Статус локалис при отеке квинке
Отек Квинке – одна из самых тяжелых разновидностей аллергии. В статье расскажем о том, что это такое, опишем алгоритм диагностики и лечения, а также приведем примеры оформления карты вызова скорой медицинской помощи
Отек Квинке, или ангионевротический отек – это одна из разновидностей острой аллергии, обусловленная повышенной чувствительностью человеческого организма к каким-либо аллергенам.
Данное заболевание отличается внезапным началом, непредсказуемым протеканием и высоким риском развития жизнеугрожающих состояний.
В статье расскажем о том, что это такое, опишем алгоритм диагностики и лечения, а также приведем примеры оформления карты вызова скорой медицинской помощи.
↯
Больше статей в журнале
«Заместитель главного врача»
Активировать доступ
Аллергическая реакция
Отек Квинке (карта вызова при этом заболевании оформляется врачом или фельдшером скорой помощи) – это локальный отек кожи, слизистых оболочек и подкожной клетчатки.
Чаще всего отекают:
- Губы.
- Веки.
- Лоб.
- Щеки.
- Волосистая часть головы.
- Кисти, стопы.
- У мужчин – мошонка.
Если отек Квинке затронул ЖКТ, у пациента наблюдается боль в животе, тошнота, рвота, понос.
Если ангионевротический отек локализуется в области гортани, больной жалуется на осиплость голоса, кашель, затрудненный акт глотания, стридор. В тяжелых случаях развивается удушье.
В журнале «Заместитель главного врача» — готовые укладки скорой помощи и инструкции для персонала.
Крапивница. Ангионевротический отек (отек Квинке)
В половине случаев отек Квинке сопровождается крапивницей, которая, в свою очередь, делится на локализованную и генерализованную.
Локализованная крапивница представляет собой внезапно появившуюся на ограниченном участке кожного покрова уртикарную сыпь красного цвета с четкими контурами диаметром от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров.
Обычно крапивница сопровождается сильным кожным зудом.
Генерализованная крапивница – это тотальное поражение кожи. Как и ангионевротический отек, она считается тяжелыми аллергическими заболеванием с неблагоприятным прогнозом.
Пример 1. Отек Квинке: карта вызова
Мужчина, 30 лет. Жалуется на кожную сыпь, отек лица. Сыпь и зуд появились около 7 дней назад, пациент обратился в поликлинику, были назначены супрастин в/м и хлорид кальция в/в. Лечение помогло, затем в течение 7 дней принимал супрастин.
В последние сутки снова заметил сыпь и отечность лица. Пищевую аллергию, аллергию на лекарства отрицает. В анамнезе – атопический дерматит.
Используйте интерактивный конструктор, чтобы получить готовый протокол ведения пациента на основе последних клинических рекомендаций Минздрава РФ.
Пример 2. Карта вызова СМП «Аллергическая реакция. Зуд»
Парень, 17 лет. Диагноз: «Аллергическая реакция по типу крапивницы, генерализованная форма, неясного генеза». Жалобы – кожный зуд, преимущественно в области шеи, груди, рук, сыпь, покраснение кожи. Заболевание развилось остро на фоне полного благополучия.
Сам больной свое состояние ни с чем не связывает, употребление новых продуктов питания, косметических средств и прочего отрицает. Такое состояние развилось впервые. Ничего не принимал, в лечебное учреждение не обращался.
Аллергологический и эпидемиологический анамнез – без особенностей. Пациент на диспансерном учете не стоит, хронические патологии отрицает. За пределы РФ не выезжал.
В статье вы найдете только несколько готовых образцов и шаблонов.
В Системе «Консилиум» их более 5000.
Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?
Активировать
Status localis:
При осмотре кожи воротниковой зоны, передней поверхности шеи и грудной клетки, рук, передних поверхностей бедер визуализируются приподнятые розовые волдыри, похожие на ожоги крапивой.
Высыпания носят эритематозно-папуллезный характер, полиморфны, симметричны, имеют тенденцию к слиянию.
При надавливании волдыри бледнеют. Кожа и подкожная клетчатка в местах прилегания к лимфатическим узлам не изменена.
Отек Квинке (карта вызова скорой медицинской помощи заполняется максимально подробно) требует госпитализации больного в стационар. Пари отказе от госпитализации передается актив в лечебное учреждение по месту жительства.
Оценка тяжести анафилаксии, показатели в Системе Консилиум
Открыть документ сейчас
Объём и тактика диагностических мероприятий
При отеке Квинке карта вызова скорой оформляется на основе следующих данных:
Жалобы, анамнез:
- наличие аллергии;
- факторы, ранее провоцировавшие аллергическую реакцию;
- основные проявления аллергических реакций, случавшихся ранее.
События, предшествовавшие аллергической реакции в этот раз:
- прием необычных продуктов питания;
- использование новой косметики;
- прием каких-либо лекарств;
- укусы перепончатокрылых;
- введение иммунобиологических веществ;
- контакт с изделиями из латекса, и др.
Объективное исследование:
- проходимость ДП;
- качество дыхания;
- гемодинамика;
- уровень сознания;
- высыпания, отечность, покраснение кожи и слизыстых;
- симптомы со стороны ЖКТ (тошнота, рвота, боли в животе, понос).
Также необходимо снять ЭКГ.
Выполняется мониторинг общего состояния больного:
- ЧДД.
- ЧСС.
- Пульс.
- АД.
- Температура тела.
- Уровень сатурации.
Во время транспортировки больного в профильное медицинское учреждение мониторинг работы сердца и насыщения капиллярной крови кислородом необходимо продолжать.
Объем и тактика терапевтических мероприятий
Приказ о повышении эффективности мероприятий по оказанию медицинской помощи пациентам с аллергическими реакциями и другими неотложными состояниями JCI (COP 3)
Открыть документ сейчас
Справочно: ангионевротический отек (отек Квинке)
Ангионевротический отек – это одна из разновидностей крапивницы с распространением процесса на глубокие слои кожи и подкожной клетчатки.
О том, как оформляется ангионевротический отек в карте вызова, описано выше.
Симптоматика:
- Внезапное уплотнение кожи и подкожной клетчатки.
- Отек представляет собой большой бледный инфильтрат; зуда нет, ямки при надавливании не остается.
- При отеке в области шеи – «лающий» кашель, затрудненное дыхание, одышка, осиплость голоса.
- Шумное дыхание, стридор.
- Бледность, цианоз кожи лица.
- При локализации отека на слизистой ЖКТ – симптомы «острого» живота.
- Локализация отека на лице наиболее опасна, так как он может перейти на серозные мозговые оболочки. При этом развиваются менингеальные симптомы – головная боль, неподвижность мышц шеи, судороги.
Материал проверен экспертами Актион Медицина
Источник
Написание истории болезни — один из этапов обучения студентов медицинских университетов и колледжей. Таким образом они учатся описывать конкретную нозологию со всеми симптомами, анамнезом. Узнают, как поставить диагноз, какие методы лечения применяются в конкретном случае.
Многие этапы написания истории болезни являются чисто академическими и не используются во врачебной практике. Но этого нельзя сказать про раздел под названием «Локальный статус». Данный этап является очень важным для постановки правильного диагноза. О нем и пойдет речь в этой статье.
Схема истории болезни
Прежде чем перейти к особенностям описания локального статуса при разных патологиях, разберем общую схему написания истории больного. Она состоит из таких главных частей:
- Паспортная часть — указывается полное имя больного, пол, дата рождения, место проживания и работы.
- Жалобы — подробно описывается, на что жалуется больной, интенсивность проявления симптомов.
- Анамнез заболевания — включает в себя описание развития симптомов в динамике с момента начала болезни до госпитализации.
- Анамнез жизни — узнают, какие заболевания, травмы и операции перенес больной, как он рос и развивался. Выясняют семейный и аллергологический анамнез.
- Данные объективного обследования — постепенно указывается состояние всех органов и систем больного. Не задетые патологическим процессом системы описываются более кратко.
- Локальный статус — раздел, в котором подробно характеризуется место возникновения патологического процесса.
- Предварительный диагноз.
- План обследования и полученные результаты.
- Дифференциальный диагноз — предполагаемый диагноз сравнивается с двумя-тремя другими заболеваниями, имеющими похожую симптоматику.
- Клинический диагноз — указывают основное, сопутствующее заболевания и осложнения, если таковые имеют место.
- Лечение — указывают препараты, форму выпуска, способ введения и кратность приема в день.
- Дневник наблюдений — отмечается состояние больного каждый день его нахождения в больнице.
- Эпикриз — краткий пересказ истории болезни.
- Дата, подпись.
Описание локального статуса
Раздел истории болезни, в котором описывается место возникновения патологического процесса, должен быть одним из наиболее подробных. Отдельные специфические особенности локального статуса в истории болезни разных состояний будут описаны в соответствующих разделах.
Какова общая схема написания этого раздела? При любой патологии он должен содержать следующие пункты:
- положение больного;
- состояние кожных покровов: цвет, влажность, эластичность, местная температура, наличие высыпаний или повреждений;
- положение конечности или туловища, если речь идет о травме или хирургической патологии;
- пальпация места развития патологического процесса;
- перкуссия (простукивание) этого отдела;
- аускультация (прослушивание), если имеет место повреждение легких, сердца или желудочно-кишечного тракта.
Техника проведения осмотра
При описании локального статуса врач первым делом осматривает место патологии. Чтобы осмотр был наиболее информативным, нужно придерживаться некоторых правил.
В зависимости от тяжести состояния больного, его осматривают в положении лежа, сидя или стоя. При этом обращают внимание не только на место патологии, но и сравнивают его с симметричными неповрежденными участками. Так как то, что патологично для одного человека, является абсолютной нормой для другого.
Осмотр больного проведен полностью только при полном его обнажении.
Описывая положение больного, указывают конкретный его вид:
- активное — свидетельствует о том, что повреждение не тяжелое и не отражается на поведении пациента;
- пассивное — определяется при тяжелых состояниях;
- вынужденное — пациент принимает конкретную позу, чтобы облегчить свое состояние.
Если положение описано как вынужденное, обязательно указывают, как именно расположен пациент. Так как это может натолкнуть на конкретный диагноз.
Важен также осмотр кожных покровов. Существуют специфические для конкретных заболеваний симптомы. Поэтому описанию состояния кожи также нужно уделять внимание.
При наличии покраснения или кровоизлияний указывается их количество, размер, форма, цвет и локализация. Если выявлены высыпания, конкретизируют их тип: петехии, экхимозы, папулы, везикулы и прочее.
Если выявлены отеки, описывают их консистенцию, скорость распространения, обширность, цвет и температуру кожи над ними.
Техника пальпации, перкуссии, аускультации
При пальпации места патологического процесса обращают внимание на такие особенности:
- изменение температуры кожи;
- наличие уплотнений или, наоборот, размягчений;
- болезненность при пальпации, а также куда отдает боль;
- наличие напряжения мышц;
- присутствие уплотнений в глубине тела.
Если врач нащупал уплотнение, он должен его детализировать. Необходимо указать локализацию, размер, болезненность, количество, консистенцию, однородность, характер его поверхности (бугристая или гладкая).
Перкуссия проводится двумя руками. Палец одной руки кладется на пораженный участок, а средним пальцем другой проводится аккуратное постукивание. Звук при перкуссии может быть укороченным, притупленным, тупым или звонким.
Аускультативно можно определить характер дыхания, тоны сердца, наличие шумов в легких, сердце и кишечнике, крепитацию в костной ткани при переломах.
Описание перелома
Описание локального статуса при переломе должно содержать такие элементы:
- характеристика деформации поврежденной конечности;
- наличие или отсутствие повреждения кожных покровов;
- наличие патологической подвижности конечности и крепитации;
- присутствие асимметрии конечностей;
- характеристика объема активных и пассивных движений;
- возможность движений в близлежащих суставах.
Например, при переломе правой ключицы локальный статус может выглядеть следующим образом: «Правый плечевой пояс опущен, наблюдается деформация в наружной трети ключицы. Здесь же незначительное подкожное кровоизлияние. При пальпации определяется патологические движения, при аускультации слышны звуки крепитации отломков кости. Больной не может отвести руку из-за боли. Наблюдается ротация правой руки внутрь. Движения в области плечевого сустава практически отсутствуют».
Описание ожога
При написании локального статуса по ожогу нужно обратить внимание на такие характеристики:
- локализация и обширность поражения;
- отслоился ли эпидермис (наружный слой кожи);
- есть ли струп, какой характер он имеет (влажный или сухой);
- цвет кожи;
- края раны;
- определяются ли пузыри, каково их содержимое;
- предположительная давность ожога.
В качестве примера приведем описание термического ожога на нижней конечности: «На коже в области правого голеностопного сустава виднеется ожог, который занимает 2/3 стопы. Примерно 4 % ожоговой поверхности находится под сухим струпом. Рана имеет неровные края, покрыта грануляциями. Из раны выделяется серозно-гнойная жидкость».
Описание раны
При написании локального статуса при повреждении кожных покровов описывают такие их характеристики:
- локализация повреждения;
- форма и размер раны;
- есть ли кровотечение;
- состояние краев раны;
- особенности кожных покровов вокруг повреждения: их цвет, отечность, болезненность.
Так, описание локального статуса резаной раны может выглядеть следующим образом: «На тыльной поверхности верхней трети правого плеча расположена рана. Она имеет неправильную форму, напоминающую веретено. Ее длина равна 6 см, ширина — 0,9 см. От правого конца раны отходят еще два надреза, расположенные параллельно. Их размеры составляют 1 и 1,2 см, соответственно. Глубина раны равна 0,5 см».
Описание абсцесса
Выделяют два вида гнойных процессов мягких тканей: абсцесс и флегмона. Последняя представляет собой обширное, разлитое гнойное воспаление. Оно не имеет конкретных границ и склонно к еще большему распространению. Абсцесс, в свою очередь, является ограниченным воспалением. Он отгорожен от окружающих тканей при помощи капсулы.
При описании локального статуса абсцесса указывают особенности осмотра (цвет кожи, наличие отека) и данные пальпации (болезненность, размягчение тканей, жар кожи). Также обязательно указывают размеры и локализацию абсцесса.
Пример описания абсцесса: «При нагноении мягких тканей ягодицы после инъекции отмечается покраснение и припухлость кожи над местом укола. Пальпаторно определяется болезненный инфильтрат с размягчением по центру. Температура кожи над ним повышена. Кожные покровы отечны».
Описание отека Квинке
Отек Квинке — это острая аллергическая реакция, которая возникает при повышенной чувствительности организма к определенным веществам. Это состояние возникает внезапно и может стать летальным, если вовремя не оказать помощь пострадавшему.
Локальный статус при отеке Квинке характеризуется припухлостью кожи, подкожной жировой клетчатки и слизистой оболочки. Наиболее часто он возникает в следующих участках тела:
- губы;
- лоб;
- щеки;
- веки;
- мошонка;
- кисти;
- тыльная часть стоп.
Если происходит отек гортани, больного беспокоит осиплость голоса, кашель. Возникает нарушение глотания и трудность вдоха. При отеке желудочно-кишечного тракта пациент жалуется на тошноту, рвоту, колики в кишечнике.
Обычно в студенческих историях болезни описывают отек гортани. Он возникает чаще всего и требует неотложных мер.
Заключение
Каждый студент медицинского колледжа или института должен уметь правильно писать локальный статус. Если при описании объективного статуса органов, не пораженных процессом, что-то можно упустить, то в данном случае все нужно описывать максимально подробно. От того, как хорошо врач охарактеризует место развития патологического процесса, зависит дальнейшая диагностика и лечение. Также это важно для наблюдения за заболеванием в динамике.
Источник
Жалобы на множественные высыпания по
всему телу, сопровождающиеся кожным зудом. Других жалоб пациент не предъявляет..
Анамнез. Со слов, со вчерашнего вечера отмечает появление единичных кожных
высыпаний, самостоятельный прием супрастина без эффекта: в течение суток
высыпания нарастали, усилился кожный зуд. Свое состояние связывает с приемом в
пищу соуса с неизвестными пряностями. Ранее были аллергические реакции на
шерсть животных, пищу (цитрусовые), лекарства (названия не помнит). До приезда
СМП прием лекарств отрицает.
Эпиданамнез: выезд из Москвы последний месяц, пребывание в тропических странах
последние 3 года, контакт с инфекциями – отрицает.
Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное – в
пределах квартиры. Кожные покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпь:
см. st. localis. Зев: слизистые не
гиперемированы. Миндалины за дужками, налетов нет. Лимфоузлы не увеличены.
Пролежней нет. Отёков нет. Температура 36,5.
Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипов нет. Крепитации нет. Перкуторный
звук легочный над всей поверхностью. Кашля и выделения мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 76 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита
пульса нет. АД 120/80 мм, привычное — 120/80 мм, максимальное – 130/80
мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Выслушивается
акцент 2 тона на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Форма живота правильная, живот мягкий, не напряжен, безболезненный во
всех областях при пальпации. Симптомы Образцова, Ровзинга, Ситковского,
Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные.
Перистальтика выслушивается. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул регулярный, 1 раз в день. Последняя дефекация вчера
вечером, стул оформленный, коричневый.
Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки OD = OS, обычные, фотореакция положительная, нистагма нет, асимметрии лица нет.
Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов нет. Координаторные
пробы не проводились.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча прозрачная. Симптом
поколачивания отрицательный.
Status localis. В области лица, шеи, передней поверхности
грудной клетки, ягодицах, задней поверхности бедер множественные мелкие пятна
гиперемии уртикарного характера, местами сливные. При надавливании бледнеют, не
уплотнены. Следов расчесов на теле нет. Окружающая кожа не изменена. Масса тела примерно
80 кг.
DS. Аллергическая крапивница, генерализованная форма.
Оказанная помощь.
С предполагаемым
аллергеном пациент более не контактирует.
Sol. Prednisoloni 60 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10 ml в/в
Sol. Chloropyramini 20 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10 ml в/в.
Через 20 минут
состояние улучшилось, отмечает исчезновение кожного зуда, сыпь уменьшилась в
размерах, побледнела. Новых жалоб пациент не предъявляет.
Состояние
удовлетворительное. Объективно: АД 120/80 мм, пульс 80 в мин., ЧД 18 в мин.
Состояние средней тяжести. Оставлен актив в ОНМП.
Материал взят на сайте EMHelp.ru
Источник