Сестринский процесс при отеках нижних конечностей

Приоритетная проблема: головная боль в затылочной области.

Сестринский диагноз: головная боль в затылочной области вследствие повышенного артериального давления.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится головная боль через 4 дня лечения.

Долгосрочная цель: у пациента не будет головной боли к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План	Мотивация
Независимые вмешательтва 1. Создать физический и психический покой.	Для уменьшения действия раздражителей на ЦНС
2. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут.	Для снижения АД
3. Обеспечить возвышенное положение в постели.	Для уменьшения притока крови к головному мозгу и сердцу.
4. Провести беседы с пациентом: об устранении факторов риска (избыточный вес, соблюдение диеты, устранение вредных привычек), о значении систематического приёма гипотензивных препаратов и посещения врача.	Для нормализации АД и профилактики осложнений.
5. Обучить пациента и его родственников определению АД, распознаванию первых признаков гипертонического криза и оказанию первой доврачебной помощи при гипертоническом кризе.	Для динамического наблюдения и профилактики осложнений.
6. Контролировать суточный диурез и водный баланс.	Для выявления задержки жидкости организме.
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом.
8. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, величиной АД.	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.	Для диагностики состояния пациента
2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ, мониторирование АД).	Для диагностики состояния пациента.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём антигипертензиных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) по назначению врача.	Для эффективного лечения.

Приоритетная проблема: задержка жидкости (отёки, асцит).

Сестринский диагноз: задержка жидкости (отёки асцит) вследствие повышения давления в большом круге кровообращения.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится отёки на нижних конечностях и размеры живота к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент демонстрирует знания о диете, подсчёте суточного диуреза к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План	Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут.и жидкости (суточный диурез +400 мл).	Для уменьшения отёков.
3. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня.	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме.
4. Контролировать суточный диурез и водный баланс	Для контроля динамики отёков.
5. Обеспечить доступ свежего воздуха путём проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день.	Для обогащения воздуха кислородом
6. Обеспечить уход за кожей и слизистыми.	Для профилактики пролежней.
7. Провести беседы с пациентом: о необходимости соблюдения диеты, постоянного приёма лекарственных препаратов (сердечных гликозидов, диуретиков, ингибиторов АПФ).	Для предупреждения ухудшения состояния пациента и возникновения осложнений..
8. Обучить пациента и его родственников определению АД, пульса и контролю суточного диуреза, водного баланса.	Для контроля состояния пациента и раннего выявления осложнений.
9. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, пульсом, АД.	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.	Для диагностики состояния пациента
2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ).	Для диагностики состояния пациента.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы, сердечные гликозиды) по назначению врача.	Для эффективного лечения.
2. Проводить оксигенотерапию 3 раза в день по 30 минут (по назначению врача)	Для уменьшения гипоксии.

Приоритетная проблема: одышка.

Сестринский диагноз: одышка вследствие повышения давления в малом круге кровообращения.

Краткосрочная цель: у пациента уменьшится одышка через 3 дня лечения.

Долгосрочная цель: у пациента не будет одышки к моменту выписки.

План сестринских вмешательств

План	Мотивация
Независимые вмешательства 1. Обеспечить основной вариант стандартной диеты с ограничением соли до 5 г/сут. и жидкости до 1 л.	Для уменьшения одышки.
2. Обеспечить возвышенное положение в постели.	Для уменьшения притока крови к сердцу.
3. Обеспечить частое проветривание палаты.	Для обогащения воздуха кислородом, уменьшения гипоксии
4. Провести беседы с пациентом: о рациональном питании, о значении систематического приёма лекарственных препаратов и посещения врача.	Для профилактики прогрессирования сердечной недостаточности.
5. Обучить пациента и его родственников определению АД, подсчёту пульса, ЧДД, измерению суточного диуреза.	Для динамического наблюдения и профилактики осложнений.
6. Контролировать суточный диурез и водный баланс.	Для коррекции водного баланса.
7. Вести наблюдение за состоянием пациента, внешним видом, величиной АД, пульсом, ЧДД.	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений.
Взаимозависимые вмешательства 1. Подготовить пациента и собрать биологический материал на лабораторное исследование: общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.	Для диагностики состояния пациента
2. Подготовить пациента и сопроводить его на инструментальные исследования (ЭКГ, ЭхоКГ).	Для диагностики состояния пациента.
Зависимые вмешательства 1. Обеспечить правильный и своевременный приём лекарственных препаратов (диуретики, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, бета-адреноблокаторы) по назначению врача.	Для эффективного лечения.
2. Проводить оксигенотерапию	Для уменьшения гипоксии

Источник

Отеки – это скопление жидкости в полостях и тканях. Скопление жидкости в брюшной полости называется-асцит, в грудной полости – гидроторакс, скопление жидкости по всей жировой клетчатке – анасарка.

Отечная жидкость скапливается обычно в наиболее низко расположенных частях тела. При вертикальном положении тела отеки появляются на ногах, у лежащих больных отеки в первую очередь появляются в области поясницы.

Различают явные и скрытые отеки. Явные отеки видимы чаще всего на нижних конечностях, под глазами, на руках. Определяют их, надавливаем:

— на ногах в области передней поверхности голени,

— на руках в области тыльной поверхности кисти

и при появлении углубления говорим об отеках.

Скрытые отеки можно определить при ежедневном взвешивании пациента (будет увеличение веса) и по уменьшению количества суточного диуреза.

При наличии отеков кожа становится сухой, шелушащейся, бледной, малочувствительной к теплу. Поэтому согревающиеся процедуры не проводят (банки, горчичники), грелку можно подавать чуть теплой.

У больных с отеками наблюдается склонность к образованию пролежней, поэтому необходимо проводить профилактику пролежней. Защитные свойства кожи понижаются и поэтому после инъекций из раневого канала просачивается жидкость (введенное лекарство), и для профилактики инфицирования канала необходимо место инъекции смазать йодом и приложить стерильную салфетку.

Пациентов с отеками ежедневно взвешивают и измеряют водный баланс (это количество выделенной мочи за сутки (суточный диурез), плюс количество выпитой жидкости за сутки). Учет этих данных позволяет судить о динамике отеков, т.е. наблюдать их увеличение или уменьшение. Пациентам с отеками назначается диета с ограничением соли и жидкости.

Учет водного баланса:

Функциональное назначение ПМУ: диагностика скрытых отеков.

Показания: по назначению врача.

Материальные ресурсы: Приборы, инструменты, изделия медицинского назначения –нет.

Лекарственные средства — кожный антисептик

Прочий расходуемый материал -весы, бумага, градуированная емкость для сбора мочи, ручка. жидкое мыло

Характеристика методики выполнения простой медицинской услуги:

подготовка к процедуре:

-представьтесь пациенту, объяснить ход и цель процедуры. Убедитесь в наличии у пациента информированного согласия на предстоящую процедуру. В случае отсутствия такового, уточнить дальнейшие действия у врача

— убедитесь, что пациент сможет провести данную процедуру, объясните ход процедуры и получите согласие на её проведение;

— обратите внимание пациента на соблюдение обычного питьевого и пищевого режима;

— объясните ведение листа учета водного баланса, убедитесь, что он понял;

— предоставьте пациенту градуированную емкость для сбора мочи;

выполнение процедуры:

— выдайте лист учета водного баланса, где пациент должен проставлять цифры выпитой и выделенной жидкости (смотри образец) за сутки;

Время	выпито	Кол-во жидкости	время	Выделено мочи в мл
9-00	Завтрак	200,0	10-30	150,0 мл
11-00	в/в вливан.	400,0	13-00	250,0 мл
14-00	Обед: Суп, компот, сок, жидкость	500,0	15-30	350,0 мл
и так далее…	……	…..	……	…..

— объясните, что первую порцию мочи в 6-00 пациент выпускает в унитаз, а последующих позывах мочится в емкость, определяет количество мочи и проставляет цифры в лист учета водного баланса;

— необходимо вести учет жидкости (выпитой и выделенной) в течение суток;

— последний раз пациент должен сходить в емкость для мочи в 6-00 следующего дня;

— лист учета утром на следующий день сдать медсестре;

окончание процедуры:

— медсестра подсчитывает количество суточного диуреза и кол-во выпитой жидкости;

— подсчитывает норму диуреза от выпитой жидкости (должно быть 75-80% от выпитой жидкости);

— оценивает водный баланс (если «суточный диурез» больше чем рассчитано, то это положительный водный баланс, если «суточный диурез» меньше, то отрицательный водный баланс).

Достигаемые результаты и их оценка:

Оценка результатов производится путем сопоставления полученных данных при измерении, с установленными нормативами (для относительно здорового человека).

Параметры оценки и контроля качества выполнения методики:

— Отсутствуют отклонения от алгоритма выполнения.

— Результаты измерения получены и правильно интерпретированы.

— Наличие записи о результатах выполнения назначения в медицинской документации

— Своевременность выполнения процедуры (в соответствии со временем назначения).

— Удовлетворенность пациента качеством предоставленной медицинской услуги.

ПМ 05 «Технология оказания простых медицинских услуг»

МДК 05.01 «Технология оказания простых медицинских услуг»

Читайте также:

Рекомендуемые страницы:

©2015-2020 poisk-ru.ru
Все права принадлежать их авторам. Данный сайт не претендует на авторства, а предоставляет бесплатное использование.
Дата создания страницы: 2017-04-04
Нарушение авторских прав и Нарушение персональных данных

Источник

Острая сердечная недостаточность— это внезапно развившееся снижение сократительной функции сердца, приводящее к нарушению внутрисердечной гемодинамики и легочного кровообращения. Чаще всего выражением острой сердечной недостаточности является сердечная астма (интерстициальный отек легких) и отек легких (альвеолярный отек).

Причины острой сердечной недостаточности: диффузные миокардиты, острый инфаркт миокарда, аортальные пороки сердца, митральный стеноз, чрезвычайно большая физическая нагрузка.

Суть патологии: происходит ослабление работы левого желудочка, повышение давления в малом круге кровообращения, пропотевание жидкости из расширенных капилляров в альвеолы- отек легких.

Клиническая картина. Сердечная астма (интерстициальный отек легких) развивается чаще после физического или нервно- психического перенапряжения. Приступ удушья чаще развивается ночью, больной просыпается из- за нехватки воздуха. Появляется удушье, сердцебиение, беспокойство, небольшой сухой кашель. Выражение лица страдальческое, ортопноэ со спущенными с кровати ногами, кожа серовато- бледная, покрыта холодным потом, акроцианоз, ЧДД 30 и более в минуту. Пульс частый, слабого наполнения и напряжения.

Отек легких (альвеолярный отек легких). Резко выраженное удушье, кашель с мокротой розового цвета. Положение ортопноэ, дыхание клокочущее, хриплое, на расстоянии слышны влажные хрипы.. Лицо цианотичное, набухание шейных вен, холодный пот. Пульс частый, аритмичный, слабый, нитевидный. В легких дыхание ослаблено, множественные влажные хрипы.

Доврачебная помощь при острой сердечной недостаточности.

Действия медицинской сестры	Обоснование
1) Вызвать врача.	Для оказания квалифицированной медицинской помощи
2) Успокоить, усадить с опущенными с кровати ногами.	Для уменьшения притока крови к сердцу
3) Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.	Контроль состояния
4) Освободить полость рта, глотки от пены, мокроты путем отсасывания резиновой грушей или электроотсосом.	Для обеспечения проходимости верхних дыхательных путей
5) Дать увлажненный кислород через носовой катетер, пропуская кислород через пеногаситель: 30-50% раствор этилового спирта или 10% раствор антифомсилана.	Для уменьшения гипоксии сердечной мышцы и мозга и борьбы с пенообразованием
6) Дать 1 табл. нитроглицерина 0,5 мг под язык; повторять через каждые 10 мин при АД выше 90 мм рт. ст.	Для уменьшения венозного притока крови к сердцу
7) Наложить венозные жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 15-20 мин по часовой стрелке (записать время наложения)	Разгрузка малого круга кровообращения
8) По назначению врача наладить в/венное капельное введение нитроглицерина (1 мл 1% раствора в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида со скоростью 6-8 капель в минуту под контролем АД) и в/венное струйное введение лазикса 4-6 мл для удаления избыточной жидкости.	Для уменьшения венозного притока крови к сердцу
9) По назначению врача ввести 1мл 1% раствора морфина в/венно дробно в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида	Для уменьшения частоты дыхания
10) Если отек легкого возник на фоне гипотензии, по назначению врача вводится в/венно капельно 5 мл 4% раствора допамина в 200 мл 0,9% раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы	Для повышения АД
11) При повышенных цифрах АД ввести по назначению врача внутривенно струйно клофелин 1 мл 0,01% раствора или пентамин, бензогексоний в/венно капельно.	Для экстренного снижения АД
12) Госпитализация в ближайший стационар в отделение интенсивной терапии и реанимации, минуя приемное отделение. Транспортировка полусидя на фоне оксигенотерапии.	Для дальнейшего лечения

Хроническая сердечная недостаточность.

Хроническая сердечная недостаточность-это патологическое состояние, вследствие которого система кровообращения не способна доставлять органам и тканям необходимое количество кислорода.

Этиология.

Основные причины ХНК: поражения миокарда (миокардиты, миокардиодистрофии, постинфарктный кардиосклероз), артериальная гипертензия, пороки сердца. Этиологические факторы приводят к уменьшению ударного объема, снижению сердечного выброса, что уменьшает кровоснабжение органов и тканей (почек, головного мозга и др. органов).

Клинические проявления.

При поражении левых отделов сердца наблюдаются застойные явления в малом круге кровообращения: одышка, приступы удушья (чаще по ночам), сердцебиение, сухой кашель, нередко кровохарканье, быстрая утомляемость, акроцианоз.

При поражении правых отделов сердца наблюдаются застойные явления в большом круге кровообращения: тяжесть и боли в правом подреберье, жажда, уменьшение диуреза, отеки, увеличение и чувство распирания живота, при объективном исследовании выявляются одышка, акроцианоз, набухание шейных вен, отеки на ногах, в тяжелых случаях асцит, тахикардия, нарушения ритма сердца. Печень значительно увеличена.

Сестринское вмешательство при отеках.

Цель: пациент отметит уменьшение отеков.

Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Обеспечить строгое соблюдение диеты с ограничением соли до 5 г в сутки, жидкости до 800 мл в сутки	Для уменьшения отеков
2. Обеспечить взвешивание пациента 1 раз в 3 дня	Для контроля состояния
3. Контроль АД, ЧДД, пульса, суточного диуреза	Для контроля состояния
4. Обеспечить проветривание палаты не реже 3-4 раз в сутки	Для обогащения воздуха кислородом
5. Проводить оксигенотерапию	Для уменьшения гипоксии
6. Обеспечить уход за кожей и слизистыми	Для профилактики пролежней
7. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения
8. Провести беседы: о необходимости соблюдения диеты, о контроле суточного диуреза, о необходимости постоянного приема лекарственных средств	Для активного участия в лечении

Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отметил отсутствие отеков к 7-му дню лечения. Цель достигнута.

19. . Хронические гастриты.

Хронический гастрит — хроническое воспалительное заболевание желудка, сопровождающееся структурной перестройкой его слизистой оболочки с прогрессирующей атрофией железистого эпителия, нарушениями секреторной, моторной функции желудка.

Причины:Хронический гастрит является полиэтиологическим заболеванием.

· инфицирование слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori (HP); источник инфицирования –зараженный человек;

· наследственная предрасположенность, приводящая к образованию аутоантител к обкладочным клеткам слизистой;

· повреждающее действие дуоденального содержимого (желчных кислот) на слизистую оболочку желудка, возникающих во время рефлюкса.

Способствующие факторы: экзогенныенарушение питания (нарушение ритма приема пищи, переедание, злоупотребление грубой, острой, горячей пищей); курение и алкоголь; длительный прием некоторых лекарственных средств (салицилаты, преднизолон, и др).

эндогенные факторы:хронические инфекции (полости рта и носоглотки, хронический холецистит, туберкулез и т. д.); заболевания эндокринной системы; нарушение обмена веществ (ожирение, дефицит железа, подагра); заболевания, приводящие к тканевой гипоксии (сердечная недостаточность и пр.);

Основные синдромы:желудочная диспепсия, боли в эпигастрии, кишечная диспепсия, астеноневротический синдром.

Хронический гастрит с выраженной секреторной недостаточностью. Встречается у лиц зрелого и пожилого возраста. Характерные жалобы на боли, чувство тяжести, давления в эпигастральной области после приема пищи, отрыжку тухлым, тошноту,- поносы. При развитии анемии пациентов беспокоит резкая слабость, головокружение, жжение языка, парестезии.

Сестринское вмешательство при хроническом гастрите со сниженной секреторной функцией.

Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Обеспечить соблюдение назначенной диеты и двигательного режима	Для максимального щажения желудка
2. Рекомендовать отказ от продуктов, вызывающих диспепсию	Предотвратить появление отрыжки, метиоризма, диареи
3. При появлении тошноты по назначению врача дать 1 таб. церукала.	Купировать тошноту.
4. Провести беседу с родственниками о характере передач с учетом назначенной диеты	Исключить из передач продукты, которые могут вызвать диспепсию.
5. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента (контроль АД, ЧДД, пульса)	Для контроля состояния
6. Рекомендовать с разрешения врача прогулки перед приемом пищи	Возбудить аппетит
7. Своевременно и правильно выполнять врачебные назначения	Для эффективного лечения
8. Обеспечить подготовку к дополнительным исследованиям	Для правильного выполнения исследований

Оценка эффективности сестринских вмешательств: пациент отмечает отсутствие диспепсии

. Цель достигнута.

20. Язва желудка и 12-п кишки.

Язвенная болезнь (ЯБ) – хроническое, циклически протекающее заболевание, характеризующееся возникновением в период обострения язвенного дефекта слизистой оболочки желудка или двенадцатиперстной кишки.

Причины

Болезненный процесс развивается тогда, когда воздействие на слизистую оболочку желудка факторов агрессии превышает действие факторов защиты.

Факторы агрессии делятся на экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние). К экзогенным факторам относятся курение, употребление алкоголя (и никотин, и алкоголь вызывают гиперсекрецию желудка), а также прием некоторых лекарственных средств, таких как нестероидные противовоспалительные средства (анальгин, аспирин), кортикостероиды и др.

Поражение слизистой желудка и 12-перстной кишки под воздействием бактерии Helicobacter pilori (HP) — ведущий эндогенный фактор агрессии. Далее следуют гиперсекреция хлористо-водородной (соляной) кислоты, гиперсекреция пепсина, наличие желчи (для язвенной болезни 12-перстной кишки) и нарушение моторики (двигательной функции) верхних отделов пищеварительного тракта.

Клинические симптомы.

Больявляется основным симптомом заболевания в типичных случаях. Локализуется боль в эпигастральной или пилородуоденальной области. Боль характеризуется периодичностью и ритмичностью (связь с приемом пищи). Она может возникать через 0,5-1 час (ранние боли) или через 2-3 часа (поздние или голодные боли) после приема пищи. Ранние боли более характерны для высоко расположенных язв (кардиальный, субкардиальный отделы), поздние и «голодные» боли более типичны для язв привратника и двенадцатиперстной кишки.

Изжога— наиболее ранний симптом язвенной болезни. Она предшествует или сочетается с болевым синдромом. Механизм изжоги связан с рефлюксом желудочного содержимого в пищевод из-за слабости кардиального сфинктера.

Отрыжка, тошнота, рвота. Отрыжка чаще наблюдается при субкардинальной локализации язвы. Рвота связана с болевым синдромом, она обычно возникает на высоте болевого синдрома и приносит пациенту облегчение.

Запоры — частый спутник язвенной болезни. Они возникают вследствие спазма толстой кишки нервно-рефлекторного генеза

Аппетит у пациента с язвенной болезнью сохранен. Внешний вид пациентов обычно не представляет ничего характерного. Часто наблюдаются симптомы расстройства вегетативной нервной системы: влажность ладоней, усиленное потоотделение. Язык обычно обложен беловатым налетом у корня. При осмотре в период болей выявляется втянутость живота, реже – вздутие. При пальпации выявляется небольшое мышечное напряжение правой или левой прямой мышцы живота, точечная болезненность в зонах проекции желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сестринское вмешательство при язве желудка и двенадцатиперстной кишки.

Приоритетная проблема: боль в эпигастральной области, связанная с приемом пищи.

Сестринские вмешательства	Мотивация
1. Обеспечить лечебно-охранительный режим	Для улучшения психоэмоционального состояния пациента
2. Обеспечить питание в соответствии с назначенной диетой	Для физического, химического и механического щажения слизистой желудка
3. Обучить правилам приема лекарственных средств	Для эффективного лечения
4. Объяснить сущность заболевания, рассказать о современных методах профилактики обострения заболевания	Для снятия тревожного состояния, повышения уверенности в благоприятном исходе лечения
5. Обеспечить правильную подготовку к ФГДС и желудочному зондированию	Для точности диагностических процедур
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания с достаточным содержанием витаминов, пищевых антацидов	Для эффективного лечения
7. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациента, обеспечить контроль пульса, АД, характера стула	Для раннего выявления и своевременного оказания неотложной помощи при осложнениях
8. Своевременно и правильно выполнять назначения врача	Для эффективного лечения

Оценка эффективности сестринских вмешательств: к концу 7-го дня лечения пациент отметил уменьшение болей в области желудка после еды. Цель достигнута.

Рак желудка.