Рак яичников и отеки
Рак яичников – первичное, вторичное или метастатическое опухолевое поражение женских гормонопродуцирующих половых желез – яичников. На ранних стадиях рак яичников малосимптомен; патогномоничные проявления отсутствуют. Распространенные формы проявляются слабостью, недомоганием, снижением и извращением аппетита, нарушениями функции ЖКТ, дизурическими расстройствами, асцитом. Диагностика рака яичников включает проведение физикального и вагинального обследования, УЗИ, ЯМРТ или КТ малого таза, лапароскопии, исследование онкомаркера СА 125. В лечении рака яичников применяется хирургический подход (пангистерэктомия), полихимиотерапия, радиотерапия.
Общие сведения
Рак яичников стоит на седьмом месте в структуре общей онкопатологии (4-6%) и занимает третье место (после рака тела матки и рака шейки матки) среди злокачественных опухолей в онкогинекологии. Чаще рак яичников поражает женщин предклимактерического и климактерического периода, хотя не является исключением и среди женщин моложе 40 лет.
Рак яичников
Причины
Проблема развития рака яичников рассматривается с позиций трех гипотез. Считается, что как и другие овариальные опухоли, рак яичников развивается в условиях длительной гиперэстрогении, что повышает вероятность опухолевой трансформации в эстрогенчувствительной ткани желез.
Другой взгляд на генез рака яичников основан на представлениях о постоянной овуляции при раннем наступлении менархе, поздней менопаузе, малом количестве беременностей, укорочении лактации. Непрерывные овуляции способствуют изменению эпителия стромы яичника, тем самым создавая условия для аберрантного повреждения ДНК и активации экспрессии онкогенов.
Генетическая гипотеза выделяет среди группы потенциального риска женщин с семейными формами рака груди и яичников. По наблюдениям, повышенный риск развития рака яичников ассоциирован с наличием бесплодия, дисфункции яичников, гиперплазии эндометрия, частых оофоритов и аднекситов, миомы матки, доброкачественных опухолей и кист яичников. Применение гормональной контрацепции длительнее 5 лет, напротив, снижает вероятность возникновения рака яичников практически вдвое.
Классификация
По месту возникновения изначального очага рака различают первичное, вторичное и метастатическое поражения яичников.
- Первичный рак яичника сразу развивается в железе. По своему гистотипу первичные опухоли являются эпителиальными образованиями папиллярного или железистого строения, реже развиваются из клеток покровного эпителия. Первичный рак яичника чаще носит двустороннюю локализацию; имеет плотную консистенцию и бугристую поверхность; встречается преимущественно у женщин до 30 лет.
- Вторичный рак яичников. На его долю приходится до 80% клинических случаев. Развитие данной формы рака происходит из серозных, тератоидных или псевдомуцинозных кистом яичников. Серозные цистаденокарциномы развиваются в возрасте 50-60 лет, муцинозные — после 55-60 лет. Вторичные эндометриоидные цистаденокарциномы встречаются у молодых женщин, обычно страдающих бесплодием.
- Метастатическое поражение яичников развивается в результате распространения опухолевых клеток гематогенным, имплантационным, лимфогенным путями из первичных очагов при раке желудка, молочной железы, матки, щитовидной железы. Метастатические опухоли яичников обладают быстрым ростом и неблагоприятным течением, обычно поражают оба яичника, рано диссеминируют по брюшине малого таза. Макроскопически метастатическая форма рака яичников имеет белесоватый цвет, бугристую поверхность, плотную или тестоватую консистенцию.
Более редкие типы рака яичников представлены папиллярной цистаденомой, гранулезоклеточным, светлоклеточным (мезонефроидным) раком, аденобластомой, опухолью Бреннера, стромальными опухолями, дисгерминомой, тератокарциномой и др. В клинической практике рак яичников оценивается в соответствии с критериями FIGO (стадии I-IV) и TNM (распространенность первичной опухоли, регионарных и отдаленных метастазов).
I (T1) – распространенность опухоли ограничивается яичниками:
- IA (T1a) – рак одного яичника без прорастания его капсулы и разрастания опухолевых клеток на поверхности железы
- IB (T1b) – рак обоих яичников без прорастания их капсул и разрастания опухолевых клеток на поверхности желез
- IC (T1c) – рак одного или двух яичников с прорастанием и/или разрывом капсулы, опухолевыми разрастаниями на поверхности железы, наличием атипичных клеток в асцитических или смывных водах
II (T2) – поражение одного или обоих яичников с распространением опухоли на структуры малого таза:
- IIA (T2a) — рак яичников распространяется или метастазирует в маточные трубы или матку
- IIB (T2b) — рак яичников распространяется на другие структуры таза
- IIC (T2c) – опухолевый процесс ограничен поражением малого таза, определяется наличие атипичных клеток в асцитических или смывных водах
III (T3/N1) — поражение одного или обоих яичников с метастазированием рака яичников по брюшине или в регионарные лимфоузлы:
- IIIA (T3a) – наличие микроскопически подтвержденных внутрибрюшинных метастазов
- IIIB (T3b) – макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы диаметром до 2 см
- IIIC (T3c/N1) — макроскопически определяемые внутрибрюшинные метастазы диаметром более 2 см или метастазы в регионарные лимфоузлы
IV (M1) – метастазирование рака яичников в отдаленные органы.
Симптомы рака яичников
Проявления рака яичников вариабельны, что объясняется многообразием морфологических форм заболевания. При локализованных формах рака яичников симптоматика, как правило, отсутствует. У молодых женщин рак яичников может клинически манифестировать с внезапного болевого синдрома, вызванного перекрутом ножки опухоли или перфорацией ее капсулы.
Активизация проявлений рака яичников развивается по мере распространения опухолевого процесса. Происходит нарастание недомогания, слабости, утомляемости, субфебрилитета; ухудшение аппетита, функции ЖКТ (метеоризм, тошнота, запоры); появление дизурических явлений.
При поражении брюшины развивается асцит; в случае метастазов в легкие – опухолевый плеврит. В поздних стадиях нарастает сердечно-сосудистая и дыхательная недостаточность, развиваются отеки нижних конечностей, тромбозы. Метастазы при раке яичников, как правило, выявляются в печени, легких, костях.
Среди злокачественных опухолей яичников встречаются гормонально-активные эпителиальные образования. Гранулезоклеточный рак яичников – феменизирующая опухоль, способствующая преждевременному половому созреванию девочек и возобновлению маточных кровотечений у пациенток в менопаузе. Маскулинизирующая опухоль – адренобластома, напротив, приводит к гирсутизму, изменению фигуры, уменьшению груди, прекращению менструаций.
Диагностика
Комплекс методов диагностики рака яичников включает проведение физикального, гинекологического, инструментального обследования. Распознавание асцита и опухоли может быть произведено уже в ходе пальпации живота.
- Гинекологическое исследование хоть и позволяет выявить наличие одно- или двустороннего овариального образования, но не дает четкого представления о степени его доброкачественности. С помощью ректовагинального исследования определяется инвазия рака яичников в параметрий и параректальную клетчатку.
- Методы визуализации. С помощью трансвагинальной эхографии (УЗИ), МРТ и КТ малого таза выявляется объемное образование неправильной формы без четкой капсулы с бугристыми контурами и неодинаковой внутренней структурой; оцениваются его размеры и степень распространенности.
- Диагностическая лапароскопия при раке яичников необходима для проведения биопсии и определения гистотипа опухоли, забора перитонеального выпота или смывов для цитологического исследования. В ряде случаев получение асцитической жидкости возможно посредством пункции заднего свода влагалища.
При подозрении на рак яичников показано исследование опухолево-ассоциированных маркеров в сыворотке (СА-19.9, СА-125 и др.). Для исключения первичного очага или метастазов рака яичников в отдаленных органах производится маммография, рентгенография желудка и легких, ирригоскопия; УЗИ брюшной полости, УЗИ плевральной полости, УЗИ щитовидной железы; ФГДС, ректороманоскопия, цистоскопия, хромоцистоскопия.
КТ ОБП/таза. Цистаденокарцинома левого яичника.
Лечение рака яичников
Вопрос выбора лечебной тактики при раке яичников решается с учетом стадии процесса, морфологической структуры опухоли, потенциальной чувствительности данного гистиотипа к химиотерапевтическому и лучевому воздействию, отягощающих соматических и возрастных факторов. В лечении рака яичников сочетается хирургический подход (пангистерэктомия) с проведением полихимиотерапии и радиотерапии.
Оперативное лечение
Хирургическое лечение локализованной формы рака яичников (I-II ст.) заключается в проведении удаления матки с аднексэктомией и резекцией большого сальника. У ослабленных или пожилых пациенток возможно выполнение надвлагалищной ампутации матки с придатками и субтотальной резекции большого сальника. В процессе операции обязательна интраоперационная ревизия парааортальных лимфоузлов с их срочным интраоперационным гистологическим исследованием. При III-IV ст. рака яичников производится циторедуктивное вмешательство, направленное на максимальное удаления опухолевых масс перед химиотерапией. При неоперабельных процессах ограничиваются биопсией опухолевой ткани.
Противоопухолевая терапия
Полихимиотерапия при раке яичников может проводиться на предоперационном, послеоперационной этапе или являться самостоятельным лечением при распространенном злокачественном процессе. Полихимиотерапия (препаратами платины, хлорэтиламинами, таксанами) позволяет добиться подавления митоза и пролиферации опухолевых клеток. Побочными действиями цитостатиков выступают тошнота, рвота, нейро- и нефротоксичность, угнетение кроветворной функции. Лучевая терапия при раке яичников обладает незначительной эффективностью.
Прогноз и профилактика
Отдаленная выживаемость при раке яичников обусловлена стадией заболевания, морфологической структурой опухоли и ее дифференцировкой. В зависимости от гистотипа опухоли пятилетний порог выживаемости преодолевает 60-90% пациенток с I ст. рака яичников, 40-50% — со II ст., 11% — с III ст.; 5% — с IV ст. Более благоприятны в отношении прогноза серозный и муцинозный рак яичников; менее – мезонефроидный, недифференцированный и др.
В постоперационном периоде после радикальной гистерэктомии (пангистерэктомии) пациенткам требуется систематическое наблюдение онкогинеколога, предупреждение развития посткастрационного синдрома. В профилактике рака яичников существенная роль отводится своевременному выявлению доброкачественных опухолей желез, онкопрофилактическим осмотрам, снижению воздействия неблагоприятных факторов.
Источник
Почему большинство случаев рака яичников у женщин приходится на возраст после 50 лет? Как связан рак яичников с отсутствием беременности и грудного вскармливания? С раком груди?
На сегодняшний день выделяют несколько факторов, которые повышают риск развития рака яичников: гормональный, генетический, алиментарные факторы, к которым относится экология и питание, и социальные факторы.
Многочисленные эпидемиологические исследования показывают влияние гормональных факторов в группах пациенток, у которых либо раньше начиналась менструация, либо поздно наступала менопауза.
Прямой связи с гормональными нарушениями в организме в этих исследованиях не наблюдалось. Однако установлено, что повышенное количество эстрогенов, во-первых, участвует в развитии рака молочной железы, а во-вторых, может повысить риск развития рака яичников.
Эти гормональные нарушения связаны, в основном, с процессами овуляции. При выходе яйцеклетки из яичника в каждом менструальном цикле происходит незначительное повреждение коркового слоя яичника. Эти повреждения эпителия накапливаются и могут приводить к перерождению эпителия в рак, поэтому женщины в возрасте после 40 лет и попадают в группу риска. Также приводить к перерождению ткани в рак могут воспалительные процессы, кисты яичников, эндометриоз.
Напротив, беременность и грудное вскармливание уменьшают количество овуляций в жизни женщины, с чем и связано предположение, что материнство снижает риск развития онкологии. Это подтверждает статистика: установлено, что в странах с низкой рождаемостью (а это, как правило, развитые страны) рак яичников встречается чаще. В развивающихся странах с высокой рождаемостью риск развития рака яичников намного ниже.
Сейчас проверяются гипотезы о том, насколько повышают риск развития рака препараты, стимулирующие работу яичников, например, эстрогены. В то же время, имеются данные, что контрацептивы с эстрогенами и прогестинами уменьшают риск развития данного заболевания.
Что такое гены BRCA и как они связаны с раком яичников и раком груди? Надо ли носителям мутировавших генов на всякий случай удалять яичники, как Анджелина Джоли удалила грудь?
Наиболее важным фактором развития рака яичников последние годы считают генетический. Всевозможные повреждения ДНК происходят в организме каждую секунду и могут приводить к развитию опухоли. Однако выявлены определенные гены-супрессоры, которые блокируют опухолевый рост. К таким генам, которые участвуют в восстановлении ДНК и сдерживают развитие опухолевого процесса, как раз и относятся BRCA1 и BRCA2.
Если же в этих генах имеются мутации, то механизм, который восстанавливает поврежденные ДНК, не работает, количество мутаций в ДНК накапливается и развивается злокачественная опухоль. По имеющейся статистике, к 70 годам у 44% носителей мутированного гена развивается злокачественная опухоль яичников. А частота мутации гена BRCA среди больных раком яичников превышает 15%.
Генетические мутации BRCA1/2 наследуемы и часто встречаются в семьях, где кто-то болел или болеет раковым заболеванием. Не обязательно раком яичников или молочной железы — сейчас уже есть данные, что меланома, рак поджелудочной железы и ряд других опухолевых заболеваний в семьях также влияют на предрасположенность к развитию рака яичников. Поэтому члены таких семей должны быть на особом учете и проходить обследования.
Что касается таких решительных мер, как профилактическое удаление яичников и молочных желез, то исследования действительно показывают значительное снижение риска развития опухоли в этих случаях. Однако в нашей стране юридически данные виды операции не разрешены.
Какие есть способы ранней диагностики рака яичников? Диагностируется ли он на УЗИ?
К сожалению, скрининг для рака яичников не показал свою значимость. Ни УЗИ, ни определенные маркеры не показывают на ранних этапах данную патологию. С помощью ультразвукового исследования можно увидеть кисты, опухолевые изменения, и если есть подозрения на злокачественную опухоль, то пациентку обязательно нужно направить к онкологу и сделать анализ крови на маркер CA125.
Так что на сегодняшний день раннюю диагностику ракового заболевания может обеспечить онконастороженность самих женщин.
Действительно ли симптомы рака яичников могут напоминать расстройство желудка? Если женщина пойдет с болью в животе к гастроэнтерологу, он заподозрит неладное?
Рак яичников имеет имплантационный характер прогрессирования: метастазирование идет по серозной оболочке кишечника, желудка, печени, также появляется жидкость в брюшной полости. Поэтому часто пациентка жалуется на расстройство желудка, боли в эпигастральной области, в правом подреберье. Такие симптомы, как увеличение живота и запоры, появляются уже на 3-4-й стадии рака.
Проблема своевременной постановки диагноза заключается в отсутствии уникальных симптомов. Даже в Москве, где медицина на достаточно высоком уровне, с момента появления у женщины жалоб до первого визита к онкологу проходит от 4 месяцев до полутора лет. Все это время она может проходить обследования по месту жительства у терапевта, но правильный диагноз установлен не будет. 80% пациенток попадают к онкологу уже на 3-4-й стадии рака яичников. Единственный путь, который может изменить скорбную ситуацию — это информирование и обучение медицинских работников первичного звена.
Если опухоль обнаружена, то операция обязательна? Существуют ли варианты лекарственной терапии?
Да, основным методом лечения рака яичников является, конечно, оперативное: удаление первичной опухоли, большого сальника, всех видимых опухолевых изменений в брюшной полости.
Вне зависимости от стадии заболевания после операции пациенты проходят химиотерапию. Обойтись без химиотерапии можно только на очень ранней стадии, но из-за сложности обнаружения заболевания таких случаев мало. Часто во время операции оказывается, что стадия рака гораздо больше, чем предполагалось по данным обследования.
За многие годы большое количество всевозможных таргетных (или целевых) препаратов изучалось при раке яичников, но на сегодня из этой группы только один препарат зарегистрирован для лечения данной патологии.
С увеличением наших познаний в биологии рака ученые обнаружили, что в опухолевых клетках с мутацией гена BRCA ряд механизмов восстановления ДНК выключены. Для пациенток — носителей данных мутаций разработали препараты, которые блокируют другие механизмы восстановления ДНК, ДНК не восстанавливается, и опухолевая клетка погибает.
Это так называемые PARP-ингибиторы. Практическое применения этих препаратов показало преимущество использования их в поддерживающем режиме у пациенток с рецидивом рака яичников с мутацией гена BRCA1/2, у которых удалось достичь полного или частичного ответа на химиотерапию с применением препаратов платины. Такие препараты выводят лечение пациенток, страдающих раком яичников, на качественно новый уровень и улучшают их выживаемость.
Иммунотерапия — новое модное на сегодня направление, которое при раке яичников только изучается. Иммунная система человека очень сложная, и, к примеру, сейчас уже установлено, что рак «прячется» от иммунного ответа организма. В последние годы активно изучается группа препаратов — ингибиторов контрольных точек (checkpoint-ингибиторы), которые делают опухоль «видимой» для собственной иммунной системы, и уже сам организм человека подключается к уничтожению рака. Ингибиторы контрольных точек уже зарегистрированы в лечении меланомы и рака легкого, и нам остается лишь держать руку на пульсе современных медицинских исследований и ожидать выхода новых инновационных препаратов.
Можно ли сформулировать порядок действий для профилактики рака яичников — в каком возрасте какие обследования проходить женщине?
Профилактика рака яичников связана с уже упомянутыми факторами риска: правильное питание, своевременное лечение воспалительных процессов, обследование и лечение кист, лечение эндометриоза и других предраковых заболеваний.
Те, у кого выявлена генетическая мутация, встают на учет к генетику и проходят специальную скрининговую диагностику с раннего возраста. Мутация BRCA1/2 может проявляться и в виде рака молочной железы, и виде рака яичников, поэтому женщины группы риска должны проходить осмотр у гинеколога и маммолога регулярно с 25 лет. С 25-30 лет раз в год необходимо делать МРТ молочных желез и маммографию, с 35 лет — УЗИ яичников, малого таза и брюшной полости, а также анализ крови на определение маркера CA125.
Главным помощником женщины может быть ее собственная информированность и онконастороженность. Рекомендую каждой женщине после 30-35 лет регулярно проходить осмотр у гинеколога и проверять молочные железы.
Источник