Алгоритм поиска при отеках

Смотреть алгоритм

Комментарии к алгоритму: отеки
К причинам формирования отеков относят увеличение гидростатического давления, повышенную проницаемость, а также снижение онкотического давления.
Давление заполнения камер сердца можно определить различными способами. Для правых отделов косвенно (неинвазивно) — по степени набухания яремных вен (или углу подъема головного конца кровати, когда они перестают контурироваться), инвазивно (и наиболее точно) — с помощью катетера, помещенного в правое предсердие. Для левых отделов сердца косвенно (неинвазивно) — по наличию застойных хрипов в легких/застоя в легких при рентгенологическом исследовании, инвазивно — с использованием баллонного «плавающего» катетера (давление заклинивания легочной артерии). Повышенное давление в легочной артерии/правых отделах сердца при нормальном давлении заклинивания легочной артерии обычно свидетельствует о наличии патологии легких/легочной артерии.
Эхокардиографическое обследование позволяет выявить механизм развития застойной сердечной недостаточности, косвенно оценить давление заполнения камер сердца, а также отвергнуть заболевание сердца как причину отеков.
О выраженном наружном сдавлении сердца, приводящем к возникновению тампонады, свидетельствует наличие парадоксального пульса (снижение систолического АД при неглубоком вдохе более чем на 10 мм рт. ст.), а также выравнивание давлений в левом предсердии, легочной артерии в диастолу и давления заклинивания легочной артерии.
К лекарственным веществам, способным вызвать появление отеков, относят гормоны (кортикостероиды, эстрогены, прогестерон, тестостерон), нестероидные противовоспалительные препараты (фенилбутазон, напроксен, индометацин, ибупрофен), гипотензивные (миноксидил, клонидин, гидралазин, препараты раувольфии), некоторые бета-блокаторы и антагонисты кальция, ингибиторы моноаминоксидазы, амантадин. К причинам относят задержку соли и жидкости, изменения проницаемости капилляров, а также изменения давления в капиллярах.
Идиопатические отеки чаще встречаются у женщин. Появляются днем и исчезают ночью вслед за увеличением мочеотделения в горизонтальном положении. Такие же отеки могут возникать при избыточном потреблении соли.
При отеках, связанных с пониженным синтезом белка из-за дефицита питания, обычно отмечаются также хейлоз, покраснение языка и выраженная потеря массы тела.
Отеки вследствие нарушения оттока лимфы обычно плотные и безболезненные. Признаки венозного застоя отсутствуют. К причинам их возникновения относят инфекцию, хирургическое вмешательство, травму, воздействие радиации, а также новообразования с вовлечением лимфатических узлов (чаще опухоли желудочно-кишечного тракта, мочеполовой сферы и лимфомы). Определить область обструкции можно с помощью магнитного резонанса, в том числе комбинируя его с лимфосцинтиграфией с использованием меченной 99mTс коллоидной серы.
Неинвазивные методы включают в себя импедансную плетизмографию и допплеровскую ультрасонографию. Они менее чувствительны, чем венография, в определении наличия венозной обструкции (особенно при дистальном расположении тромбов), но позволяют избежать осложнений, связанных с инвазивным исследованием. Используется также сканирование с введением 125I-фибриногена, позволяющего выявить ранние стадии образования тромба.
Отеки, связанные с заболеванием костей и мышц (острый артрит, тендовагинит, рефлекторная симпатическая дистрофия после травмы и др.), часто болезненны и появляются остро.
Литература:
P.M. Healey, E.J. Jacobson. Common medical diagnoses: an algorithmic approach. 2nd ed. p. 166-67.
В создании алгоритма использовался материал из: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 14th ed.; Cecil Textbook of Medicine, 20th ed.

(Visited 45 times, 1 visits today)

Отеки нижних конечностей являются распространенной жалобой пациентов. Это связано с тем, что они хорошо заметны, расцениваются больным как проявление заболевания и вызывают беспокойство с косметической точки зрения, особенно у женщин. 

Причины развития отечного синдрома весьма многообразны, а неверная оценка клинической ситуации может повлечь серьезные ошибки в лечебной стратегии. 

При сборе анамнеза у пациента с периферическими отеками наиболее ценную информацию можно получить с помощью следующих вопросов: 

1) Когда впервые появились отеки? 

Связь с временным фактором особенно ценна при тромбозе глубоких вен (острое появление отека), в то время как при лимфатических отеках важным отличительным клиническим признаком является возраст больного.

Идиопатические лимфатические отеки (у женщин встречаются в 9 раз чаще, чем у мужчин) обычно начинаются в возрасте до 40 лет; типичным для их появления считается период менархе, а обструктивные лимфатические отеки почти всегда появляются после 40 лет.

2) Отмечается ли боль в пораженной конечности? 

Острая боль свидетельствует о тромбофлебите, воспалительных лимфатических отеках или костно-мышечной патологии.

Боль следует отличать от болезненности при пальпации (болезненность при пальпации и отсутствие боли в покое обычно наблюдаются при жировом отеке – липидеме).

3) Уменьшаются ли отеки после ночного сна? 

Отеки при ХВН и ортостатические отеки убывают при горизонтальном положении конечности.

Общие отеки могут перемещаться в другие части тела в зависимости от положения пациента в постели (например, лежа на спине), в резултате у больного возникает иллюзия, что они уменьшаются.

Лимфатические отеки при поднятии конечности убывают медленно и часто не до конца.

4) Появляется ли одышка при обычной физической нагрузке или принятии горизонтального положения?

Утвердительный ответ на этот вопрос определенно свидетельствует в пользу заболевания сердца.

Были ли инфекционные заболевания почек или протеинурия? Наличие этих анамнестических данных свидетельствует в пользу почечного происхождения отеков.

5) Были ли гепатит или желтуха? 

Больные с хроническим заболеванием печени, выраженность которого достаточна для появления отеков, обычно имеют один или оба этих анамнестических признака. При сборе анамнеза следует задать вопросы относительно потребления алкоголя.

6) Изменились ли аппетит, масса тела и режим работы кишечника?

Изменение любого из этих показателей может насторожить врача относительно возможности редких, но серьезных отеков, связанных с нарушением поступления или всасывания пищи.

7) Принимаете ли вы какие-либо лекарственные препараты?

К лекарственным средствам, способствующим задержке жидкости, относятся:

• половые гормоны (эстрогены, прогестерон, тестостерон),
• гипотензивные препараты (алкалоиды раувольфии, апрессин, метилдофа, b-адреноблокаторы, клофелин, блокаторы кальциевых канальцев дигидропиридинового ряда),
• нестероидные противовоспалительные препараты (бутадион, напроксен, ибупрофен, индометацин), антидепрессанты (ингибиторы моноаминоксидазы).

Обследование больного с хроническими двусторонними отеками нижних конечностей

При обследовании пациентов с хроническими двусторонними отеками нижних конечностей следует обращать внимание на следующие симптомы: 

• наличие желтухи, «барабанных палочек», телеангиэктазий, гинекомастии – проявления цирроза печени; 
• повышение артериального давления может быть связано с нарушением функции почек;
• хрипы в легких при аускультации могут быть проявлениями бронхообструктивного синдрома, ассоциированного с правожелудочковой недостаточностью; 
• цианоз, наличие шумов в сердце могут указывать на хроническую сердечную недостаточность (ХСН); 
• наличие варикозно расширенных вен; 
• изменения кожи (индурация; дерматит, язвы); 
• потеря мышечного тонуса и снижение рефлексов в парализованной конечности; 
• киста Беккера (причина компрессии подколенной вены с развитием флебостаза). 

Лабораторное скрининговое обследование пациента с периферическими отеками в амбулаторных условиях:

1. протеинурия. При положительном результате выполняется тест суточной протеинурии для уточнения наличия нефротического синдрома; 
2. сывороточный креатинин повышен, скорость клубочковой фильтрации снижена при нарушении функции почек; 
3. сывороточный альбумин снижен при синдроме печеночно-клеточной недостаточности (параллельно со снижением протромбина), нефротическом синдроме (параллельно с наличием протеинурии).

Инструментальные исследования

Инструментальными исследованиями, помогающими в установлении диагноза ХВН, являются ультразвуковая допплерография и ультразвуковое (УЗ) ангиосканирование сосудов нижних конечностей. 

При подозрении на кисту Беккера необходимо провести УЗ-исследование коленного сустава. 

По показаниям для уточнения причины отеков амбулаторным терапевтом могут быть назначены:

1. рентгенография органов грудной клетки, которая позволяет обнаружить изменение контуров сердца при ХСН, наличие плеврального экссудата при тяжелой печеночной и почечной недостаточности; 
2. электрокардиография, позволяющая выявить признаки гипертрофии правого предсердия и правого желудочка при легочной гипертензии; 
3. эхокардиография, выявляющая признаки легочной гипертензии, систолической или диастолической дисфункции при ХСН. 

Показаниями к направлению на консультацию специалистов являются:

1. нефротический синдром (консультация нефролога); 
2. ХВН, подозрение на лимфостаз, венозный тромбоз и тромбофлебит (консультация сосудистого хирурга); 
3. цирроз печени (консультация гастроэнтеролога). 

Выявить скрытые отеки без диагностики сложно. Обычно они являются следствием заболеваний сердца, почек, нарушений гормонального фона. В этих случаях отечность постоянна. Она проходит только после устранения первичной патологии. Для диагностики необходимо проведение пробы на скрытые отеки и некоторых других видов исследований.

Опасность состояния

Патология опасна прогрессированием, нарушением работы организма. Она влечет за собой негативные последствия для здоровья:

• нарушение кровообращения – ухудшает питание тканей, их насыщение кислородом;
• сбой работы организма – отечность снижает функциональность органов и систем;
• асцит – определяется на фоне тяжелого течения периферических и скрытых отеков;
• заболевания кровеносных сосудов – уменьшается толщина их стенок, проницаемость, повышается риск тромбоза.

Тяжесть последствий определяется объемом скрытых отеков, длительностью их присутствия, наличием хронических заболеваний. Малое скопление свободной жидкости и быстрое ее устранение часто не приносит вреда здоровью.

Причины развития

Скрытые отеки являются следствием нарушений работы сердечно-сосудистой и мочевыделительной систем, водно-электролитного дисбаланса. Часто отечность возникает у беременных женщин.

Сбой обменных процессов

Нарушение электролитного баланса провоцирует задержку жидкости в организме. Такое состояние возникает при отклонении от нормы показателей натрия, калия, магния или кальция. Предрасполагает к развитию отеков скопление натрия, который задерживает воду, и недостаток калия, выводящего ее.

Наиболее подвержены переизбытку натрия в организме люди, употребляющие большое количество соли. Это чревато развитием отечности, гипертонией, болезнями почек. Другая вероятная причина электролитного дисбаланса – повышение уровня инсулина. Последний способствует накоплению натрия в тканях, что ведет к его избытку.

Продукты, содержащие большое количество натрия – молоко, мясо, яйца, крупы, бобовые, морепродукты. При повышенном уровне данного минерала их следует исключить из рациона.

Внешние факторы

Смена режима питания и стресс негативно влияют на организм. Последний подвержен и воздействию окружающей среды. Внешние факторы, провоцирующие скрытые отеки:

• жаркая погода – при обильном потоотделении скапливается больше свободной жидкости, кровь становится гуще;
• холодное время года – при низких температурах происходит спазм сосудов, что провоцирует скопление жидкости, прекращение ее выделения;
• отклонение показателей влажности от нормы – нарушает процесс потоотделения;
• сильный ветер – его действие аналогично низким температурам, приводит к потере тепла в организме.

Для предотвращения развития скрытых отеков необходимо одеваться соответственно погоде, соблюдать питьевой режим. Следует избегать слишком низких и высоких температур для предотвращения сбоя работы кровеносных сосудов, выделительной системы.

Беременность

В период гестации нагрузка на сердечно-сосудистую систему женщины увеличивается. Количества артериальных сосудов, необходимых для питания тканей и органов, часто отмечается меньше, чем венозных, направляющих ток крови к сердцу. Нестабильность кровообращения приводит к скрытым отекам.

Данную патологию у беременных выявить сложнее за счет постоянного роста веса. Для ее выявления необходима диагностика. Заподозрить отечность можно по большому объему живота, несоответствующему сроку беременности, по меньшему объему выделяемой мочи при сохранении обильного питья.

Беременным с чрезмерной прибавкой веса рекомендуется периодически делать тест на скрытые отеки и контролировать признаки их проявления.

Отечность способна нарушить ход развития плода, уменьшить объем необходимого для него кислорода, поступающего с кровью матери. Поэтому женщинам, ожидающим ребенка, необходимо сократить количество соли в рационе. При склонности к скрытым отекам не рекомендуется употреблять более 1,5-2 литров воды в сутки.

Болезни сердца и сосудов

Нестабильность сердечной деятельности, перепады артериального давления и снижение проницаемости сосудистых стенок приводят к нарушению кровообращения. В результате происходит сбой обменных процессов, что вызывает скопление свободной жидкости в организме.

При данных патологиях для выявления скрытых отеков кроме проведения пробы используют диагностику функциональности сердечной деятельности.

Отеки на фоне хронических патологий сердца постоянны. При временном нарушении сердечной деятельности они кратковременны и исчезают без медицинского вмешательства. Их лечение в любом случае необходимо – это снимает нагрузку с сосудистой системы, улучшает самочувствие пациента.

Патологии выделительных органов

Одна из самых распространенных причин развития скрытых отеков – почечная недостаточность. При низкой функциональности данных органов жидкость выводится не полностью. Возможно появление отечности и при болезнях мочевого пузыря, уретры. Нередко причиной заболеваний выделительных органов становится инфекционное поражение, в результате которого нарушается отток жидкости.

Когда необходима помощь специалиста

Ранним проявлением развивающихся скрытых отеков является нарастание массы тела.

Вес колеблется в пределах нескольких килограммов в течение дня, при этом у пациента нет изменений в рационе и режиме питания, которое могло бы привести к росту количества жировых отложений. Другие симптомы скрытых отеков – увеличение объема живота, тяжесть в конечностях, уменьшение количества суточной мочи. Чем раньше обратиться к врачу, тем выше вероятность быстрого выздоровления.

Как определить скрытые отеки

Перед постановкой диагноза необходимо обследование. Пациенту назначается комплекс процедур, оценивающих состояние его здоровья. Алгоритм определения скрытых и явных отеков:

1. Медицинский осмотр. Пальпация конечностей и брюшины, сбор анамнеза.
2. Общий анализ мочи. Выявление ее повышенной плотности – следствия олигурии.
3. Общий анализ крови. Получение информации о возможных воспалительных процессах, сбое обмена веществ.
4. УЗИ брюшной полости. Обнаружение свободной жидкости.
5. Проба Мак-Клюра Олдрича на скрытые отеки. Подтверждение болезни путем подкожного введения специального раствора для оценки последующей реакции.
6. УЗИ почек. Осмотр органов на наличие возможных отклонений в их функциональности.
7. ЭКГ. Изменение сердечного ритма вследствие присутствия отечности.

Самостоятельно определить наличие скрытых отеков можно с помощью проведения замеров объема суточной мочи и выпиваемой жидкости, ежедневного контроля массы тела утром и вечером.

При обнаружении патологий отдельных органов необходима более тщательная их диагностика, этапы которой назначаются лечащим врачом. Отсутствие хронических заболеваний обычно свидетельствует о воздействии внешних факторов, стрессов или неправильном питании.

Методы лечения

Лечение определяется причиной скрытых отеков. При наличии первичных патологий первоначально устраняется основное заболевание. Отечность в этом случае исчезает самостоятельно. Для ускорения ее устранения или избавления от нее при отсутствии видимых причин необходимо делать следующее:

• исключение соли, жирного, сладкого и копченого из рациона;
• регулярные умеренные физические нагрузки;
• употребление большого количества овощей и фруктов;
• соблюдение питьевого режима – около 1,5-2 литров в сутки;
• ношение компрессионного трикотажа;
• прием отвара шиповника или клюквенного морса для избавления от лишней жидкости.

При малом объеме свободной жидкости для выздоровления часто достаточно соблюдения данных правил. В более тяжелых случаях протокол вмешательств при скрытых и явных отеках определяется врачом.
[yvideo number=»KnFDEF19oRU»]

Профилактика

Возникновение состояния можно предотвратить. Для этого необходимо следовать здоровому образу жизни, своевременно лечить все хронические заболевания, проводить контроль веса и придерживаться алгоритма выявления скрытых отеков, представляющий собой комплекс определённых мероприятий. Основные правила профилактики:

• частая смена положения тела при сидячей работе, выполнение легкой зарядки каждые 1-1,5 часа;
• питание небольшими порциями 5-6 раз в день;
• сокращение объема употребления соли, тяжелых для пищеварения блюд;
• питье не менее 1,5 литров в сутки;
• отказ от вредных привычек;
• занятия спортом 2-3 раза в неделю.

Особенно тщательно правила следует соблюдать лицам, имеющим предрасположенность к патологии. Таким пациентам для раннего выявления скрытых и явных отеков следует регулярно проходить полное медицинское обследование.

Лечение отечности направлено на устранение основного заболевания, являющегося их причиной, или нормализацию питания, образа жизни. При следовании всем указаниям врача патология быстро устраняется. Во избежание появления рецидива следует соблюдать правила профилактики развития отеков.
[yvideo number=»DpEH3UJMIBw»]