Что такое дистальные отеки
Ïàöèåíòû ñ îòåêàìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âñòðå÷àþòñÿ â êëèíè÷åñêîé ïðàêòèêå âðà÷åé ñàìûõ ðàçëè÷íûõ ñïåöèàëüíîñòåé. Âåñüìà ÷àñòî íàëè÷èå îòåêà òðàêòóåòñÿ êàê ïðèçíàê ðàçâèòèÿ ó áîëüíîãî ïàòîëîãèè âåíîçíîé ñèñòåìû. Ýòî îáóñëîâëåíî åñòåñòâåííûì îïàñåíèåì âðà÷à ïðîïóñòèòü âåíîçíûé òðîìáîç èëè òÿæåëîå õðîíè÷åñêîå ïîðàæåíèå âåíîçíîãî ðóñëà, êîòîðûå ïîòåíöèàëüíî ìîãóò ïðèâåñòè ê èíâàëèäèçàöèè èëè äàæå ñìåðòè ïàöèåíòà. Ìåæäó òåì ïðè÷èíû ðàçâèòèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà âåñüìà ìíîãîîáðàçíû, à íåâåðíàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêîé ñèòóàöèè ìîæåò ïîâëå÷ü çà ñîáîé ñåðüåçíûå îøèáêè â ëå÷åáíîé ñòðàòåãèè. Âîò ïî÷åìó òàê âàæíî êîððåêòíîå ïðîâåäåíèå äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé.
Ðàçâèòèå îòå÷íîãî ñèíäðîìà ìîæåò ÿâëÿòüñÿ êàê ñëåäñòâèåì çàáîëåâàíèé ñîñóäèñòîãî ðóñëà èëè îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé, òàê è ïðîÿâëåíèåì ðÿäà âíóòðåííèõ áîëåçíåé. Ýòè çàáîëåâàíèÿ è ïàòîëîãè÷åñêèå ñîñòîÿíèÿ õîðîøî çíàêîìû êàê ó÷àñòêîâûì òåðàïåâòàì, òàê è âðà÷àì ñïåöèàëèçèðîâàííûõ ñòàöèîíàðîâ:
1) îñòðûå íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî êðîâîîáðàùåíèÿ (òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí);
2) õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
3) ëèìôåäåìà;
4) õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü;
5) íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ (ÈÁÑ, ïîðîêè ñåðäöà, ìèîêàðäèòû, êàðäèîìèîïàòèè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå);
6) ïàòîëîãèÿ ïî÷åê (îñòðûé è õðîíè÷åñêèé ãëîìåðóëîíåôðèò, äèàáåòè÷åñêèé ãëîìåðóëîñêëåðîç, ñèñòåìíàÿ êðàñíàÿ âîë÷àíêà, íåôðîïàòèè áåðåìåííûõ);
7) ïàòîëîãèÿ ïå÷åíè (öèððîç, ðàê);
8) îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ (äåôîðìèðóþùèé îñòåîàðòðîç, ðåàêòèâíûå ïîëèàðòðèòû);
9) èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè.
Î÷åíü ðåäêèìè ïðè÷èíàìè îòå÷íîãî ñèíäðîìà ìîãóò áûòü âåíîçíûå äèñïëàçèè è ñîñòîÿíèÿ, ñîïðîâîæäàþùèåñÿ ãèïîïðîòåèíåìèåé.
Ïðè àíàëèçå ÷àñòîòû âñòðå÷àåìîñòè îòåêîâ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ðàçëè÷íîãî ãåíåçà ìû ñòîëêíóëèñü ñ âåñüìà ëþáîïûòíîé ñèòóàöèåé. Ïðåæäå âñåãî ñëåäóåò îòìåòèòü, ÷òî íàøè äàííûå áûëè ïîëó÷åíû ïðè îáñëåäîâàíèè ïàöèåíòîâ Ìîñêîâñêîãî ãîðîäñêîãî ôëåáîëîãè÷åñêîãî öåíòðà, ðàñïîëîæåííîãî íà áàçå ÃÊÁ ¹1 èì. Í.È.Ïèðîãîâà Ìîñêâû. Êàê íàèáîëåå êðóïíûé è õîðîøî îñíàùåííûé öåíòð äëÿ áîëüøèíñòâà ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ó÷ðåæäåíèé ÿâëÿåòñÿ ñâîåãî ðîäà ïîñëåäíåé èíñòàíöèåé â îïðåäåëåíèè äèàãíîçà è òàêòèêè ëå÷åíèÿ ïàöèåíòîâ ñ çàáîëåâàíèÿìè âåí êîíå÷íîñòåé. Ìû ïðîâåëè îáñëåäîâàíèå 73 áîëüíûõ, êîòîðûå ïðåäúÿâëÿëè æàëîáû íà îòåê íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è â ñâÿçè ñ ýòèì áûëè íàïðàâëåíû â öåíòð ñ äèàãíîçîì «òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí». Ýòîò äèàãíîç áûë ïîäòâåðæäåí òîëüêî â 16,4% ñëó÷àåâ (12 ïàöèåíòîâ)! Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü áûëà âûÿâëåíà ó 21,9%, ëèìôåäåìà – ó 8,2% ïàöèåíòîâ.  11% íàáëþäåíèé áûëî âûÿâëåíî ñî÷åòàíèå âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è íàðóøåíèé ëèìôîîòòîêà. Íî îñîáîãî âíèìàíèÿ çàñëóæèâàåò òîò ôàêò, ÷òî ÷àùå âñåãî ïðè÷èíîé îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿëàñü ïàòîëîãèÿ ñóñòàâîâ – 32,9% íàáëþäåíèé (ò.å. â êàæäîì òðåòüåì ñëó÷àå!). Ïîìèìî ýòîãî, ó íåñêîëüêèõ áîëüíûõ â êà÷åñòâå ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà áûëè âûÿâëåíû íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ è çàáîëåâàíèå ïî÷åê (òàáë. 1).  àíàëèçèðóåìóþ ãðóïïó ìû íå âêëþ÷èëè 3 ïàöèåíòîâ ñ îæèðåíèåì III–IV ñòåïåíè, óâåëè÷åíèå îáúåìà êîíå÷íîñòåé ó êîòîðûõ âðà÷àìè ïîëèêëèíè÷åñêîãî çâåíà òàêæå áûëî ðàñöåíåíî êàê îòåê.
Òàáëèöà 1. ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà (n=73)
| Ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà | ×àñòîòà âñòðå÷àåìîñòè | |
| àáñ. | % | |
| Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ | 24 | 32,9 |
| Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | 16 | 21,9 |
| Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí | 12 | 16,5 |
| Ëèìôîâåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü (ôëåáîëèìôåäåìà) | 8 | 11,0 |
| Ëèìôåäåìà | 6 | 8,2 |
| Íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ | 3 | 4,1 |
| Íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì | 2 | 2,7 |
| Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè | 2 | 2,7 |
Áåçóñëîâíî, ñëîæèâøàÿñÿ ñèòóàöèÿ òðåáóåò ðàçðåøåíèÿ, ïîñêîëüêó áîëüøèíñòâî ýòèõ ïàöèåíòîâ ìîãëè áûòü ñâîåâðåìåííî íàïðàâëåíû ê ñîîòâåòñòâóþùèì ñïåöèàëèñòàì äëÿ ïîëó÷åíèÿ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ, ìèíóÿ «ëèøíåå» ïîñåùåíèå ôëåáîëîãà.  ñâÿçè ñ ýòèì îñîáóþ âàæíîñòü ïðèîáðåòàåò ïðàâèëüíîå îïðåäåëåíèå âîçìîæíîé ïðè÷èíû îòåêà âðà÷îì, ê êîòîðîìó ïàöèåíò âïåðâûå îáðàòèëñÿ ñ ïîäîáíîé æàëîáîé.
Ýòó çàäà÷ó íåëüçÿ íàçâàòü î÷åíü ñëîæíîé, òåì áîëåå, ÷òî ó áîëüøèíñòâà ïàöèåíòîâ âûÿâëåíèå èñòèííîé ïðè÷èíû îòåêà íèæíèõ êîíå÷íîñòåé âîçìîæíî áåç ïðèâëå÷åíèÿ èíñòðóìåíòàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Âåäóùåå çíà÷åíèå â äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêå èìåþò àíàìíåñòè÷åñêèå äàííûå è ðåçóëüòàòû êëèíè÷åñêîãî îñìîòðà. Ñáîð àíàìíåçà è ôèçèêàëüíûõ äàííûõ íóæíî ïðîâîäèòü î÷åíü âíèìàòåëüíî, íå îãðàíè÷èâàÿñü ïðîñòîé êîíñòàòàöèåé ôàêòà íàëè÷èÿ îòåêà. Åãî ëîêàëèçàöèÿ, âðåìÿ ïåðâîé ìàíèôåñòàöèè, åæåäíåâíàÿ äèíàìèêà è êîëåáàíèÿ îáúåìà êîíå÷íîñòè íà ïðîòÿæåíèè ïðåäøåñòâóþùèõ ìåñÿöåâ è äàæå ëåò ìîãóò äàòü ïðàêòè÷åñêè âñþ èíôîðìàöèþ, íåîáõîäèìóþ äëÿ îïðåäåëåíèÿ òî÷íîãî äèàãíîçà (òàáë. 2).
Òàáëèöà 2. Íåêîòîðûå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè îòå÷íîãî ñèíäðîìà ðàçëè÷íîãî ãåíåçà
| Çàáîëåâàíèå | Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ è õàðàêòåð îòåêà | Ëîêàëèçàöèÿ îòåêà | Äîïîëíèòåëüíûå êðèòåðèè |
| Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí | Âîçíèêàåò ïðè ðàçâèòèè òðîìáîçà, íîñèò íàðàñòàþùèé õàðàêòåð â ïåðâûå äíè è çàòåì ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì | Ãîëåíü èëè ãîëåíü + áåäðî(â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ òðîìáîçà) | Îòåê ðàçâèâàåòñÿ âíåçàïíî, ñîïðîâîæäàåòñÿ áîëÿìè, ïîðàæåíèå ÷àùå îäíîñòîðîííåå, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí – ðåäêî |
| Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | |||
| Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü | Âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, ïðåõîäÿùèé | Îêîëîëîäûæå÷íàÿ çîíà, íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè | Õàðàêòåðíî âàðèêîçíîå ðàñ øèðåíèå âåí, ÷àñòî – äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå |
| Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêàÿ áîëåçíü | Ïîñòîÿííûé | Ãîëåíü èëè ãîëåíü + áåäðî(â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ïðåäøåñòâîâàâøåãî òðîìáîçà) | Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïîÿâëÿåòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò îò íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ, ïîðàæåíèå ÷àùå îäíîñòîðîííå |
| Ëèìôåäåìà | Âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ (íà÷àëüíûå ñòàäèè), âïîñëåäñòâèè ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì | Ñòîïà è ãîëåíü (áåäðî îòåêàåò ïðè III–IV ñòàäèè çàáîëåâàíèÿ) | Îáû÷íî îäíîñòîðîííåå ïî ðàæåíèå, âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí – ðåäêî |
| Ôëåáîëèìôåäåìà | Âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, ïðåõîäÿùèé(ïîñòîÿííûé òîëüêî ïðè ÏÒÔÁ) | Ñòîïà è íèæíÿÿ òðåòü ãîëåíè (ïðè ÏÒÔÁ – ìîæåò îòåêàòü âñÿ êîíå÷íîñòü | Õàðàêòåðíî âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí, òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà – ÷àñòî, äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå – ÷àñòî |
| Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ | Ïîÿâëÿåòñÿ â îñòðîì ïåðèîäå, âïîñëåäñòâèè ðåãðåññèðóåò |  îáëàñòè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà | – Âûðàæåííûé áîëåâîé ñèíäðîì ñ îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ñóñòàâàõ, ïëîñêîñòîïèå, Hallux valgus |
| Çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ | Âðåìÿ ïîÿâëåíèÿ îòåêà çàâèñèò îò âûðàæåííîñòè îñíîâíîé ïàòîëîãèè, îòåê ïîñòîÿííûé | Äèñòàëüíûå îòäåëû ãîëåíè | Âñåãäà äâóñòîðîííåå ïîðà ææåíèå, âûðàæåííûå ïðèçíàêè îñíîâíîé ïàòîëîãèè |
| Õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü | Ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè, îòåê ïîñòîÿííûé ñóáôàñöèàëüíûé | Ãîëåíü (íèêîãäà íå îòåêàåò áåäðî) | Áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ìóæ÷èíû, âñåãäà èìåþòñÿ ïðèçíàêè àðòåðèàëüíîé èøåìèè |
| Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè |  âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, ïðåõîäÿùèé | Äèñòàëüíûå îòäåëû ãîëåíè | Îòìå÷àþòñÿ ó æåíùèí 20–30 ëåò |
Îñòðûé òðîìáîç ãëóáîêèõ âåí
Ïðè îñòðîé òðîìáîòè÷åñêîé îáñòðóêöèè âåíîçíîãî ðóñëà îòåê ïîÿâëÿåòñÿ âíåçàïíî, íåðåäêî íà ôîíå ïîëíîãî çäîðîâüÿ. Ïàöèåíòû îòìå÷àþò, ÷òî çà íåñêîëüêî ÷àñîâ êîíå÷íîñòü ñòàëà â îáúåìå ñóùåñòâåííî áîëüøå, ÷åì êîíòðàëàòåðàëüíàÿ.  ïåðâûå äíè ðàçâèòèå îòåêà èìååò íàðàñòàþùèé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàÿñü ðàñïèðàþùèìè áîëÿìè â êîíå÷íîñòè, óñèëåíèåì âåíîçíîãî ðèñóíêà íà áåäðå è â ïàõîâîé îáëàñòè íà ñòîðîíå ïîðàæåíèÿ. ×åðåç íåñêîëüêî íåäåëü îòåê ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì è, õîòÿ èìååò òåíäåíöèþ ê ðåãðåññó, ÷òî ñâÿçàíî ñ ðåêàíàëèçàöèåé òðîìáîòè÷åñêèõ ìàññ è ÷àñòè÷íûì âîññòàíîâëåíèåì ïðîõîäèìîñòè ãëóáîêèõ âåí, ïîëíîñòüþ íå èñ÷åçàåò ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà. Âåíîçíûé òðîìáîç ïîðàæàåò, êàê ïðàâèëî, îäíó êîíå÷íîñòü. Î÷åíü ÷àñòî îòåê îõâàòûâàåò îäíîâðåìåííî ãîëåíü è áåäðî – òàê íàçûâàåìûé èëèîôåìîðàëüíûé âåíîçíûé òðîìáîç. Äîñòàòî÷íî ðåäêî îòåê îòìå÷àåòñÿ íà îáåèõ íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ, ÷òî ñâÿçàíî ñ íàðàñòàíèåì óðîâíÿ òðîìáîçà è ïåðåõîäîì åãî â íèæíþþ ïîëóþ âåíó.
Îäíèì èç íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûõ âðà÷åáíûõ çàáëóæäåíèé ÿâëÿåòñÿ îòîæäåñòâëåíèå ãëóáîêîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è âàðèêîçíîãî ðàñøèðåíèÿ âåí. Âìåñòå ñ òåì ñî÷åòàþòñÿ îíè íå ÷àñòî è èçìåíåíèÿ â ïîâåðõíîñòíûõ âåíàõ («âòîðè÷íîå âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå») ðàçâèâàþòñÿ ñïóñòÿ íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïåðåíåñåííîãî îñòðîãî òðîìáîçà âìåñòå ñ äðóãèìè ñèìïòîìàìè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Ýòîò ñèíäðîì ðàçâèâàåòñÿ ïðè âàðèêîçíîé èëè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íåñìîòðÿ íà ñõîæåñòü ìíîãèõ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ, îñîáåííîñòè ïðîÿâëåíèÿ îòå÷íîãî ñèíäðîìà ïðè ýòèõ çàáîëåâàíèÿõ ðàçëè÷íû.
Âàðèêîçíàÿ áîëåçíü, êàê ïðàâèëî, îñëîæíÿåòñÿ îòåêàìè êîíå÷íîñòåé ó ïàöèåíòîâ ñ äëèòåëüíûì àíàìíåçîì çàáîëåâàíèÿ. Îáÿçàòåëüíûì ñèìïòîìîì ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå óçëîâàòîé òðàíñôîðìàöèè ïîâåðõíîñòíûõ âåí, ïðè÷åì ïðè âàðèêîçíîé áîëåçíè î÷åíü ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ äâóñòîðîííåå ïîðàæåíèå. Êàê ïðàâèëî, îòåê ðàçâèâàåòñÿ òîëüêî ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ ïåðâûõ âàðèêîçíî èçìåíåííûõ âåí. Îí ïîÿâëÿåòñÿ âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ, áëèæå ê âå÷åðó, ëîêàëèçóÿñü â îêîëîëîäûæå÷íîé çîíå è íèæíåé òðåòè ãîëåíè. Îòåê èìååò ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð, ò.å. ïîëíîñòüþ èñ÷åçàåò ïîñëå íî÷íîãî îòäûõà.
Ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ñâîéñòâåííà ñîâñåì äðóãàÿ êàðòèíà. Îòåê ÿâëÿåòñÿ ïåðâûì ñèìïòîìîì çàáîëåâàíèÿ, ïîÿâëÿåòñÿ â ïåðèîä îñòðîãî âåíîçíîãî òðîìáîçà è îñòàåòñÿ «ïîæèçíåííûì ñïóòíèêîì» ïàöèåíòà. Òîëüêî ïî ïðîøåñòâèè íåñêîëüêèõ ëåò ðàçâèâàåòñÿ âàðèêîçíàÿ òðàíñôîðìàöèÿ ïîâåðõíîñòíûõ âåí. Îòåê ïðè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ÿâëÿåòñÿ ïîñòîÿííûì è ÷àñòî îõâàòûâàåò íå òîëüêî ãîëåíü, íî è áåäðî. Âìåñòå ñ òåì ìîãóò îòìå÷àòüñÿ è ñóòî÷íûå êîëåáàíèÿ îáúåìà êîíå÷íîñòè – íàðàñòàíèå îòåêà ê âå÷åðó è óìåíüøåíèå åãî ïîñëå îòäûõà.
Äîïîëíèòåëüíûì êðèòåðèåì, îòëè÷àþùèì îòå÷íûé ñèíäðîì ïðè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå òðîôè÷åñêèõ ðàññòðîéñòâ ïîâåðõíîñòíûõ òêàíåé (ãèïåðïèãìåíòàöèÿ, ëèïîäåðìàòîñêëåðîç, òðîôè÷åñêàÿ ÿçâà), êîòîðûå íèêîãäà íå âñòðå÷àþòñÿ ïðè îñòðîì âåíîçíîì òðîìáîçå.
Ëèìôåäåìà
Íàðóøåíèÿ ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà ÷àùå âñåãî âñòðå÷àþòñÿ ó æåíùèí (80–90%). Îíè ìîãóò íîñèòü âðîæäåííûé õàðàêòåð (ïåðâè÷íàÿ ëèìôåäåìà) è ïðîÿâëÿþòñÿ âïåðâûå, êàê ïðàâèëî, â äåòñêîì, ïîäðîñòêîâîì èëè ìîëîäîì âîçðàñòå (äî 35 ëåò). Âíà÷àëå îáû÷íî îòìå÷àåòñÿ ïðåõîäÿùèé õàðàêòåð îòåêà, êîòîðûé ïîÿâëÿåòñÿ âî âòîðîé ïîëîâèíå äíÿ íà ñòîïå è ãîëåíè.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ èñ÷åçàþò íà íåñêîëüêî íåäåëü èëè äàæå ìåñÿöåâ. Íà ïîçäíèõ ñòàäèÿõ îòåê ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííûì è ìîæåò îõâàòûâàòü âñþ êîíå÷íîñòü. Õàðàêòåðåí «ïîäóøêîîáðàçíûé» îòåê ñòîïû. Âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí ïðè ïåðâè÷íîé ëèìôåäåìå âñòðå÷àåòñÿ ðåäêî.
Âòîðè÷íàÿ ëèìôåäåìà ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ñëåäñòâèåì íåîäíîêðàòíî ïåðåíåñåííûõ ðîæèñòûõ âîñïàëåíèé. Ïðè ýòîì îòåê, êàê ïðàâèëî, ïîÿâëÿåòñÿ ëèøü ïîñëå âòîðîãî èëè òðåòüåãî îñòðîãî ýïèçîäà è, îäíàæäû ðàçâèâøèñü, ñîõðàíÿåòñÿ óæå ïîñòîÿííî. Ïîñêîëüêó ðîæèñòîå âîñïàëåíèå ÷àñòî âîçíèêàåò ó áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòüþ, ïðè âòîðè÷íîé ëèìôåäåìå ïîñòèíôåêöèîííîãî ãåíåçà ìîãóò áûòü âûÿâëåíû çàìåòíûå ïðèçíàêè ïàòîëîãèè âåíîçíîé ñèñòåìû – âàðèêîçíîå ðàñøèðåíèå âåí, òðîôè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà êîæè è ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè.
Ôëåáîëèìôåäåìà
Íåêîòîðóþ ñëîæíîñòü äëÿ ïðîâåäåíèÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè ìîãóò ïðåäñòàâëÿòü ñëó÷àè ôëåáîëèìôåäåìû, êîãäà ñî÷åòàþòñÿ íàðóøåíèÿ âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî îòòîêà. Ïî÷òè âñåãäà ïåðâè÷íîé ïàòîëîãèåé ïðè ýòîì ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, êîòîðàÿ âûçûâàåò ôóíêöèîíàëüíóþ ïåðåãðóçêó (íåäîñòàòî÷íîñòü) ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû, è ïîýòîìó îòåê íîñèò òèïè÷íûå ÷åðòû òàêîâîãî ïðè ëèìôåäåìå.  ýòèõ ñèòóàöèÿõ òðåáóåòñÿ îñîáî òùàòåëüíîå èçó÷åíèå àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ è êëèíè÷åñêîé êàðòèíû. Êàê ïðàâèëî, îòå÷íûé ñèíäðîì âîçíèêàåò ÷åðåç ìíîãî ëåò ïîñëå íà÷àëà âàðèêîçíîé èëè ïîñòòðîìáîôëåáèòè÷åñêîé áîëåçíè ó ïàöèåíòîâ, íå îáðàùàâøèõñÿ äîëãîå âðåìÿ ê âðà÷ó èëè íå ïîëó÷àâøèõ àäåêâàòíîãî ëå÷åíèÿ. Ìíîãèå áîëüíûå îòìå÷àþò, ÷òî ïðè îòñóòñòâèè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê (âûõîäíûå äíè, îòïóñê) îòåê ñóùåñòâåííî ðåãðåññèðóåò è â íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ èñ÷åçàåò âîâñå. Ïðè âîçîáíîâëåíèè îáû÷íûõ áûòîâûõ èëè ðàáî÷èõ íàãðóçîê îòåê ïîÿâëÿåòñÿ ñíîâà.
Îñòåîàðòèêóëÿðíàÿ ïàòîëîãèÿ
Îòåê ïðè äåôîðìèðóþùåì îñòåîàðòðîçå èëè ðåàêòèâíûõ ïîëèàðòðèòàõ îòëè÷èòü äîñòàòî÷íî ïðîñòî. Îí ïðàêòè÷åñêè âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ëîêàëüíûì è âîçíèêàåò â îáëàñòè ïîðàæåííîãî ñóñòàâà â îñòðîì ïåðèîäå çàáîëåâàíèÿ, ñî÷åòàÿñü ñ âûðàæåííûì áîëåâûì ñèíäðîìîì è îãðàíè÷åíèåì äâèæåíèé â ïîðàæåííîì ñóñòàâå. Ïîñëå ïðîâåäåíèÿ êóðñà ëå÷åíèÿ îòåê èñ÷åçàåò, õîòÿ ïðè äëèòåëüíîì òå÷åíèè è ÷àñòûõ îáîñòðåíèÿõ äåôîðìàöèÿ îêðóæàþùèõ òêàíåé («ïñåâäîîòåê») ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé. Õàðàêòåðíûì äëÿ áîëüíûõ ñ ñóñòàâíîé ïðè÷èíîé îòåêà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå ïëîñêîñòîïèÿ è âàëüãóñíîé äåôîðìàöèè ñòîïû.
Çàáîëåâàíèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ
Òÿæåëàÿ ïàòîëîãèÿ âíóòðåííèõ îðãàíîâ (íåäîñòàòî÷íîñòü êðîâîîáðàùåíèÿ, íåôðîòè÷åñêèé ñèíäðîì) ìîæåò ïðèâîäèòü ê ïîÿâëåíèþ îòåêà, êîòîðûé ëîêàëèçóåòñÿ â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ îáåèõ (âñåãäà!) êîíå÷íîñòåé. Âìåñòå ñ òåì âûðàæåííîñòü êëèíè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ îñíîâíîé ïàòîëîãèè (îäûøêà, îëèãóðèÿ è äð.) ïðàêòè÷åñêè íèêîãäà íå îñòàâëÿåò ñîìíåíèé â ïðèðîäå îòå÷íîãî ñèíäðîìà.
Õðîíè÷åñêàÿ àðòåðèàëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü
Íàðóøåíèÿ àðòåðèàëüíîãî êðîâîñíàáæåíèÿ íèæíèõ êîíå÷íîñòåé ìîãóò ñîïðîâîæäàòüñÿ îòåêîì òîëüêî ïðè êðèòè÷åñêîé èøåìèè. Õàðàêòåðíûì ÿâëÿåòñÿ ñóáôàñöèàëüíûé õàðàêòåð îòåêà, êîòîðûé çàòðàãèâàåò òîëüêî ìûøå÷íûé ìàññèâ ãîëåíè. Ïîäàâëÿþùåå áîëüøèíñòâî ïàöèåíòîâ ñîñòàâëÿþò ìóæ÷èíû ñ ïðåäøåñòâóþùèì äëèòåëüíûì àíàìíåçîì õðîíè÷åñêîé àðòåðèàëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè (ïåðåìåæàþùàÿñÿ õðîìîòà, íî÷íûå èøåìè÷åñêèå áîëè è äð.). Ïðè îñìîòðå îáðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå áëåäíîñòü è ïîõîëîäàíèå êîæíûõ ïîêðîâîâ, ñíèæåíèå îâîëîñåíèÿ ïîðàæåííîé êîíå÷íîñòè, îòñóòñòâèå èëè ðåçêîå îñëàáëåíèå ïóëüñàöèè ìàãèñòðàëüíûõ àðòåðèé (áåðöîâûõ, ïîäêîëåííîé, áåäðåííîé).
Èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè
Îäíîé èç ðåäêèõ, íî ñëîæíûõ äëÿ äèàãíîñòèêè ôîðì îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ èäèîïàòè÷åñêèå îðòîñòàòè÷åñêèå îòåêè. Îíè âñòðå÷àþòñÿ òîëüêî ó ìîëîäûõ (20–30 ëåò) æåíùèí è ïîÿâëÿþòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè â äèñòàëüíûõ îòäåëàõ ãîëåíè. Äàæå â ñïåöèàëèçèðîâàííîé íàó÷íîé ëèòåðàòóðå èäèîïàòè÷åñêèå îòåêè ñîâñåì íåäàâíî ñòàëè òåìîé äëÿ îáñóæäåíèÿ, ïîýòîìó íåóäèâèòåëüíî, ÷òî ïðè îáðàùåíèè ê âðà÷ó îáùåãî ïðîôèëÿ íàèáîëåå ÷àñòûì äèàãíîçîì ó òàêèõ ïàöèåíòîê ÿâëÿåòñÿ õðîíè÷åñêàÿ âåíîçíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü. Ìåæäó òåì òùàòåëüíîå ôèçèêàëüíîå è èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå íå âûÿâëÿåò ó ýòèõ ïàöèåíòîê íèêàêèõ ïðèçíàêîâ ïàòîëîãèè âåíîçíîé èëè ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû.  íàñòîÿùåå âðåìÿ âûñêàçûâàåòñÿ ïðåäïîëîæåíèå, ÷òî âîçìîæíîé ïðè÷èíîé òàêèõ îòåêîâ ÿâëÿþòñÿ íàðóøåíèÿ êàïèëëÿðíîé ïðîíèöàåìîñòè â ðåçóëüòàòå êîëåáàíèé ãîðìîíàëüíîãî ôîíà, îäíàêî ýòà òåîðèÿ åùå òðåáóåò ñâîåãî ïîäòâåðæäåíèÿ.
Èíñòðóìåíòàëüíàÿ äèàãíîñòèêà
Íåîáõîäèìîñòü â ïðèâëå÷åíèè ñðåäñòâ èíñòðóìåíòàëüíîé äèàãíîñòèêè äëÿ äèôôåðåíöèàöèè ïðè÷èí îòå÷íîãî ñèíäðîìà âîçíèêàåò, êàê ïðàâèëî, ïðè íåîäíîçíà÷íîé êëèíè÷åñêîé êàðòèíå. ×àùå âñåãî ýòî îáóñëîâëåíî ñî÷åòàíèåì çàáîëåâàíèé, êàæäîå èç êîòîðûõ ìîæåò ñîïðîâîæäàòüñÿ îòåêàìè íèæíèõ êîíå÷íîñòåé. Íàèáîëåå èíôîðìàòèâíûìè ÿâëÿþòñÿ ìåòîäû óëüòðàçâóêîâîé è ðàäèîíóêëèäíîé âèçóàëèçàöèè âåíîçíîãî è ëèìôàòè÷åñêîãî ðóñëà.
Óëüòðàçâóêîâûå äîïïëåðîãðàôèÿ è äóïëåêñíîå àíãèîñêàíèðîâàíèå ïîçâîëÿþò ñ âûñîêîé òî÷íîñòüþ îïðåäåëèòü ñîñòîÿíèå âåíîçíîé ñèñòåìû è âûÿâèòü îñòðîå òðîìáîòè÷åñêîå ïîðàæåíèå èëè õðîíè÷åñêóþ ïàòîëîãèþ âåí. Ïîìèìî ýòîãî, ïðè ÓÇ-ñêàíèðîâàíèè ïî õàðàêòåðó èçìåíåíèé ïîäêîæíîé êëåò÷àòêè ìîæíî ñóäèòü î ïðè÷èíå îòåêà. Äëÿ ëèìôåäåìû õàðàêòåðíà âèçóàëèçàöèÿ «êàíàëîâ», çàïîëíåííûõ ìåæòêàíåâîé æèäêîñòüþ. Ïðè õðîíè÷åñêîé âåíîçíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ñêàíîãðàôè÷åñêóþ êàðòèíó ïîäêîæíîé æèðîâîé êëåò÷àòêè ìîæíî ñðàâíèòü ñî «ñíåæíîé áóðåé».
Ðàäèîíóêëèäíûå ìåòîäû èññëåäîâàíèÿ (ôëåáî- èëè ëèìôîñöèíòèãðàôèÿ) äëÿ äèôôåðåíöèàëüíîé äèàãíîñòèêè èñïîëüçóþò ïðåæäå âñåãî â ñëó÷àÿõ ôëåáîëèìôåäåìû. Èõ äàííûå äîïîëíÿþò ïîëó÷åííóþ ðàíåå èíôîðìàöèþ è ïîìîãàþò óñòàíîâèòü, ïàòîëîãèÿ êàêîé ñèñòåìû (âåíîçíîé èëè ëèìôàòè÷åñêîé) èãðàåò âåäóùóþ ðîëü â ãåíåçå îòå÷íîãî ñèíäðîìà.
Åñëè êëèíè÷åñêîå è èíñòðóìåíòàëüíîå îáñëåäîâàíèå óêàçûâàåò íà èíòàêòíîñòü âåíîçíîé è ëèìôàòè÷åñêîé ñèñòåìû, íåîáõîäèìî äîïîëíèòåëüíîå èññëåäîâàíèå ôóíêöèè ñåðäöà, ïå÷åíè, ïî÷åê, îïîðíî-äâèãàòåëüíîãî àïïàðàòà.
 çàêëþ÷åíèå íåîáõîäèìî ñêàçàòü, ÷òî çàëîãîì òî÷íîãî îïðåäåëåíèÿ ïðè÷èíû îòå÷íîãî ñèíäðîìà ÿâëÿþòñÿ òùàòåëüíûé ñáîð àíàìíåçà, âçâåøåííàÿ îöåíêà êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ è îïðàâäàííîå ïðèìåíåíèå èíñòðóìåíòàëüíûõ äèàãíîñòè÷åñêèõ ìåòîäîâ. Èìåííî êîððåêòíî ïðîâåäåííàÿ äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà îáåñïå÷èâàåò ñâîåâðåìåííîå íàçíà÷åíèå ýòèîòðîïíûõ è ïàòîãåíåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ òåðàïèè âûÿâëåííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Источник
Отекшие лодыжки после бега или спортивных тренировок, опухшие ножные икры или стопы ног к концу рабочего дня, или после поездки на машине. Все это признаки отечности. Коснуться такая неприятность может каждого – и человека неспортивного, и ведущего здоровую активную жизнь. Давайте разберемся, что об этом думают диетологи, тренеры, врачи и ученые.
Что такое отек?
Отек – медицинский термин, обозначающий скопление жидкости в мягких тканях, возникающее из-за ненормальной задержки тканевой жидкости.
Мышцы, кости, мозг и весь человеческий организм в целом состоит, в зависимости от возраста и веса, на 50-86% из воды (чем старее человек, тем он “суше”, доля воды в нас уменьшается с возрастом). Треть из этого количества находится в межклеточном пространстве.
Отек происходит когда мелкие кровеносные сосуды отдают слишком много жидкости в межклеточное пространство. В результате происходит набухание, развивается отек, локализоваться который может в любой части тела [1].
Отек может быть местным или общим – объясняет Владимир Яшин, врач и автор учебника “Здоровый образ жизни” [2]. Общий отек – это когда избыток воды в организме превышает 2-3 литра, он сопровождается припухлостью тканей всего тела. Такой отек может возникнуть при заболеваниях почек, желудочно-кишечного тракта, сердца. Местный отек затрагивает определенные части тела или органы [3].
Зожник не будет вдаваться во все подробности классификации отеков, которых существует более десяти видов (лимфедема, макулярный, отек мозга, отек легких и прочие), возникших из-за серьезных нарушений функций, например, сердца, почек или лимфатической системы. Нас больше интересует так называемый функциональный и периферический – например, отек конечностей к концу рабочего дня, после длительного стояния или сидения [4].
Основная причина отеков – отсутствие активности
Задержка воды в организме может происходить по разным причинам – беременность, менструация, жара, болезнь или травма. Но бывает, что явных причин или патологий нет, а к вечеру руки или ноги все же отекают, ступня не влезает в обувь или “жмет” кольцо на пальце.
За исключением серьезных проблем со здоровьем, основная причина отекания ног – длительное отсутствие активности. Когда, например, человек целый день сидит или стоит. К отечности конечностей может также привести отсутствие регулярных физических нагрузок. И на то есть две весомые причины.
Во-первых, недостаточная циркуляция крови. “Так устроено природой, что для подачи крови к сердцу в организме есть венозно-мышечная помпа”, – объясняет кандидат медицинских наук, сосудистый хирург и флеболог Денис Борсук [5]. Основную часть времени человек занимает вертикальное положение и кровь, как бы “автоматически”, под воздействием земного притяжения стекает вниз. Но чтобы она циркулировала, вновь поднялась вверх к сердцу, должны работать мышцы ног. При ходьбе они сокращаются и оказывают давление на крупные вены. Под воздействием таких “насосов” кровь проталкивается от стоп к сердцу. А чтобы кровоток не возвращался назад, вены снабжены специальными клапанами, которые при подаче крови тут же закрываются.
Вторая причина отеков конечностей от недостатка активности – это застой лимфы. Благодаря лимфе организм очищается от солей, метаболитов, в ней происходит созревание иммунных клеток. От этой “чистой воды” (именно так переводится с латинского слово “лимфа”) зависит иммунная система человека. Но в отличие от кровеносной системы, лимфатическая не имеет “мотора”, который бы ее прокачивал по всему организму. Циркуляция лимфы происходит за счет сокращения мышц. Если мышцы не работают, лимфа имеет склонность застаиваться, и чтобы как-то ее разбавить организм “задерживает” воду, отсюда и отечность.
Вывод: если человек здоров и регулярно двигается в течение дня, то отеков у него быть не должно. И, наоборот – даже у полностью здоровых людей, вынужденных подолгу сидеть или стоять (к примеру, из-за работы), к вечеру могут набухать стопы или икры.
Другие причины, по которым возникают отеки
Доктор Евдокименко, академик АМТН РФ, перечисляет другие причины по которым могут возникать отеки:
- Самая частая – прием определенных лекарств, например, препаратов для повышенного давления;
- Венозный отек, в результате варикозного расширения вен. Отек не симметричен, выражается в разной степени на обеих ногах;
- Сердечный отек – симметричен на обеих ногах, уменьшается к утру, усиливается к вечеру. Редко выражается без сопутствующих сердечных симптомов. Усиливается отек в утренние часы, к вечеру уменьшаются;
- Почечный отек – симметричен, сильнее выражен утром, уменьшается к вечеру. Более характерна отечность верхней части тела;
- Отек при гипотиреозе – характеризуется беспричинными отеками на лице и ногах, снижением температуры тела, появлением зябкости;
- Болезни спины – наиболее редкая причина, характеризуется несимметричной отечностью ног;
- Отек при сахарном диабете,
- Потребление в больших количествах соленой, сладкой и острой пищи,
- Обильное питье на ночь,
- Недостаток белка в рационе,
- Поздние сроки беременности
и это еще не полный перечень возможных причин. [6]
Почему отекают мышцы после тренировки?
Отдельно о вреде неправильного и малоактивного образа жизни говорит и доктор медицинских наук, профессор Сергей Бубновский [7].
Часто после занятия в тренажерном зале, особенно это знакомо новичкам, наутро сложно влезть в любимые узкие джинсы – виной тому отек. Казалось бы, куда еще активнее проводить время, но, и такое возможно. По мнению Фрэнка Йеми – обладателя степени бакалавра в области медицинской физиологии, виной всему чрезмерная нагрузка на мышцу, провоцирующая появление множества микротравм и воспаления, требующего усиленного притока крови к пораженной области.
Важно понимать, что легкая отечность – это норма при интенсивных занятиях. Для роста мышц в объеме или улучшения их выносливости необходимы “строительные материалы” – нутриенты, которые поставляются “водным” путем. Да “лишняя” жидкость – это еще и дополнительные граммы на весах, но не стоит отчаиваться – это необходимая часть процесса улучшения ваших физических качеств.
Лучшим средством профилактики чрезмерной отечности после тренировок Йеми считает четкое осознание возможностей собственного тела и грамотный расчет нагрузок. Он рекомендует соблюдать режим работа/отдых: не перегружаться на тренировках и восстанавливаться между ними.
Чрезмерная нагрузка может привести к рабдомиолизу, которым обычно пугают любящих чрезмерные нагрузки любителей кроссфита. Рабдомиолиз — это очень редкое и серьезное расстройство, вызываемое переутомлением мышц, в результате чего волокна разрываются и могут попасть в кровоток, что может привести к поражению почек или, что ещё хуже, отказу почек.
По мнению бронзового призера Crossfit Games Эраста Палкина, отечность сразу после тренировки, в сочетании с такими симптомами, как тошнота, повышение температуры и частичная потеря дееспособности, могут свидетельствовать о рабдомиолизе – разрушении мышечной ткани. Спровоцировать его может наличие миопатических болезней, наследственность и работа в сверхизнурительном ритме без остановки.
Дополнительные факторы риска – обезвоживание, занятие в душном помещении или при сниженном иммунитете (наличии сопутствующего недуга в острой форме).
Чтобы не подвергать себя риску – проводите разминку перед тренировкой, пейте жидкость в процессе, а самое важное – контролируйте свое самочувствие и при появлении тошноты или головокружения нужно как минимум снизить темп или перейти к завершению тренировки.
Еда, провоцирующая отеки
Помимо вышеуказанных мер, таких как здоровые физические нагрузки, бороться с отеками можно при помощи питания. Врач-диетолог Ирина Лизун рекомендует [11] в случае отечности отказаться от синтетических пищевых добавок (таких как глутамат натрия) и продуктов, содержащих много соли: все мясные полуфабрикаты – сосиски, колбасы, копчености, продукты в маринаде. Кстати, переработанные мясные продукты вредны не столько тем, что способствуют отекам, сколько своей канцерогенностью – повышают риски некоторых видов рака. Поэтому убрать их из своего рациона полностью – хорошая идея по многим причинам.
Диетолог также рекомендует добавить в рацион продукты, богатые грубой клетчаткой (среди них некрахмалистые овощи, зелень, фрукты), маложирные кисломолочные продукты.
Также отечность может провоцировать как переедание, так и резкий голод – поэтому мы рекомендуем всегда придерживаться своей нормы калорий.
Выводы
Отек – состояние, вызываемое чрезмерным скоплением жидкости в мягких тканях.
Спровоцировать появление отека ног могут некоторые болезни: гипотиреоз, сердечные заболевания, болезни почек, варикозное расширение вен, сахарный диабет и прочие.
Если человек относительно здоров, но страдает от отеков, то две самые частые причины – прием лекарственных препаратов, отсутствие ежедневной активности.
При частом развитии отечности следует обратиться к врачу для точного определения первопричины и более успешного ее устранения.
Отеки, не связанные с наличием заболеваний, можно корректировать при помощи изменений в образе жизни: увеличения активности и изменения рациона в сторону более здоровой пищи.
Если отеки возникают после физнагрузок, то возможно следует снизить интенсивность и следить за полноценным восстановлением между тренировками.
Упомянутые источники:
1. Омский Государственный Медицинский Университет, Патфиз 1 и 2 раздел, Причины и механизмы развития основных видов общих и местных отеков.
2. Владимир Яшин, врач общей практики, автор учебника «Здоровый образ жизни», газета Аргументы и Факты АИФ ПРO № 6 01/06/2012.
3. Чеснокова Н.П. Моррисон В.В. Афанасьева Г.А Местные отеки могут возникать в результате экссудации или транссудации., Журнал Научное обозрение. Медицинские науки. – 2016. – № 1 – С. 69-73.
4. Интервью с хирургом-лимфологом клиники «Центр Флебологии» Ксенией Павлычевой “Лимфедема — опасное заболевание лимфатической системы”, 02.07.2018. nn.ru/news/more/otyoki_boli_i_slonovost_chem_opasna_limfedema/65102611/
5. Денис Борсук, кандидат медицинских наук, сосудистый хирург, флеболог, Клиника современной флебологии, youtube.com;
6. Доктор Евдокименко, академик АМТН РФ, youtube.com.
7. Сергей Бубновский, доктор медицинских наук, профессор, youtube.com.
8. Frank Yemi, “Do Muscles Swell After Working Out the Next Day?”, thenest.com.
10. Боков Михаил, журнал “Советский спорт”, интервью с Эрастом Палкиным.
11. Об отеках врач-диетолог Ирина Лизун. youtube.com.
Подготовила для Зожника Анжелика Кузьмина
Источник