Альвеолярный отек легких кт картина

Видно вопросы по сканам не только у меня…    Совмещаю в больнице скорой помощи, здесь бардак во всем, истории всегда пустые или накарябано неизвестными символами, почти все снимки приходится описывать «он-лайн», время на описание несколько минут, я не стану искать доктора и выяснять подробности, времени нет, докторов нет, местные телефоны всегда заняты. Через несколько дней спрашиваю у докторов подробности операции, они уже пациентов не помнят, в общем бардак и дурдом.

Я и пытаюсь обсудить, на сколько специфична эта картина и что мы максимально можем из неё выжать.

Submitted by Dr. Mario on 2010, November 6 — 08:49. #

Давайте спорить.

Как распознать отек легких

Основным признаком отека легких является патологический выпот жидкости в интерстициальную ткань и альвеолы.

• Причиной отека легких гидростатического генеза является развитие отека легких вследствие повышен­ного давления в легочных венах при левожелудочковой недостаточности, обструкции легочных вен или при перегрузке объемом (гипергидрата­ция)
• Выделяют два патогенетических вида отека легких: повышение гидростатического давления и повышение проницаемости стенки легочных капилляров
• Наиболее частая причина отека легких — сердечная недостаточность.
• Вид отека влияет на оказание неотложной помощи при отеке легких
• Отек, обусловленный увеличением проницаемости сосудистой стенки, развивается при повреждении стенки альвеол или капилляров либо при уменьшении осмотического давления (онкотический отек и отек, связанный с нарушением резорбции).

Какой метод диагностики отека легких выбрать: МРТ или КТ

Методы выбора:

• Рентгенография,
• КТ (более предпочтительна).

Что покажут рентгеновские снимки грудной клетки при отеке легких

• В зависимости от степени тяжести отека легких спектр изменений, выявляемых при рентгенологическом исследовании, включает весь диапазон: от затемне­ния в виде «матового стекла» до гомогенной консолидации в сочетании с симптомом «воздушной бронхограммы» или без него
•  Локализация ги­дростатического отека легких определяется гравитацией; обычно он двусторон­ний, прикорневой или базальный;
• отек, напоминающий по конфигурации бабочку или расправленные крылья летучей мыши, наблюдается редко
•  «Токсический» отек легких, обусловленный повышением проницаемости со­судистой стенки, обычно бывает периферическим
•  При кардиогенном отека легких отмечаются кардиомегалия, краниализация легочного кровотока, скопление жидкости в плевральной полости (обычно двустороннее или справа).

Информативна ли КТ легких при отеке

• Изменения такие же, как при рентгенографии.

Отличительные признаки

• При симптомах отека легких кардиогенного генеза отмечается двустороннее, в основном прикорневое или базальное затемнение в виде «матового стекла» или участков консолида­ции со скоплением жидкости в плевральной полости;
• при симптомах отека легких «токсического» генеза — жидкость пропитывает обычно периферические отделы легких.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Ортопноэ или одышка в зависимости от степени тяжести отека
•  Пени­стая мокрота, окрашенная кровью
• Характерные данные аускультации легких. 

На обзорной рентгено­грамме грудной клетки картина аль­веолярного отека легких у мужчины 55 лет с поражением аортального клапана и инфекционным эндокар­дитом.

а Признаки левожелудочковой недостаточности с нечетким сосудистым рисунком и затемне­нием базальных отделов легких, указывающим на выпот жидкости в интерстициальную ткань,

b Наблюдение в динамике показа­ло (снимок сделан на следующий день) усиление затемнения в ни­жних отделах легких, скрывающе­го сосудистые структуры и свя­занного с альвеолярным отеком, который уже виден отчетливо.

Тактика лечения отека легких

• Диуретики
•  Кислородотерапия
•  Инотропные препараты
•  ИВЛ (если не­обходимо)
•  Лечение основного заболевания.

Течение и прогноз после отека легких

• Зависят от патогенетического механизма и основного заболевания.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Диагноз
• Дифференциальный диагноз
• Степень тяжести.

С чем можно спутать  отек легких

Пневмония   

— Повышается температура тела

— Обычно ограниченная инфильтрация, локализация которой не связана с действием сил гравитации

— Размеры сердца обычно нормальные

 Легочное кровотечение

 — Клинические проявления менее выражены, чем изме­нения, выявляемые при рентгенологическом исследо­вании

— Затемнения, локализация которых не зависит от дейст­вия сил гравитации

— Изменения со стороны сердца отсутствуют

— Выпот в плевральную полость отсутствует

 Альвеолярный протеиноз

 — Клинические проявления менее выражены, чем изме­нения, выявляемые при рентгенологическом исследо­вании

 — Затемнения, локализация которых не зависит от дейст­вия сил гравитации

— Изменения со стороны сердца отсутствуют

— Выпот в плевральную полость отсутствует

 РДСВ

 — Анамнез

— Показана ИВЛ

— Скопление жидкости в плевральной полости происхо­дит редко

Полезные советы и предостережения 

• Может быть ошибочно принят за пневмонию.

Как распознать отек легких

 При отеке легких происходит патологическое накопление жидкости в интерстиции.

• Наиболее частой причиной отека легких является сердечная недостаточность.
• Выделяют два патогенетических признака сердечного отека легких: повышение ги­дростатического давления и повышение проницаемости стенки легочных капилляров
• Неотложная помощь при отеке легких зависит от причины отека легких
•  Существует несколько видов отека легких: Гидростатический отек развивается вследствие повышен­ного давления в легочных венах при левожелудочковой недостаточности, обструкции легочных вен или при перегрузке объемом (гипергидрата­ция); Отек, обусловленный увеличением проницаемости сосудистой стенки, развивается при повреждении стенки альвеол или капилляров либо при уменьшении осмотического давления (онкотический отек и отек, связанный с нарушением резорбции).

Какой метод диагностики отека легких выбрать: МРТ или КТ

Методы выбора:

• Рентгенография,
• КТ (более предпочтительна в выявлении признаков сердечного отека легких).

Что покажут рентгеновские снимки грудной клетки при отеке легких

• Утолщение междольковых перегородок (линии Керли)
•  Нечеткий сосу­дистый рисунок
•  Образование перибронхиальных муфт
•  Утолщение плевры
•  Уменьшение глубины вдоха (сниженная податливость легких)
•  Гидростатический отек легких в связи с действием гравитационных сил боль­ше затрагивает нижние отделы легких и обычно является центральным
•  При повышенной проницаемости сосудистой стенки на распределение отечной жидкости в легких также влияют силы гравитации, но отек бы­вает периферическим
•  При кардиогенном отеке легких отмечаются также кардиомегалия, краниализация легочного кровотока, скопление жидкости в полости плевры
•  При отеке легких, обусловленном гипергидратацией, соотношение легочного и системного кровотока составляет 1:1, тень со­судистого пучка средостения расширена, мягкие ткани (грудная стенка) отечны.

Информативна ли КТ легких при отеке

• Изменения такие же, как при рентгенографии грудной клетки
•  Метод более специфичен;
• на КТ отмечается также затемнение заднебазальных отделов легких в виде сетчатого рисунка.

Отличительные признаки отека легких 

• Утолщение междольковых перегородок
•  Нечеткий сосудистый рисунок
•  Образование перибронхиальных муфт.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Ортопноэ
• Сниженная податливость легочной ткани. 

Интерстициальный отек легких у женщины 70 лет, посту­пившей по поводу острой левоже­лудочковой недостаточности, вы­званной гипертоническим кризом. На обзорной рентгенограмме груд­ной клетки легочный сосудистый рисунок усилен, но границы его размыты из-за отека интерстици­альной ткани. С интерстициальным отеком связаны также затемнение базальных отделов легких и появ­ление в них линий Керли.

Интерстициальный отек легких у мужчины 76 лет, страда­ющего хронической сердечной недостаточностью. На обзорной рентгенограмме грудной клетки видно увеличение тени всего сердца, связанное с недостаточ­ностью сократительной функции миокарда, и признаки застоя крови в легких. Нечеткие контуры сосу­дистых структур и усиление тени интерстициальной ткани говорят об интерстициальном отеке легких.

Тактика лечения отека легких

• Диуретики
• Кислородотерапия
•  Инотропные препараты
•  Лечение основного заболевания.

Течение и прогноз после отека легких

• Зависят от патогенетического механизма развития отека и от основного заболевания.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Диагноз
• Дифференциальный диагноз
• Тяжесть состояния больного.

С чем можно спутать отек легких

 Интерстициальная пневмония

 — Температура тела повышена

— Предрасположенность (факторы риска)

— Тень сердца не расширена

— Выпот в плевральную полость отсутствует

 Раковый лимфангиит

— Опухоль в анамнезе

— Лимфаденопатия

— Обычно локальный

— Тень сердца нормальная

Полезные советы и предостережения 

• Может быть ошибочно интерпретирован как атипичная или интерстициаль­ная пневмония.

Причины появления экзогенного аллергического альвеолита

•  Кондиционерный пневмонит, или биссиноз (термостабильные бактерии) и т.д.
• Типичные изменения в легких при аллергическом пневмоните и экзогенном аллергическом альвеолите названы по характеру деятельности, свя­занной с вдыханием токсичной органической пыли
• Аллергический пневмонит и экзогенный аллергический альвеолит  — это иммунная реакция альвеол и бронхиол на вдыхание токсичных веществ
•  Синоним: токсический синдром, вызванный органической пылью.
• «Легкое фермера» (термофильные актиномицеты) « «Легкое хозяина голубятни» (белкй)
• Аллергическая гранулематозная реакция (бронхиолит, альвеолит)
•  Вды­хание животных белков, патогенных микроорганизмов, спор, минераль­ных масел, химических органических веществ (размер частиц 1—5 мкм)
•  Предрасположенность
•  Острая стадия: бронхиолит с пролиферацией альвеолярных клеток
•  Подострая стадия: интерстициальный гранулематоз
•  Хроническая стадия: интерстициальный фиброз, картина «пчели­ных сот», кисты.

Какой метод диагностики аллергического альвеолита лучше: МРТ, КТ, рентген

Методы выбора

• КТ.

Что покажет рентген грудной клетки при аллергическом альвеолите

• В острой и подострой стадии аллергического пневмонита и экзогенного аллергического альвеолита рентгенологическая картина обычно нор­мальная
•  Иногда отмечаются отдельные затемнения в виде «матового стекла», узелковые или сетчато-узелковые изменения
•  В хронической стадии аллергического пневмонита и экзогенного аллергического альвеолита выявляют преимущественно фиброз среднего легочного поля и сохранность реберно-диафрагмального угла.

Что покажет МСКТ грудной клетки при аллергическом альвеолите

Острая и подострая стадии:

• диссеминированные центролобулярные узелки с затемнением в виде «матового стекла» с нечеткими границами
•  Диффузное затемнение или узелковые очаги в виде «матового стекла»
• Поражение преимущественно среднего и нижнего легочного поля.

Хроническая стадия:

• фиброз легких (картина «пчелиных сот»), кистоз­ные изменения, тракционные бронхоэктазы и уменьшение объема ле­гочной ткани 
•  Отсутствие поражения плевры и субплевральной области легкого
•  Отсутствие лимфаденопатии.

Специфичные симптомы

• При подостром течении аллергического пневмонита и экзогенного аллергического альвеолита — диффузное затемнение или узелковые очаги в виде «матового стекла», центролобулярные (ацинарные) узелки с раз­мытыми границами, локализующиеся преимущественно в среднем и нижнем легочном поле 
•  К поздним изменениям относятся фиброз, аци­нарные узелки и затемнения в виде «матового стекла».

  Острая стадия экзоген­ного аллергического альвеолита у женщины 45 лет. а На обзорной рентгенограмме грудной клетки изменения в лег­ких отсутствуют.

b На КТ видны затемнения в виде «матового стекла», гомогенно охватывающие все легочные сегменты. 

  Тяжелый фиброз легких при экзогенном аллергическом альвеолите у птичника 60 лет. Фиброз с кистозным изменением легочной паренхимы. Тракционные бронхоэктазы, расширение трахеи центральных бронхов и уменьше­ние объема легочной ткани, пра­восторонний инкапсулированный пневмоторакс.

Клинические проявления

Типичные симптомы:

• Острая стадия аллергического пневмонита и экзогенного аллергического альвеолита (4—8 ч после контакта) характеризуется гриппоподобным синдромом, непродуктивным кашлем, одышкой, которые проходят через 1-2 нед.
• Подострая и хроническая стадии проявляются в форме рециди­вирующих приступов с прогрессирующей одышкой (признак нарушения дыхательной функции по рестриктивному и обструктивному типу).

Диагностические критерии

• Анамнез (контакт с антигеном и появление симптомов заболевания через определенное время, характерное для данного заболевания),
• повышение концентрации IgG-антител, рентгенологическая картина, снижение рО2 в крови;
• для подтверждения диагноза выполняют бронхоальвеолярный лаваж и, если необходимо, проводят бронхопровокационную пробу.

Тактика лечения

• Профилактика контакта с органической пылью
• Глюкокортикоидная те­рапия.

Течение и прогноз

• Вариабельны
•  При своевременно установленном диагнозе и устранении контакта с аллергеном прогноз благоприятный.

Что хотел бы знать лечащий врач

• Степень поражения легких
• Активность заболевания «Динамику на фоне лечения.

Какие заболевания имеют симптомы, схожие с аллергическим альвеолитом

 Токсический альвеолит

 — Нормальная рентгенологическая картина

— Отсутствуют нарушения функции внешнего дыхания

— Отсутствуют антитела

 Бронхолегочная инфекция

 — Анамнез

— Течение на фоне антибиотикотерапии

— Бронхоальвеолярный лаваж

 Неспецифический интерстициальный пневмонит

 — Затемнения в виде «матового стекла»

— Перибронховаскулярное поражение

— Нет картины «пчелиных сот»

— Для исключения экзогенного аллергического альвеолита рекомендуется гистологическое исследование

 Респираторный бронхиолит и диффузная интерстициальная болезнь легких

 — Курение

— Центролобулярная эмфизема

— Поражена в основном верхняя доля легких

 Силикоз

 — В анамнезе длительное вдыхание силикатной пыли

 Саркоидоз    

 — Перибронховаскулярное поражение

— Лимфаденопатия

 Системная склеродермия

 — Преимущественно фиброз базальных отделов легких

— Расширение пищевода

Полезные советы и предостережения

• Острую стадию часто принимают за гриппоподобную инфекцию
•  Хрониче­ская стадия неотличима от других хронических воспалительных легочных заболеваний.