При отеке легких проводится оксигенотерапия через пеногаситель

Показание: устранение гипоксии различного происхождения.

Методы подачи кислорода можно разделить на ингаляционные, гипербарические и неингаляционные (внелегочные). Самыми распространенными являются ингаляционные методы введения кислорода. Ингаляция кислорода осуществляется с помощью носовых катетеров, масок, кислородных палаток. При непроходимости дыхательных путей подача кислорода проводится через интубационные и трахеостомические трубки. При выхаживании недоношенных детей кислород подается в кувез.

Гипербарическая оксигенация представляет собой лечебное применение кислорода под давлением более 1 атм. Для ее проведения используется барокамера.

При отеке легких, астматическом статусе и некоторых других состояниях, когда обычные методы оксигенотерапии неэффективны, положительный результат дают методы самостоятельного дыхания под постоянным положительным давлением в конце выдоха или через эндотрахеальную трубку.

При проведении оксигенотерапии необходимо выполнять следующие правила:

1) строго соблюдать назначенную врачом концентрацию кислорода (или скорость потока кислородно-воздушной смеси). Обычно оптимальная концентрация кислорода во вдыхаемой смеси составляет 30-40%, за исключением случаев кратковременной терапии 90-100% кислородом при острой гипоксии.

Превышение назначенной концентрации кислорода может оказать токсическое воздействие на ткани легких, центральную нервную систему, привести к утрате зрения, вызвать сухость слизистых оболочек дыхательных путей, остановку дыхания;

2) обеспечивать увлажнение кислорода. Неувлажненный кислород повреждает эпителий слизистой оболочки дыхательных путей, нарушает механизмы очистки ее от секрета и бактерий.

Увлажнение производится пропусканием кислорода через жидкость с помощью аппарата Боброва или его модификации.

Влажность кислородно-воздушной смеси при этом способе подачи достигает 50%. Более эффективным является использование аэрозольных увлажнителей, создающих мельчайшую водяную взвесь, насыщающую кислород до 100%.

В аппарате Боброва высота увлажняющей жидкости должна составлять 15 см. Для увлажнения используют стерильные растворы воды, изотонический раствор натрия хлорида, 2% раствор натрия гидрокарбоната, сурфактантсберегающую смесь (1 часть глицерина и 4 части 0,85% раствора натрия хлорида). При неотложной помощи детям с отеком легких подается кислород, обогащенный парами пеногасителей (спирта или антифомсилана). Смена жидкости в увлажнителе производится один раз в сутки;

3) обеспечить обогрев кислорода. В идеальном случае кислород должен быть подогрет до температуры тела. Обогрев кислорода можно осуществить пропусканием его через сосуд с подогреваемым увлажнителем. Жидкость для увлажнения кислорода нагревают до 40-45°С, за исключением пеногасителей, температура которых должна быть комнатной. В аппаратах ИВЛ подогрев кислорода предусмотрен конструкцией.

Недопустимо превышать указанную температуру увлажнителя во избежание термального ожога при вдыхании перегретого газа;

4) контролировать назначенное врачом время подачи кислорода. Продолжительные сеансы даже малой концентрацией кислорода могут вызвать такой же токсический эффект, как и при воздействии повышенной его концентрации;

5) обеспечивать очистку газовой смеси. Очистка газовой смеси производится в кувезах, аппаратах ИВЛ;

6) соблюдать технику безопасности в работе с кислородом.

Оксигенотерапия с помощью носоглоточного катетера

Материальное оснащение:

— источник кислорода;

— увлажнитель кислорода (аппарат Боброва или его модификации);

— стерильный носоглоточный катетер;

— стерильный раствор для увлажнения катетера (изотонический раствор натрия хлорида или дистиллированная вода, фурацилин 1 : 5000);

— стерильный материал (марлевые салфетки) в биксе или крафт-пакете;

— пинцет, шпатель в крафт-пакетах;

— лоток для оснащения;

— лоток для использованного материала;

— лейкопластырь, ножницы;

— перчатки;

— инструментальный столик;

— пеленальный стол с матрацем, пеленка;

— емкости с дезинфицирующим раствором для обеззараживания поверхностей и использованного оснащения;

— кукла-фантом.

Алгоритм выполнения манипуляции:

Подготовительный этап

1) Вымыть руки, надеть перчатки.

2) Обработать дезинфицирующим раствором лоток для оснащения, инструментальный столик, матрац пеленального стола. Вымыть и просушить руки.

3) Приподнять изголовье пеленального матраца, постелить на него пеленку.

4) Поставить на инструментальный столик необходимое оснащение.

5) Заполнить жидкостью аппарат Боброва. Длинную трубку аппарата погрузить в жидкость и подсоединить к источнику кислорода. Проверить проходимость устройства.

Основной этап

6) Придать ребенку возвышенное положение. Для этого уложить его так, чтобы голова и верхняя часть туловища находились на приподнятом в изголовье матраце.

7) Убедиться в проходимости дыхательных путей, при необходимости очистить носовые ходы.

8) Распечатать упаковку с катетером (предварительно проверив герметичность упаковки и срок годности катетера).

9) Измерить глубину введения катетера. Она определяется расстоянием между крылом носа и козелком уха. Для выполнения измерения необходимо захватить пинцетом марлевую салфетку и положить ее на пальцы левой руки. Извлечь стерильным пинцетом катетер из упаковки, проверить его целостность. Вводимый конец катетера положить в руку на марлевую салфетку. Для предотвращения травмирования глаз конец катетера, удерживаемого рукой, расположить возле носа ребенка, а пинцет с катетером – у козелка уха. При этом запрещается касаться лица ребенка. В случае отсутствия стандартной метки ее следует выполнить полоской стерильного лейкопластыря или влажной стерильной ватой, скрученной вокруг катетера в виде нити.

10) Переложить катетер с марлевой салфеткой в правую руку и взять его, как писчее перо, на расстоянии 3-5 см от вводимого конца.

11) Увлажнить катетер.

12) Ввести катетер по нижнему носовому ходу до метки. При введении катетер держат перпендикулярно к поверхности лица в руке.

13) Проконтролировать положение катетера с помощью шпателя. Катетер введен правильно, если его кончик виден в зеве и находится на 1 см ниже малого язычка. Более высокое его расположение ведет к снижению напряжения кислорода во вдыхаемом воздухе, а более низкое – к аэрофагии (попадание воздушной смеси в желудок).

14) Закрепить наружную часть катетера на щеке больного полосками лейкопластыря.

15) Подсоединить катетер через резиновую трубку (длиной не более 60 см) к короткой трубке увлажнителя, расположенной над жидкостью.

16) Отрегулировать скорость подачи кислорода. Она контролируется ротаметром или быстротой прохождения пузырьков газа через увлажнитель.

17) Через 30-60 мин для предупреждения пролежней и высушивания слизистой оболочки носового хода следует поменять положение катетера в другой носовой ход после предварительного отключения подачи кислорода.

18) После завершения сеанса оксигенотерапии отключить подачу кислорода.

19) Извлечь катетер.

20) Ввести в носовой ход 2-3 капли раствора с сосудосуживающим, дезинфицирующим действием (например, капли, содержащие адреналин и фурацилин).

Заключительный этап

21) Использованный катетер, перчатки обеззаразить в емкостях с дезинфицирующим раствором.

22) Вымыть и просушить руки.

Оксигенотерапия (кислородотерапия) – это применение кислорода в целях лечения и профилактики заболеваний – прежде всего, дыхательной и сердечнососудистой систем. Что также положительно влияет на остальные органы человека.

Кислородотерапия относится к наиболее важным, жизнеспасающим методам лечения угрожающих и тяжелых состояний. Как и всякое лекарственное средство, O2 требует соблюдения правильного дозирования, четких показаний к назначению. Важное значение имеют методы доставки O2. Неадекватное дозирование O2 и отсутствие мониторинга кислородотерапии могут привести к серьезным последствиям.

Кратковременное дыхание концентрированным медицинским кислородом положительно влияет на весь организм и может использоваться в прафилактических целях ежедневно, без наблюдения врача. Рекомендуется дышать не более 2 минут за сеанс и не более 3-х раз в день с интервалами в несколько часов. Для профилактики достаточно одного раза в день по 2 минуты. При соблюдении дозирования, ежедневная кратковременная оксигенотерапия даёт сильное укрепление иммунной системы и оказывает воздействие на все жизненноважные органы. Обладает антисептическим действием, поэтому при дыхании происходит обеззараживание слизистой. Кислород способствует расщеплению жировых клеток. Из за чего воздействует положительно на всю сердечнососудистую систему и способствует похуданию. Увеличивает кровоток к мозгу, что даёт не мало положительных эффектов: снятие головных болей, уменьшение стресса, ясность ума, концентрация внимания, лёгкое пробуждение утром и крепкий сон ночью. Кислород способствует интоксикации организма, выводит шлаки и вытесняет вредные газы, например угарный газ.

При кратковременной профилактической оксигенотерапии противопоказаний нет!

ВАЖНО — все положительные эффекты кратковременного дыхания концентрированным кислородом можно получить используя только чистый медицинский кислород в баллонах.

Концентраторы кислорода не дают нужной концентрации и чистоты кислорода, а также недостаточный поток также будет снижать его концентрацию. Концентраторы кислорода хорошо подходят для длительной Оксигенотерапии и только по рекомендации врача. Можно использовать кислородные баллончики, но у них есть ряд существенных недостатов: стоимость процедуры дыхания существенно выше, и не всегда в маленьких баллончиках с кислородом находится медицинский кислород, зачастую его получают при помощи концентраторов, после чего сжимают и заправляют в баллон. Обязательно и необходимо проверять сертификаты на продукцию и уточнять какой кислород и какой концентрации заправлен в маленький кислородный баллончик.

Способ получения высоко очищенного Медицинского кислорода.

Медицинский кислород получается путем низкотемпературной(криогенной) ректификации, когда перерабатываемый воздух сжимается и благодаря разности температур кипения кислорода (–183 °C), азота (–195,8 °C) и аргона (–185,8°C) разделяется. В настоящее время криогенные технологии значительно усовершенствованы. Внедрение в установку низкотемпературной(криогенной) ректификации дополнительного модуля очистки – адсорбера с цеолитом позволяет не только получить кислород высокой степени очистки и объемной концентрации, но и другие газы, в частности азот и аргон.

При получении кислорода низкотемпературной(криогенной) ректификацией, атмосферный воздух, проходя через фильтры, очищается от пыли и механических примесей, а затем компримируется и последовательно подается в масловлагоотделитель, теплообменникожижитель и блок осушки. Влага, содержащаяся в воздухе, конденсируется и периодически отводится в атмосферу. Далее воздух проходит через молекулярные сита из цеолита, которые адсорбируют оставшуюся влагу, углекислый газ, ацетилен и другие примеси. Очищенный от примесей воздух подается в предварительный теплообменник для предварительного охлаждения, а затем одна часть воздуха подается в теплообменник, а вторая – турбодекантер. После этого они объединяются и поступают в нижнюю ректификационную колонну. В нижней части ректификационной колонны происходит предварительное разделение газов воздуха на обогащенную кислородом (кубовую) жидкость и азотную флегму с кислородом. Далее обогащенная кислородом жидкость разделяется на жидкий кислород (в поддоне) и чистый азот (в верхней части колонны), которые в последствие разделяется на жидкий и газообразный азот и газообразный кислород. В то время, когда насыщенная аргоном жидкость в средней части колонны поступает на следующую криогенную ректификационную колонну, газообразный кислород проходит в кислородный теплообменник и подается на участок наполнения баллонов, а жидкий кислород из нижней части ректификационной колонны сливается в резервуар (конструктивно – «сосуд Дьюара»2). Насыщенная аргоном жидкость из средней части колонны поступает на дополнительную криогенную ректификацию для получения жидкого аргона или, проходя через газификатор, превращается в газообразный аргон.

Способ низкотемпературной(криогенной) ректификацией получения медицинского кислорода является наиболее распространенным, а современное криогенное оборудование обеспечивает необходимое качество готового продукта и полное отсутствие в нем таких примесей как ацетилен, масло, газообразные кислоты и основания, а также газы-окислители. Качество медицинского кислорода регламентируется ГОСТами 6331-78 «Кислород жидкий медицинский. Технические условия» и 5583-78 «Кислород газообразный медицинский. Технические условия».

Применение O2 является наиболее патофизиологически обоснованным методом терапии гипоксемии. Кроме того, кислородотерапия примененяется при некоторых состояниях, не сопровождающихся снижением РаO2: при легочной гипертензии, отравлении угарным газом, пневмотораксе и т.п.

Механизм действия

• Основным эффектом кислородотерапии является коррекция гипоксемии, т.е. восстановление нарушенного транспорта O2, в первую очередь за счет повышения в крови O2, связанного с гемоглобином. Это приводит к увеличению доставки O2 к сердцу, головному мозгу и другим жизненно важным органам.
• Кислородотерапия уменьшает легочную вазоконстрикцию и легочно-сосудистое сопротивление, вследствие чего повышается ударный объем и сердечный выброс, уменьшается почечная вазоконстрикция и возрастает экскреция натрия. Кроме того, кислородотерапия приводит к обратному развитию ремоделирования легочных сосудов (уменьшению пролиферации гладкомышечных клеток, фибробластов и синтеза протеинов матрикса).
• Повышенные концентрации O2 используются для вытеснения других газов из тканей организма, например, для вытеснения СО при отравлении угарным газом, для повышения абсорбции азота при пневмотораксе и т.д
• Повышенные концентрации O2 усиливают бактерицидную активность нейтрофилов за счет увеличения продукции ими супероксидных радикалов.
• Повышенные концентрации O2 тормозят высвобождение дофамина в каротидных тельцах, в результате чего происходит снижение стимуляции хемотактических триггерных зон головного мозга и уменьшается частота возникновения тошноты и рвоты вследствие анестезии, оперативных вмешательств и транспортировки больных.

Проникновение O2 через альвеоло-капиллярную мембрану осуществляется путем простой диффузии, т.е. из области высокого в область низкого парциального давления. O2 переносится к тканям в двух формах: связанный с гемоглобином и растворенный в плазме. При нормальных физиологических условиях (РаO2 = 100 мм рт. ст.) в 100 мл крови растворяется 0,31 мл O2, т.е. 0,31 об.%. Такое количество O2 не в состоянии обеспечить потребности в нем организма человека, поэтому основное значение имеет другой способ переноса — в соединении с гемоглобином в эритроцитах. 1 г гемоглобина способен связать до 1,34 мл О2. Учитывая, что нормальное содержание гемоглобина составляет 15г/дл, можно рассчитать, что в 100 мл крови максимально может содержаться 201 мл О2, связанного с гемоглобином. Наиболее важным параметром, определяющим количество О2, связанного с гемоглобином, является насыщение гемоглобина кислородом (SаO2). При РаO2, 100 мм рт. ст. SаО2 артериальной крови составляет около 97%.

В зависимости от пути введения кислорода способы оксигенотерапии разделяют на два основных вида:

• ингаляционные (легочные)
• неингаляционные

Ингаляционная кислородотерапия включает все способы введения кислорода в легкие через дыхательные пути. Наиболее распространенный метод оксигенотерапии – ингаляция кислорода и кислородных смесей. Ингаляция осуществляется с помощью различной кислородно-дыхательной аппаратуры через носовые и ротовые маски, носовые катетеры, интубационные и трахеотомические трубки или одноразовые мундштуки для кратковременной кислородотерапии в домашних условиях.

Ингаляционные способы подачи кислорода

Оксигенотерапия может проводиться как в клинических, так и в домашних условиях. Дома можно использовать концентраторы, подушки или баллоны. Эти способы показаны для длительной кислородной терапии, но назначать лечение и выбирать метод может только специалист. Неправильное использование кислородных смесей может быть опасно! Для кратковременной процедуры оксигенотерапии необходимо использовать специальное оборудование подающие концентрированный медицинский кислород из баллона, при обязательном соблюдении рекомендаций по длительности и частоте процедур данного устройства.

В клинических условиях есть следующие виды подачи:

• С помощью носовых катетеров. Чтобы не допустить пересыхания слизистой, смесь увлажняют, пропуская через воду. Пациенту подают состав через носовой катетер (канюлю) под давлением 2-3 атмосферы. Оборудование включает в себя два манометра, показывающих давление в баллоне и на выходе.
• Через специальную маску, которая должна плотно прилегать к лицу. Подаваемую смесь также увлажняют.
• Аппарат искусственной вентиляции легких. При этом способе газ подается через интубационную трубку.

Носовые катетеры. При использовании носовых канюль или катетеров поток кислорода от 1 до 6 л/мин создает во вдыхаемом воздухе его концентрацию, равную 24—44 %. Более высокие значения FiO2 достигаются при нормальной минутной вентиляции легких (5—6 л/мин). Если минутная вентиляция превышает поток кислорода, то избыток последнего будет сбрасываться в атмосферу, а FiO2 окажется сниженной. Носовые катетеры обычно хорошо переносятся больными. Их не следует применять при высокой ЧД и гиповентиляции.

Носовые и лицевые маски. Маски снабжены клапанами, с помощью которых выдыхаемый воздух выводится в окружающую среду. Более удобны для пациента носовые маски. Последние имеют меньшее мертвое пространство и позволяют пациенту принимать пищу. Достоинством лицевых масок является их способность лучше справляться с непреднамеренной утечкой потока кислорода через рот, что является проблемой для многих больных. Они могут быть использованы даже в тех случаях, когда словесный контакт с пациентом ограничен. Оба типа масок эффективны у больных с ОДН, однако в острых ситуациях лицевые маски предпочтительнее. Лицевые маски могут быть использованы у больных с более выраженными нарушениями сознания. Стандартные лицевые маски позволяют подавать кислород до 15 л/мин и, соответственно, обеспечивать более высокую FiO2 (50—60 %). У больных с высокой минутной вентиляцией легких применение масок, как и катетеров, ограничено.

Неингаляционная кислородотерапия

• Энтеральный (через желудочный тракт). Попадая в желудок, кислород переходит в кишечник и всасывается в кровоток. Такую технологию использовали раньше для оживления новорожденных детей или при дыхательной недостаточности у взрослых. Сейчас широко распространен способ оксигенации с помощью кислородных коктейлей – пациенты получают взбитые в пену или мусс газовые смеси. Такая терапия применяется при токсикозах, хронической дыхательной недостаточности, ожирении, острой печеночной недостаточности. Более выраженный положительный эффект будет при использовании чистого медицинского кислорода для приготовления кислородного коктейля.
• Внутрисосудистый. Кровь или кровезаменитель, переливаемые больному, предварительно насыщаются кислородом.
• Накожный. Этот способ применяют чаще всего при сердечно-сосудистых заболеваниях, осложнениях при травмах, ранах или язвах. Он заключается в принятии общих или местных кислородных ванн.

Газовый состав для оксигенотерапии обычно содержит 50-60% (до 80%) кислорода, но в некоторых случаях используют другие соотношения. Показание к применению карбогена (95% кислорода и 5% углекислого газа) – отравление угарным газом. При отеке легких с выделением пенистой жидкости газовую смесь пропускают через пеногаситель (50%-й р-р этилового спирта).

Самый безопасный состав для длительной оксигенотерапии содержит 40-60% кислорода. Чистый кислород при длительной оксигенотерапии способен вызывать ожоги дыхательных путей (при процедуре более 30 минут). Он также может быть токсичным для человека, что проявляется в виде сухости во рту, боли в груди, судорог, потери сознания. Поэтому подача чистого концентрированного медицинского кислорода в домашних условиях ограничена самим аппаратом по 1-2 минуты. Хотя безопасное время процедуры считается до 15 минут. Аппараты для дыхания чистым концентрированным медицинским кислородом обязательно должны иметь увлажнитель кислородного потока.

Основные правила кислородотерапии:

• кислородотерапия показана во всех случаях артериальной гипоксемии, должна быть безопасной (т.е. проводиться с соблюдением существующих инструкций — скорость потока кислорода, увлажнение, асептика), контролируемой (пульсоксиметрия, анализы содержания газов в крови, капнография), легко управляемой;
• 100 % концентрацию кислорода применяют лишь при терминальных состояниях, апноэ, гипоксической коме, остановке сердца, отравлениях окисью углерода, либо при кратковременных (не более 2-х минут в день) профилактических ежедневных процедур;
• если РаО2 = 60 мм рт.ст. при ПО2, равной 0,5, не следует увеличивать FiO2;
• если выбранный метод кислородотерапии неэффективен, применяют ИВЛ, в том числе в режиме ПДКВ или постоянного положительного давления в дыхательных путях.

Литература:

• ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ. РЕАНИМАЦИЯ. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ Под редакцией профессора В.Д. Малышева
• Кислородотерапия в пульмонологии : тез. докл. респ. конф., Тула,июня 2002 г. / Рос. гос. мед. Ун-т
• Марино П.Л. Интенсивная терапия / Пер. с англ. — М.: Гэотар Медицина, 1998.-640 с
• Тевс Г. Транспорт газов кровью и кислотно-щелочное равнове­сие // Там же. — С.605-625.