Принципы интенсивной терапии отека легких

Отеком легких называют патологическое увеличение внесосудистой жидкости в легких. В легочных капиллярах жидкость удерживается онкотическим давлением крови и полупроницаемой альвеолокапиллярной мембраной. Движение жидкости между легочным капилляром, интерстицием легких и полостью альвеолы подчиняется биофизическим закономерностям, укладывающимся в уравнение Старлинга, в котором взаимосвязано внутрикапиллярное и интерстициальное гидростатическое и онкотическое давление. В артериальной части капилляра, где гидростатическое давление преобладает над периваскулярным гидростатическим и коллоидно-осмотическим, жидкость фильтруется в интерстиций Перемещение жидкости внутри легкого при спонтанном дыхании. В венозной части, где периваскулярное коллоидно-осмотическое давление выше гидростатического, происходит резорбция жидкости. Та часть жидкости, которая не подверглась резорбции, удаляется с лимфой. Соотношение различий в гидростатическом и онкотическом давлении дает равновесие, при котором транскапиллярный ток жидкости отсутствует.

Нормальное количество жидкости в интерстиции легких поддерживается ауторегулируемым процессом, который управляется специальными юкстакапиллярными рецепторами растяжения (J-рецепторами), которые расположены в интерстициальном пространстве альвеолокапиллярной мембраны. При избытке интерстициальной жидкости J–рецепторы сложным нейрогуморальным путем увеличивают дренирование жидкости через лимфатические сосуды легких. Если этот механизм не справляется, жидкость накапливается в интерстиции и переходит в полость альвеолы. Это может произойти при низком онкотическом или слишком высоком гидростатическом давлении, при увеличении проницаемости мембран или при нарушении лимфооттока из легких.

Различают следующие формы отека легких:

1. Кардиогенный отек легких. Повышение градиента между гидростатическим давлением в легочных сосудах и гидростатическим давлением в интерстициальном пространстве возникает в результате сердечной недостаточности различной этиологии, в том числе при заболеваниях сердца, гипергидратации, артериальной гипертензии и др.

2. Отек легких, связанный с низким онкотическим давлением крови. Возникает при гипопротеинемии вследствие печеночной недостаточности, истощения, кровопотери.

3. Отек легких, связанный с повышенной проницаемостью альвеолокапиллярной мембраны. Эта форма может быть связана с избытком биологически активных веществ (например, при анафилактическом и септическом шоке, ОРДС), с ишемией и гипоксией альвеолярной ткани (например, при тромбоэмболии легочной артерии, геморрагическом шоке). Часто этот вид отека возникает при вдыхании ядовитых газов и паров.

4. Отек легких, связанный с избыточным разрежением в альвеолах. Возникает при обструкции верхних дыхательных путей, например при подскладочном стенозе гортани.

Главный механизм ДН при отеке легких — обструкция дыхательных путей пеной. Среди других механизмов следует назвать рестрикцию и снижение растяжимости отечной альвеолярной ткани. При этом возрастает работа дыхательных мышц, в связи с чем увеличивается потребление ими кислорода, благодаря чему усиливается гипоксия, а, следовательно, и отек. Нарушается диффузия газов через альвеолокапиллярную мембрану в связи с расстройствами лимфообращения и утолщением мембраны. Возникающий альвеолярный шунт еще больше увеличивает гипоксию. Отек легких всегда проходит стадию интерстициального отека, который может развиваться постепенно. Клинические признаки: умеренная одышка, некоторая гипоксемия, не сопровождающаяся гиперкапнией. При транссудации жидкости в альвеолы появляются обильные влажные хрипы, выделяется пенистая мокрота. Появляется цианоз, снижается PaО2, возрастает PaСО2. Нарушения газообмена быстро прогрессируют, нарастают расстройства кровообращения.

Принципы интенсивной терапии

1. Положение Фовлера.

2. Устранение гипоксии: ингаляция О2 через пеногаситель, при необходимости перевод на ИВЛ с ПДКВ. При применении ИВЛ обязательно использовать антибактериальные фильтры.

3. Разгрузка малого круга кровообращения: нитроглицерин в/в стартовая доза -10-20 мкг/мин., с увеличением дозы каждые 5 минут на 10-20 мкг/мин., возможно использование перорального пути введения 0,4 мг каждые 5 мин. + дроперидол с фентанилом или морфин в/в по 1-2 мл дробно.

4. При отеке легких, связанном с низким онкотическим давлением показана инфузия альбумина.

5. Фуросемид (при отсутствии гиповолемии) по 20-40 мг в/в.

6.Мембраностабилизирующие препараты (кортикостероиды, антигистаминные) показаны при повышенной проницаемости альвеоло-капиллярной мембраны.

7. Коррекция водно-электролитных расстройств

I Срочные универсальные мероприятия (при всех видах отека).

1. Возвышенное положение туловища, опущенные ноги;

2. Оксигенотерапия (ингаляция, вспомогательная вентиляция, ИВЛ с ПДКВ);

3. Пеногасители (спирт, антифомсилан);

4. Наркотические аналгетики (морфин, фентанил)

5. Устранение избытка катехоламинов (нейролептики, адренолитики).

II Специализированные мероприятия.

1. Снижение пред- и постнагрузки (ганглиоблокаторы, нитроглицерин);

2. При обструкции – ликвидировать ее, ПДКВ;

3. При низком коллоидно-осмотическом давлении – плазма.

Петлевые диуретики для стимуляции диуреза;

4. Борьба с гипоксией, Сердечные гликозиды, ГКС.

Источник

Гипертонический криз — неотложное тяжёлое состояние, вызванное чрезмерным повышением артериального давления, проявляющееся клинически и предусматривающее немедленное снижение уровня артериального давления для предотвращения или ограничения поражения органов-мишеней.

Признаки гипертонического криза
· сильная головная боль;
· нарушение зрения (вплоть до частичного выпадения полей зрения);
· тошнота, иногда рвота;
· покраснение кожных покровов и слизистых оболочек лица;
· иногда сжимающие боли за грудиной;
· одышка;
· иногда судороги

Вопрос

Инфаркт миокарда – это поражение сердечной мышцы, вызванное острым нарушением ее кровоснабжения из-за тромбоза (закупорки) одной из артерий сердца атеросклеротической бляшкой.

Симптомы

· длительная интенсивная сжимающе-давящая боль за грудиной в области сердца, может отдавать в руку, шею, спину или область лопаток;

· боль не проходит после приема нитроглицерина;

· бледность кожи, холодный пот;

· обморочное состояние.

Первый ЭКГ признак — отсутствие зубца R в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Второй ЭКГ признак — появление патологического зубца Q в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Третий ЭКГ признак — подъем сегмента S—Т выше изолинии в отведениях, расположенных над областью инфаркта.
Четвертый ЭКГ признак — дискордантное смещение сегмента S—Т ниже изолинии в отведениях, противоположных области инфаркта.
Пятый ЭКГ признак инфаркта миокарда — отрицательный зубец Т в отведениях, расположенных над областью инфаркта.

Неотложные состояния в терапии — Заболевания сердечно-сосудистой системы

Больным инфарктом миокарда оказывается специализированная терапевтическая помощь, которая включает следующие основные звенья:
· на догоспитальном этапе—специализированные кардиологические (инфарктные) бригады станций «Скорой медицинской помощи»;
· на госпитальном этапе — отделения или блоки (палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации, затем инфарктные отделения и отделения ранней реабилитации больных инфарктом миокарда и, наконец,
· на санаторном этапе—санатории или отделения в составе кардиологических санаториев поздней реабилитации больных инфарктом миокарда.
В начале заболевания больным инфарктом миокарда оказывают, как правило, неотложную помощь (догоспитальный и ранний госпитальный этапы), хотя и в последующем (поздний госпитальный этап) могут возникать состояния (рецидив инфаркта миокарда, осложнения), требующие проведения срочных терапевтических мероприятий.
При появлении предвестников инфаркта миокарда больного необходимо срочно госпитализировать, так как адекватное лечение в продромальный (предынфарктный) период позволяет иногда предотвратить развитие инфаркта миокарда. Специализированные кардиологические бригады «Скорой помощи» оказывают на месте больному инфарктом миокарда высококвалифицированную помощь и транспортируют его в отделение (блок, палаты) интенсивного наблюдения, лечения и реанимации. Здесь обеспечивается постоянное мониторное наблюдение за больными, уточняется диагноз, оказывается высокоспециализированная помощь, проводится интенсивная регулируемая и контролируемая терапия в острый период заболевания, особенно при развитии осложнений, осуществляются реанимационные мероприятия при внезапной остановке кровообращения и клинической смерти, начинается психическая и физическая реабилитация больных. Лечение больных и реабилитация продолжаются в инфарктном отделении. В отделении реабилитации под контролем инструментальных методов исследования расширяется диапазон физической реабилитации, больного подготавливают к санаторному этапу.
В реабилитационном отделении санатория завершается лечение больного острым инфарктом миокарда (хотя вторичная профилактика, т. е. лечебные мероприятия по предотвращению повторных инфарктов миокарда, продолжается) и большинство больных готовится к возвращению к трудовой деятельности.
Основные принципы лечения инфаркта миокарда:
1) устранение болевого синдрома;
2) устранение несоответствия между энергетическими запросами миокарда и возможностями его кровоснабжения;
3) борьба с тромбообразованием в системе коронарных и других сосудистых бассейнов;
4) коррекция электролитного и кислотно-основного состояния;
5) предупреждение и ликвидация нарушений ритма и проводимости;
6) предотвращение распространения зоны инфаркта миокарда.
Первая помощь
1.устранение болей в груди или, по меньшей мере, понижение их интенсивности;
2.ликвидация или существенное ограничение проявления острой левожелудочковой недостаточности;
3.подавление тахиаритмий, вызывающих нарушения гемодинамики и падение артериального давления; 4.уменьшение выраженности брадиаритмий, если они сопровождаются шоком или приступами Адамса — Стокса — Морганьи; профилактика сердечных аритмий и блокад;
проведение реанимационных мероприятий в случаях фибрилляции желудочков, асистолии и электромеханической диссоциации;
5.ликвидация рефлекторного (болевого) коллапса, борьба с кардиогенным (сократительным) шоком;
6.ранняя и безопасная доставка больных в специализированные инфарктные отделения; оказание больным 7.максимально возможной помощи во время транспортировки.
Рекомендации по транспортировке пациента с инфарктом миокарда:

Больного сопровождает врач и медицинская сестра.
Пациента подсоединяют к портативному монитору.
Больной должен находиться на медленной внутривенной инфузии 5 %-ного раствора глюкозы (с использованием внутривенного пластикового катетера, а не металлической иглы).
Во время транспортировки пациенту проводят ингаляцию кислорода из портативного баллона.
Если перевод в палату (блок) интенсивной терапии продолжителен, то с профилактической целью внутривенно струйно вводят 75-100 мг лидокаина (вопрос о применении лидокаина с профилактической целью при инфаркте миокарда спорный).

3 вопрос см 2
4.Отек легких – это патологическое состояние, которое обусловлено пропотеваниемневоспалительной жидкости из легочных капилляров в интерстиций легких и альвеолы, приводящее к резкому нарушению газообмена влегких и развитию кислородного голодания органов и тканей – гипоксии.
симптомы:

удушье;
нарастающий кашель;
инспираторная одышка. …
гипергидратация тканей (отечность);
сухие свистящие, переходящие во влажные булькающие хрипы;
отделение розовой пенистой мокроты;
акроцианоз;
нестабильное артериальное давление.

Принципы лечения отека легких

1.Медикаментозная терапия должна устранить боль и психоэмоциональный фактор.

2.Уменьшить венозный приток крови к правому желудочку.

3.Уменьшить проницаемость альвеолярно-капиллярной мембраны.

4.Усилить сократительную способность миокарда.

5.Обеспечить борьбу с гипоксией, коррекцию КОС и электролитного баланса.

Первая помощь

Усадить пострадавшего в полусидячее положение.
2.Удалить пену из верхних дыхательных путей. Для этих целей необходимо использовать ингаляции кислорода через 33% этанол.
Купирование острого болевого синдрома. В решении этого вопроса помощь окажут нейролептики.
Восстановить ритм сердца.
Скорректировать электролитный баланс.
Нормализовать кислотно-щелочной баланс.
Привести в норму гидростатическое давление в малом кругу кровообращения. Для этого задействуют такие наркотические анальгетики, как Омнопон, Промедол. Их действие направлено на угнетение дыхательного центра, устранение тахикардии, снижение притока крови в венах, снижение АД, уменьшение тревоги и страха смерти.
Дать пострадавшему сосудорасширяющие медикаменты. Отличный эффект оказывает аэрозоль Нитроминт. При его использовании удаётся снизить тонус сосудов, внутригрудной объём плазмы. При задействовании препаратов нитроглицерина можно облегчить отток крови от лёгких, воздействуя на периферическое сопротивление сосудов.
Приложение венозных турникетов на нижние конечности. Такие мероприятия необходимо проводить с целью снижения ЦОК. Это способ активно используется на протяжении нескольких десятков лет. Чтобы обезводить паренхиму лёгких, применяют Лазикс в количестве 40 мл. Его водят внутривенно. Его действие достигается в течение пары минут, а длится 3 часа. Препарат способен за непродолжительное время вывести 2 л урины. При сниженном объёме крови и повышенным коллоидно-осмотическом давлении происходит переход отёчной жидкости в кровеносное русло. Понижается фильтрационное давление. Давать пострадавшему диуретики разрешается только после того, как нормализовалось АД.
Введение сердечных гликозидов в целях повышения сократимости миокарда.
Срочная госпитализация.

Вопрос

Сосудистая недостаточность – это явление, которое связано с патологией состояния кровеносной системы из-за ухудшения тонуса, эластичности кровеносных сосудов, а также из-за проблем с проходимостью крови по ним и непосредственно с количеством самой крови.

Причины появления

Причиной заболевания обычно служат нарушения кровообращения в венах и артериях, возникшие по разным причинам. В основном острая сосудистая недостаточность развивается из-за перенесенных черепно-мозговых и общих травм, различных сердечных заболеваний, кровопотери, при патологических состояниях, например, при острых отравлениях, тяжелых инфекциях, обширных ожогах, органических поражениях нервной системы, надпочечниковой недостаточности.

В каждом случае уже на догоспитальном этапе необходимо:

-оказать пострадавшему удобного горизонтального положения, подняв ноги под углом 30-45 °;

-обеспечить свободное дыхание, для чего расстегнуть воротник и пояс, снять тесную одежду, проветрить помещение;

-дать вдохнуть жидкость раздражает верхние дыхательные пути (спирт нашатырный, эфир, уксус), сбрызнуть лицо и грудь холодной водой, похлопать по щекам руками или смоченным в холодной воде полотенцем.

Вопрос

Мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) – нарушение ритма сердца, сопровождающееся частым, хаотичным возбуждением и сокращением предсердий или подергиванием, фибрилляцией отдельных групп предсердных мышечных волокон.

Пароксизмальная мерцательная аритмия представляет собой приступ тахикардии с правильным ритмом и чсс (частотой сердечных сокращений) 120-240 ударов в минуту, который, как правило, внезапно начинается и также внезапно заканчивается

Симптомы

· учащенное сердцебиение;

· боль и покалывание в области груди;

· повышенная потливость;

· слабость в мышцах;

· одышка;

· учащенное мочеиспускание;

· головокружение и обморок;

· немотивированный приступ страха.

Вопрос

Пароксизмальная тахикардия – это приступ резко учащенного сердцебиения с частотой сердечных сокращений от 130 до 200 и более в минуту. Обычно приступ начинается внезапно и также внезапно заканчивается.

Читайте также: Острая боль и отек стоп

Клиническая картина пароксизмальной тахикардии типична. Больные ощущают:

1.внезапное сердцебиение;

2.стенокардитические боли в области сердца с иррадиацией в левую руку, челюсть;

3.синдром «спастической мочи» характерен для предсердной формы пароксизма: во время приступа выделяется значительное количество мочи.

Иногда пациенты отмучают ауру — предчувствие приступа. Внезапно возникает хлопающий удар в грудь, затем нарастает сердцебиение, головокружение, слабость

Вопрос

Желудочковая пароксизмальная тахикардия(ЖТ) — в большинстве случаев это внезапно начинающийся и так же внезапно заканчивающийся приступ учащенияжелудочковых сокращений до 150–180 уд. в мин (реже — более 200 уд. в мин или в пределах 100–120 уд. в мин), обычно при сохранении правильного регулярного сердечного ритма

Экг

1. Учащение ритма до 140-220 в 1 мин.

2. Уширение и деформация комплексов QRS, напоминающие по форме блокаду ножек пучка Гиса.

3. Диссоциация в деятельности предсердий и желудочков.

Вопрос

Кардиоге́нный шок — крайняя степень левожелудочковой недостаточности, характеризующаяся резким снижением сократительной способности миокарда (падением ударного и минутного выброса), которое не компенсируется повышением сосудистого сопротивления и приводит к неадекватному кровоснабжению всех органов и тканей, прежде всего — жизненно важных органов

Непосредственной причиной развития кардиогенного шока могут являться:

нарушение насосной функции сердечной мышцы;

тяжёлые аритмии;

тампонада желудочков вследствие внутрисердечного кровотечения или выпота;

эмболия легочной артерии

Симптомы кардиогенного шока

В большинстве случаев клиническая картина развития инфаркта и кардиогенного шока довольно характерна и известна населению. Как правило, возникают резкие боли в области сердца с иррадиацией в верхние конечности, шею, лопатку. Боль сопровождается чувством страха. Чрезвычайно редко, но бывают и так называемые безболевые инфаркты. Обычно применяемые больными лекарственные средства (валидол, нитроглицерин) не помогают.

В первую очередь необходимо устранить болевой синдром. Как правило, применяют анальгетики наркотического ряда. Необходимо срочно обеспечить доступ к вене, начать капельное вливание растворов (глюкоза). Для повышения артериального давления дозированно вводят вазопрессорные средства (допамин или норадреналин), гормональные препараты. При стабилизации артериального давления необходимо применять препараты, расширяющие коронарные сосуды и улучшающие микроциркуляцию (нитроглицерин, нитросорбид натрия и др.) Показаны также гепарин (1500–2000 ЕД), гидрокарбонат.

При остановке сердца проводят непрямой массаж, ИВЛ, повторное введение норадреналина, гидрокарбоната, лидокаина, при необходимости — дефибрилляцию.

Вопрос

Сердечная астма – приступы одышки и удушья, возникающие из-за застоя крови в легочных венах при нарушении работы левых отделов сердца

Симпотомы

1.Одышка.

2.Бледность кожи

Мучительный удушливый кашель

4.Синеватый (цианотичный) оттенок кожи вокруг губ и на фалангах пальцев

Возбуждение, страх смерти

Обильный холодный пот

Набухание шейных вен

11 вопрос симптомы см выше+

Первая помощь

Доврачебная помощь при сердечной астме:

· Удобно усадить больного. Ноги при этом должны быть спущены с кровати, так как в лежачем положении увеличивается приток крови к легким.

· Горячая ножная ванна обеспечит приток крови к ногам и уменьшит переполнение легочных сосудов.

· Наложить жгут на нижние конечности на 15 см ниже паховой складки. Его накладывают поверх одежды на 20-30 минут. Таким образом, значительный объем крови задерживается в конечностях. Это позволяет уменьшить количество циркулирующей крови и разгрузить малый круг кровообращения.

Лечение сердечной астмы начинают при появлении первых симптомов приступа. Меры направлены на снятие нервного напряжения, облегчение работы сердца, устранение возбуждения дыхательного центра, предотвращение отека легких

Вопрос

Стенокардия (от др.-греч. στενός — «узкий, тесный; слабый» + др.-греч. καρδία — «сердце»), (устаревшее грудная жаба(лат. angina pectoris)) — клинический синдром, характеризуемый ощущением или чувством дискомфорта за грудиной. Боль появляется внезапно при физической нагрузке или эмоциональном стрессе, после приёма пищи, обычно иррадиирует в область левого плеча, шеи, нижнюю челюсть, между лопаток, левую подлопаточную область и продолжается не более 10—15 мин.

Основной симптом стенокардии – боль, у которой есть характерные черты:

1. она приступообразная;

2. по характеру – давящая, сжимающая;

3. локализуется в верхней или средней части грудины;

4. боль отдает в левую руку;

5. боль нарастает постепенно и быстро прекращается после приема нитроглицерина или устранения причины, ее вызвавшей.

Первая мед.помощь

Первая помощь при стенокардии:

Источник