Сестрински процесс при отеке легких

Сестра

Неотложная помощь при отеке легких

Разберем, какая неотложная помощь при отеке легких требуется от медицинской сестры. Но для начала освежим знания об отеке легких, причинах и механизме возникновения, клинической картине.

Отек легких — тяжелое, угрожающее жизни патологическое состояние, при котором происходит пропотевание жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов в альвеолы. Такое состояние является результатом застоя в малом кругу кровообращения, который может быть вызван следующими причинами:

• кардиогенные: острый инфаркт миокарда, пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз, аневризма аорты, гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз и другие заболевания сердечно-сосудистой системы;
• некардиогенные: пневмоторакс (попадание воздуха в грудную полость), острая дыхательная недостаточность при астматическом статусе, инородном теле дыхательных путей, воспалительные заболевания органов дыхания — пневмонии, бронхиты, опухолевые заболевания дыхательных путей, туберкулез, тяжелые интоксикации при инфекционных заболеваниях (корь, коклюш и другие), травмы грудной клетки.

Проникшая в альвеолы легких жидкость — транссудат — очень богат белком и при соприкосновении с воздухом при дыхании дает энергичное вспенивание. Таким образом образуется большое количество пенистой мокроты и уменьшается объем дыхательной поверхности, что грозит асфиксией.

Клиническая картина отека легких

Чаще отек легких развивается в ночное время. Возникает приступ удушья, характеризующегося затруднением и вдоха, и выдоха. Больной часто принимает вынужденное положение — садится на кровать со спущенными ногами. Наблюдается одышка до 30-40 дыхательных движений в минуту.

Вначале сухой кашель в дальнейшем чаще сопровождается выделение пенистой розовой мокроты. Состояние сопровождается тахикардией, иногда аритмией, пульс при этом напряженный.

Одышка сопровождается влажными хрипами, которые вначале выслушиваются аускультативно, а по мере развития отека — слышны ухом на расстоянии.

Характерна боль в грудной клетке давящего, сжимающего характера, бледность и цианоз (синюшность) кожных покровов.

Больной возбужден, испытывает страх смерти, может быть спутанность сознания.

Тактика медицинской сестры при отеке легких

• Немедленно вызвать врача для определения дальнейшей тактики.
• Помочь пациенту принять наиболее удобное положение — сидя, с опущенными ногами. Таким образом, работа малого круга кровообращения несколько разгрузится.
• Пациента следует успокоить, снять сильное эмоциональное напряжение.
• Расстегнуть стесняющую одежду (пояс, воротник, у женщин — бюстгальтер) для облегчения экскурсии легких.
• Обеспечить приток свежего воздуха для облегчения дыхания.
• Обеспечить контроль состояния пациента: измерить артериальное давление, пульс, частоту дыхательных движений.
• Дать пациенту 1 таблетку нитроглицерина под язык для улучшения питания миокарда.
• Через 5 минут вновь измерить АД и при систолическом давлении выше 90 мм рт. ст. повторить дачу нитроглицерина.
• Для разгрузки работы малого круга кровообращения: наложить венозные жгуты на все или на 2 конечности. Необходимо проследить, чтобы жгуты не сдавливали артерии — проверить наличием пульса на периферии конечности. Жгуты накладываются на 15-20 минут и снимаются поочередно и постепенно.
• Для уменьшения гипоксии следует дать больному 100%-ный увлажненный кислород.
• Дальнейшую тактику согласовывать с врачом.

Очень важно для медицинской сестры вовремя заметить первые симптомы начинающегося отека легких. Как было уже сказано, данное состояние возникает чаще всего ночью. Поэтому в период ночного дежурства следует зорко следить за состоянием больных, находящихся в ведении постовой (палатной) медицинской сестры. Своевременно оказанная неотложная помощь при отеке легких — спасенная жизнь пациента.

источник

Сестринский процесс при отеке легких

Больной возбужден. Страх смерти.

Гиперемия или бледность и цианоз кожных покровов. Черты лица заострены. Холодный липкий пот. Спадение видимых вен на шее. Конечности холодные. Дыхание затрудненное, иногда с хрипами и пеной изо рта.

Зрачки расширены. Судороги конечностей. Пульс частый, малый, нитевидный, иногда не прощупывается. Тоны сердца глухие. АД низкое, иногда не определяется. При молниеносном развитии анафилактического шока у больных внезапно развивается тяжелый коллапс с потерей сознания, который может привести к летальному исходу.

— бледность, гиперемия цианоз кожи;

— затрудненное дыхание;
Возможные проблемы:

— нарушение речевого контакта;

1. Устранить контакт с аллергеном.

2. Создать удобное положение. Вызвать врача.

3. Обеспечить проходимость дыхательных путей.

4. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.

5. С целью повышения АД приготовить кардиотонические средства, для инъекций

7. С целью ликвидации аллергической реакции приготовить для инъекций кортикостероидные гормональные средства и антигистаминные препараты.

8. С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхолитические средства.

9. На случай развития отека легких приготовить для инъекций сердечные гликозиды и диуретики.

10.Для устранения судорог приготовить для инъекций противосудорожные средства.

11. Постоянное наблюдение за общим состоянием пациента, выполнять дальнейшие назначения лечащего врача.

1. Прекратить введение лекарств, при введение в конечности-наложить жгут выше места введения ( ослаблять через 15-20 мин на 2-3 мин). Поместить холод на место введения, удалить жало при укусе насекомых.
2. Уложить больного с приподнятыми ногами, запрокинутой и повернутой в сторону головой, зафиксировать язык.
3. Отсасывать слизь и пену изо рта резиновым баллоном.
4. Подать ингаляцию увлажненного кислорода.
5. По назначению врача ввести:

Кордиамин -2мл п/к или

Обколоть место инъекции или укуса раствором 0,5мл 0,1 % адреналина в 5мл физ.раствора, оставшиеся 0.,5мл адреналина ввести в/м в другую часть тела.

1. Контроль пульса и АД через каждый 5-10мин.
2. Вводить по назначению врача:

Преднизолон 60-90мг (2-3мл) в/в струйно на физ растворе (при невозможности введения в вену можно ввести в/м). Димедрол 1%-2-5мл в/м или Супрастин 2% -2мл в/м.

1. При бронхоспазме по назначению врача вводить

Эуфиллин 2,4% -10мл в/в струйно.

1. При отеке легких по назначению врача вводить:

Лазикс 1%-4мл в/в струйно;

Строфантин 0,05 % -0,5-1мл в/в струйно на физ.растворе.

10. При судорогах, возбуждении по назначению врача вводить :

Седуксен 0,5 %-2-4мл в/м или вв струйно.

Восстановилось проходимость дыхательных путей;
Показатели АД, ЧСС, ЧД, пульса и цвет кожных покровов нормализовались;
Пациент успокоился;
Общее состояние пациента улучшилось;

— Нарушение дыхания и его остановка;

Краткосрочные цели:

1. Создать удобное

положение, обеспечить доступ свежего воздуха.

1. Освободить от стесняющей одежды. Вызвать врача.
2. С целью разгрузки миокарда применить быстро действующие нитраты.
3. Обеспечить проходимость дыхательных путей.
4. Приготовить все необходимое для проведение оксигенотерапии с пеногосителями.
5. С целью разгрузки малого круга кровообращения

приготовить венозные средства.

1. С целью уменьшения застоя в легких приготовить все необходимое для кровопускания и мочегонные препараты для инъекций.
2. С целью снижения возбудимости дыхательного центра приготовить для инъекций наркотические анальгетики.
3. С целью повышения сократительной функции миокарда приготовить для инъекций сердечные гликозиды.
4. Мониторинг АД и пульса.
5. С целью устранения бронхоспазма приготовить для инъекций бронхорасширяющие препараты и кортикостероидные гормональные средства.
6. С целью повышения АД приготовить для инъекций кардиотонические средства.
7. Наблюдать за общим состоянием пациента, своевременно выполнять все назначения лечащего врача.

1. Усадить пациента со спущенными ногами с опорой для спины. Открыв форточки, окно, обеспечить свежим воздухом.

2. Освободить пациента от стесняющей одежды. Вызвать врача.

3. Дать под язык 1таб. Нитроглицерина (при АД более 100 мм.рт.ст).

4. Аспирация пены электроотсосом выполняется врачом.

5. Выполнить подачу кислорода через пеногаситель (спирт или 10% антимофсилан).

6. Наложить венозные жгуты на три конечности, каждые 15-20 мин. жгуты снимаются и после перерыва накладываются вновь. Горячая ножная ванна для ног (до верхней трети голени).

7. По назначению врача проводить кровопускание в количестве 300-400 мл (при повышенном АД)

По назначению врача вводить;

Лазикс 1%-4-8 мл в/в струйно при САД более 100 мм.рт.ст. или Нитропруссид натрия 0,1%-10 мл в 100 мл физ.раствора в/в капельно.

Морфин гидрохлорид 1%-1 мл в/в струйно на физ.растворе или Промедол 2%-1-2 мл в/в или п/к; Дроперидол 0,25%-2 мл в/в струйно на физ.растворе.

9. По назначению врача, при отсутствии острого инфаркта миокарда вводить; Строфантин 0,05%-1мл в/в струйно в 10 мл физ.раствора.

11. По назначению врача вводить;

— Эуфиллин 2,4%-10мл в/в струйно.

— Преднизолон 60-90 мл (2-3мл) в/в в 10 мл физ.растворе.

12. По назначению врача, при САД ниже 90 мм.рт.ст. вводить;

— Мезатон 1%-1 мл в/в струйно в 10 мл физ.рствора.

— Допамин 200 мг в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно, (при инфаркте миокарда).

13. Следить за ЧД, Рs, АД о всех изменениях в состоянии пациента докладывать врачу, четко и своевремнно выполнять все назначения лечащего врача.

Приступ удушья устранен.
Одышка уменьшилась.
Кашель прекратился.
Цвет кожи и показатели ЧД, Рs, АД улушились.
Пациент успокоился.
Общее состояние пациента улучшилось.

Сестринский процесс при желудочном кровотечении. Таблица №12.

— артериальная гипотензия
Возможные проблемы:

1. Создать полный покой, голод.

1. Приготовить все необходимое для применения отвлекающих средств. Вызвать врача.
2. Приготовить все необходимое для ухода при рвоте.
3. С целью остановки кровотечения приготовить гемостатические средства.
4. Мониторинг АД и пульса.
5. Приготовить кардиотонические средства для повышения АД.

7. С целью восстановления объема циркулирующей крови приготовить плазмозамещающие р-ры для проведения инфузионный терапии.

8. Определение группы крови, резус-фактора и гемоглобина (при обильном кровотечении).

9 . Для проведения заместительной терапии приготовить кровь или кровозаменители (при большой кровопотере).

10. Оценить общее состояние пациента и выполнять все назначения лечащего врача.

1. Уложить пациента горизонтально без подушки. Запретить питье, прием пищи, лекарств внутрь.

2. Положить на эпигастральную область пузырь со льдом. Вызвать врача.

3. Оказать помощь при рвоте.

4. По назначению врача дать выпить пациенту повторно столовыми ложками 5% раствор аминокапроновой кислоты. По назначению врача вводить;

— Кальций хлорид 10%-10 мл в/в струйно;

— Дицинон 12,5%-2 мл в/м или в/в на физ.растворе;

— Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в капельно.

5. Оценить пульс, измерять АД каждые 10-15 минут.

6. По назначению врача вводить;

— Кордиамин 2 мл в/м или в/в на физ.растворе.

— Мезатон 1%-1мл в/в на физ.растворе.

7. По назначению врача вводить;

— Натрий хлорид 0,9%-200 мл в/в капельно;

— Полиглюкин – 400 мл в/в капельно;

— Реополиглюкин – 400 мл в/в капельно;

8. Определить гемоглобин, группу крови и резус-фактор.

9. По назначению врача; переливание одногрупной крови – 250-500 мл или – Эритроцитарной массы – 250-500 мл в/в капельно; (при обильном кровотечении).

10. Наблюдать каждые 10-15 минут за общим состоянием пациента, цветом кожи, АД, пульсом. Четко и своевременно выполнять все назначения врача.

Цвет кожи и показатели пульса и АД нормализовались.
Общее состояние пациента улучшилось.

1. Обеспечить покой.Вызвать врача.

2. Купировать болевой приступ (см.сестринский процесс при инфаркте миокарда).

3. Приготовить все необходимое для оксигенотерапии.

4. При неэффективности нитратов, анальгетиков, нейролептоанальгезии, купировать боль с помощью наркоза. С этой цель приготовить все необходимое для лечебного наркоза.

5. С целью устранения артериальной гипотензии приготовить кардиотонические препараты и кортикостероидные гормональные средства для инъекций;

антикоагулянтные, фибринолитические и антиаритмические препараты для инъекций.

8. Наблюдение за общим состоянием пациента и своевременно выполнять назначения врача.

1. Уложить пациента.Вызвать врача.
2. Обезболивающая терапия

(см.таблицу №5).

1. Подать увлажненный кислород.
2. По назначению врача: ингаляция закиси

азота NO2 /О2 – 3:1, затем 1:1.

1. Ввести назначенные врачом препараты;

— Мезатон 1%-1 мл в/в на физ.растворе

— Преднизолон 60-90мг в/в на физ растворе или в/м;

— Норадреналин 0,2%-2-4 мл в/в капельно в 400 мл изотонического раствора или 5% растворе глюкозы; скорость введения определяется реакцией АД.

— Допамин – 200мг (5 мл) в 400 мл 5% раствора глюкозы в/в капельно.

6. Каждые 5-10 мин измерять АД

7. Антикоагулянтную, тромболитическую и

8. Следить за пульс, ЧД, АД, и четко

выполнить назначения лечащего врача.

Боль в сердце уменьшилась.
Пациент успокоился.
Цвет кожи,

показатели АД и пульса нормализовались.

Общее состояние пациента улучшилось.

Краткосрочные цели:

1. Обеспечить пациенту полный покой. Вызвать врача.
2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьём.
3. С целью сниже-

ния всасывания аммиака в кишечник, поставить очисти- тельную клизму с лактулозой. Приготовить все необходимое для постановки очистительной клизмы.

1. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте.
2. С целью снижения уровня аммиака в крови, дать пациенту раствор лактулозы внутрь.
3. Приготовить все необходимое для проведения оксигенотерапии.
4. Приготовить нужные растворы, лекарственные средства и системы для проведения дезинтоксикационной терапии.
5. Мониторинг ЧД, РS и АД.

9. С целью повышения АД приготовить кардиотонические препараты.

10. С целью остановки кровотечения приготовить гемостатические средства.

11. Наблюдать за общим состоянием пациента и своеврменно выполнять все назначенения врача.

1. Пациента удобно уложить в постель. Вызвать врача.

2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьём: сладкий чай, минеральная вода, фруктовые соки.

3. Поставить очистительную клизму с лактулозой (300 мл в 700 мл воды)

4. Оказать помощь при рвоте.

5. По назначению врача дать пациенту выпить:

— Лактулоза 30-50 мл каждый час.

6. Подать пациенту увлажненный кислород.

7. По назначению врача вводить;

— Глюкоза 5%-400 мл в/в капельно(до 2-3 л в сутки).

+ Аскорбиновая кислота 5%-5-10 мл;

— Гемодез 400 мл в/в капельно;

— Глутаминовая кислота 10%-150 мл в/в капельно;

-Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.

8. Контроль пульса, ЧД и АД.

9. По назначению врача вводить;

— Мезатон 1%-1мл в/в на физ.растворе.

10. По назначению врача вводить;

— Кальций хлорид 10%-10 мл в/в; — Дицинон 12,5%-2мл в/м; — Аминокапроновая кислота 5%-100 мл в/в капельно.

11. Следить за дыханием, пульсом и АД и четко, своевременно выполнять все назначения лечащего врача.

Сознание восстановлено.
Тошнота, рвота прекратились.
Кровотечение остановилось.
Показатели ЧД, АД и пульса

нормализовались.
Общее состояние пациента улучшилось.

Сестринский процесс пригипергликемической коме. Таблица №17.

— боли в животе.
Объективные данные:

Прекома. Начало постепенное. Пациент слаб, вял, безучастен к окружающему, заторможен.

Кома: сознание отсутствует. Кожные покровы и слизистые сухие, расчесы. Лицо гиперемированное, осунувшееся. Мышечный тонус снижен. Глазные яблоки мягкие. Температура тела снижена.

Запах ацетона в комнате. Шумное, редкое дыхание (Куссмауля). Пульс частый, слабого

наполнения и напряжения. АД низкое. Язык сухой, обложенный налётом. Полиурия.

Лабораторные исследования: в крови гипергликемия, в моче-глюкозурия, кетонурия.

— тахикардия; — утрата сознания; — артериальная гипотензия;

— глюкозурия.
Возможные проблемы:

— остановка сердечной и дыхательной деятельности.

Краткосрочные цели. 1. Срочно вызвать врача. 2. В прекоме обеспечить пациента обильным питьем для борьбы с обезвоживанием. 3. Определить экспресс-методом уровень глюкозы в крови. 4. Определить наличие глюкозы и кетоновых тел в моче экспресс-методом. 5. С целью ликвидации интоксикации в прекоме провести промывание желудка. Для этого приготовить все необходимое. 6. В коме обеспечить пациенту удобное положение. 7. Приготовить все необходимое для оксигенотерапии. 8. С целью ликвидации инсулиновой недостаточности приготовить флаконы с инсулином быстрого действия. 9. Для борьбы с регидратацией и гиповолемией приготовить флаконы с нужными растворами и капельницы для проведения инфузионной терапии. 10. Приготовить все необходимое для оказания помощи при рвоте. 11.Мониторинг пульса, ЧД, АД и уровня сахара в крови. 12. С целью устранения артериальной гипотензии приготовить кардиотонические лекарственные средства. 13. Наблюдать за общим состоянием пациента и выполнить назначения врача.

2. При сохранённом сознании дать выпить пациенту обильное щелочное питьё.

3. Определить глюкометром уровень глюкозы в крови.

4. Экспресс методом-тест полосками определить в моче наличие глюкозы и ацетона. 5. Промыть желудок раствором гидрокарбоната натрия. 6. В коме уложить пациента, повернув голову на бок. 7. Подать пациенту увлажненный кислород. 8. По назначению врача вводить: 40-50 ЕД простого инсулина вв струйно в изотоническом растворе натрия хлорида. 20 ЕД простого инсулина вм.

В последующем продолжить введение инсулина в режиме малых доз 6- 10 ЕДчас вм или вв капельно с 0,9% раствором натрий хлорида. 9. Пациента тепло укрыть. По назначению врача вводить:

(растворы вводить подогретыми )

4%- раствор гидрокарбоната натрия-250 мл в/в капельно;

Кокарбоксилаза-100 мг в/в на физ.

Аскорбиновая кислота 5%-5мл в/в

10. Оказать помощь при рвоте.

1. Контроль пульса, ЧД и АД. Ежечасно глюкометром определить уровень глюкозы в крови.
2. По назначению врача вводить:

— Кордиамин -2мл п/к;

струйно на физ.растворе.

1. Следить за общим состоянием

пациента, его пульсом, АД и

назначения лечащего врача.

Сознание восстановлено.
Тошнота, рвота прекратилась.

Показатели ЧД, АД и пульса

нормализовались.
Уровень глюкозы в крови уменьшилась.
Общее состояние пациента улучшилось.

источник