Ребенок 7 лет поступил в больницу с жалобами на отеки редкое мочеиспускание

АкушерствоАнатомияАнестезиологияВакцинопрофилактикаВалеологияВетеринарияГигиенаЗаболеванияИммунологияКардиологияНеврологияНефрологияОнкологияОториноларингологияОфтальмологияПаразитологияПедиатрияПервая помощьПсихиатрияПульмонологияРеанимацияРевматологияСтоматологияТерапияТоксикологияТравматологияУрологияФармакологияФармацевтикаФизиотерапияФтизиатрияХирургияЭндокринологияЭпидемиология

Ребенок 7 лет, поступил в больницу с жалобами на отеки, редкое мочеиспускание.

Ребенок от третьей беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, третьих срочных родов. Масса тела при рождении 3800 г, длина 53 см. Раннее развитие без особенностей. Отмечались частые респираторные заболевания. Детскими инфекциями не болел. Наследственность не отягощена.

Заболел в 2-летнем возрасте, когда после перенесенного ОРВИ появились распространенные отеки на лице, конечностях, туловище. Был госпитализирован по месту жительства, лечение преднизолоном было эффективным. Дважды после ОРВИ отмечалось обострение заболевания. В связи с недостаточным эффектом от проводимой терапии госпитализирован в нефрологическое отделение РДКБ.

При поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются распространенные отеки на лице, туловище, конечностях, свободная жидкость в брюшной полости, в полости перикарда. Выражены признаки экзогенного гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание проводится во все отделы, ослаблено в задне-нижних отделах, рассеянные разнокалиберные влажные хрипы. Границы сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая — на 2 см кнаружи от левой средне-ключичной линии. Тоны приглушены. ЧСС — 128 ударов в мин, АД — 100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в объеме, выражены симптомы асцита. Печень +5 см из-под реберной дуги. Диурез — 120—150 мл/сут.

Дополнительные данные исследования к задаче по педиатрии

Общий анализ крови: НЬ — 111 г/л, Эр — 4,2х1012/л, Лейк -13,1х109/л, п/я — 5%, с — 53%, э — 2%, л — 38%, м — 2%, СОЭ — 32 мм/час.

Общий анализ мочи: реакция — кислая, белок — 3,3%о, лейкоциты -3-5 в п/з, цилиндры: гиалиновые — 5-6 в п/з, зернистые — 3-4 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок — 35 г/л, альбумины -45%, глобулины: а, — 5%, а2 — 15%, р* — 10%, у — 25%, креатинин — 60ммоль/л, мочевина — 6,2 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л, кальций — 1,8 ммоль/л.

Биохимический анализ мочи: белок — 6700 мг/сут (норма — до 200), оксалаты — 55 мг/сут (норма — до 17).

В отделении проводилась диетотерапия, медикаментозная терапия, в остром периоде — инфузионная терапия. На фоне проводимой терапии состояние постепенно улучшилось.

Задание к задаче по педиатрии

1. Каков полный клинический диагноз?

2. Дайте обоснование диагноза.

3. Каковы этиологические факторы данного заболевания?

4. Расскажите о патогенезе отеков при данной форме заболевания.

5. Какие исследования необходимы больному для уточнения функции почек?

6. Каков патогенез оксалурии в данном случае?

7. Назначьте лечение.

8. Опишите диету, необходимую данному больному.

9. Расскажите о механизме лечебного действия преднизолона.

10. Какие Вы знаете клинические симптомы экзогенного гиперкортицизма?

11. В консультации каких специалистов нуждается больной?

12. Какова длительность диспансерного наблюдения?

Ответ к задаче по педиатрии

1.Дз:Хр.ГН.Нефрот.форм.Волнообр.теч.Акт.стад.НФП-1.2рич.окс/ур.

2.Обосн.Дза=анамн:начало в 2г.после ОРВИ=клин.О.ГН+эфф-ть ГК+ обостр.заб.после ОРВИ.Объек:распр.отеки,анасарка,признаки экзог. гиперкортицизма.Сниж.диурез.Лаб:анемI,лей-з,ув.СОЭ,прот-ур,цил- ур,гипопр-ем,гипоаль-ем,гиперγ-гл(белк.диссоц),гипоCа-ем, оксалур.

3.Этиол:трансформ.из о.ГН,1вично хр.заб-е с предраспол:неправ.лек. тер,инфекция,полигипо-,авитамин,охлажд.

4.ПЗ отеков:(распрстр,до анасарки,отекГМ)-пов. гидродин.давл.за счет Аги ув.ОЦК+пов.прониц.капил+ум.кол-осм.давл.за счет гипопрот, диспрот(потеря альб)+ув.реабс.Na и воды.

5.Иссл.f-ции поч концент.и развед:Зимн(N=1010-1025, гиперстенур. до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в теч.сут.1012-1014, никтур= преобл.ноч.диур.над днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р и>; анур= сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир.эндог. креат, экскр.бел.с моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2. Оцен. кан.f= Зимн+реабс-опр-е комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

6.Оксалур: обусл.повыш.всас.щавел.к-ты в к-ке+наруш-ем с-за кофакт.В1,В6=>деф-т вит(+Е)=провац.ф-р=>повр-е фосфолип. клет. мемб(+к этому ведут гипокс,бакт,пов.урат,Са в кр).Полиген.насл-е

7,8.Леч:пост.реж(опасн-ть деминерализ.костей)Диета-огран.бел.до 1,5г/кг,соли(снач-фрукт-сахарн,потом-молоч-растит).При сниж.К-бананы,урюк,изюм,черносл.Искл-ть консервы,грибы,экстракт.в-ва, прян,копч,солен.Фитотер:сбор=лаванда,черн.смород,белая береза, можжевельн,хмель,крымск.роза,толокнян,брусн,крапива,шиповн, землян,хвощ.Санац.хр.очагов инфекц.Курантил-10мг/кг,индометац- 3мг/кг,ГК,цитостат(цик-спор.А-3-10мг/кг)=при нач.призн.ХПН или АртГиперт.При мезангиопролиферативн.ГН-ГК+цитост+гепарин+ антиагрег.Симптомат:при ацидозе- сода 0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/м.

9.Мех-м д-я преднизолона:пр/восп+пр/аллерг+имм/депресс+анти- пролиферат.Подавл.f-ции лимфоц.и тк.макрофагов.Огранич.миграц. лимф-тов в области восп-я.Наруш.спос-ть макрофагов к фаг-зу, способств.стабилиз.лизосом.мембр,сниж.концентр.протеолит.ферм.в обл.восп-я,сниж.прониц.капилл,обусл-ную высвоб.гистамина,сниж акт-ть фибробл.и обр-е коллагена,ингибир.акт-ть ФосфЛипазыА2, сниж.с-з ПГ,ЛТ.Подавл.образ-я ат.

10.Клин.симпт.экзогенн.гиперкортицизма:ожирен(избыт.на лице= лунообр,в.часть тул+плечи),угревая сыпь на лице,груди,спине,стрии на бедрах,ягод,низ живота.Задерж.роста(катобол.эфф-т),гипертрихоз, гипертония,пов.потливость,склонность к фурункулезу.

11.Консульт.спец-тов:стомат,ЛОР,эндокринолог,нефролог,гинеколог

12.Длит-ть дисп.набл:до перехода во взр.поликл.

Дата добавления: 2015-02-06 | Просмотры: 2971 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |

Источник

Ребенок
7 лет, поступил в больницу с жалобами на
отеки, редкое мочеиспускание.

Ребенок
от третьей беременности, протекавшей
с токсикозом первой половины, третьих
срочных родов. Масса тела при рождении
3800 г, длина 53 см. Раннее развитие без
особенностей. Отмечались частые
респираторные заболевания. Детскими
инфекциями не болел. Наследственность
не отягощена.

Заболел
в 2-летнем возрасте, когда после
перенесенного ОРВИ появились
распространенные отеки на лице,
конечностях, туловище. Был госпитализирован
по месту жительства, лечение преднизолоном
было эффективным. Дважды после ОРВИ
отмечалось обострение заболевания. В
связи с недостаточным эффектом от
проводимой терапии госпитализирован
в нефрологическое отделение РДКБ.

При
поступлении: состояние тяжелое. Отмечаются
распространенные отеки на лице, туловище,
конечностях, свободная жидкость в
брюшной полости, в полости перикарда.
Выражены признаки экзогенного
гиперкортицизма. Аускультативно: дыхание
проводится во все отделы, ослаблено в
задне-нижних отделах, рассеянные
разнокалиберные влажные хрипы. Границы
сердца: правая — на 1 см кнаружи от правого
края грудины, левая — на 2 см кнаружи от
левой средне-ключичной линии. Тоны
приглушены. ЧСС — 128 ударов в мин, АД —
100/60 мм рт.ст. Живот резко увеличен в
объеме, выражены симптомы асцита. Печень
+5 см из-под реберной дуги. Диурез —
120—150 мл/сут.

Дополнительные
данные исследования к задаче по педиатрии

Общий
анализ крови: НЬ
— 111 г/л, Эр — 4,2х1012/л,
Лейк -13,1х109/л,
п/я — 5%, с — 53%, э — 2%, л — 38%, м — 2%, СОЭ — 32 мм/час.

Общий
анализ мочи: реакция
— кислая, белок — 3,3%о, лейкоциты -3-5 в п/з,
цилиндры: гиалиновые — 5-6 в п/з, зернистые
— 3-4 в п/з.

Биохимический
анализ крови: общий
белок — 35 г/л, альбумины -45%, глобулины:
а, — 5%, а2
— 15%, р* — 10%, у — 25%, креатинин — 60ммоль/л,
мочевина — 6,2 ммоль/л, калий — 4,5 ммоль/л,
кальций — 1,8 ммоль/л.

Биохимический
анализ мочи:
белок — 6700 мг/сут
(норма — до 200), оксалаты — 55 мг/сут (норма
— до 17).

В
отделении проводилась диетотерапия,
медикаментозная терапия, в остром
периоде — инфузионная терапия. На фоне
проводимой терапии состояние постепенно
улучшилось.

Задание
к задаче по педиатрии

1.
Каков полный клинический диагноз?

2.
Дайте обоснование диагноза.

3.
Каковы этиологические факторы данного
заболевания?

4.
Расскажите о патогенезе отеков при
данной форме заболевания.

5.
Какие исследования необходимы больному
для уточнения функции почек?

6.
Каков патогенез оксалурии в данном
случае?

7.
Назначьте лечение.

8.
Опишите диету, необходимую данному
больному.

9.
Расскажите о механизме лечебного
действия преднизолона.

10.
Какие Вы знаете клинические симптомы
экзогенного гиперкортицизма?

11.
В консультации каких специалистов
нуждается больной?

12.
Какова длительность диспансерного
наблюдения?

Ответ
к задаче по педиатрии

1.Дз:Хр.ГН.Нефрот.форм.Волнообр.теч.Акт.стад.НФП-1.2рич.окс/ур.

2.Обосн.Дза=анамн:начало
в 2г.после ОРВИ=клин.О.ГН+эфф-ть ГК+
обостр.заб.после
ОРВИ.Объек:распр.отеки,анасарка,признаки
экзог.
гиперкортицизма.Сниж.диурез.Лаб:анемI,лей-з,ув.СОЭ,прот-ур,цил-
ур,гипопр-ем,гипоаль-ем,гиперγ-гл(белк.диссоц),гипоCа-ем,
оксалур.

3.Этиол:трансформ.из
о.ГН,1вично хр.заб-е с предраспол:неправ.лек.
тер,инфекция,полигипо-,авитамин,охлажд.

4.ПЗ
отеков:(распрстр,до анасарки,отекГМ)-пов.
гидродин.давл.за счет Аги
ув.ОЦК+пов.прониц.капил+ум.кол-осм.давл.за
счет гипопрот, диспрот(потеря
альб)+ув.реабс.Na и воды.

5.Иссл.f-ции
поч концент.и развед:Зимн(N=1010-1025,
гиперстенур. до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в
теч.сут.1012-1014, никтур= преобл.ноч.диур.над
днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р и>; анур=
сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир.эндог.
креат, экскр.бел.с
моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.
Оцен. кан.f= Зимн+реабс-опр-е
комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

6.Оксалур:
обусл.повыш.всас.щавел.к-ты в к-ке+наруш-ем
с-за кофакт.В1,В6=>деф-т вит(+Е)=провац.ф-р=>повр-е
фосфолип. клет. мемб(+к этому ведут
гипокс,бакт,пов.урат,Са в кр).Полиген.насл-е

7,8.Леч:пост.реж(опасн-ть
деминерализ.костей)Диета-огран.бел.до
1,5г/кг,соли(снач-фрукт-сахарн,потом-молоч-растит).При
сниж.К-бананы,урюк,изюм,черносл.Искл-ть
консервы,грибы,экстракт.в-ва,
прян,копч,солен.Фитотер:сбор=лаванда,черн.смород,белая
береза,
можжевельн,хмель,крымск.роза,толокнян,брусн,крапива,шиповн,
землян,хвощ.Санац.хр.очагов
инфекц.Курантил-10мг/кг,индометац-
3мг/кг,ГК,цитостат(цик-спор.А-3-10мг/кг)=при
нач.призн.ХПН или АртГиперт.При
мезангиопролиферативн.ГН-ГК+цитост+гепарин+
антиагрег.Симптомат:при ацидозе- сода
0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При
остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per
os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН
III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/м.

9.Мех-м
д-я преднизолона:пр/восп+пр/аллерг+имм/депресс+анти-
пролиферат.Подавл.f-ции лимфоц.и
тк.макрофагов.Огранич.миграц. лимф-тов
в области восп-я.Наруш.спос-ть макрофагов
к фаг-зу,
способств.стабилиз.лизосом.мембр,сниж.концентр.протеолит.ферм.в
обл.восп-я,сниж.прониц.капилл,обусл-ную
высвоб.гистамина,сниж акт-ть фибробл.и
обр-е коллагена,ингибир.акт-ть ФосфЛипазыА2,
сниж.с-з ПГ,ЛТ.Подавл.образ-я ат.

10.Клин.симпт.экзогенн.гиперкортицизма:ожирен(избыт.на
лице= лунообр,в.часть тул+плечи),угревая
сыпь на лице,груди,спине,стрии на
бедрах,ягод,низ
живота.Задерж.роста(катобол.эфф-т),гипертрихоз,
гипертония,пов.потливость,склонность
к фурункулезу.

11.Консульт.спец-тов:стомат,ЛОР,эндокринолог,нефролог,гинеколог

12.Длит-ть
дисп.набл:до перехода во взр.поликл.

Задача
по педиатрии

Ребенок
8 лет, поступил в больницу с жалобами на
головную боль, отеки, изменение цвета
мочи (цвет «мясных помоев»).

Ребенок
от первой беременности, протекавшей
физиологически. Родился в срок, масса
тела при рождении 3200 г, длина тела 50 см.
Перенесенные заболевания: ветряная
оспа, ОРВИ — 3-4 раза в год; отмечается
лекарственная аллергия на пенициллин
(крапивница).

Болен
с 6 лет. Заболевание возникло через 2
недели после ОРВИ: появились отеки,
олигурия, протеинурия, эритроцитурия,
анемия, АД 150/90. Лечился в стационаре по
месту жительства. После проведенной
терапии состояние улучшилось, анализы
мочи и крови нормализовались.

Настоящее
обострение началось после перенесенной
ОРВИ. Ребенок поступил в стационар в
тяжелом состоянии.

При
осмотре: отеки в области век, поясницы
и передней брюшной стенки, голеней. В
легких везикулярное дыхание, хрипов
нет, ЧД — 28 в 1 минуту. Тоны сердца
приглушены, систолический шум на
верхушке. ЧСС — 92 ударов в мин. АД — 150/100
мм рт.ст. Диурез — 250,0 мл/сут. Живот мягкий,
при пальпации безболезненный. Печень
+3 см из-под реберной дуги. Селезенка не
пальпируется.

Дополнительные
данные исследования к задаче по педиатрии

Общий
анализ крови: НЬ
— 96 г/л, Эр — 3,2х1012/л,
Ц.п. — 0,9, Лейк -6,5х109/л,
п/я — 8%, с — 66%, э — 1%, б — 1%, л — 19%, м — 5%, СОЭ —
40 мм/час.

Общий
анализ мочи: цвет
— бурый, реакция — щелочная, относительная
плотность — 1,003, белок — 1,6%о, лейкоциты —
3-5 в п/з, эритроциты — все поле зрения.

Биохимический
анализ крови: общий
белок — 50 г/л, альбумины -50,1%, глобулины:
а, — 3,7%, а2
— 12%, Р — 9,9%, у —
24,3%, холестерин -12,37 ммоль/л, калий — 7,23
ммоль/л, натрий — 144 ммоль/л, мочевина
-10,4 ммоль/л, креатинин — 260 ммоль/л.

Биохимический
анализ мочи: белок
— 2800 мг/сут (норма — до 200), аммиак — 22
ммоль/сут (норма — 30-65), титрационная
кислотность — 40 ммоль/сут (норма — 48-62),
фосфор — 21 ммоль/сут (норма — 19-21), углеводы
— 9,76 ммоль/сут (норма — до 1,11), оксалаты-204
мг/сут (норма-до 17).

Клиренс
по эндогенному креатинину: 28
мл/мин.

Задание
к задаче по педиатрии

1.
Поставьте ваш диагноз?

2.
Дайте обоснование клинического диагноза.

3.
Какие дополнительные исследования
необходимы для уточнения функции почек?

4.
Опишите этиологию заболевания.

5.
Каков патогенез отеков?

6.
Каков патогенез гипертензии?

7.
Каков патогенез протеинурии и гематурии?

8.
Назначьте лечение.

9.
Какая необходима диета при обострении
данного заболевания?

10.
Показано ли назначение глюкокортикоидов
данному больному?

11.
Какие Вы знаете осложнения глюкокортикоидной
терапии?

12.
Каков прогноз данного заболевания?

Ответ
к задаче по педиатрии

1.Дз:Хр.ГН,смеш.ф,волнооб.теч.Акт.стад.ХПН.2рич.ок/ур.Nхр.анемI

2.Обосн:жал=гб,отеки,мясн.пом.Анамн-болен2г,после
ОРВИ,обостр. после ОРВИ,Объек:отеки,сист.шум
на верх,пов.АД,олигур,печ+3см.
Лаб=ОАК-анем,ней-з со
сдв,лим-пен,ув.СОЭ.ОАМ-сниж.плотн,прот-ур,гемат-ур.Б/х
кр:гипопрот-ем,гиперγ-глоб,гиперх/с,гиперК,пов.
мочевина,криатинин.Б/х
мочи-прот-ур,сниж.аммиака,титрац.кисл-ти,
гиперУВурия,оксалурия+сниж.клир.эндог.креат.

3.Доп.иссл.для
уточн.f поч: концентр.и развед:Зимн(N=1010-1025,
гиперстенур.до 1030и>,гипостен<1010,изостен.в
теч.сут.1012-1014, никтур=преобл.ноч.диур.над
днев.N=2:1,полиур-ув.сут.диур.в2р и>;
анур.сут.д<7 %) f клуб:уров.клуб.фильтр:N=120мл/мин=клир.
эндог. креат,экскр.бел.с
моч.д.б.не>150мг/сут,белок:креат.д.б.<0,2.
Оцен. кан.f=Зим+реабс-опр-е
комп-тов,вNполн-тью.реабс:глюк.а/к+Б/х кр

4.Эт+ПЗ:трансформ.из
о.ГН,1вично хр.заб-е с предраспол:неправ.
лек.тер,инфекция,полигипо-,авитамин,охлажд.Ведущ.роль-имм/пат.
проц=провр-е почки
ЦИК,цитотокс.лим-цитами,ЛВ=>длит.поступл.
почечн.аг в кр/ток+расстр-во имм/лог.реакт-ти
с возм-тью аутоимм.

5,6,7.Протеинур
–потеря бел.1- 24г/сут,гл.обр.альб.Причина
–пов.
прониц.клуб.фильтра,сниж.реабсорб.белка.Гематур–пов.прониц.
стенок капил+разрыв сос.АртГип:актив.С,уч-щего
в обр.ИК-привлеч.в очаг нейтроф,их
ферм.поврежд.эндот.клуб+С спос.актив.
ф-ра Хагемана=агрег.тцт=внут/сос.сверт.крови
в капилл.клуб+отлож.
фибр.-ишем.почки-актив.ЮГА-пов.выд.в
кр.ренина->+анг-тенз-ген= ангиот1,превр.в
ангиот2и3,выз.спазм сос+в о.п-де ГН
пов.ОЦК(зад. Na и воды в связ.с
2рич.гиперальд)+ум.ПГА,ПГЕ-актив.кинин.сист.

Отеки-по
нефрит.типу-(умер.отеки
стоп,голен ,паст поясн.обл.)
универс.наруш.сос.прониц.+повыш.гидростатич.давлен

8,9.Леч-
пост.реж(опасн-ть деминерализ.костей)Диета-огран.бел.до
1,5г/кг,соли(снач-фрукт-сахарн,потом-молоч-растит).При
сниж.К-бананы,урюк,изюм,черносл.Искл-ть
консервы,грибы,экстракт.в-ва,
прян,копч,солен.Фитотер:сбор=лаванда,черн.смород,белая
береза,
можжевельн,хмель,крымск.роза,толокнян,брусн,крапива,шиповн,
землян,хвощ.Санац.хр.очагов
инфекц.Курантил-10мг/кг,индометац-
3мг/кг,ГК,цитостат(цик-спор.А-3-10мг/кг)=при
нач.призн.ХПН или АртГиперт.При
мезангиопролиферативн.ГН-ГК+цитост+гепарин+
антиагрег.Симптомат:при ацидозе- сода
0,5-2ммоль/кг/сут.При пов.АД-каптоприл,мочегонн.При
остеопатии,гипоСаемии-преп.Са per
os,витD-4-40тыс.МЕ/сут. Пок-я к гемодиал:ХПН
III-IV,креатин-0,528(N-0,08-0,1),клир.кр- <10мл/мин.

10.Показаны
ли ГК:Да!Доза по предниз:1 мг/кг в 1ю ½
дня.

11.Осл-я
ГК-ной тер:синдр.Кушинга(экзог.гиперкорт),пов.склонн.
к инфекц,остеопороз,задерж.роста,патол.переломы.Гиперлипидемия+
пов.х/с=>пов.сверт-ть
кр.Гипергликем=>ув.опасн.СахДиаб.

12.Прогноз:неблагопр.Неуклонн.прогрессир=>склерозир.поч.ткани

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]

Источник

Задача № 18

Мальчик 3 лет, поступил в отделение с жалобами на слабость, отеки, редкое мочеиспускание. Ребенок от второй беременности, протекавшей с токсикозом первой половины и угрозой прерывания на 4-м месяце. Роды в срок, со стимуляцией. Масса при рождении 3200 г, длина 51 см. На грудном вскармливании до 3 месяцев. Профилактические прививки по возрасту. Страдал атопическим дерматитом до 2 лет. Перенес ветряную оспу, частые ОРВИ. Семейный анамнез: у матери — дерматит, хронический тонзиллит; у бабушки со стороны матери — бронхиальная астма. Ребенок заболел через 8 дней после перенесенной ОРВИ. Появились отеки. Отеки нарастали, уменьшился диурез. Моча желтая, пенится.

При поступлении в стационар состояние тяжелое, бледный, обширные отеки всего туловища, влажный кашель, температура 37,3ºС. Границы сердца расширены. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 105 уд/мин., АД 80/50 мм рт. ст. Дыхание жесткое, влажные хрипы с обеих сторон в нижних отделах, ЧД– 35 в мин. Живот увеличен в объѐме. Пальпаторно и перкуторно – асцит. Печень + 4 см. Селезенка по краю реберной дуги. Выделил за сутки 300 мл желтой мочи.

Общий анализ крови: Hb 160 г/л, Эр – 5,2х l012/л, Тромб. 416,0хl09/л, Лейк — 9,8х l09/л, п/я –3%, с–36%, л–54%, СОЭ-56 мм/ч. Общий анализ мочи: моча соломенно-желтая, мутная, относительная плотность — 1018, белок – 8 г/л, лейкоциты 3-4 в п/з, эритроциты 4-5 в п/з, цилиндры гиалиновые и зернистые 5-6 в п/зр, восковидные 2-3 в п/зр. Суточная протеинурия 5 г.

Биохимический анализ крови: общий белок — 40 г/л, альбумины – 40 %, α1-глобулины – 5 %, α 2-глобулины – 32 %, β-глобулины – 16 %, γ-глобулины – 7 %, холестерин – 16 ммоль/л, калий – 4,8 ммоль/л, натрий – 148 ммоль/л, мочевина – 8,6 ммоль/л, креатинин – 130 мкмоль/л. Клиренс по эндогенному креатинину: 60,0 мл/мин. Коагулограмма: фибриноген — 8 г/л, протромбиноый индекс – 150%. УЗИ почек: почки расположены правильно, умеренно увеличины в размерах, контуры ровные. Эхогенность коркового слоя умеренно повышена.

1. Поставьте и обоснуйте диагноз. Острый ГН с нефротическим синдромом, начальный период с НФП. В пользу диагноза: обширные отеки, асцит, высокий белок в моче, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, увеличение альфа-2 и бетта-глобулинов, снижение гамма-глобулинов, увеличение холестерина в сыворотке крови, а также нормальное АД, отсутствие гематурии, выраженная цилиндрурия. Современная формулировка диагноза: нефротический синдром, дебют. Нарушение функции почек.

2. Назначьте дополнительное обследование, назовите функциональные методы исследования почек. План обследования. Анализ крови. Анализ мочи. Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, холестерин, общий белок и белковые фракции, клиренс по эндогенному креатинину), коагулограмма в динамике. Суточная протеинурия в динамике. Проба Зимницкого. Измерение суточного диуреза, взвешивание ребенка, измерение АД в процессе наблюдения. Клиренс по эндогенному креатинину, проба Зимницкого, определение мочевины и креатинина в сыворотке крови.

3. Проведите дифференциальный диагноз. Необходимо дифференцировать с острым ГН с нефритическим синдромом (характерным является артериальная гипертензия, гематурия), с аллергичесими отеками (отсутствие изменений в моче, факт контакта с аллергеном, отягощенный анамнез).

4. Обозначьте механизм развития отеков при данном заболевании. Какие осложнения могут быть при этом заболевании? Отеки вызваны снижением онкотического давления плазмы вследствие гипоальбуминемии. Асцит – перитонит, гиповолемический шок, тромбофлебит (редко тромбоз почечных сосудов), рожеподобные эритемы. Осложнения гормонотерапии.

5. Назначьте лечение.

Стол 7. Режим полупостельный, преднизолон 2 мг/кг/сутки на 6 недель с переходом на альтернирующий режим 1,5 мг/кг/сутки 6 недель, с последующей постепенной отменой в течение 6 недель. На фоне лечения преднизолоном — препараты калия, антациды. Курантил 2 мг/кг/сутки, гепарин 100 ед на кг/сутки подкожно на 10-14 дней под контролем коагулограммы.

Задача № 19

Девочка 2 лет, от второй беременности, протекавшей с токсикозом в первом триместре и нефропатией в третьем триместре. Роды вторые, в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 52 см. Находилась на грудном вскармливании до 2 мес. Перенесла краснуху. ОРВИ — редко.

Настоящее заболевание началось с появления рвоты, жидкого стула, субфебрильной температуры. На вторые сутки появились боли в животе, озноб, повышение температура тела до 39°С, двукратная рвота, желтушность кожи, моча темного цвета. При поступлении в стационар состояние очень тяжелое, заторможенная, вялая. Кожные покровы бледные с желтушным оттенком, общая пастозность. Склеры желтушные. Над легкими перкуторный звук легочный. Аускультативно: везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца: правая — по правому краю грудины, левая — по левой срединно-ключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритмичны, систолический шум мягкого тембра на верхушке. ЧСС — 120 уд/мин. Живот мягкий. Печень + 4 см из-под края ребер. Селезенка пальпируется на 1 см ниже реберной дуги. Стул жидкий, с прожилками крови. Диурез 150 мл. Моча темная. На следующий день диурез 50 мл.

Общий анализ крови: Нb – 60 г/л, Эр – 2,2·l012/л, Ретик. – 25 %, Тромб. — 70,0·l09/л, Лейк – 15,7·l09/л, п/я — 2%, с — 72%, л — 19%, м — 9%, СОЭ — 45 мм/час. Общий анализ мочи: количество — 50,0 мл, цвет – черный, относительная плотность — 1006, белок — 0,66 г/л, лейкоциты — 10-15 в п/з, эритроциты — до 20-40 в п/з, свободный гемоглобин ++++. Биохимический анализ крови: мочевина — 25 ммоль/л, креатинин — 460 мкмоль/л, калий — 6,8 ммоль/л, натрий — 145 ммоль/л, билирубин – 40 мкмоль/л (прямой – 12 мкмоль/л, непрямой – 28 мкмоль/л). Клиренс по эндогенному креатинину: 15 мл/мин.

1. Поставьте диагноз. Гемолитико-уремический синдром, типичный.

2. Оцените функциональное состояние почек. Объясните механизм почечной недостаточности. Имеет место ренальная ОПН.

Выявлена анемия, протеинурия, гематурия. В биохимическом анализе крови высокий уровень мочевины, креатинина, калия. Микротромбоз капилляров клубочков, развивающийся при ГУС, ишемия сосудистой стенки и ее деструкция приводят к макрогематурии. В связи с тем, что эритроциты фрагментированы, они разрушаются и возникает гемоглобинурия. Моча сначала красная, затем при стоянии становится черной (превращение оксигемоглобина в метгемоглобин. Отек и деструкция эндотелия капилляров, тромбообразование приводит к падению клубочковой фильтрации и развитию ОПН.

3. Составьте план дальнейшего обследования ребенка. В динамике — анализ мочи, анализ крови с подсчетом ретикулоцитов, тромбоцитов, шизоцитов. Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, калий, натрий, свободный гемоглобин, прямой и непрямой билирубин. Клиренс по эндогенному креатинину. Белок в суточной моче. Проба Зимницкого при появлении достаточного диуреза. Определение свободного гемоглобина в моче. Коагулограмма. Измерение АД, взвешивание, подсчет диуреза.

4. Проведите дифференциальный диагноз. Перечислите исходы данного заболевания. Желтушность кожных покровов и темная моча – симптомы, которые требуют исключения инфекционного гепатита (у ребенка на верхней границе нормы уровень билирубина, темный цвет мочи определяет гематурия и гемоглобинурия). Выражены симптомы почечной недостаточности. Выздоровление, смертельный исход, переход в ХПН.

5. Ваши терапевтические мероприятия? Окажите неотложную помощь при развитии симптомов отека мозга. Экстренный перевод в отделение реанимации, располагающее аппаратом искусственной почки. Проведение плазмафереза. Гемодиализ до восстановления функции почек.

Введения антикоагулянтов, дезагрегантов, переливание свежезамороженной плазмы неэффективно!

При развитие отека мозга – интубация трахеи, проведение ИВЛ, противосудорожные препараты, гемодиализ.

Задача № 20

Девочка 8 лет, поступила в клинику с жалобами на головные боли, слабость, тошноту и рвоту, бурое окрашивание мочи. Из анамнеза жизни известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом второй половины (нефропатия), первых срочных родов. Масса при рождении 3250 г, длина 51 см. Раннее развитие без особенностей. С рождения находилась на искусственном вскармливании. Привита по возрасту, на 3 вакцинацию АКДС — аллергическая реакция в виде крапивницы. С 5 лет частые ОРВИ, хронический тонзиллит. В возрасте 6 лет девочка перенесла ОРВИ, после чего в анализах мочи появился белок и эритроциты. В дальнейшем изменения в анализах мочи сохранялись, периодически отмечалась макрогематурия. Лечилась неоднократно в районной больнице.

При поступлении в стационар состояние тяжелое. Кожные покровы и видимые слизистые бледные, единичные синяки. Умеренная отечность лица, голеней, стоп. Границы сердца: левая – на 1,5 см влево от левой срединно-ключичной линии, верхняя – в 3-м межреберье, правая на 1 см вправо от правого края грудины. Тоны сердца ритмичные, ЧСС — 82 уд/мин., на верхушке сердца выслушивается систолический шум. АД 140/100 мм рт. ст. Дыхание везикулярное. Живот мягкий, безболезненный. Печень + 2 см. Почки не пальпируются. С-м поколачивания по XII ребру отрицательный с обеих сторон. Диурез 500-600 мл/сут, моча цвета мясных помоев.

Общий анализ крови: Нb — 90 г/л, Эр – З,1хl012/л, Лейк – 6,6хl09/л, п/я — 2%, с — 56%, э — 9%, л — 31%, м — 2%, СОЭ — 48 мм/час. Общий анализ мочи: количество — 50 мл, мутная, цвет — бурый, относительная плотность – 1010, белок -0,9 г/л, эпителий — 2-3 в п/з, лейкоциты – 8-10 в п/з, эритроциты — измененные сплошь все поля зрения, зернистые цилиндры — 10-12 в п/з.

Биохимический анализ крови: общий белок 60 г/л, альбумины – 54 %, α1-глобулины – 4,2 %, α2-глобулины – 9 %, β-глобулины – 10 %, γ-глобулины – 22, 85%, мочевина – 12 ммоль/л, креатинин – 160 мкмоль/л, холестерин – 4,8 ммоль/л, калий – 5,8 ммоль/л, натрий – 130 ммоль/л.

Клиренс по эндогенному креатинину: 40 мл/мин.

1. Сформулируйте полный клинический диагноз с указанием функционального состояния почек. Хронический ГН, гематурическая форма, период обострения, с нарушением функции почек. Ренальная артериальная гипертензия. Хроническая почечная болезнь.

2. Назначьте дополнительное обследование. Проба Зимницкого. УЗИ почек. ЭКГ. ЭХОКГ. Суточная протеинурия. ЦИК, иммуноглобулины. Пункционная биопсия почки. Все анализы, сделанные больному повторять в динамике.

Источник