Тактика медсестры при отеке квинке

1. Срочно вызвать врача (скорую помощь).

2. Прекратить введение аллергена. При пищевой аллергии — внутрь солевое слабительное, энтеросорбенты, выполнить очистительную клизму, промывание желудка. В случае реакции на лекарственный препарат, введенный парентерально, или при укусах насекомых — наложение жгута выше места инъекции (или укуса) на 25 мин (каждые 10 мин необходимо ослаблять жгут на 1-2 мин); к месту инъекции или укуса прикладывается лед или грелка с холодной водой на 15 мин; обкалывание в 5-6 точках и инфильтрация места инъекции или укуса 0,3-0,5 мл 0,1%-ного раствора адреналина с 4,5 мл изотонического раствора хлорида натрия.

3. Успокоить пациента.

4. Обеспечить доступ свежего воздуха, проводить ингаляцию кислорода при необходимости.

5. Контролировать состояние пациента.

6. Обеспечить венозный доступ, приготовить и ввести по назначению врача лекарственные препараты:

· преднизолон 60 — 150 мг внутривенно (детям — из расчета 2 мг на 1 кг массы тела),

· тавегил (клемастин) 2 мг (2 мл), или димедрол 1% раствор — 1 мл внутривенно или внутримышечно,

· при развитии отека гортани немедленно ввести раствор адреналина  0,1% внутримышечно 0,3 — 0,5 – 0,8 мл;

7. Госпитализировать в стационар.

Анафилактический шок (АШ) – острая тяжёлая системная угрожающая жизни реакция гиперчувствительности, сопровождающаяся выраженными нарушениями гемодинамики (согласно международным рекомендациям: снижение систолического АД ниже 90 мм.рт.ст или на 30% от исходного уровня), приводящими к недостаточности кровообращения и гипоксии во всех жизненно важных органах.

Наиболее частые причины анафилактического шока

· Лекарственные препараты – 34%

· Яд насекомых (ужаления перепончатокрылыми (пчелами, шмелями, шершнями, осами) — 24%

· Пищевые продукты (у детей — орехи, арахис, ракообразные, рыба, молоко и яйца, у взрослых – ракообразные) -18%

· Физическая нагрузка (бег, быстрая ходьба, катание на велосипеде, на лыжах и др.). Причины и механизмы его развития изучены недостаточно) — 8%

· Латекс (входящий в состав перчаток, катетеров, дренажей, пломб, бандажей и других медицинских и бытовых изделий) — 8%

· Аллерген специфическая иммунотерапия (АСИТ) – 1%

· Причина неизвестна – 7%

По клиническим проявлениям разделяют следующие варианты АШ:

1. Типичный вариант – гемодинамические нарушения часто сочетаются с поражением кожи и слизистых (крапивница, ангиоотек), бронхоспазм.

2. Гемодинамический вариант – на первый план выступают гемодинамические нарушения.

3. Асфиксический вариант – преобладают симптомы острой дыхательной недостаточности.

4. Абдоминальный вариант — преобладают симптомы поражения органов брюшной полости.

5. Церебральный вариант – преобладают симптомы поражения центральной нервной системы.

Информация, позволяющая заподозрить анафилактический шок

· внезапное ухудшение состояния пациента через 1 – 30 минут после воздействия аллергена;

· кожные симптомы: бледность, цианоз, акроцианоз, похолодание конечностей, внезапное ощущение жара, зуд, возможно появление крапивницы, отека Квинке;

· сердечно-сосудистые симптомы: тахикардия, аритмия, боли в области сердца, снижение АД до критических цифр;

· респираторные симптомы: чувство стеснения в груди, осиплость голоса, свистящее дыхание, кашель, одышка;

· неврологические симптомы: беспокойство, чувство страха, быстро сменяющееся угнетением сознания, вплоть до его потери, возможны судороги;

· желудочно – кишечные симптомы: резкие боли в животе, тошнота, рвота.

Алгоритм оказания неотложной помощи при развитии анафилактического шока:

1. Срочно вызвать врача, реанимационную бригаду (если это возможно) или скорую медицинскую помощь через третье лицо.

2. Прекратить поступление предполагаемого аллергена.

— При выполнении внутримышечной или подкожной инъекций прекратить введение препарата, убрать иглу.

— При внутривенной инъекции – прекратить введение препарата, сохранить венозный доступ!

— В случае введения лекарственного средства или ужаления в конечность выше места введения необходимо наложить венозный жгут для уменьшения поступления препарата в системный кровоток. Приложить лед к месту инъекции лекарственного средства.

3. Уложить пациента с приподнятым ножным концом на 15-20º, голову повернуть набок для профилактики аспирации и асфиксии. Если у пациента есть зубные протезы, их необходимо удалить. Нельзя поднимать пациента или переводить его в положение сидя, так как это в течение нескольких секунд может привести к фатальному исходу.

4. Контролировать состояние пациента (АД, пульс, частоту дыхательных движений). При отсутствии возможности подсоединить монитор измерять АД, пульс вручную каждые 2–5мин.

5. Обеспечить поступление свежего воздуха или ингалировать кислород (6–8 л/мин) (по показаниям). Кислород поступает через маску, носовой катетер или через воздуховодную трубку, которую устанавливают при сохранении спонтанного дыхания и отсутствии сознания.

6. До прихода врача обеспечить венозный доступ, приготовить лекарственные препараты, входящие в состав противошокового набора (приложение 1):

· как можно быстрее ввести внутримышечно 0,1% раствор адреналина 0,3- 0,5 мл (общая доза 2,0 мл) в середину передне-латеральной поверхности бедра или дельтовидную мышцу под контролем АД, при необходимости – повторно через 5-15 мин.  В случае развития АШ раствор адреналина гидрохлорида 0,1% —  препарат выбора, все остальные лекарственные средства и лечебные мероприятия рассматриваются как вспомогательная терапия.

· раствор для инфузий – 5,0 – 10,0 мл/кг первые 5 -10 минут, затем внутривенно капельно (0,9% раствор натрия хлорида, полиглюкин);

· преднизолон начиная с 90-150 мг (до 1000 мг) внутримышечно или внутривенно струйно (предотвращает рецидив АШ в позднюю стадию через 4-6 часов);

Для симптоматической помощи по назначению врача вводить:

· мезатон 1% р-р 1 мл в/в струйно;

· допамин 200 мг на 400 мл 5%-ной глюкозы (при сохраняющейся артериальной гипотензии, после восполнения ОЦК до достижения систолического АД>90 мм рт.ст) в/в капельно со скоростью 2-20 мкг/кг/мин;

· при бронхоспазме: эуфиллин 2,4% р-р 10-20 мл в/в струйно медленно или 1 — 2 дозы сальбутамола (беротека) (предпочтительно через небулайзер) с интервалом 20 минут, не более 8 доз;

· атропин 0,1% р-р – 0,5 мг подкожно (при брадикардии);

· тавегил (клемастин) 0,1%- 2 мл (2 мг), супрастин 2 мл ( только после стабилизации гемодинамики).

7.Быть готовым к проведению сердечно-легочной реанимации. Взрослым компрессию грудной клетки (непрямой массаж сердца) необходимо проводить с частотой 100–120 в минуту на глубину 5–6 см.

8. Транспортировать пациента в отделение реанимации.

Почечная колика

Информация, позволяющая заподозрить приступ почечной колики:

— У пациентов, страдающих мочекаменной болезнью, возникают приступообразные одно-, двусторонние боли в поясничной области, отдающие в пах, бедро, мошонку, область промежности.

— Боль сопровождается тошнотой, рвотой, вздутием живота, беспокойством пациента.

Алгоритм оказания неотложной помощи при приступе почечной колики:

1. Вызвать врача или скорую помощь, поскольку пациент нуждается в неотложной помощи.

2. Провести беседу с пациентом, успокоить его, получить согласие на оказание неотложной помощи (обеспечение прав пациента).

3. Обеспечить пациенту правильное положение – уложить для обеспечения физического и психологического покоя пациента.

4. Исключить прием жидкости, пищи, алкоголя.

5.Приготовить препараты и по назначению врача ввести для адекватного обезболивания ненаркотические анальгетики в комбинации со спазмолитиками (вводить в положении пациента лежа под контролем АД):

· метамизол натрия внутривенно  медленно 2 мл со скоростью 1 мл в минуту,

· можно использовать баралгин М 2- 5 мл внутривенно медленно со скоростью 1 мл в минуту,

· ревалгин 2 мл внутривенно медленно со скоростью 1 мл в минуту,

· кеторолак внутривенно 30 мг (1 мл) медленно или в/м,

· дротаверин внутривенно медленно, 40-80 мг (2% раствор — 2-4 мл) в разведении на 10 мл 0,9% хлорида натрия, нитроглицерин 1/2 таблетки под язык или 1 доза аэрозоля.

6. До приезда скорой помощи контролировать состояние пациента: сознание, пульс, АД, дыхание, диурез.

Коматозные состояния

Кома – это бессознательное состояние с глубоким торможением функций коры и подкорковых структур головного мозга, проявляющееся расстройством рефлекторной деятельности, кровообращения и дыхания.

Комы любой этиологии характеризуются одинаковой симптоматикой: потеря сознания и исчезновение чувствительности, рефлексов, тонуса скелетной мускулатуры, расстройство функций сердечно-сосудистой системы, метаболизма. При комах отсутствует реакция на внешние раздражители.

Гипергликемическая кома развивается постепенно. Можно выделить симптомы — предвестники, такие как:

-вялость, выраженная утомляемость, потеря аппетита

-рвота

-жажда

-полиурия

-адинамия

-снижение АД, тахикардия

Эти симптомы нарастают постепенно, в течение нескольких дней.

При развитии комы:

-Кожа сухая, холодная, слизистые сухие, губы потрескавшиеся

-тургор кожи снижен

-тонус глазных яблок  резко снижен («мягкие» глазные яблоки)

-дыхание шумное, глубокое

— появление в выдыхаемом воздухе запаха  ацетона     

Алгоритм оказания неотложной помощи при развитии гипергликемической комы:

1. Зафиксировать время.

2. Вызвать врача/скорую помощь через третье лицо.

3. Придать пациенту устойчивое боковое положение, снять зубные протезы для профилактики аспирации, асфиксии.

4. Проверить проходимость дыхательных путей.

5. Контролировать состояние пациента (сознание, пульс, АД, ЧДД).

6. Обеспечить регистрацию ЭКГ (по возможности).

7. Обеспечить венозный доступ.

8. Определить уровень сахара крови из пальца глюкометром при его наличии или вызвать лаборанта.

9. До прихода врача приготовить систему для внутривенного введения, шприцы, иглы, жгут, инсулин (простой), изотонический раствор натрия хлорида.

Гипогликемическая кома развиваетсявнезапно. Предвестники — гипогликемическое состояние – уровень сахара по глюкометру ниже 3,9 ммоль/л.

Гипогликемию могут спровоцировать:

— прием некоторых сахароснижающих препаратов

— длительная физическая активность

— пропуск приема пищи

— алкоголь

Признаки гипогликемического состояния:

-страх, тревожное беспокойство

-повышенная потливость

-чувство голода без жажды

-головная боль

-возбуждение, дезориентация, оглушенность

-тремор

При прогрессировании сознание утрачивается – развивается гипогликемическая кома:

-кожные покровы влажные

-тургор кожи не изменен

-тонус глазных яблок неизменен (нормальный)

-дыхание поверхностное

-могут развиться судороги

Алгоритм оказания неотложной помощи при развитии гипогликемического состояния (пациент в сознании):

1. Зафиксировать время.

2. Вызвать врача через третье лицо.

3. Обеспечить прием одного из перечисленных легкоусвояемых углеводов в количестве 2 ХЕ:

· 4-5 кусков сахара или 4 чайные ложки сахара (предпочтительно в растворенном виде)

· 1.0-1.5 столовых ложки меда (втереть в десну) или варенья;

· 200 мл сладкого фруктового сока (например, виноградного);

· 100мл сахаросодержащего газированного напитка (лимонад).

4. Контролировать состояние пациента.

5. При отсутствии эффекта через 2-5 мин повторить прием углеводов.

6. После купирования гипогликемии обеспечит прием медленноусвояемых углеводов (хлеб, каша, пюре) 1-1,5 ХЕ для профилактики повторного приступа.

7. Определить уровень сахара в крови из пальца глюкометром при его наличии или вызвать лаборанта.

Алгоритм оказания неотложной помощи при развитии гипогликемической комы:

1. Зафиксировать время.

2. Вызвать врача/скорую помощь через третье лицо.

3. Придать пациенту устойчивое боковое положение, снять зубные протезы для профилактики аспирации, асфиксии.

4. Проверить проходимость дыхательных путей.

5. Контролировать состояние пациента (сознание, пульс, АД, ЧДД).

6. Обеспечить регистрацию ЭКГ (по возможности).

7. Обеспечить венозный доступ.

8. Определить уровень сахара крови из пальца глюкометром при его наличии или вызвать лаборанта.

9. Приготовить  и по назначению врача ввести лекарственные препараты:

· 40% раствор глюкозы20-40-60 мл внутривенно струйно (0,2-0,5 мл/кг), но не более 120 мл из-за угрозы отека мозга или глюкагон внутримышечно, подкожно 1,0-2,0 мг.

· если необходимо дальнейшее введение глюкозы, её вводят в убывающей концентрации 20-10-5% раствор.

Судорожный синдром

Судороги — это внезапные приступы клонико-тонических, непроизвольных и кратковременных сокращений скелетных мышц, сопровождающиеся потерей сознания.

Причины: эпилепсия, острый период черепно-мозговой травмы, инсульт, эклампсия, гипогликемия, алкогольная интоксикация, острая дыхательная недостаточность, столбняк, ОНМК, отравления, острый инфаркт миокарда .

Информация, позволяющая заподозрить приступ судорог:

— внезапная потеря сознания

— судороги клонические, тонические, клонико-тонические

— цианоз лица, зрачки расширены, не реагируют на свет, шумное хриплое дыхание, пена у рта.

Алгоритм оказания неотложной помощи при судорожном синдроме:

1. Вызвать врача/скорую помощь для оказания квалифицированной медицинской помощи.

2. Уложить пациента в устойчивое боковое положение для предупреждения аспирации рвотными массами и западения языка.

3. Под голову пациента положить подушку для предупреждения травмы головы.

4. Не надо стараться разжать пациенту челюсти и вставить какой-либо предмет между зубов – это повышает риск травмы.

5. Обеспечить доступ свежего воздуха для профилактики гипоксии.

6. По назначению врача приготовить лекарственные препараты:

— 0,5 % раствор реланиума – 2мл внутримышечно или внутривенно струйно, при отсутствии эффекта можно повторить трижды с интервалом в 5 минут.

при подозрении на абстинентный синдром — раствор витамина В1 5% — 2мл внутривенно  струйно.

— 40% раствор глюкозы  20 -40-50 мл.

7.По окончании судорожного приступа очистить ротовую полость от слюны, удалить зубные протезы и другие посторонние предметы.

8. Контролировать состояние пациента.