Ведение беременной с отеками

Отеки при беременности

С проблемой отеков сталкиваются многие беременные. Болезненных ощущений при этом они обычно не испытывают (разве что отмечают, что обувь начинает слегка жать), поэтому не придают особого значения появлению отеков. Тем более. Еще ещё и подруги делятся с ней своим «опытом», – дескать, и у них были отеки, и ничего страшного с ними не произошло. В действительности, отеки у беременных не так уж и безобидны. Дело в том, что отеки – это только внешнее проявление сложных патологических процессов, начинающихся в организме беременной. Небольшая отечность или пастозность в области голеностопных суставов, возникающая ближе к концу срока беременности и проходящая после длительного отдыха, действительно не внушает особых опасений. Но некоторых случаях отеки становятся постоянными стойкими, все более расширяются и становятся более обширными. В таких случаях уже говорят об осложнении беременности – водянке беременных.

Кстати, беременные иногда путают два понятия: водянку беременных и многоводие. Это совершенно разные осложнения. При водянке жидкость скапливается в тканях организма пациента, локализуясь на ногах, руках, на лице. При многоводии же жидкость скапливается в матке, внутри плодного пузыря. Причины, симптомы, диагностика этих осложнений различные, так же, как и лечение. Единственное, что может объединять эти состояния, – чрезмерная прибавка массы тела беременной.
Стойкие, всё более распространяющиеся отеки говорят о серьезном нарушении баланса воды в организме беременной.
Вода содержится в большом количестве теле любого человека, составляя около 60-65% всей массы тела. У здорового человека вся эта жидкость чётко распределена между отдельными секторами, разделенными стенками – полупроницаемыми мембранами.

Отеки, связанные с беременностью, обычно связаны именно с повышенной проницаемостью стенок кровеносных сосудов. В норме с началом беременности организм женщины начинает приспосабливаться (адаптироваться) к беременности, но у некоторых женщин этот процесс нарушается.

Больше всего воды содержится внутри клеток (внутриклеточное пространство) – до 28 л. Около 3,5 л – в сосудах, в составе крови (внутрисосудистое пространство), а остальная часть жидкости распределена в межклеточном пространстве. Практически вода содержится во всех органах и тканях, даже в хрящах и костях. В нормальных условиях каждое пространство удерживает свою воду, – столько, сколько полагается для нормального функционирования организма. Такое равновесие связано с состоянием стенок – мембран – между секторами, и концентрацией некоторых веществ, растворенных в жидкости – ионы натрия, калия, молекул белка и некоторых других. Для каждого сектора присуща своя концентрация эти веществ.
При ряде заболеваний может нарушаться проницаемость мембран и меняться концентрация растворенных веществ. В таких случаях жидкость начинает просачиваться из одного из одного сектора в другой, и баланс воды нарушается. Чаще всего жидкость переходит из сосудов в межклеточное пространство, накапливается там и начинает проявляться в виде отеков. Такие отеки могут быть связаны с тяжелыми сердечно-сосудистыми заболеваниями и заболеваниями почек. Можно привести в пример отеки, связанные с изменением концентрации растворенных в-6, – безбелковые, «голодные» отеки.

Почему происходят такие нарушения, – это отдельный вопрос, на который ученые до сих пор точно ответить не могут. Проявлением таких нарушений в организме беременной является распространенный (генерализованный) спазм кровеносных сосудов и замедление кровотока в этих сосудах. Собственно говоря, именно с этого спазма начинаются поздние гестозы беременных (водянка, нефропатия, эклампсия). Из-за плохого кровоснабжения нарушается питание стенок сосудов, стенки повреждаются и становятся более проницаемыми, а жидкость начинает просачиваться в межклеточное пространство, накапливается там и начинает проявляться в виде отеков. В такой ситуации врачи говорят о водянке беременных. По той же причине, – спазм сосудов и повышение проницаемости их стенок, в почках белок крови начинает переходить в мочу (протеинурия).

Потеря белка снижает плотность крови, нарушает нормальную концентрацию веществ, регулирующих распределение воды в организме, и способствует дальнейшему расширению отеков. То же касается и избытка ионов натрия (то есть соли). Избыток ионов натрия скапливается в межклеточном пространстве и еще больше притягивает воду из сосудов. Из-за потери жидкости в сосудах кровь становится густой, вязкой, кровоток замедляется, – в итоге нарушается кровоснабжение плаценты и питание плода. Понимание всех этих сложных процессов необходимо для того, чтобы осознать: отеки беременных – далеко не безобидное явление, а результат накапливающихся патологических изменений в организме беременной. Чем дольше держатся отеки, и чем они обширнее, тем серьезнее эти изменения. Чем раньше выявлены отеки и проведено лечение, тем лучше прогноз для плода и самой матери.

Особенности отеков у беременных в зависимости от срока беременности.

отеки 1 триместр беременности

(с первого по третий месяцы)

Для этого срока отеки именно, как осложнение беременности, нехарактерны. В норме прибавка массы тела в этом сроке незначительная (примерно с 9-10 недели может наблюдаться прибавка массы тела от 200 до 300 г в неделю). При появлении отеков в этом сроке необходимо обследоваться у терапевта, чтобы исключить заболевания сердца или почек.

2 триместр беременности

(с четвертого до шестого месяца)

Средняя прибавка массы тела в этом сроке может колебаться от 220 до 300-400 г в неделю. В этом триместре, особенно к его концу, уже могут появляться отеки, связанные конкретно с беременностью, причем, чем раньше проявляются такие отеки, тем более настораживающим может быть дальнейший прогноз. При возникновении такой ситуации надо посетить своего врача и согласовать с ним дальнейшую тактику. Не следует отказываться и от стационарного лечения. Раннее появление отеков беременных – повод для очень серьезного отношения к этому осложнению.

3 триместр беременности

(с седьмого по девятый месяцы)

Большинство врачей согласны с тем, что в последние недели перед родами даже при нормальном течении беременности у беременной может наблюдаться пастозность или легкая отечность голеностопных суставов. После длительного отдыха такая отчетность обычно проходит. Кроме того, ученые утверждают, что ближе к дате родов количество жидкости в тканях, связках, даже в костях и хрящах тела беременной несколько увеличивается. Это нужно для повышения эластичности тканей и облегчения процесса родов.

В третем триместре средняя прибавка массы тела в неделю в среднем составляет 300-400 г, причем непосредственно перед родами может быть даже небольшая потеря веса.

Если же у беременной в таком сроке наблюдается чрезмерная прибавка массы тела, появляются постоянные и нарастающие отеки, надо говорить уже о водянке беременных. Такая ситуация требует немедленного медицинского вмешательства. Это показание для немедленного посещения врача и возможной госпитализации в стационар.

Диагностика и тактика при отеках беременных

Очень важно своевременно выявлять начинающиеся отеки. Сама беременная может определить наклонность к отекам, проверяя свое обручальное кольцо или измеряя окружность голеностопного сустава. Симптом кольца – при начинающихся отеках кольцо, которое раньше было впору, становится тесным и вдавливается в кожу пальца. Кольцо трудно или невозможно снять с пальца. Если же сантиметровой лентой измерять окружность голеностопного сустава, то при появлении отеков этот показатель начинает увеличиваться более, чем на 1 см в неделю.

В женской консультации при каждой явке врач определяет отеки, проверяя, не остаются ли ямочки после надавливания пальцами на кожу ног в области голеней. Такой метод, конечно, субъективен и неточен. Для большей достоверности врачи ведут постоянный контроль за прибавкой массы тела беременной. Для этого при каждой явке производится взвешивание пациентки (на одних и тех же весах) и полученная прибавка сравнивается с допустимой нормой. Понятно, что женщины отличаются и по росту, и по телосложению, поэтому нормы для них различные.

Чтобы более точно определить допустимую для себя прибавку массы тела, необходимо посчитать свой Массо-Ростовой Коэффициент (МРК, %). Данный показатель рассчитывается путем деления массы тела (в кг) на рост (в см) и полученный результат умножается на 100. Итоговый показатель получается в %.

Результаты, полученные при взвешивании пациентки, врачи отмечают в карте беременной на специальных графиках и сравнивают с нормой. Повторные чрезмерные прибавки веса могут говорит об отеках (либо о многоводии) контроль прибавки массы тела позволяет выявить не только явные, но и скрытые отеки.

В амбулаторных условиях, – в женской консультации, – допускается лечение только отеков 1 степени, да и то, если нет белка в моче, а артериальное давление нормальное.

Для женщин с нормальным телосложением (МРК – 35-41%) в среднем за всю беременность считается допустимым прибавка от 10 до 11 кг, по неделям:

До 20 нед. – 220+/-80г

До 30 нед.420+/-140г

После 30 нед. – 340+/-90г.

Для женщин с повышенным питанием (МРК – 42-54%) в среднем за беременность допустима прибавка от 7,7 до 8,9 кг, по неделям:

До 20 нед. – 160+/-60г

До 30 нед. – 370+/-30г

После 30 нед. – 260+/-50г

Для женщин с дефицитом массы тела (МРК – 30-34%) в среднем за всю беременность допустима прибавка 11,2-12,9 кг, по неделям:

До 20 нед. – 370+/-90г

До 30 нед. – 470+/-40г

Свыше 30 нед. – 390+/-40г.

Выраженность отеков бывает различной. Нарастают они обычно постепенно.

Врачи различают 4 степени отеков беременных:

1 степень – отеки нижних конечностей;

2 степень – отеки нижних конечностей, переходящие на переднюю стенку живота;

3 степень – отеки ног, передней стенки живота, лица, рук;

4 степень – генерализированные отеки, захватывающие всё тело.

При начинающихся отеках врачи обычно предлагают разгрузочные дни (яблочный, творожный), ограничение соли и жидкости, диета, исключающая острое, соленое, жареное (всё, что повышает жажду), травяные настои (почечный чай и др.). В питании должен быть полноценный белок (отварное нежирное мясо, курица, творог).

Самостоятельно, без назначения врачей, нельзя принимать медикаменты мочегонного действия!
Очередные явки назначаются не через 2 недели, как обычно, а через 3 дня, чтобы своевременно оценить эффективность назначений. Если эффекта нет, отеки нарастают – лечение продолжается в стационаре.отеки 2-3-4 степени лечатся только в стационаре. Учитывая сложный механизм образования отеков у беременных, возможные осложнения для матери и плода, такая тактика врачей вполне объяснима.

Какие выводы можно сделать из всего изложенного?

1. Обследование до беременности позволяет исключить в последующем связь отеков с сердечно-сосудистыми или хроническими почечными заболеваниями. Это вполне доступная по исполнению рекомендация, но, к сожалению, многие женщины пренебрегают ею.
2. Не затягивать с первым посещением женской консультации при наступлении беременности. Помимо других причин, ранняя явка позволяет более точно определить допустимые прибавки массы тела и своевременно получить рекомендации врачей.
3. Избегать чрезмерных физических нагрузок, обеспечить себе достаточный ночной сон (не менее 8ч) и обязательный , пусть даже кратковременный, дневной отдых желательно в горизонтальном положении.
4. Решение об ограничении соли и жидкости принимается только после консультации со своим врачом. Есть мнение, что нельзя исключать соль совсем, так же, как и чрезмерное ограничивать жидкость, так как это может еще больше нарушить водно-солевой баланс в организме. Надо понимать, что соленых и острых продуктов в ежедневном рационе беременной быть не должно, так как они искусственно усиливают жажду.
5. При появившихся отеках четко выполнять назначения врача. Не отказываться от стационарного лечения, так как чем дольше существуют отеки, тем труднее с ними бороться, и тем тяжелее последствия.
6. В целом при разумном и адекватном отношении самой беременной к проблеме отеков вполне разрешима и прогноз при своевременном лечении обычно благоприятный.