Стадии кардиогенного отека легких

Кардиогенный отек легких возникает в результате значительного повышения гидростатического давления в левом предсердии, легочных венах и системе легочной артерии. Главный его признак — острая левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся ростом градиента давления в легочных сосудах и интерстициальном пространстве и выходом части жидкости из сосудов в ткань легкого.

Слабость левого желудочка может быть обусловлена хронической и острой коронарной недостаточностью, заболеваниями мышцы сердца, пороком аортального клапана, состояниями, вызывающими повышение диастолического АД в левом желудочке. Давление в легочных венах возрастает при пороках сердца и сосудов, поражениях легочных вен, приводящих к их окклюзии. Острые нарушения ритма сердца (пароксизмальная тахикардия, ЖТ и др.) могут быть причиной повышения внутрисосудистого гидростатического давления. К этому виду нарушений приводит и повышенная нагрузка на сердечную мышцу, например, при общей гипоксии, стрессе, анемии, артериальной гипертензии [Альберт Р.К., 1986; Bernard G.R., Brigham K.L., 1986].

Отек легких может развиваться постепенно или быстро («острый отек»). Одышка — первый симптом начинающегося отека легких. Причиной ее является переполнение сосудистой системы легких: они становятся менее эластичными, повышается сопротивление мелких дыхательных путей, снижается уровень оксигенации артериальной крови, возрастает альвеолярно-артериальный градиент кислорода, усиливается отток лимфы, направленный на поддержание постоянного внесосудистого объема жидкости. При физикальном и рентгенологическом исследовании выявляется застойная сердечная недостаточность.

При дальнейшем повышении внутрисосудистого давления происходит выход жидкости из сосудов. Именно в этот момент наблюдается ухудшение состояния больного: усиливается одышка, прогрессирует артериальная гипоксемия. На рентгенограммах появляются такие признаки, как линии Керли и потеря четкости сосудистого рисунка. На этой стадии увеличивается проницаемость легочных капилляров, и макромолекулы выходят в интерстициальное пространство (интерстициальный отек легких). Затем образуются разрывы (щели) между клетками, выстилающими альвеолы, и развивается альвеолярный отек легких. Жидкость заполняет альвеолы, мелкие и крупные бронхи. В этот момент в легких прослушиваются большое количество влажных хрипов, хрипящее дыхание, выявляется затемнение легочных полей на рентгенограммах. Больной становится беспокойным, возникают цианоз и одутловатость лица, увеличивается наполнение шейных вен, отмечается значительная потливость, отделяется пенистая мокрота. Значительно снижаются PO2 и насыщение артериальной крови кислородом, возможна гиперкапния. На фоне углубления гипоксии происходит остановка дыхания.

Диагностика. Кардиогенный отек легких наиболее часто возникает при остром инфаркте миокарда, левожелудочковой недостаточности, аритмиях, митральном пороке. Заболевание диагностируют на основании клинических, рентгенологических и лабораторных данных.

Клинические признаки:

• наиболее ранний симптом отека легких — одышка, а в поздней стадии — удушье;

• кашель с прозрачной водянистой мокротой, иногда со следами крови;

• при аускультации — влажные хрипы, иногда клокочущее дыхание;

• тахикардия, возможна аритмия;

• АД чаще повышено, но может быть нормальным или сниженным;

• возможны отеки на ногах, увеличение размеров печени;

• снижение диуреза;

• выявление сердечной патологии (инфаркт миокарда, ИБС, митральный порок и др.).

Рентгенологические признаки’.

• часто наблюдаются изменения конфигурации сердца, кардиомегалия;

• увеличение размеров легочных сосудов, расплывчатость их очертаний;

• наличие жидкости в плевральных полостях свидетельствует не о легочной, а о системной, венозной гипертензии;

Лабораторные признаки:

• рН крови в поздней стадии снижен;

• PaO2 снижено;

• дыхательный алкалоз, сменяющийся дыхательным ацидозом.

Наиболее достоверные признаки кардиогенного отека легких:

• высокое ДЗЛА (выше 18—20 мм рт.ст.);

• повышенное ЦВД (более 12 см вод.ст.);

• снижение CB.

Стадии кардиогенного отека легких:

I стадия — интерстициальный отек легких, одышка (первый, иногда единственный симптом), тахикардия, жесткое дыхание;

II стадия — альвеолярный отек легких, усиление одышки, хрипящее дыхание, артериальная ги-поксемия, появление мелкопузырчатых хрипов в легких;

III стадия — манифестирующий отек легких, одышка, удушье, цианоз лица и верхней половины туловища, одутловатость лица, набухшие шейные вены, потливость, выделение пенистой мокроты, в легких большое количество влажных хрипов, выраженная артериальная гипоксемия.

Лечение кардиогенного отека легких (схема 20.1). Главная задача — восстановление нормального градиента давления в легочных капиллярах и альвеолах, снятие психического стресса и устранение гипоксии.

Схема 20.1

В медицинской практике часто встречается такая патология, как кардиогенный отек легких. Она требует неотложной помощи. Таких больных нужно госпитализировать. Нижние дыхательные пути представлены бронхами и легочной тканью. Конечным отделом являются альвеолы. В них происходит газообмен. Отеком легких называется состояние, при котором альвеолы заполняются транссудатом.

Развитие сердечного отека легких

Отек легкого бывает кардиогенный и некардиогенный. В первом случае причиной являются сердечные заболевания. Чаще всего легкие страдают при левожелудочковой недостаточности и инфаркте миокарда. В этом случае отек является осложнением основного заболевания. С подобной проблемой сталкиваются преимущественно взрослые.

Выделяют 2 стадии развития этой патологии: интерстициальную и альвеолярную. В 1 случае жидкая часть крови просачивается сквозь сосуды, пропитывая легочную ткань. Во 2 стадии транссудат скапливается в альвеолах, затрудняя газообмен и приводя к кислородной недостаточности тканей. Различают 4 степени тяжести отека.

При легкой форме нарушается дыхание. Возможно сужение просвета бронхов. 2 степень характеризуется возникновением хрипов. Больной человек принимает вынужденную позу, в которой одышка становится меньше. 3 степень отличается выраженным ортопноэ. Дыхание человека становится клокочущим. Наиболее тяжело протекает кардиогенный отек легких 4 степени.

Основные этиологические факторы

Данную патологию вызывают различные болезни сердца в стадии декомпенсации. К ним относятся:

• стеноз митрального клапана;
• острый инфаркт миокарда;
• миокардит;
• тяжелая форма гипертонической болезни;
• врожденные и приобретенные пороки;
• кардиосклероз;
• острая недостаточность левого желудочка;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• аритмии;
• бактериальный эндокардит;
• воспаление аорты;
• миксома (опухоль) предсердия;
• кардиомиопатия.

Отек может развиться на фоне практически любой патологии сердца, если не проводилось должного лечения. Частыми причинами являются аномалии развития: коарктация аорты, дефект перегородок между желудочками и предсердиями, открытый артериальный проток. Существует такое понятие, как сердечная астма. Она часто развивается до альвеолярного отека легких. Это стадии одного патологического процесса.

Отек развивается по причине застоя в малом круге кровообращения. Происходит это вследствие нарушения функционирования левых отделов. В основе лежат следующие процессы:

• увеличение объема крови в малом круге;
• повышение давления в легочных сосудах;
• нарушение работы миокарда.

Кардиогенный отек легких развивается при наличии предрасполагающих факторов. К ним относятся высокое АД, стресс, курение, алкоголизм, воздействие токсических веществ, инфекции, несоблюдение назначений врача при лечении основного заболевания, погрешности в питании, несвоевременная помощь в случае инфаркта миокарда.

Как протекает сердечный отек

Первые симптомы появляются преимущественно в ночное время. Жалобы определяются стадией. При интерстициальном отеке наблюдаются следующие симптомы:

• одышка с затруднением вдоха;
• тахипноэ (частое дыхание);
• повышенная потливость;
• слабость;
• сухой кашель;
• тахикардия;
• тревога.

В альвеолярную стадию клиническая картина меняется. Присоединяются следующие симптомы:

• влажный приступообразный кашель;
• свистящее и клокочущее дыхание;
• влажные хрипы;
• ощущение страха смерти;
• приступы удушья;
• выбухание шейных вен;
• акроцианоз.

Иногда больные теряют сознание. Кардиогенный отек легких можно заподозрить при затруднении дыхания. Такие люди испытывают нехватку воздуха. Причина — нарушение газообмена в альвеолах. Одышка беспокоит как в покое, так и при физической работе. Больные стараются принять вынужденную позу. В положении сидя и лежа состояние улучшается.

Нехватка кислорода проявляется давящей болью за грудиной, напоминающей приступ стенокардии. Накопление углекислого газа приводит к раздражению центра дыхания, находящего в головном мозге. Это проявляется изменением частоты и глубины дыхания. Гипоксемия становится причиной учащенного сердцебиения. Это компенсаторная реакция организма, направленная на поддержание кровообращения.

При осмотре больного выявляется изменение цвета кожи. Она приобретает серо-синюшный оттенок. На поздних стадиях выделяется пенистая мокрота. Она розового цвета вследствие наличия элементов крови. Пульс при отеке легких становится слабым и нитевидным. Артериальное давление снижается. Человек чувствует сильный упадок сил. При физикальном исследовании определяются влажные хрипы. Они мелкие или средние.

План обследования пациентов

Выявить интерстициальный отек легких можно только в процессе инструментальных и лабораторных исследований. Важно установить точную причину. Дифференциальная диагностика проводится с отеком некардиогенного происхождения. В последнем случае причинами являются отравления, патология почек и печени, травмы.

Требуются следующие исследования:

• анализ газового состава крови;
• биохимическое исследование крови;
• общие клинические анализы крови и мочи;
• электрокардиография;
• определение кислотно-основного состояния крови;
• эхокардиография;
• обзорная рентгенография;
• катетеризация легочных артерий;
• физикальное исследование;
• коагулограмма.

Лабораторная диагностика позволяет оценить насыщение крови кислородом. При отеке выявляются следующие нарушения:

• увеличение уровня углекислого газа;
• повышение фибриногена (при тромбоэмболии);
• увеличение концентрации трансаминазы.

Если подозревается сердечная астма, то обязательно проводится рентгенография. При кардиогенном отеке часто обнаруживаются признаки плеврального выпота. Сердце увеличено. Ценным диагностическим признаком, позволяющим исключить некардиогенный отек, является уровень давления в системе легочной артерии. При патологии сердца оно превышает 18 мм рт.ст.

Оказание человеку экстренной помощи

При появлении симптомов отека легких кардиогенного происхождения человеку нужно оказать первую помощь. Необходимо сделать следующее:

• усадить пациента таким образом, чтобы его ноги были опущены;
• погрузить нижние конечности в теплую воду;
• наложить жгут ниже паховой складки на 20-30 минут;
• убрать стесняющую одежду;
• открыть окно или форточку;
• следить за частотой дыхания и сердцебиения;
• измерить давление.

Если давление повышено, то можно дать под язык таблетку Нитроглицерина. Первая помощь при отеке включает применение спирта в виде паров. Их нужно вдыхать. Детям подходит 30%-й спирт, а взрослым 96%-й. Сердечная астма является опасным состоянием, поэтому нужно как можно раньше вызвать скорую помощь.

После приезда специалистов проводятся следующие мероприятия:

• насыщение крови кислородом;
• отсасывание пены;
• применение диуретиков;
• использование обезболивающих лекарств.

Выбор лекарств во многом зависит от уровня давления. При высоком АД наиболее часто назначаются ганглиоблокаторы и нитраты. К ним относятся Пентамин, Нитрокор, Сустонит, Нитронг Форте. Некоторые лекарства противопоказаны при инфаркте миокарда. В случае резкого падения давления применяются такие медикаменты, как Дофамин-Дарница, Допамин Солвей, Добутамин Адмеда.

Терапия в условиях стационара

Лечение продолжается в условиях стационара. Проводятся меры по поддержанию кровообращения и дыхания. Продолжается подача увлажненного кислорода. Это делается для предупреждения осложнений, вызванных гипоксемией. Могут использоваться следующие медикаменты:

• диуретики (Лазикс);
• наркотические обезболивающие (Морфин);
• нитраты;
• антикоагулянты;
• сердечные гликозиды;
• антибиотики.

Наличие сердечной недостаточности является показанием к назначению Коргликона или Строфантина. Это лекарства из группы гликозидов. Они оказывают кардиотонический эффект.

Глюкокортикоиды при кардиогенном отеке применять нельзя.

Если причиной явилась тромбоэмболия легочной артерии, то в схему терапии включают препараты, в которых имеется гепарин.

После того как устранены основные симптомы отека, приступают к лечению основного заболевания. Прогноз для здоровья относительно неблагоприятный. При развитии альвеолярного отека летальный исход наблюдается в 20-50% случаев. При остром инфаркте 9 из 10 человек умирают. Интерстициальный отек менее опасен.

Даже при оказании своевременной и должной помощи возможны серьезные осложнения. К ним относятся:

• ишемия внутренних органов;
• застойная пневмония;
• склероз легкого;
• ателектаз;
• эмфизема.

Нередко наблюдаются рецидивы отека. Чтобы их избежать, нужно лечить основное заболевание и строго придерживаться рекомендаций врача.

Профилактика отека легких

При болезни сердца приступы отека могут возникать неоднократно. Для их предупреждения нужно соблюдать следующие правила:

• контролировать уровень АД;
• принимать ингибиторы АПФ (при наличии сердечной недостаточности и высокого давления);
• исключить стресс;
• правильно питаться;
• дозировать физические нагрузки;
• предупреждать легочную патологию;
• находиться под наблюдением врача;
• периодически обследоваться;
• отказаться от алкоголя и сигарет.

Важным аспектом профилактики является нормализация питания. Соблюдение диеты позволяет предупредить приступы острой ишемии сердца и отека, а также поддерживать оптимальное давление.

Необходимо снизить количество потребляемой поваренной соли до 5-6 г в день, ограничить объем выпиваемой жидкости до 1-1,5 л в сутки, избегать переедания, отказаться от жареных и жирных блюд.

В рационе человека должны преобладать углеводы и животный белок. Не рекомендуется есть перед сном. Большое значение имеет соблюдение режима дня. Ночной сон не должен быть менее 8 часов. Головной конец кровати нужно приподнять. Это позволяет правильно перераспределить кровь и снизить нагрузку на сердце.

Рекомендуется больше ходить. Для предупреждения рецидивов сердечной астмы и альвеолярного отека необходимо плавать, заниматься на велотренажерах, регулярно тренировать легкие в процессе проведения дыхательной гимнастики. Таким людям нельзя заниматься видами спорта, требующими высокой выносливости и силы. Для улучшения работы сердца и оксигенации органов нужно регулярно гулять и дышать чистым воздухом. Важно избегать переживаний. Нельзя переохлаждаться.

Простудные болезни могут спровоцировать развитие сердечной астмы. Важной мерой профилактики является полный отказ от спиртных напитков. Они негативно влияют на работу сердца. Таким образом, отек легких часто развивается на фоне сердечной патологии и нередко становится причиной летальных исходов. Чтобы этого избежать, нужно лечить основное заболевание и обращаться к кардиологу при первых жалобах.