Стандарты оказания помощи при отеке легких

Тактика оказания неотложной помощи

Алгоритм оказания неотложной помощи при ОЛЖН:

1. Ингаляция парами спирта через носовой катетер (борьба с пенообразованием). Начальная скорость введения кислорода (через 96°С этиловый спирт) 2-3 л/мин., в течение нескольких (до 10) минут. Когда слизистые привыкают к раздражающему действию газа, скорость доводят до 9-10 л/мин. Ингаляцию продолжают 30-40 минут с 10-15 мин. перерывами.

2. Купирование «дыхательной паники» наркотическими анальгетиками: морфин 1,0 мл 1% раствора развести в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия и вводить внутривенно дробно по 4-10 мл (или 2-5 мг) каждые 5-15 мин. до устранения болевого синдрома и одышки.

3. Гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно.

4. При нормальном артериальном давлении:

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин сублингвально в таблетках (0,5-1 мг), или аэрозоле, или спрее (0,4-0,8 мг или 1-2 дозы), или внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

5. При артериальной гипертензии:

— усадить больного с опущенными нижними конечностями;

— нитроглицерин таблетки (лучше аэрозоль) 0,4-0,5 мг сублингвально, однократно;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно;

— нитроглицерин внутривенно 0,1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида капельно, увеличивая скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта, или нитропруссид натрия 30 мг в 300 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, постепенно увеличивая скорость вливания препарата с 0,3 мкг/(кг х мин.) до получения эффекта, контролируя артериальное давление;

— диазепам внутривенно дробно до эффекта или достижения общей дозы 10 мг.

6. При умеренной гипотензии (систолическое давление 75 – 90 мм рт.ст.):

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 250 мг в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно.

7. При выраженной артериальной гипотензии: 

— уложить больного, приподняв изголовье;

— допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора декстрозы внутривенно капельно, увеличивая скорость вливания с 5 мкг/(кг х мин.) до стабилизации артериального давления на минимально возможном уровне;

— при повышении артериального давления, сопровождающемся нарастающим отеком легких, дополнительно нитроглицерин внутривенно капельно 1% спиртовой раствор до 10 мг в 100 мл изотонического раствора натрия хлорида, увеличивать скорость введения с 25 мкг/мин. до эффекта под контролем артериального давления до достижения эффекта;

— фуросемид 40-80 мг внутривенно струйно только после стабилизации артериального давления.

8. Мониторирование жизненно важных функций организма (кардиомонитор, пульсоксиметр).

Показания к экстренной госпитализации: при выраженном отеке легких госпитализация возможна после ее купирования или специализированными бригадами скорой медицинской помощи. Больного транспортируют в сидячем положении.

Перечень основных медикаментов:

1. *Этанол 96°С 50 мл, фл.

2. *Кислород, м3

3. *Морфин 1% — 1,0 мл, амп.

4. *Натрия хлорид 0,9% — 400,0 мл, фл.

5. *Натрия хлорид 0,9% — 5,0 мл, амп.

6. *Гепарин 5000 ЕД, амп.

7. *Нитроглицерин 0,0005 г, табл.

8. *Нитроглицерин 0,1% — 10,0 мл, амп.

9. *Фуросемид 1% — 2,0 мл, амп.

10. *Диазепам 10 мг — 2,0 мл, амп.

11. *Допамин 0,5% — 5 мл, амп.

12. *Нитропруссид натрия 50 мг, амп.

Перечень дополнительных медикаментов:

1. *Декстроза 5% — 400,0, фл.

2. *Пентоксифиллин 2% 5 мл, амп.

3. Нитроглицерин, аэрозоль

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи:

1. Уменьшение влажности кожных покровов.

2. Уменьшение или исчезновение влажных хрипов в легких и клокочущего дыхания.

3. Улучшение субъективных ощущений — уменьшение одышки и ощущения удушья.

В соответствии со статьей 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425) приказываю:

1. Утвердить стандарт скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности согласно приложению.

2. Признать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 г. № 1283н «Об утверждении стандарта скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности» (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 19 февраля 2013 г., регистрационный № 27205).

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 июля 2016 г.

Регистрационный № 42871

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 5 июля 2016 г. № 460н

Стандарт
скорой медицинской помощи при сердечной недостаточности

Категория возрастная: взрослые

Пол: любой

Фаза: острое состояние

Стадия: любая

Осложнения: вне зависимости от осложнений

Вид медицинской помощи: скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь

Условия оказания медицинской помощи: вне медицинской организации

Форма оказания медицинской помощи: экстренная, неотложная

Средние сроки лечения (количество дней): 1

1. Медицинские услуги для диагностики заболевания, состояния

2. Медицинские услуги для лечения заболевания, состояния и контроля за лечением

3. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, с указанием средних суточных и курсовых доз

_____________________________

*(1) — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, X пересмотра

*(2) Вероятность предоставления медицинских услуг или назначения лекарственных препаратов для медицинского применения (медицинских изделий), включенных в стандарт медицинской помощи, которая может принимать значения от 0 до 1, где 1 означает, что данное мероприятие проводится 100% пациентов, соответствующих данной модели, а цифры менее 1 — указанному в стандарте медицинской помощи проценту пациентов, имеющих соответствующие медицинские показания.

*(3) — международное непатентованное или химическое наименование лекарственного препарата, а в случаях их отсутствия — торговое наименование лекарственного препарата

*(4) — средняя суточная доза

*(5) — средняя курсовая доза

Примечания:

1. Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.

2. Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724; 2015, № 10, ст. 1425)).

Отек легких – это патология, при которой межклеточная жидкость из кровеносных сосудов выпотевает в легочную ткань и альвеолы. При этом в организме нарушается газообмен. В составе крови происходят изменения: повышается уровень углекислого газа. Человек начинает испытывать кислородное голодание, происходит угнетение функций нервной системы. Если вовремя не оказана врачебная помощь при отеке легких, наступает летальный исход.

Эта состояние делится на два вида:

• мембраногенное, т. е. с резким повышением уровня проницаемости кровеносных сосудов;
• гидростатическое, т. е. связано с заболеваниями, повышающими давление в капиллярах.

Причины развития отека

Отек, который иногда называют сердечной астмой, может быть связан со следующими причинами:

• заболевания кровеносной системы, при которых кровь застаивается в малом круге кровообращения (любые болезни в стадии декомпенсации);
• передозировка лекарственными препаратами или наркотическими веществами;
• формирование тромба в легочной артерии;
• отравление ядовитыми веществами или токсичными газами;
• патологии почек, при которых снижается уровень белка в крови;
• заражение крови;
• воспаление легких;
• гипертонический криз;
• застой крови в правом круге кровообращения обычно связан с бронхиальной астмой, эмфиземой легких и иными заболеваниями органов дыхания;
• шоковое состояние, вызванное травмой;
• лучевая болезнь.

Симптоматика отека

Спровоцировать отек легких могут чрезмерные физические нагрузки, резкое изменение положения тела или сильный стресс. Когда патология только зарождается, человек ощущает одышку и хрипы в груди, учащается дыхание.

На начальном этапе жидкость собирается в интерстиции легких. Это состояние сопровождается следующими симптомами:

• сдавливающее чувство в груди;
• частый непродуктивный кашель;
• резкое побледнение кожных покровов;
• затрудненное дыхание;
• тахипноэ;
• ощущение тревоги и паники, возможна спутанность сознания;
• гипертония;
• учащенное сердцебиение;
• усиленное потоотделение;
• бронхоспастический синдром.

Когда жидкость попадает в альвеолы, начинается вторая стадия – альвеолярный отек легких. Больному резко становится хуже. Чтобы уменьшить боль, больной принимает сидячее положение, опираясь на вытянутые руки. Этот этап отека сопровождается следующими симптомами:

• сильный кашель;
• влажные и сухие хрипы;
• нарастание одышки;
• клокочущее дыхание;
• удушье усиливается;
• цианоз кожных покровов;
• вздутие шейных вен;
• сердцебиение учащается до 160 ударов в минуту;
• сознание спутано;
• артериальное давление падает;
• больной чувствует страх смерти;
• нитевидный и плохо прощупывающийся пульс;
• выделяется пенистая мокрота розового цвета;
• в случае отсутствия своевременной медицинской помощи – коматозное состояние.

Приступ может нарушить целостность дыхательных путей и привести к смерти пострадавшего.

Первая помощь при отеке

Человек с отеком легких нуждается в неотложной помощи. Необходимо совершить следующие действия:

• при первых же симптомах сердечной астмы вызвать скорую медицинскую помощь;
• помочь больному принять полусидячее или сидячее положение, при этом его ноги должны быть опущены;
• поставить ноги больного в таз с горячей водой;
• открыть окна, давая пострадавшему доступ к свежему воздуху, снять или расстегнуть тесную, мешающую дыханию, одежду;
• контролировать дыхание и пульс;
• если есть тонометр, измерить артериальное давление;
• если сердечное давление выше 90, дать человеку одну таблетку нитроглицерина сублингвально;
• наложить на ноги венозные жгуты, чтобы задержать в них венозную кровь и снизить нагрузку на сердце;
• жгуты накладываются на нижние конечности по очереди и могут находиться на них не более 20 минут;
• после нормализации давления внутривенно ввести пострадавшему диуретики (например, лазикс) для уменьшения количества жидкости в легких;
• провести ингаляции 96% (для детей 30%) водным раствором спирта, который обладает противовспенивающим действием.

После вышеперечисленных манипуляций требуется дождаться скорой помощи, которая купирует отек легких и доставит пациента в реанимацию. Там врачи определяют, что послужило причиной патологии, и дальнейшим лечением занимается доктор соответствующей специальности.

Неотложная медицинская помощь при отеке

Сразу после прибытия врачи скорой помощи должны ввести больному с отеком легких в вену наркотическое обезболивающее средство (Морфин, Промедол) для нормализации гидростатического давления в легочном круге кровообращения, диуретик и нитроглицерин. При транспортировке в больницу осуществляются следующие действия:

• пациента укладывают так, чтобы верхняя половина туловища была приподнята;
• при отсутствии диуретиков на нижние конечности накладываются турникеты, пульс на артериях должен сохраняться;
• проводится кислородотерапия (если требуется, больному вводится трубка в трахею и осуществляется искусственная вентиляция легких);
• в состав раствора для ингаляции должен входить пеногаситель (70–96% водный раствор этилового спирта), уменьшающий натяжение экссудата;
• через каждые 30–40 минут ингаляции больной должен 10 минут дышать чистым кислородом;
• чтобы удалить пену из верхних дыхательных путей, используется электроотсос;
• если в легочной артерии образовался тромб, используются антикоагулянты, разжижающие кровь;
• если у больного наблюдается мерцательная аритмия, ему вводят препарат из группы сердечных гликозидов;
• при тошноте, рвоте или тахикардии желудочков гликозиды применять нельзя;
• если отек легких вызван передозировкой наркотиков, используются лекарства, снижающие мышечный тонус;
• при диастолическом давлении больше 100 требуется 50 мкг нитроглицерина внутривенно;
• при бронхоспастическом синдроме пациенту дают Метилпреднизолон или Дексаметазон;
• если частота сердцебиения менее 50 ударов в минуту, используют Эуфиллин в сочетании с Атропином;
• если у пострадавшего бронхиальная астма, ему вводится стандартная доза пентамина или нитропруссида натрия.

Терапия при отеке легкого

Дальнейшая помощь при отеке легких должна проводиться врачами из реанимации или интенсивной терапии. Наблюдение за пульсом, давлением и дыханием должно проводиться постоянно. Все медикаментозные средства вводятся через катетер, вставленный в подключичную вену.

После того как отек купирован, начинается лечение патологии, которая его вызвала. Для лечения отека любого происхождения нужны антибиотики и противовирусная терапия.

Заболевания дыхательной системы лечатся при помощи антибиотиков из группы макролидов и фторхинолонов, которые обладают отхаркивающим и противовоспалительным действием. Пенициллин применяется редко по причине его низкой эффективности. Совместно с антибиотиками назначаются иммуномодуляторы, воздействующие на иммунную систему и не допускающие повторного возникновения инфекции.

Если отек вызван интоксикаций, назначаются лекарства, снимающие симптомы и, если требуется, противорвотное средство. После диуретиков также необходимо восстановление водно-солевого баланса организма.

От тяжелой формы острого панкреатита избавляются медикаментами, угнетающими работу поджелудочной железы. В дополнение к ним прописываются ферментные препараты и средства, ускоряющие заживление очагов некроза.

Приступы астмы снимают глюкокортикостероидами, бронхолитиками, и средства, разжижающие мокроту.

При циррозе печени прописывают препараты для ее защиты и тиоктовую кислоту.

Если причиной патологии стал инфаркт миокарда, требуются бета-адреноблокаторы, лекарства, препятствующие образованию тромбов, и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента.

Прогноз после сердечной астмы обычно благоприятный, но пациент должен в течение года проходить осмотр у лечащего врача.

Возможные осложнения после отека легких

При неграмотно оказанной первой помощи при отеке легких состояние человека может усугубиться и привести к осложнениям:

• патология может перейти в молниеносную форму, и медики не успеют вовремя оказать помощь;
• если вырабатывается слишком много пены, она перекрывает дыхательные пути;
• при отеке дыхание угнетается;
• давящие или сживающие болевые ощущения за грудиной могут стать причиной болевого шока;
• артериальное давление со значительной амплитудой падает, подвергая кровеносные сосуды огромной нагрузке;
• значительное повышение сердечного ритма, остановка кровообращения.

Видео по теме: Отеки лёгких