Вторичный отек молочной железы

Отечно-инфильтративный рак молочной железы (ОИРМЖ) — редкое злокачественное новообразование, которое составляет 1—5% от всех случаев РМЖ [1, 2]. Хотя масштабы заболеваемости ОИРМЖ невелики, существует тенденция к росту, которая в среднем составляет 1,23% в год, в то время как для неотечных форм — 0,42% [3].

Одной из характеристик ОИРМЖ является агрессивность течения заболевания. Смертность пациентов с данной формой заболевания в 2 раза превышает смертность пациентов с неотечными формами РМЖ [4]. При этом сроки установления диагноза влияют на долгосрочные результаты лечения [1].

В связи с редкостью встречаемости ОИРМЖ существуют нечеткости в определениях, что следует относить к этой форме РМЖ и какие существуют его варианты. Следует отметить, что имеются и терминологические противоречия у разных авторов и в различных регионах. Так, в англоязычной литературе чаще применяется термин «воспалительный рак молочной железы». До недавнего времени рекомендации и руководства по диагностике и лечению РМЖ были посвящены в основном неотечным формам. В последние годы все больше публикаций посвящается углубленному исследованию ОИРМЖ.

Клинически ОИРМЖ был описан в 1814 г. шотландским хирургом Чарльзом Беллом. Впервые термин «воспалительный рак молочной железы» был предложен в 1924 г. Lee и Tannebaum. Ранее ОИРМЖ упоминался, как синдром Фолькмана у беременных женщин, лактационная карцинома, раковый мастит, острая карцинома молочной железы и т. д. [3, 5].

В клинической международной классификации TNM (VII издание 2010 г.) ОИРМЖ рассматривается как в категории T4d, так и в категории Т4b, при этом принципиальные различия отечного рака в данных категориях не указываются [6]. В отечественной литературе и клинической практике в настоящее время имеется разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, где первое подразумевает наличие клиники отека молочной железы без формирования опухолевого узла, а второе — отек молочной железы при существовании опухолевого узла или диффузном росте опухоли [5, 7—9]. Это разделение отсутствует в принятых международных критериях установления диагноза и вносит существенную нечеткость при формулировке диагноза.

Разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы возникло тогда, когда методы лучевой и ультразвуковой диагностики не были столь совершенны, как в настоящее время. Практикующие врачи не имели возможность получить полную картину болезни, в большинстве случаев отсутствовала визуализация опухоли, в связи с чем материал для морфологического исследования получали не всегда. Клиницисты вынуждены были опираться на данные физикального осмотра, при котором на фоне отечности ткани железы не всегда пальпировался опухолевый узел. С развитием лучевых и ультразвуковых методов диагностики ситуация изменилась, и теперь имеются более широкие возможности для визуализации опухоли и морфологического подтверждения диагноза. Однако понятие первичного и вторичного отечного рака укоренилось, в связи с чем в настоящее время имеется существенная путаница в формировании диагноза при отечных формах рака молочной железы.

По классификации опухолей молочных желез ВОЗ (2012), воспалительный рак молочной железы (ОИРМЖ) характеризуется клинической картиной воспаления (гиперемия, отек тканей и кожи, симптом лимонной корочки), наличием опухолевой массы в ткани железы и множественными опухолевыми эмболами в лимфатических сосудах кожи. Чаще всего опухоль имеет протоковый фенотип, не всегда образовывает опухолевый узел и нередко поражает строму диффузно, что затрудняет оценку размера опухоли [10—12].

Диагноз ОИРМЖ устанавливается на основании наличия клинических симптомов и морфологического подтверждения диагноза [7].

К характерным симптомам ОИРМЖ относятся отек, гиперемия кожи молочной железы без подлежащей опухоли и увеличение ее размера. С отеком связано увеличение ямок волосяных фолликулов, в результате чего внешний вид кожи напоминает лимонную корочку. У большинства пациентов опухолевая масса не распределяется при клиническом обследовании в связи с выраженным отеком кожи и ткани железы и нередко из-за диффузного опухолевого поражения без четкого формирования узла [10—12].

Для инструментальной диагностики ОИРМЖ используются стандартные методы визуализации — маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ). В настоящее время применяются новые методы исследования, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) и позитронно-эмиссионная томография/компьютерная томография (ПЭТ/КТ), претендующие на место стандартных [13].

УЗИ является наиболее информативным из стандартных методов исследования при ОИРМЖ, в возможности которого входит определение паренхиматозных изменений, что облегчает дальнейшую морфологическую диагностику. Опухолевая масса в молочной железе при выполнении УЗИ выявляется в 80% случаев [14]. Маммография — менее чувствительный метод для визуализации паренхиматозных изменений при отечном раке молочной железы [14].

Наиболее точным методом исследования для обнаружения изменений в паренхиме молочной железы при отечно-инфильтративном раке является МРТ, однако возможности применения этого метода как рутинного, к сожалению, весьма ограничены [15].

ПЭТ представляет собой молекулярный метод визуализации, который чувствителен к функциональным или метаболическим изменениям в тканях, а совмещение ПЭТ с компьютерной томографией позволяет топировать выявленные изменения. При ОИРМЖ отсутствие клинически определяемой опухолевой массы делает ПЭТ привлекательным методом как для установления диагноза, так и для оценки ответа на проведенную терапию [16—18].

Цель исследования — уточнение целесообразности разделения отечных форм рака молочной железы на первичную и вторичную формы.

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения и обследования 70 больных ОИРМЖ. Все больные находились на лечении в Российском научном центре рентгенорадиологии (РНЦРР) с 1994 по 2013 г. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от времени диагностики и лечения. Временной границей послужил 2009 г. — время начала применения в клинике цифровой маммографии. В 1-ю группу включили 34 больных, проходивших лечение с 1994 по 2009 г., во 2-ю — 36 больных, проходивших лечение с 2009 по 2013 г.

В нашем исследовании изучены и сопоставлены ретроспективные данные о клинической картине, результатах инструментальных и патоморфологических исследований в обеих группах.

Методом лучевой диагностики являлась маммография: в 1-й группе — аналоговая, во 2-й — цифровая.

Цифровая маммография обладает преимуществами, свойственными цифровым методам вообще, включая возможность обрабатывать изображения при помощи специального программного обеспечения, чтобы облегчить их восприятие [19]. Стало возможным получать больше диагностической информации при обследовании молочных желез за счет применения инструментов обработки снимков. Используя данную систему, можно воспроизвести мельчайшие патологические изменения при помощи разных дополнительных функций обработки снимков, таких как панорамирование, изменение масштаба снимка, измерение длин прямолинейных и криволинейных отрезков, измерение углов, измерение произвольных площадей, изменения яркости/контрастности, возможности инверсии изображения, поворот изображения. Кроме того, существует возможность просмотра одновременно нескольких снимков, что позволяет проводить сравнительную оценку структуры левой и правой молочных желез, а также проводить мониторинг состояния молочных желез в динамике [20]. Расширение возможностей в диагностике заболеваний молочных желез при помощи использования цифровой техники постепенно приводит к замене аналоговых рентгеновских аппаратов цифровыми или использованию цифровых рентгеновских комплексов для обработки рентгеновского изображения. В РНЦРР, как указывалось выше, аналоговая маммография замещена цифровой в 2009 г.

В обеих группах с целью дообследования выполняли УЗИ молочных желез. Этот метод еще с конца 90-х годов стал обязательным дополнением к маммографии. Считается, что УЗИ молочных желез позволяет выявить узлы, которые не всегда удается визуализировать при выполнении рентгенологического исследования, и уточнить природу изменений. Со временем возможности метода расширились благодаря появлению дополнительных опций.

Проведено морфологическое исследование послеоперационного материла у больных ОИРМЖ.

При анализе данных осмотра больных в группах установлено, что увеличение размера пораженной молочной железы наблюдалось у 87% больных, гиперемия кожи железы — у 93,6%, а отек кожи — у 100%, опухолевый узел пальпировался у 38,2% больных. По всей вероятности, этим и обусловлено разделение ОИРМЖ на первичные и вторичные.

По результатам маммографии в нашем исследовании в 1-й группе больных (больные до 2009 г.) объемное образование выявлено у 35,3% (n=12). Диффузное увеличение плотности тканей молочной железы было выявлено у 64,7% (n=22) больных. Во 2-й группе объемное образование выявлено у 77,7% (n=28), а диффузное увеличение плотности паренхимы у 22,3% (n=8). Таким образом, очевидно, что с внедрением в клинику цифровой маммографии качество диагностики значительно улучшилось, что позволило выявить опухолевое поражение при наличии отека молочной железы у 77,7% больных, в то время как при использовании аналоговой маммографии этот показатель не превышал 35,3% (р<0,05) (рисунок).

Возможности аналоговой и цифровой маммографии в выявлении опухолевого поражения молочных желез на фоне отека тканей.

При выполнении УЗИ в 1-й группе больных ОИРМЖ (27 пациенток) опухолевый узел в молочной железе был выявлен у 76%, а во 2-й — у 85,1%. Улучшение показателей у пациенток 2-й группы связано с усовершенствованием аппаратуры и появлением дополнительных опций. Эти результаты подтверждают наибольшую чувствительность метода для выявления объемных образований при наличии отека тканей по сравнению с маммографией.

При исследовании послеоперационного материала опухолевая ткань была выявлена у 100% больных обеих групп: в виде опухолевого узла — у 79,3 и 87,5%, в виде диффузного роста опухоли без четкого формирования узла — у 20,7 и 12,5% соответственно. Размер узла варьировал от 0,2 до 10 см. Маленьким размером узла на фоне отечной ткани молочной железы и объясняется затруднение его визуализации при выполнении рентгенологического исследования.

Таким образом, по результатам исследования нами установлено, что разделение ОИРМЖ на первичные и вторичные формы не имеет достаточного клинического и морфологического обоснования. Маммография и УЗИ молочных желез являются достаточно эффективными методами диагностики ОИРМЖ, однако имеются наблюдения, когда отсутствует визуализация опухоли на фоне отека. Возможности визуализировать опухоль при рентгенологическом исследовании молочных желез на фоне отека тканей увеличились с появлением в клинической практике цифровой маммографии. Это позволяет судить о том, что разделение ОИРМЖ на первичную и вторичную формы, по всей вероятности, было связано с недостатками аналоговой маммографии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования: В.Д.Ч., Е.В.М., А.Ю.К.

Сбор и обработка материала: А.Ю.К., И.А.Л.

Статистическая обработка: А.Ю.К.

Написание текста: А.Ю.К.

Редактирование: В.Д.Ч., Е.В.М., А.Ю.К.

Конфликт

интересов

отсутствует
.

Саркомы груди встречается редко (менее 1% всех диагностированных случаев рака груди), однако это очень агрессивное заболевание с быстрым ростом, отличным от других видов рака груди. 

Клинически саркомы груди проявляются в виде пальпируемых, быстро увеличивающихся в размере подвижных масс. Других изменений (кожи, сосков, лимфоузлов) нет. Распространение опухолей происходит преимущественно гематогенно (по лимфатической системе очень редко).

Окончательного консенсуса относительно лучшего лечения саркомы груди нет. Тактика не очень хорошо изучена из-за редкости и неоднородности этого типа новообразования. Единственное потенциально правильное лечение сарком груди – это хирургическое иссечение с адекватными полями. Адъювантная терапия, вопрос спорный, но может быть рассмотрена при опухолях с высоким риском рецидива.  

Прогноз неблагоприятный, пагубные последствия в виде рецидива сарком чаще всего возникают в первые годы наблюдения. 

Общие сведения о саркомах груди

Саркомы груди относятся к гетерогенной группе опухолей молочной железы мезенхимального происхождения без эпителиальных компонентов. Эти опухоли могут быть первичными или вторичными (после предыдущего лечения рака груди).

В отличие от большинства видов злокачественных новообразований груди, начинающихся в молочных протоках, саркомы начинаются в соединительной ткани, которая поддерживает протоки и дольки железы. Поскольку клетки саркомы молочной железы больше похожи на ее соединительную ткань, чем на протоковую, они ведут себя иначе, чем более распространенные виды рака груди. Они часто бывают высокой степени злокачественности. Это означает, что клетки быстро делятся или выглядят очень атипично. 

Саркома грудной железы встречается крайне редко и составляет менее 1% всех первичных злокачественных новообразований груди и не более 5% всех сарком.

Саркома грудной железы

Саркомы встречаются преимущественно у женщин (но могут быть и у мужчин), в первую очередь у женщин в возрасте от 45 до 50 лет. Ангиосаркомы являются исключением, они обнаруживаются у более молодых, по имеющимся данным, со средним возрастом менее 40 лет.

При саркомах груди могут образовываться опухоли диаметром до 30 см, средний диаметр – 3 см. Размер опухоли является важным прогностическим фактором, учитывая, что общая выживаемость выше у пациентов с новообразованиями диаметром менее 5 см. 

Распространение в основном гематогенное: клетки распространяются в легкие, кости, костный мозг, печень и центральную нервную систему. Лимфатическое распространение является редким, поэтому поражение лимфатических узлов практически не встречается.

Саркомы груди подразделяют на:

• первичные;
• лучевые (вторичные или пострадиационные).

Факторы риска сарком грудных желез

Известно, что риск развития первичной саркомы груди повышают некоторые виды наследственных генетических нарушений. В первую очередь это генетические синдромы, такие как нейрофиброматоз 1 типа и синдром Ли-Фраумени. Однако, как и при других формах рака груди, причина развития этой опухоли остается неизвестной. 

Кроме наследственности, основными факторами риска развития саркомы груди являются предшествующая лучевая терапия по поводу новообразований грудной клетки или лимфомы Ходжкина. Кроме того, вторичные опухоли могут развиться после:

• некоторых форм химиотерапии;
• приема некоторых химических веществ, например, под воздействием мышьяка, гербицидов и иммунодепрессантов;
• заболеваний иммунной системы;
• хронической лимфедемы.

Классификация сарком

Саркомы классифицируются в зависимости от типа ткани на которую они больше всего похожи, включая жир, фиброзную ткань, гладкую и скелетную мускулатуру, эндотелий кости, хрящи и нервы. Все они происходят из мезодермы или нейроэктодермы.

Также саркоме присваивается класс дифференцировки:

• низкодифференцированная;
• среднедифференцированная;
• высокодифференцированная.

Консенсусная классификация опухолей мягких тканей и костей Всемирной Организации Здравоохранения также включает группу опухолей неопределенной дифференцировки. 

Гистологические типы сарком следующие:

• Липосаркомы, которые, делят на миксоидные, круглоклеточные (плохо дифференцированные), хорошо дифференцированные, дедифференцированные и плеоморфные формы. Их клиническое поведение близко отражает состояние дифференцировки: с круглоклеточные опухоли, имеют более плохой прогноз, чем миксоидные опухоли, дифференцированные подклассы имеют лучший результат лечения и прогноза по сравнению с недифференцированными. Липосаркомы часто возникают в обеих молочных железах, склонны к изъязвлению; 
• Рабдомиосаркомы, среди которых различают эмбриональные, альвеолярные и плеоморфные, рабдомиосаркомы груди развиваются из поперечно-полосатой мышечной ткани, характеризуются выраженной малигнизацией, достаточно интенсивным ростом и инфильтрацией в ткани. Развиваются чаще у молодых женщин до 30 лет;
• Остеосаркомы, по локализации внескелетные остеосаркомы молочной железы хоть и редко (около 0,2% от сарком груди), но встречаются. Их объединяет наличие анапластической мезенхимальной паренхимы, которая перемежается образованием остеоидного (костного) матрикса. Эти опухоли обычно агрессивны, но по поведению варьируют в зависимости от наличия преобладающих линий дифференцировки: опухоль может быть остеобластическая, телеангиэктатическая или хондробластическая. У остео и хондробластических опухолей прогноз чуть лучше;
• Хондросаркомы бывают миксоидные, мезенхимальные и дедифференцированные. Хотя хондросаркомы в целом поддаются хирургическому удалению и лечению, дедифференцированная форма представляет собой особенно агрессивный вариант. И остеосаркомы и хондросаркомы развиваются у женщин более зрелого возраста после менопаузы (в среднем после 55 лет);
• Фибросаркомы развиваются из мягкой соединительной ткани, встречаются достаточно часто (по некоторым данным около 20-25%), растут быстро, в основном не изъязвляются;
• Ангиосаркомы, развиваются из сосудов (эндотелия и перителия), характеризуется выраженной крайней малигнизацией и метастазированием. Развивается у женщин среднего возраста (30-45 лет).

Остеосаркома молочной железы

Продолжают описывать и новые гистологические подтипы этих опухолей.

Кроме того, обновленная морфологическая классификация сарком основывается на:

• митотической активности;
• степени некроза;
• степени клеточности; 
• анаплазии;
• инфильтративном росте;
• образовании матрикса; 
• кальцификации; 
• наличии кровоизлияния.

Первые три из этих факторов являются наиболее важными. В зависимости от положения саркомы внутри групп, ей присваиваются баллы для оценки. Для примера:

• По митотической активности: 1 балл – количество митозов до 9, 2 балла – от 10 до 19 митозов, 3 балла – более 20 митозов;
• По клеточности (дифференцировке): 1 балл – гистологически схожи с нормальной зрелой тканью, 2 балла – гистологический тип четко определен, 3 балла – эмбриональные, недифференцированные, сомнительного типа;
• По наличию некроза: 0 баллов – некроза нет, 1 балл – некроз до 50%, 2 балла – некроз равен или более 50%.

Наиболее широко используемой системой стадирования сарком груди является система Американского объединенного комитета по раку. Система американского Объединенного комитета (ASC) классифицирует саркомы на основании размера, инфильтрации первичной опухолью, вовлечения лимфатических узлов, наличия метастатической опухоли, а также типа и степени саркомы

С развитием современных технологий (иммуногистохимической диагностики, генетики) классификация сарком постоянно дополняется. Это необходимо и очень важно, поскольку от классификации, оценки по принадлежности к определенной группе сарком зависит последующее лечение, прогнозируемый ответ на терапию и на выживаемость.

Симптомы саркомы груди

Основное клиническое проявление саркомы груди – это пальпируемая, подвижная по отношению к основанию, быстрорастущая масса без утолщения кожи, выделений из сосков или пальпируемых подмышечных лимфатических узлов.

Другие признаки сарком груди:

• боль в груди, причем, может быть как в молочной железе, так и в грудной клетке. Встречается редко, все зависит от размера опухоли, сдавления окружающих тканей;
• снижение аппетита вплоть до его полного отсутствия;
• потеря веса вплоть до истощения;
• постоянная слабость, разбитость;
• боли в мышцах, ломота.

Снижение аппетита

Типичный пациент с саркомой имеет безболезненное, четко очерченное и подвижное одностороннее новообразование с переменным размером (от 1 до 40 см) и более высокой скоростью роста по сравнению с эпителиальным раком груди.

Диагностика сарком молочной железы

Для диагностики сарком груди назначают комплексное обследование, которое включает цитологическое исследование образца новообразования (биопсия обязательна) и методы визуализации.

Гистологическая/цитологическая диагностика сарком

Саркомы груди считаются гетерогенной группой злокачественных новообразований междолькового мезенхимального происхождения, элементы которых составляют опорную строму. Наиболее частыми подтипами являются ангиосаркома, фибросаркома и недифференцированная плеоморфная саркома. Высокая частота ангиосаркомы связана с предшествующей лучевой терапией рака груди и хронической лимфедемы. 

Чтобы оценить характер новообразования очень важно правильно выбрать биопсию для забора ткани. Кроме того, для гистологического анализа саркомы необходимо получения большого количества материала. Диагностика обязательно должна включать стержневую биопсию. Поскольку существует некоторое опасение по поводу распространения опухоли по пути биопсии, важно тщательно спланировать процедуру, чтобы минимизировать это осложнение.

При цитологическом анализе первичную саркому молочной железы легко спутать с фиброаденомой. Однако, в отличие от гетерогенной группы филлоидных новоообразований, последствия такого ложного подтверждения отрицательной цитологии потенциально более серьезны. 

Одно исследование 28 случаев показало, что когда использовалась биопсия тонкой иглой (FNA) опухоль была признана доброкачественной во всех случаях неэпителиального злокачественного новообразования молочной железы. Когда использовалась центральная биопсия, результаты были другие. Были обнаружены веретено-клеточных поражения груди, положительный диагноз был достигнут в 83% случаев. 

Поэтому правильно проведенная биопсия – залог правильной гистологии, а следовательно твердого предоперационного диагноза и дальнейшей тактики ведения патологии.

Лучевая или пострадиационная саркома обычно немного отличается от первичных мезенхимальных злокачественных новообразований. Наличие пальпируемой массы в ранее облученной груди повышает вероятность рецидива опухоли. Частота рецидивов эпителиальных злокачественных новообразований груди после терапии с сохранением груди (BCT) составляет около 3%, тогда как частота саркомы в ранее облученной груди составляет 0,02%. Но саркома и более опасное в плане прогноза заболевание. 

Наиболее частой постлучевой саркомой является ангиосаркома (более 50% по сравнению с 20% в груди, ранее не получавшей облучение). Это состояние легко спутать с ангиосаркомой низкой степени злокачественности. Поэтому важное значение имеет диагностика атипичных сосудистых пролифераций.

Таким образом, диагностика саркомы у пациента после BCT аналогична диагностике других мезенхимальных опухолей, при этом сердцевинная и пункционная биопсия предпочтительнее тонкоигольной аспирационной FNA.

Продолжение статьи

• Часть 1. Саркомы молочных желез – классификация, симптомы, диагностика.
• Часть 2. Саркомы молочных желез: оценка методами визуализации, дифференциация, лечение.

Поделиться ссылкой: