Дегидратирующие средства при отеке

Наиболее эффективными дегидратирующими средствами, применяемыми в неврологической и нейрохирургической практике, являются осмотические диуретики (подробные данные о фармакодинамике основных осмодиуретиков представлены в обзорах В.Н. Штока, 1962,1964 и А.С. Саратикова с соавт., 1977): мочевина и маннит для инъекций, глицерин, глимарит [20% раствор равных частей глицерина и маннита] и альгурин [10% раствор альбумина и 20% раствор глицерина] [Зорин Н.А., 1983; Васин Н.Я. и др., 1984].

Действие осмотических диуретиков осуществляется в несколько этапов [Маневич А.З. и др., 1977; Сировский Э.Б., 1984]. Сначала быстро [в течение 15-30 мин] снижается ликворное давление, в это же время снижается внутримозговое тканевое давление в участках с ненарушенной регуляцией сосудов и проницаемостью ГЭБ. В участках с нарушенным ГЭБ тканевое давление может повыситься на 10—25%.

В фазу стабильного гипотензивного эффекта [от 0,5 до 1,5 ч] максимально снижается ликворное давление [на 55%] и тканевое мозговое давление [на 88%]. Обычно это сопровождается увеличением мозгового кровотока на 20-40%. В течение третьей фазы [2,5—3,5 ч] ликворное давление постепенно возвращается к исходному, а изменения внутримозгового давления могут быть различны.

Наконец, в фазу последействия (феномен отдачи) в 65% случаев ликворное и в 40% внутримозговое тканевое давление становится выше исходного. Эффективность осмотических диуретиков наиболее высока при внутричерепном давлении от 20 до 45 мм рт. ст., при этом реже бывает феномен отдачи.

При внутричерепном давлении ниже 20 мм рт. ст. и выше 45 мм рт. ст. их эффективность меньше, а феномен отдачи выражен больше [Васин Н.Я. и др., 1984]. Осмотические диуретики более эффективны тогда, когда повышение внутричерепного давления обусловлено высоким сопротивлением резорбции [Соловьев О.И., 1984].

Быстрота и выраженность дегидратирующего эффекта осмодиуретиков зависят от скорости их введения, а продолжительность действия — от количества вводимого препарата. При быстром введении значительно увеличивается объем циркулирующей крови, наступает преходящее повышение центрального венозного и ликворного давления [Волошин П.В. и др., 1983].

Если диурез после введения осмодиуретика в дозе 0,5— 1 г/кг не увеличивается, то дальнейшая инфузия может привести к некрозу почечных канальцев. При отсутствии стабилизации внутричерепного давления шансы на эффективность осмотерапии уменьшаются, поэтому маннитол и глицерин рекомендуют вводить не дольше 1—2 сут. под контролем внутричерепного давления, АД, церебрального перфузионного давления и осмолярности. Более безопасна инфузия осмотических диуретиков в небольшой дозе — 0,2 — 0,3 г/кг [Попова Л.М., 1983,1985].

В отношении влияния маннитола при ВЧГ замечено, что его внутривенное вливание в средней дозе 0,5—1,0 г/кг массы тела может снизить ВЧД на 25% при нормальной ауторегуляции мозгового кровотока, т.е. при отсутствии паретической дилатации и нарушения проницаемости сосудов. При утрате этой регуляции ВЧД снижается только на 4%.

После длительного введения маннитола в течение 5—8 ч может наступить феномен отдачи с повышением ВЧД выше исходного. Если вводить 15% раствор маннитола из расчета 0,5-1 г/кг массы тела болюсно за 20—30 мин., то феномена отдачи обычно не бывает. При этом эффект наступает через 5—10 мин после начала инфузии, достигает максимума через час и удерживается на этом уровне 3—4 ч.

Инфузию проводят с тщательным контролем выпитой и выделенной жидкости (катетеризация). Дегидратирующее действие и снижение ВЧД может быть усилено введением фуросемида [0,25—1 мг/кг] под контролем электролитов (калий).

При ректальном введении маннита и глицерина в виде раствора в дозе 0,5 г/кг больным с инсультом снижение ВЧД вдвое меньше, чем при внутривенном капельном вливании. Однако продолжительность действия увеличивается вдвое и не бывает феномена отдачи [Кургаев В.И., 1978; Мисюк Н.С., Кургаев В.И. 1981].

Введение осмотических диуретиков противопоказано при гиперосмолярном синдроме на почве гипернатриемии, гиповолемии и гипергликемии, когда осмолярность плазмы превышает 310 мосмоль/л. В таких случаях первой задачей является лечение гиперосмолярного синдрома путем увеличения объема плазмы, снижения концентрации компонентов, увеличивающих осмолярность, и устранение дефицита компенсаторно сниженных компонентов плазмы [Маркин А.С. и др., 1982].

Гиперосмолярный синдром может развиться при ишемическом инсульте, черепно-мозговой травме, после обширных нейрохирургических вмешательств [Авдюнина И.А., 1984; Васин Н.Я. и др., 1984; Машкин А.В., Амчеславский В.Г., 1984; Bartko D., Janco S., 1984; Stamenov E. et al., 1984].

Таким образом, при сохранной регуляции водно-электролитного гемостаза осмодиуретики могут быть эффективными средствами дегидратирующей терапии. При нарушениях сосудистой регуляции и ГЭБ они ведут к повышению локального тканевого давления в мозге, а при гиперосмолярности усугубляют водно-электролитный дисбаланс.

При нарушении проницаемости ГЭБ вместо осмотических диуретиков с целью дегидратации целесообразнее вводить альбумин, который повышает не осмотическое, а онкотическое давление внутри сосудов. Альбумин не выходит из кровяного русла даже при нарушении ГЭБ. Повышая онкотическое давление плазмы, он удерживает жидкость в кровяном русле. В отличие от осмотических диуретиков, которые дегидратируют преимущественно здоровую ткань мозга, альбумин дегидратирует отечную ткань мозга.

Препарат альбумина представляет собой белок, получаемый из плазмы донорской крови или плацентарной сыворотки. Выпускается во флаконах — 5% раствор по 200 мл, 10% по 100 мл и 20% раствор по 50 мл. Эффективная дегидратация наступает при внутривенном капельном вливании из расчета 0,5-1 г/кг массы тела. При введении альбумина могут наблюдаться побочные реакции — повышение температуры тела, крапивница, боль в поясничной области. Вливание альбумина противопоказано при высокой артериальной гипертензии, тромбозах, внутреннем кровотечении. Обладая дегидратирующим свойством, альбумин не относится к диуретическим средствам.

По сравнению с осмодиуретиками гипертонические растворы глюкозы, хлорида натрия и сульфата магния оказывают незначительное дегидратирующее действие.

Салуретики включают тиазидовые и подобные им препараты (гидрохлор, син. гипотиазид), производные сульфамоилантранило-вой (фуросемид, син. лазикс; клопамид, син. бринальдикс) и дихлорфеноксиуксусной кислоты (этакриновая кислота, син. урегит), ингибиторы карбоангидразы (диакарб) и ртутные диуретики.

Препараты первых трех групп имеют сходный механизм действия — усиливают выведение натрия и калия с мочой, увеличивают диурез и снижают объем циркулирующей крови и венозный возврат. Уменьшая содержание ионов натрия в гладкой мускулатуре сосудов, салуретики оказывают спазмолитическое действие, снижают периферическое сопротивление и сосудистую реактивность, а также системное АД.

Салуретики показаны при концентрационно-осмотических нарушениях в крови и спинномозговой жидкости, когда развиваются почечная недостаточность, отек легких, и при других состояниях, требующих быстрого выведении избыточного количества жидкости из организма. Эффект наступает не столько в результате гипотензивного действия, сколько вследствие улучшения водно-электролитного баланса, деятельности почек, сердца и легких [Сировский Э.Б., 1984].

В неврологической и нейрохирургической практике более широко применяется фуросемид, внутричерепное давление под его влиянием снижается на 3—4 ч. Кроме диуретического действия, снижается объема циркулирующей крови, центрального венозного давления, увеличивается отток венозной крови из полости черепа [Свириденко Б.А., 1969; Пинегин Л.Е., Долженко Д.А. 1983].

При введении фуросемида больным с инсультом [1 мг/кг внутривенно или внутримышечно] внутричерепное давление снижается на 33-36%, т. е. в 2—2,5 раза меньше, чем при инфузии осмотических диуретиков. При ректальном введении фуросемида внутричерепное давление снижается на 25%, феномен отдачи во всех случаях выражен незначительно либо отсутствует [Мисюк Н.С., Кургаев В.И., 1981]. Феномен отдачи после введения фуросемида [0,2-0,4 мг/кг] отсутствует и у больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и после нейрохирургических операций.

Он предпочтительнее при гиперосмолярности, связанной с гипернатриемией, а дегидратирующее действие фуросемида усиливается при внутричерепном давлении выше 45 мм рт. ст. [Васин Н.Я. и др., 1984]. Э.Б. Сировский [1984] показал, что у больных с опухолями мозга и после нейрохирургических операций фуросемид снижает внутримозговое тканевое давление только в дозе 1,5-1,7 мг/кг, т. е. при одномоментном введении 120-140 мг препарата.

Сочетание фуросемида с осмотическими диуретиками вызывает нормоволемическую дегидратацию без нежелательных системных эффектов [Albright A.L. et al., 1984]. Калийсберегающие диуретики (триамтерен), а также антагонисты альдостерона (спиронолактон, син. верошпирон) с целью дегидратации в неврологической практике применяются редко.

При хронической умеренно выраженной внутричерепной гипертензии применяют диакарб(диамокс, фонурит). Угнетая активность карбоангидразы, диакарб тормозит образование угольной кислоты, уменьшает реабсорбцию ионов натрия и бикарбоната, увеличивает диурез. Под влиянием диакарба уменьшается продукция спинномозговой жидкости, особенно если его применяют в сочетании с ингибитором МАО — ниаламидом [Vogh В.Р., Godman D.R., 1984]. Диуретический эффект усиливается в комбинации с эуфиллином.

Дегидратирующее действие глюкокортикоидов связывают со стабилизацией клеточных мембран и проницаемости сосудов, снижением продукции спинномозговой жидкости, уменьшением тканевого отека, элиминацией кислых радикалов [Safar Р., 1980]. При остром отеке мозга (особенно в случаях черепно-мозговой травмы)   рекомендуют   внутривенное   введение дексаметазона [36—48 мг/сут] в течение 5 дней с постепенным снижением дозы в течение 5 дней [Gobiet W.,  1979; SafarP.,  1979; Trubuchovich R.V, 1979]. Противоотечное действие глюкокортикоидов наступает при введении дозы, меньшей, чем та, которая вызывает снижение внутричерепного давления.

Так, снижение внутримозгового тканевого давления наблюдают при введении гидрокортизона в дозе 350 мг/сут, а ликворное давление заметно снижается лишь при дозе 500 мг/сут [Сировский Э.Б., 1984]. Глюкокортикоиды противопоказаны при артериальной гипертензии, особенно со склонностью к кризам, при язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта.

Противоотечное действие ганглиоблокаторов связано главным образом с влиянием на системную и церебральную гемодинамику: снижением АД, объемной скорости мозгового кровотока, нормализацией сосудистой проницаемости, повышением насыщения кислородом ткани мозга и уменьшением церебральной гипоксии, улучшением венозного оттока из полости черепа [Лебедева Н.В., 1965; Эниня Г.И., Смелтере Э.С., 1980; Масленников И.В., Сорокоумов В.А., 1981].

Для противоотечного эффекта предпочтительнее применять высокоактивные ганглиоблокаторы арфонад и гигроний, действие которых ограничивается 10—20 мин, или пентамин и бензогексоний с продолжительностью действия 3—6 ч после парентерального введения.

Заканчивая этот раздел, следует отметить, что некоторые лекарства против головной боли сами могут вызывать головную боль. Анализируя побочное действие лекарственных средств, M.N.G. Dukes (983) подчеркивает, что головную боль могут вызывать злоупотребление кофеином, применение нитратов и нитритов, анорексигенных средств — фенметразина (премодинома), трициклических антидепрессантов, транквилизаторов, антиконвульсанта карбамазепина, оральных контрацептивов, антибиотиков цефалоспоринового ряда и сульфаниламидов, нестероидных противовоспалительных средств (индометацин и ибупрофен), противогрибкового препарата гризеофульвина и противомикробного и антипротозойного лекарства метронидазола. Вазодилататорная головная боль возникает или усиливается при неадекватном применении сосудорасширяющих средств [Kohl F.V., 1983].

Таким образом, лекарственная головная боль может быть результатом побочного действия лекарства, неправильного выбора средств для патогенетической терапии, превышения дозы, длительного злоупотребления лекарством (абузусная головная боль при злоупотреблении анальгетиками), а также индивидуальной повышенной чувствительности к назначенному средству.

Следует также подчеркнуть, что неадекватные комбинации лекарственных средств для лечения головной боли оказывают нежелательное побочное действие. Ф.Е. Вартанян, Л.И. Герчиков (1980) приводят данные ВОЗ, согласно которым более 20% лекарственных осложнений становятся результатом отрицательного взаимодействия лекарств при полипрагмазии.

Так, лучше избегать сочетания кофеина с фенобарбиталом, наркотических анальгетиков и ингибиторов МАО, антигистаминных препаратов и средств, угнетающих функциональную активность нервной системы, а также ингибиторов МАО с карбамазепином, фенобарбиталом, холинолитиками и периферическими симпатолитиками.

Следует осторожно назначать малые анальгетики из числа нестероидных противовоспалительных средств и антикоагулянты. Таким образом, выбирая лекарства для лечения головной боли, следует помнить об их возможной несовместимости.

Шток В.Н.