Диуретик при кардиогенном отеке легких

Пожалуй, в настоящее время только два направления в оказании экстренной помощи при КОЛ не вызывают сомнений в своей эффективности:

➖ раннее начало проведения неинвазивной ИВЛ в режиме СРАР или BiLevel;

➖ назначение пациенту препаратов с вазодилатирующим эффектом.

❗️ Во многих исследованиях показана недостаточная эффективность рутинного применения при отеке легких таких лекарственных средств, как:

➖ наркотические анальгетики,

➖ диуретики,

➖ инотропные препараты.

Использование указанных препаратов должно быть ограничено ситуациями, когда имеются прямые показания к их назначению!

Давайте разберём, что же такое КОЛ?

???? При острой сердечной недостаточности левый желудочек не в состоянии адекватно прокачивать кровь, поступающую в него по легочным венам.

???? Застой крови в легочных капиллярах и повышение в них гидростатического давления (увеличение преднагрузки сердца) сопровождается проникновением жидкой части крови в просвет альвеол и развитием клинической картины отека легких.

???? Заполнение значительной части альвеол отечной жидкостью негативно влияет на процессы газообмена в легких и сопровождается развитием гипоксии, которая, в свою очередь, способствует выбросу катехоламинов, вызывающих повышение сопротивления артериальных сосудов большого круга кровообращения.

???? За счет этого механизма увеличивается постнагрузка сердца.

???? Таким образом, одновременно с ухудшения процесса газообмена в альвеолах происходит увеличение нагрузки на миокард, сопровождающееся повышением его потребности в кислороде, как результат возникает или нарастает ишемия миокарда.

???? Уменьшение сократительной способности миокарда, обусловленное прогрессирующей ишемией сердечной мышцы, приводит к снижению ударного объема, что вызывает прогрессирующее увеличение диастолического давления в левом желудочке.

???? Замыкается порочный круг.

⁉️ А Вы знаете, кто такие «тёплые и потные», «холодные и сухие», «холодные и потные» пациенты?

???? Пациенты с КОЛ, у которых отсутствуют выраженные признаки нарушения перфузии периферических тканей, а клиническая картина представлена преимущественно проявлениями дыхательной недостаточности, называются «теплые и потные».

(У пациентов этой группы выявляют высокое давление в легочной артерии, а периферическая вазоконстрикция выражена умеренно.)

???? Группа больных с очевидными нарушениями перфузии периферических тканей называется «холодные и потные».

(В этой группе больных отмечается снижение сердечного выброса в сочетании с выраженной вазоконстрикцией сосудов большого круга кровообращения.)

☁️ Существует ещё группа, получившая условное название «холодные и сухие».

(В этой группе периферическая вазоконстрикция существенно преобладала над повышением давления в легочной артерии.)

❗️ На догоспитальном этапе оказания скорой медицинской помощи рассматриваются три основных направления:

➖ снижение преднагрузки;

➖ снижение постнагрузки;

➖ повышение сократительной способности сердца.

???? Оказание респираторной помощи больным с кардиогенным отеком легких

Отмечается высокая эффективность применения неинвазивной искусственной вентиляции легких (нИВЛ) в качестве компонента интенсивной терапии при КОЛ.

Среди режимов ИВЛ, применяемых по неинвазивной методике у пациентов с кардиогенным отеком легких, наибольшее признание получил СРАР.

Проведение нИВЛ в режиме СРАР приводит к быстрому уменьшению клинических проявлений отека легких, заметному улучшению общего состояния пациентов.

???? Аспекты медикаментозной терапии кардиогенного отека легких

???? Морфин широко использовали для лечения пациентов с КОЛ на протяжении многих десятилетий.

Его введение позволяет быстро достичь уменьшения одышки, снизить ощущение дыхательного дискомфорта у значительной части пациентов данной группы.

Выдвигалось предположение, что терапевтическое действие препарата обусловлено расширением вен в большом круге кровообращения и, за счёт этого, уменьшения притока крови к сердцу (снижение преднагрузки).

???? Однако исследования прошлых и последних лет показали, что эффект расширения вен под влиянием морфина носит достаточно незначительный характер и обеспечивает секвестрацию лишь небольшого объема крови, который не в состоянии оказать существенное влияние на давление в легочной артерии и преднагрузку сердца.

Указывается, что морфин обладает многими побочными эффектами, среди которых для пациентов с КОЛ наиболее значимо угнетение сократительной способности миокарда.

Немаловажно, что назначение морфина потенцирует риск возникновения у больного рвоты, которая, в свою очередь, вызывает выброс катехоламинов в кровь и дополнительно увеличивает постнагрузку.

???? Нитроглицерин представляет собой препарат, способный быстро и эффективно снизить давление заклинивания в легочных капиллярах.

Таким образом, оказывается выполненной одна из задач оказания экстренной помощи пациентам с КОЛ — снижение преднагрузки.

???? В проведенных исследованиях была показана достаточно высокая эффективность сублингвального назначения нитроглицерина в дозе 0,4 мг каждые 5 минут до наступления отчетливого клинического улучшения. Назначение препарата по данной схеме признано эквивалентным внутривенному введению нитроглицерина со скоростью 60 мкг/мин.

Положительные свойства нитроглицерина:

➖ быстрота наступления и управляемость вазодилатации;

➖ удобство назначения препарата (наличие сублингвальных, внутривенных и иных лекарственных форм);

➖ более высокий терапевтический эффект, чем у других, часто назначаемых при кардиогенном отеке легких препаратов (например, фуросемида);

➖ усиление эффекта петлевых диуретиков при совместном назначении;

➖ удовлетворительная переносимость, особенно у пациентов с сохраненной перфузией периферических тканей («теплых и влажных»);

➖ достаточно позднее развитие у пациента толерантности к введению нитроглицерина (обычно не ранее чем через 12 часов).

Ограничения к назначению нитроглицерина при кардиогенном отеке легких.

Ограничениями являются ситуации, когда кардиогенный отек легких обусловлен недостаточностью митрального клапана, стенозом аортального клапана, легочной гипертензией, инфарктом правого желудочка.

Прием пациентом виагры или других препаратов со схожим механизмом действия, так как их взаимодействие с нитроглицерином способно вызвать глубокую артериальную гипотензию.

???? Петлевые диуретики используются при КОЛ достаточно давно.

В прошлом препараты данной группы нередко назначались в качестве монотерапии, при этом рассчитывали, как на их вазодилатирующий эффект, так и на мочегонное действие (уменьшение преднагрузки).

???? Исследования последних лет несколько изменили представления о целесообразности рутинного назначения петлевых диуретиков при КОЛ.

С учетом выявления многих побочных и негативных эффектов, связанных с введением данных препаратов, они более не относятся к приоритетным средствам при оказании экстренной медицинской помощи у данной группы больных.

При выраженной систолической дисфункциях левого желудочка назначение петлевых диуретиков в умеренных дозах вызывает увеличение числа фатальных аритмий.

От 40% до 50% пациентов с клиническими проявлениями КОЛ находятся в состоянии нормоволемии или даже гиповолемии.

Введение фуросемида приводит к увеличению диуреза лишь через 45-120 минут.

Ближайший же эффект от введения препарата сводится к усилению вазоконстрикции, повышению давления заклинивания легочных капилляров и увеличению постнагрузки.

Снижение возросшего на фоне введения фуросемида давления заклинивания легочных капилляров совпадает по времени с повышением диуреза, т.е. отмечается по прошествии нескольких десятков минут.

Это обстоятельство может оказаться фатальным для пациентов с тяжелым отеком легких.

Повышение сосудистого тонуса на раннем этапе действия фуросемида привело к рекомендации использовать данный препарат только после введения пациенту нитроглицерина и каптоприла.

???? Каптоприл.

Терапевтический эффект одного из наиболее распространенных представителей группы ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента, — каптоприла, при сублингвальном приеме наступает достаточно быстро, обычно на протяжении ближайших 5 минут.

Каптоприл представляет собой препараты «второй линии» среди медикаментозных средств, используемых для интенсивной терапии КОЛ.

Каптоприл можно с успехом сочетать с нитроглицерином, особенно в тех случаях, когда артериальное давление у больного остается стабильно высоким или при индивидуальной непереносимости общепринятых терапевтических доз нитроглицерина (т.е. возможность снижения дозы нитроглицерина при комбинации с каптоприлом). Совместное применение указанных препаратов приводит к нарастанию и удлинению вазододилатирующего эффекта.

Таким образом, при оказании экстренной помощи пациентам с КОЛ на догоспитальном этапе следует использовать:

➖ неинвазивную ИВЛ в режиме СРАР (10 см Н2О), — средство «первой линии»;

➖ назначение нитроглицерина сублингвально или внутривенно, — средство «первой линии»;

➖ назначение каптоприла сублингвально (доза определяется с учетом величины артериального давления), — средство «второй линии».

Каптоприл должен назначаться при сохранении адекватной перфузии периферических тканей, в случае наличия индивидуальных противопоказаний к приему нитроглицерина, а также при недостаточно выраженном сосудорасширяющем эффекте при изолированном введении нитроглицерина;

➖ фуросемид следует вводить через 30 минут после начала сосудорасширяющей терапии при отсутствии мочегонного эффекта от предшествующей терапии. Этот препарат относится к средствам «третей линии»;

➖ добутамин может быть назначен при сочетании левожелудочковой недостаточности с артериальной гипотензией.

При стабилизации артериального давления на удовлетворительном уровне добутамином с осторожностью могут быть применены вазодилататоры;

➖ назначения морфина при кардиогенном отеке легких следует избегать.

При необходимости в седатирующей терапии рациональнее назначить бензодиазепины.