Альбумины при отеке мозга

Учреждения службы крови Украины выпускают растворы альбумина 5 %, 10 %, и 20 % концентрации (за рубежом выпускаются растворы альбумина и других концентраций, например, 4,5 %, 12 %, 15 %, 25 %). Выпускают альбумин по 10,0 20,0 50,0 и 100,0 мл. 20 % раствора; по 10,0 20,0 100,0 и 200,0 (иногда 400,0) мл. 5 % и 10 % раствора. Раствор альбумина является прозрачной жидкостью от желтого до светло-коричневого цвета, во многом определяется качеством сырья, степенью очистки и наличием таких природных красителей как билирубин, гемин.

Применяя альбумин, следует учитывать, что растворы 5 %, 10 %, 20 % концентрации имеют разное фармакологическое действие. Так, 5 % раствор альбумина является изоонкотическим, то есть имеет одинаковое с плазмой онкотическое давление. Введение данного препарата снижает вязкость крови, улучшает микроциркуляцию. Введение 5 % раствора альбумина нежелательно при отеке мозга и других состояниях, когда противопоказаны инфузии большого количества жидкости. 10 % раствор альбумина является слабым гиперонкотическим белковым раствором, который способен поддерживать онкотическое давление крови. При его применении в циркуляторное русло привлекается межтканевая жидкость и удерживается в нем, что сопровождается повышением и стабилизацией давления. Широко применяют 10 % раствор альбумина в клинической практике, особенно при неотложных состояниях. 20 % раствор альбумина является гиперонкотическим инъекционным средством. Так, при введении 200,0 мл. 20 % раствора альбумина объем циркулирующей плазмы возрастает почти на 700,0 мл. Поэтому во время инфузии 20 % раствора альбумина следует обеспечивать адекватную степень гидратации. Скорость введения для больных с нормальным ОЦК должна составлять 1-2 мл./мин. Перед началом инфузии растворы альбумина согревают до температуры тела.

Высокая онкотическая активность альбумина обусловливает гемодинамическое действие его растворов, а способность связывать различные вещества лежит в основе его дезинтоксикационного действия. Применяют альбумин для заместительной терапии при гипопротеинемии и обеспечения траспортной функции. Альбумин улучшает перфузию тканей при заболеваниях, сопровождающихся гипопротеинемией, положительно влияет на белковосинтетическую функцию печени, служит источником азота в организме. Как ни один из известных кровезаменителей, альбумин имеет одновременно выразительное гемодинамическое и белковозаместительное, дезинтоксикационное и диуретическое действие. Применение альбумина может проводиться практически без существенной предварительной подготовки реципиента, без определения группы крови по системе АВ0 и резус. Растворы альбумина содержат меньше, чем плазма, электролитов, что позволяет вводить значительные их количества без учета электролитной перегрузки. Альбумин не накапливается в органах и тканях, не влияет на систему свертывания крови.

Показания к назначению растворов альбумина выделяют абсолютные и относительные. Абсолютными показаниями являются: нефротический синдром, гиповолемический шок, ожоги и эксфолиативный дерматит, синдром Лайелла, острая фаза потери белка через пищеварительный тракт при поражениях слизистой, обеспечения работы аппаратов экстракорпорального кровотока. Относительными показаниями являются: декомпенсированный цирроз печени, синдром мальабсорбции, постгастректомический синдром, оперативные вмешательства при гипоальбуминемии, патологическое перераспределение жидкости в организме, гипоальбуминемия в послеоперационный период.

Основной задачей альбумина является поддержание надлежащего коллоидно-осмотического давления. Для определения дозы альбумина необходимо определять коллоидно-осмотическое давление, или показатель его значения косвенным методом по общему содержанию белка. В норме показатель коллоидно-осмотического давления составляет 20 — 25 миллиметров ртутного столбика.

Например, больному, имеющему массу тела 70 кг., для повышения концентрации альбумина с 35 до 50 г./л. необходимо 84 грамма альбумина, или соответственно 400 мл. 20 % или 1600 мл. 5 % раствора. Вычисленую дозу целесообразно вводить в течение 2-3 дней по 6 — 9 мл./кг. на каждую трансфузию. Для детей, учитывая большую гидрофильность организма, дозировка по массе тела должна быть выше. У новорожденных общее количество воды в организме составляет 80 % массы, с возрастом содержание воды уменьшается. У здорового мужчины масса воды составляет, в среднем, 60 %, а у женщин – 50 %. При ожирении содержание воды в организме на килограмм массы уменьшается у мужчин до 50 %, у женщин — до 42 %.

При острой хирургической и травматологической патологии со всех свойств альбумина ценным является способность увеличивать ОЦП, улучшать микроциркуляцию и длительное время удерживаться в сосудистом русле. Хирургические заболевания, при которых показаны растворы альбумина, разнообразны. Как известно, все травматические повреждения, длительные и обширные оперативные вмешательства сопровождаются уменьшением ОЦК и ОЦП, нарушениями микроциркуляции в связи со стазом крови в капиллярах и агрегацией форменных элементов, что приводит к возникновению тканевой гипоксии. В последнее время у нас в стране и за рубежом при проведении гемотрансфузийной терапии кровопотери и шока получили препараты декстрана типа полиглюкина и реополиглюкина. Между прочим, указанные растворы дают побочные эффекты, которые значительно уменьшают их ценность. Установлено, что введение больших количеств декстринов приводит к повышенной кровоточивости, вызывает неблагоприятное воздействие на функциональное состояние почек. Последнее имеет существенное значение для лиц с синдромом длительного сдавления, при котором патологические изменения и без того вызывают влияние на почки. Установлено, что у 36 % таких пациентов при проведении инфузионно-трансфузионных мероприятий, кому предназначались кровезаменители декстранового ряда, в дальнейшем возникала острая почечная недостаточность (ОПН), а при применении альбумина в сочетании с кристаллоидами аналогичные осложнения наблюдали только в 19,7 %. Увеличение частоты ОПН при применении больших количеств кровезаменителей декстранового ряда в раннем периоде синдрома длительного сдавливания связывают с тем, что они вызывают повышение онкотического давления плазмы, способствуют агрегации эритроцитов, ухудшают реологические свойства крови.

При развитии операционного шока в комплекс трансфузионной-инфузионной терапии следует срочно включать 300 — 400 миллилитров концентрированных (10 – 20 %) растворов альбумина со скоростью введения 100 миллилитров за 5 — 10 минут. При отсутствии эффекта можно через 10 — 20 минут перелить аналогичное количество альбумина, а затем перейти на капельное вливание 5 % раствора альбумина.

В ранний период травматического шока при отсутствии выраженной плазмопотери, применение альбумина в результате его онкотического эффекта, направленного на привлечение межклеточной жидкости в сосудистое русло, будет неблагоприятным, так как может способствовать обезвоживанию тканей и развитию метаболического ацидоза. Для достижения онкотического эффекта в такой ситуации следует сочетать применение раствора альбумина с физиологическим раствором натрия хлорида в соотношении 1:2 — 1:3, что обеспечивает выразительный клинический эффект — стабилизацию гемодинамики. При этом следует учитывать концентрацию альбумина.

Ожоги являются типичным примером сложной ситуации, где имеет значение синтез, распределение и утилизация альбумина. Термические повреждения сопровождаются интенсивной первоочередной потерей белков. В течение первых 24 часов пострадавшие должны получить достаточное количество плазмы и альбумина. Исследования показывают, что ожоговая травма сопровождается генерализованным распадом белков с возникновением гипопротеинемии и гипоальбуминемии. Для коррекции белкового дисбаланса рекомендуют введение растворов альбумина. В зависимости от тяжести повреждения, разовые дозы должны составлять от 200 до 400 миллилитров. На курс лечения больных с глубокими ожогами площадью до 20 % поверхности тела применяют от 800 до 4000 миллилитров, а в случае более 20 % — от 1000 до 7000 миллилитров 5 – 10 % раствора альбумина. Отмечено, что комбинирование растворов альбумина с инфузионными средствами дает лучший эффект, чем сочетание плазмы с инфузионными растворами. Высокие концентрации альбумина вследствие повышенного онкотического давления привлекают с интерстициального пространства значительный объем жидкости. Напомним, что один объем 20 % раствора альбумина эквивалентен 3-4 объемам нативной плазмы. При применении указанной концентрации раствора альбумина возможно резкое увеличение ОГП, что может представлять опасность для больных с явлениями сердечнососудистой недостаточности и дегидратацией. Основным показанием для 20 % растворов альбумина является гипопротеинемия, тогда как 5 – 10 % растворы следует шире применять для коррекции гиповолемии.

Выраженный гемодинамический эффект и диуретическое действие 20 % раствора альбумина успешно используют при отеках мозга, проведении нейрохирургических операций, при травмах и ранениях, сочетающихся с повреждением головного мозга, когда применение альбумина способствует снижению внутричерепного давления. Осмолярность тканей мозга на 3 — 5 мосм./л. больше, чем плазмы, а при отеке мозга она возрастает еще больше, и осмотический градиент между тканями и плазмой может быть значительным, в результате чего вода против градиента проникает в ткани мозга. Отмечено, что у больных, находящихся в коматозном состоянии осмотические диуретики не дают клинического эффекта. Иногда даже наблюдали парадоксальную реакцию — нарастание отека, набухания головного мозга — синдром рикошета. Таким образом, идеальным препаратом, который не превышает осмолярность плазмы в таких ситуациях является альбумин, растворы которого при отеке головного мозга должны применяться в больших дозировках (1 г./кг. массы тела). Положительный эффект выражается в уменьшении ликворной гипертензии, приглушенности, головной боли, рвоты, брадикардии, гипорефлексии, менингеальных явлений, сдвигов в картине глазного дна, прекращении судорог. При дефектах черепа уменьшается пролабирование тканей мозга. При введении альбумина не намечается повышение ликворного давления, как это бывает при введении гипертонических растворов. Худшие результаты получены при введении 20 % раствора альбумина при внутричерепных гематомах. Важность и эффективность применения растворов альбумина доказана для профилактики и коррекции постреанимационной патологии мозга. Доказано, что применение альбумина в раннем восстановительном периоде уменьшает патогенное влияние на мозг ряда экстрацеребральных факторов, ускоряет темп восстановления функций центральной нервной системы, значительно улучшает последствия оживления, способствует более полному восстановлению неврологического статуса. Применение растворов альбумина предотвращает денатурации белков цитоплазматической фракции серого вещества мозга, сохраняет ультраструктуры клеток, нормализует активность гидролаз даже после длительных сроков клинической смерти.

Показаниями для применения растворов альбумина при операциях с применением экстракорпорального кровообращения (ЭКК) являются не только изменения белкового состава крови, а и травматизация клеток крови в аппарате искусственного кровообращения, нарушения микроциркуляции в почках. Уровень белка в плазме крови больного, оперированного в условиях ЭКК, зависит от продолжительности операции и величины разведения крови безбелковыми растворами в период перфузии. Возникающие при этом нарушения белкового состава крови могут привести к ряду осложнений, самым нежелательным из которых является отек мозга. Для устранения такого осложнения рекомендуют применять растворы альбумина из расчета 4 грамма препарата на каждые 100 миллиграмм безбелкового раствора, применяемого для перфузии. Около 50 % введенного альбумина содержится в сосудистом русле в течение 4 — 5 дней после введения, поэтому сдвиги белкового и электролитного равновесия показателей обмена азота, функционального состояния печени и почек в течение первых суток послеоперационного периода выражены значительно меньше у больных, перфузия в которых проводилась с применением альбумина. Другим, не менее важным свойством альбумина является его способность «обволакивать» форменные элементы крови, главным образом эритроциты, предотвращая их механическое разрушение в аппарате. Несмотря на применение растворов альбумина в процессе ЕКК у ряда больных в послеоперационный период возникает различной степени гипопротеинемия с дефицитом альбумина. Поэтому в послеоперационный период при операциях с ЭКК необходимо проводить курсы альбуминотерапии по 40 — 50 грамм препарата 2-3 раза в неделю до полного восстановления его показателей в организме.

Сфера применения растворов альбумина в терапевтической практике достаточно разнообразна. Патогенетическое обоснование эффективности альбумина при ряде заболеваний не отличается существенным образом от приведенного ранее и сводится к следующему. Это его применение в комплексном лечении больных с применением гемодиализа у больных сахарным диабетом в терминальной стадии нефросклероза, больных с гипертонической болезнью, сопровождающейся почечной недостаточностью, острые состояния, сопровождающиеся снижением концентрации альбумина в сыворотке крови ниже 25 г./л., например при остром нефрозе, ОПН. Альбуминотерапия играет важную роль в лечении многочисленных внутренних заболеваний, в частности, хронических заболеваний печени, хронических нагноениях легких, хронических энтероколитах, амилоидно-липоидном нефрозе, хроническом нефрите. Доказано, что повторные инфузии 10 – 20 % раствора альбумина таким больным приводят к улучшению общего состояния, увеличению диуреза, перехода отрицательного водного баланса в положительный, исчезновению или уменьшению отеков. Отмечают уменьшение диспепсических явлений, увеличение массы тела, повышение уровня общего белка, улучшение и нормализацию протеинограммы, ферментного и электролитного состава крови. В исследованиях, проведенных в динамике, установлено благоприятное влияние растворов альбумина на функциональное состояние печени, почек, систему гемостаза и кору надпочечников.

Многочисленные заболевания пищеварительного тракта сопровождаются потерями альбумина: гипертрофический гастрит, болезнь Менетрие, атрофический гастрит, эозинофильная гранулема, дистальный стеноз желудка, постгастректомический синдром, послеоперационная атония желудка, синдром мальабсорбции, энтерит, экссудативная энтеропатия, болезнь Уиппла, кишечная лимфангектазия, лимфома Ходжкина и лимфосаркома кишечника, амилоидоз, дивертикулит, стеноз кишечника, терминальный илеит (болезнь Крона), некоторые гельминтозы, лимфо-кишечные фистулы, неспецифический язвенный колит, рак, болезнь Гиршпрунга и так далее. Известно, что умеренная потеря альбумина не обязательно может вызвать гипоальбуминемию, все зависит от функционального состояния печени. Если последняя способна к увеличению нормального синтеза альбумина не менее чем в два раза, то дефицит альбумина не возникает.

Побочные реакции и осложнения, возникающие при введении растворов альбумина: температурные (пирогенные) — составляют до 90 % всех побочных реакций при введении растворов альбумина; бактериальный сепсис — как следствие загрязнения флаконов и их разгерметизации; вирусные гепатиты; гипотензивные реакции, связанные с наличием вазоактивных веществ и несоблюдением скорости введения препарата анафилактические реакции; гиперволемическая реакции, аллергические реакции. В случае их возникновения оказывается необходимая неотложная помощь.

Противопоказания к применению альбумина

Растворы альбумина не следует применять при состояниях, когда повышение артериального давления и систолического объема сердца опасно: тромбозах, выраженной гипертонии, внутреннем кровотечении. Введение 20 % раствора альбумина противопоказано при сердечнососудистой, дыхательной недостаточности, нарушениях ритма сердца, грудным детям и больным пожилого и старческого возраста. Относительными противопоказаниями являются аллергические заболевания.

Целенаправленное применение в клинике растворов альбумина позволяет обеспечить высокую эффективность терапии, которая применяется. Проведенные исследования показали значительное соответствие нормативной документации по производству альбумина требованиям Европейской фармакопеи. При введении определенных дополнений, расширении нормативных требований, незначительных изменений в методиках проведения определений цветности, рН, электрофоретической однородности отечественная документация будет максимально приближаться к требованиям Европейской фармакопеи по контролю готового препарата альбумина.

Тактика применения альбумина не может быть шаблонной, поскольку состояние больного вследствие саморегуляции организма все время меняется, в том числе и под влиянием начатого лечения. Она определяется состоянием конкретного больного, его основным и сопутствующими заболеваниями, возрастом и так далее.

Сейчас существует необходимость разработки национальных стандартов применения альбумина при различных заболеваниях, прежде всего, при критических состояниях.