АД и уменьшение кровотечения из сосудов операционного поля облегчают проведение таких операций, как тиреоидэктомии, мастэктомия и др. Кроме того, Г. с. при оперативных вмешательствах в известной степени предупреждает возможность отрицательных рефлекторных влияний на сердце, сосуды и другие внутренние органы. В нейрохирургии гипотензивный эффект Г. с. используют для лечения и предупреждения отека мозга.
Побочные эффекты, наблюдаемые при применении Г. с., связаны гл. обр. с угнетением вегетативных ганглиев и иногда с нарушением нервно-мышечной передачи. В результате чрезмерной гипотензии может возникнуть обморок, ортостатический коллапс. Для предупреждения развития коллапса рекомендуется, чтобы до введения ганглиоблокатора и в течение 2—2,5 часов после его введения больные находились в положении лежа. Нередко при применении Г. с. наблюдается угнетение моторики жел.-киш. тракта, не исключена возможность паралитического илеуса. Кроме того, может возникнуть мидриаз, нарушение аккомодации, дизартрия, дисфагия, задержка мочеиспускания. Такие явления, как общая слабость, головокружение, учащение пульса, сухость во рту, расширение зрачков, инъекция сосудов склер, проходят обычно самостоятельно.
При передозировке Г. с. для устранения явлений отравления рекомендуется вдыхание кислорода, искусственная вентиляция легких, введение аналептиков, а также прозерина, являющегося антагонистом Г. с. Для повышения АД следует использовать адреномиметические средства (адреналин, норадреналин, эфедрин, мезатон). Вещества, возбуждающие м-холинорецепторы (напр., карбахолин), рекомендуются при нарушении аккомодации, расширении зрачков, а также для стимуляции моторики жел.-киш. тракта.
Г. с. противопоказаны при гипотензии, выраженном атеросклерозе, недостаточности коронарного кровообращения, при глаукоме, поражениях почек и печени, органических поражениях миокарда, дегенеративных изменениях в ц. н. с.
Библиография: Денисенко П. П. Ганглиолитики, Л., 1959; Новые курареподобные и Ганглиоблокирующие средства, под ред. Д. А. Харкевича, М., 1970; X а р-кевич Д. А. Ганглионарные средства, М., 1962.
Д. А. Xаркевич.
Источник